Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лактоферрин как фактор системной иммунной защиты организма и модулятор иммунных и воспалительных процессов в полости рта (обзор литературы) 12
1.1 Факторы иммунной защиты полости рта 12
1.2 Общие сведения о лактоферрине как об иммунном факторе защиты организма 15
1.3 Обзор ключевых функций лактоферрина в системе защиты организма 18
1.4 Лактоферрин и инфекции ротовой полости 27
1.5 Лактоферрин как маркер при воспалительных заболеваниях и при осложнениях беременности 29
1.6 Изменение кортизола при беременности 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Общая характеристика групп исследования 38
2.3 Методы исследования
2.3.1 Клинические методы исследования 42
2.3.2 Биохимические методы исследования 47
2.4 Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Защитные функции ротовой жидкости у беременных женщин с физиологически протекающей беременностью без стоматологических заболеваний 51
Глава 4. Защитные функции ротовой жидкости у беременных женщин с кариесом зубов 67
4.1 Стоматологический статус у пациенток 1 группы
4.2. Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих кариесом зубов 72
Глава 5. Защитные функции ротовой жидкости у беременных женщин с хроническим генерализованным пародонтитом 83
5.1 Стоматологический статус у пациенток 2 группы 83
5.2 Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом 87
Заключение 96
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Указатель литературы 116
Приложения
- Обзор ключевых функций лактоферрина в системе защиты организма
- Клинические методы исследования
- Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих кариесом зубов
- Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Высокая распространенность и рост интенсивности основных стоматологических заболеваний у женщин во время беременности представляют собой большую социальную проблему (Медик В.А., Юрьев В.К., 2012; Проходная В.А., 2015).
Влияние усиленной продукции гормонов во время беременности сказывается на зубочелюстной системе, что увеличивает риск развития воспалительных явлений в тканях пародонта (Толмачева С.М. и соавт., 2010; Арсеенкова О.Ю., 2012). Во время беременности повышается патогенность флоры полости рта, которая имеет тенденцию изменяться под неблагоприятным воздействием общих и местных факторов, в связи с чем увеличивается интенсивность стоматологических заболеваний, кариозного поражения зубов (Левахина О.Б., 2004; Бахмудов Б.Р. с соавт., 2008; Проходная В.А., Гайворонская Т.В., Максюков С.Ю. и др., 2015).
Слюна человека содержит большое количество соединений, которые за
щищают ткани ротовой полости от различных микроорганизмов и продуктов их
жизнедеятельности. Стабильное и постоянное поступление слюны, которая
осуществляет интеграцию мягких и твердых тканей в полости рта, обеспечива
ет не только поддержание гомеостаза ротовой полости и эффективное удаление
эндо- и экзогенных микроорганизмов и их метаболитов, но и постоянное при
сутствие в полости рта различных защитных факторов (Вавилова Т.П. с соавт.,
2010). Лактоферрин представляет собой гликопротеин из семейства трансфер-
ринов и относится к эндогенным антимикробным пептидам, отвечающим за
врожденный иммунитет (Воротникова Т.А. с соавт., 2012). Лактоферрин явля
ется важной составляющей системы неспецифической антимикробной защиты
слизистых, обладает бактериостатическими свойствами, благодаря связыванию
грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, лактоферрин
отражает степень воспалительных реакций в организме пациента
(Алешина Г.М. с соавт., 2010). В основном лактоферрин как маркер воспалительных реакций используется в оториноларингологии (Бирюкова Е.В. с соавт., 2012). Этот белок синтезируют лейкоциты, клетки эпителия слизистых и поэтому его можно обнаружить в различных секретах, в том числе слюне, грудном молоке (Бродский И.Б. с соавт., 2013). Известно, что концентрация лакто-феррина в слюне и гингивальной жидкости значительно изменяется в ходе развития воспалительных процессов в ротовой полости (Сухарев А.Е. с соавт., 2009). Однако, диагностические возможности лактоферрина при развитии стоматологических заболеваний во время беременности не раскрыты. В связи с этим, к числу актуальных проблем, требующих дальнейшего изучения, относится проблема антимикробной защиты ротовой полости во время беременности и механизмы ее регуляции.
Степень разработанности темы
В литературе имеются сведения о роли белков – реактантов острой фазы воспаления (лактоферрин), содержащихся в слюне, в развитии и прогрессиро-3
вании патологических процессов в полости рта. Имеются сведения о влиянии стероидных гормонов на уровень лактоферрина (Саркисов К.А., 2011). В течение беременности содержание глюкокортикостероидов в крови изменяется (Довжикова И.В., 2010), что может регулировать уровень антимикробных пептидов в ротовой полости. Исследования по изучению содержания лактоферрина в слюне при беременности были проведены в докторской работе Проходной В.А. (2015). Однако, патогенетическая роль лактоферрина ротовой жидкости рассмотрена в отношении развития кариеса зубов и не изучена при воспалительных заболеваниях пародонта, отсутствуют сведения по сравнительному анализу диагностической значимости изменений концентрации в ротовой жидкости лактоферрина и известного воспалительного маркера С-реактивного белка (СРБ). На настоящий момент времени не исследована взаимосвязь антимикробной защиты ротовой полости с изменяющимся в динамике во время беременности стероидным гормональным статусом женщины. Таким образом, работы по изучению особенностей накопления лактоферрина в ротовой жидкости при беременности на фоне стоматологических заболеваний немногочисленны, что требует дальнейшего исследования проблемы.
Целью работы явилась клинико-диагностическая оценка факторов антимикробной белковой защиты ротовой жидкости при развитии, течении кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта у беременных женщин.
Задачи исследования:
-
Определить интенсивность и активность кариеса зубов в динамике гес-тационного периода.
-
Изучить состояние тканей пародонта и уровень гигиены полости рта у женщин с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести в динамике гестационного периода.
-
Выявить направленность изменений концентрации лактоферрина в ротовой жидкости у женщин с физиологически протекающей беременностью при отсутствии стоматологических заболеваний в динамике гестационного периода по сравнению со здоровыми донорами.
-
Оценить состояние антимикробной защиты ротовой жидкости в динамике гестационного периода у пациенток с кариесом зубов на основании показателей лактоферрина в сравнительном аспекте с изменением интегрального воспалительного маркера С-реактивного белка и учетом фактора стероидной регуляции кортизола.
-
Оценить состояние антимикробной защиты ротовой жидкости в динамике гестационного периода у пациенток с хроническим генерализованным па-родонтитом легкой и средней степени тяжести на основании показателей лак-тоферрина в сравнительном аспекте с изменением интегрального воспалительного маркера С-реактивного белка и учетом фактора стероидной регуляции кортизола.
-
Дать клинико-диагностическую оценку исследования уровня лакто-феррина ротовой жидкости в течении гестационного периода.
Научная новизна исследования
Вследствие проведенного научного исследования впервые:
-
Получены новые данные о концентрации лактоферрина, С-реактивного белка и кортизола в ротовой жидкости беременных с кариесом зубов. В динамике гестационного периода при кариесе зубов в ротовой жидкости происходило изменение только антимикробного белка лактоферрина, не контролируемого кортизолом слюны. Маркерные функции С-реактивного белка при кариесе зубов у беременных женщин не проявлялись.
-
Определены пороговые значения уровня лактоферина в ротовой жидкости беременных при кариесе и ХГП, превышение которых позволяет прогнозировать риск развития прогредиентного течения стоматологической патологии.
-
Установлена прямая зависимость между уровнем лактоферина в ротовой жидкости пациенток в течении гестационного периода и активностью и течением кариозного процесса.
-
Установлены новые маркеры хронического генерализованного паро-донтита легкой и средней степени тяжести при беременности: лактоферрин и С-реактивный белок слюны.
-
Определено влияние кортизола ротовой жидкости на активность врожденного иммунитета у пациенток с хроническим генерализованным пародонти-том легкой и средней степени тяжести в динамике гестационного периода.
Теоретическая и практическая значимость исследования
В работе разработаны дополнительные интегральные критерии оценки интенсивности и активности кариеса зубов, степени тяжести хронического генерализованного пародонтита, которые могут быть использованы в клинической практике для оказания стоматологической помощи беременным.
Разработан «Способ прогнозирования развития кариеса у детей» (Патент на изобретение № 2537144 Ru), использование которого позволит снизить вероятность развития кариеса временных зубов с незаконченной минерализацией, что подчеркивает высокую клинико-диагностическую значимость определения уровня лактоферрина ротовой жидкости у беременных.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с методологическим принципом проведения сравнительного анализа диагностической значимости биохимического показателя биологической среды по сравнению с известным лабораторным маркером, а также референтными значениями нормы.
При проведении исследования были использованы методы индексной оценки кариесогенного статуса и состояния тканей пародонта. Концентрация лактоферрина и кортизола в ротовой жидкости определена иммуноферментным методом. Измерение содержания в слюне С-реактивного белка проводили реакцией преципитации с диагностической сывороткой. Использованы современные статистические способы обработки полученных результатов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У беременных с кариесом зубов умеренно увеличено содержание лак-тоферрина в полости рта, прямо зависящее от интенсивности и активности патологического процесса, срока гестационного периода и не сопряженно с концентрацией кортизола в ротовой жидкости.
-
У беременных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести многократно увеличено содержание лактоферрина в полости рта, прямо зависящее от степени тяжести патологического процесса, срока гестационного периода и тесно сопряженное с высокой концентрацией С-реактивного белка и кортизола в ротовой жидкости.
-
Определение концентрации лактоферрина в ротовой жидкости у беременных позволяет получить дополнительные неинвазивные интегральные критерии оценки активности кариозного процесса и хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести для прогнозирования риска прогредиентного течения стоматологических заболеваний.
Степень достоверности и апробации работы
Достоверность проведенного исследования определяется формированием клинического исследования на достаточном количестве пациентов в группах (n = 97), наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики больных, обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.
Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры стоматологии № 1 федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2014», «Актуальные вопросы стоматологии 2015» (г. Ростов-на-Дону, 2014, 2015), III научно-практической конференции организаторов здравоохранения Ростовской области (г. Ростов-на-Дону, 9–10 октября 2014), Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», посвященной 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (г.Санкт-Петербург, 11–13 декабря 2014 г.), XVI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2014», «Новое в стоматологии» (г.Москва, 9 декабря 2014 г.), VIII Всероссийской конференции «История зубоврачевания и стоматологии» (г. Москва, 11 декабря 2014 г.), а также на расширенных межкафедральных заседаниях прoфильных кaфeдр стоматoлoгическoгo фaкультeтa ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Внедрение в практику результатов исследования
Полученные результаты внедрены в клинико-диагностическую практику лечебных учреждений: стоматологическая поликлиника ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, консультативно-диагностическая поликлиника ФГКУ «1602 Военный клинический госпиталь» МО РФ, стоматологическая клиника ООО «Харизма». Материалы диссертации внедрены в учебный процесс про-6
фильных кафедр стоматологического факультета ФГБОУ ВО РостГМУ и ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 – в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, и 2 – в изданиях, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования. Получен 1 патент на изобретение.
Личный вклад автора
Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы (100 %), лично разработаны и апробированы методологические и методические основы данного научного исследования (95 %). Автор принимала непосредственное участие в клинических обследованиях больных (100 %). Диссертант самостоятельно разработала основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, проводила их анализ, обобщения и подготовку публикаций (90 %). На основании полученных результатов исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации (91 %).
Структура и объем диссертации
Обзор ключевых функций лактоферрина в системе защиты организма
Лактоферрин (ЛФ) является 80 kDa железосвязывающим гликопротеином, который относится к семейству белков трансферринов (Metz-Boutigue M.H. et al., 1984). Трехмерная строение ЛФ определена кристаллографически и установилав его структуре две гомологичные доли. (Anderson B.F. et al., 1987, 1989).
Каждая из этих долей обратимо связывает один ион железа в присутствии ионов бикарбоната (Baker H.M., Anderson B.F. et al., 2003). Первоначальное проявление гена ЛФ имеет место на этапе 2–4 клеток в раннем эмбриогенезе млекопитающих и длится до завершения стадии бластоциста. Экспрессия ЛФ завершается к стадии созревания плода (Ward P.P. et al., 1999).
В организме человека ЛФ продуцируется эпителиальными клетками внутренних желез с последующей его продукцией в биологические жидкости и слизистую оболочку. Наивысшая концентрация ЛФ имеет место в молозиве и молоке, тогда как в слезной жидкости и слюне, его концентрация значительно ниже, чем в молоке (Masson P.L., Heremans J.F., Dive C., 1966; Levay P.F., Viljoen M., 1995).
Гормон пролактин контролируетсявыработку ЛФв молочной железе (Teng C.T., 2002), его концентрация в молоке от 1 г/л до 7 г/л (в молозиве) (Houghton M.R. et al., 1985).
ЛФ обладает такимибиологическими функциями как симуляция гомеостаза железа, роста и дифференциации различных типов клеток, антивоспалительной и противоопухолевой активностью (Ward P.P., Uribe-Luna S., Conneely O.M., 2002; BrockJ.H., 2002).
ЛФ относят к эволюционно консервативным биомолекулам, при этом способен взаимодействовать с другими клеточными компонентами (Elass-Rochard E. et al., 1995; Appelmelk B.J. et al., 1994), глюкозоаминокликанам (Mann D.M., Romm E., Migliorini M., 1994), и специфическим клеточным рецепторам, которые локализованы на мембранах эпителиальных и иммунных клеток (Suzuki Y.A., Lonnerdal B., 2002; Baveye S. et al., 1999).
Клеточные ЛФ, препятствуют дифференцировки специфической активности данного белка, как индивидуальный рецептор-связывающий агент. К этому можно отнести к нуклеолину (Legrand D. et al., 2004), 136-кДа кишечному рецептору (Suzuki Y.A. et al., 2001) рецептор-подобному липопротеину гепатоцитов (Huettinger M. et al., 1992).
При этом, проведенные научные исследования дали возможность сделать выводы о том, что ЛФ, взаимодействуя с клеточными элементами, вызывает модуляцию таких клеточных сигналов, как активацию митогенактивирующей протеинкиназы (МАР системы), регуляцию экспрессии определенных генов (Damiens E. et al., 1999; Dhennin-DuthilleI. et al., 2000; Oh S.M. et al., 2001; Grey A. et al., 2004; Haversen L. et al., 2002; Oh S.M. et al., 2004). В ряде публикаций показано, что молекула ЛФ может проникать в клеточное ядро и непосредственно активировать экспрессию генов, хотя подобные наблюдения нуждаются в дальнейшем изучении и подтверждении (Son K.N. et al., 2002; Garre C. et al., 1992; He J., Furmanski P., 1995).
Синтез и секреция ЛФ происходит самостоятельно, или под контролем гормонов (Teng C.T. et al., 2002). Альтернативно ЛФсинтезируется в нейтрофилахс депонированиемв цитозольных гранулах (Masson P.L. et al., 1969).
В зависимости от того, какую активность ЛФ должен проявить и определен тип его секреции. Данный белокимеется на поверхности слизистого эпителия, проявляя свою антимикробную активность, при этом его секреция в ткани происходят в ответ на воспалительный процесс.
Этот белок синтезируется в миелоцитах (Поюровская И.Я., 2008) и присутствует в большинстве биологических жидкостей: в слюне, слезной жидкости, и, особенно, в молоке (Montreuil J. et al., 1960).
При патологическом процессе, уровень ЛФ в биологических жидкостяхмногократно повышаетсяи является тем самым индикатором воспаления, на примерсодержание ЛФ в плазме крови в норме составляет 0,4–2 мг/л, при остром воспалении возрастать до 200 мг/л (Montreuil J. et al., 1960; Houghton M.R. et al., 1985).
При дегранулировании клеток нейтрофилов ЛФ выходит в ток крови и инактивируется клетками печени (Debanne M.T. et al., 1985).
Определение ЛФ в плазме крови, не является абсолютным показателем его концентрации, поскольку во-первых, нейтрофилы доставляют ЛФ перед дегрануляцией непосредственно к месту воспалительного процесса, во-вторых, способность ЛФ связываться с мембранными глюкозаминогликанами и протеогликанами создает условия для его депонирования на поверхности этих структур (Ziere G.J. et al., 1996; Mann D.M. et al., 1994; Legrand D. et al., 1997).
Клинические методы исследования
С целью определения показателя CPITN использовалипародонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстоянии 3,5 мм от кончика зонда. КОД 1: кровоточивость, наблюдаемая во время, или после зондирования. Кровоточивость может появиться сразу или через 10–30 сек. после зондирования. КОД 2: зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (нависающие края пломб и др.), видимы или ощущаются во время зондирования. КОД 3: патологический карман 4 или 5 мм (край десны находится в черной области зонда или скрывается метка 3,5 мм). КОД 4: патологический карман глубиной 6 мм или более (при этом метка 5, 5 мм или черная область зонда скрываются в кармане). КОД X: когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров). Для определения потребности в лечении заболеваний пародонта пациенты могут быть отнесены к соответствующим категориям на основании следующих критериев. 0: КОД 0 (здоров) или Х (исключен) для всех 6-ти секстантов означает, что необходимости в лечении данного пациента нет. 1: КОД 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта. 2: а) КОД 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта. б) КОД 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм. 3: Секстант с КОДОМ 4 иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лечение не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя глубокий кюретаж.
При выявлении стоматологической патологии будет дана характеристика ее распространенности и степени выраженности, течения в период гестации.
Методики биохимических исследования смешанной слюны заключались в следующем. Взятие образцов ротовой жидкости у пациентов осуществляли в утренние часы (с 8 до 9 часов) натощак или не ранее чем через 1,5–2 часа после приема пищи. Забор смешанной слюны проводили без стимуляции в течение 5 минут путём сплёвывания в стерильную стеклянную пробирку. Объем ротовой жидкости соответствовал 20 мл и более. Пробирку центрифугировали в течение 15 минут при 8000 об/мин и отделяли надосадочную жидкость (супернатант). Надосадочную часть ротовой жидкости переливали в пластиковые пробирки и хранили при температуре –30 С.
В супернатантах смешанной слюны пациенток с помощью твердофазного иммуноферментного метода определяликонцентрацию лактоферрина икортизола. Определение лактоферрина слюны Количественное определение лактоферрина в ротовой жидкости проводилось методом твердофазноrо иммуноферментноrо анализа с использованием набора реагентов «Лактоферрин-стрип» («ВекторБест»). Результат выражали в мкг/мл. Обработку результатов проводили на автоматическом ридере «EL 808» фирмы «BIOEK INSTRU-MENTS» (США). Определение кортизола слюны Уровень кортизола в слюне определяли иммуноферментным методом ELISA с использованием тестовых наборов DRG Salivary Cortisol ELISA KIT SLV-2930. Определение С-реактивного белка
Присутствие С-реактивного белка в ротовой жидкости обнаруживали реакцией преципитации с диагностической сывороткой по методу В.С. Крамарь, Е.О. Кравцова (1995) и выражали в %.
В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрического критерия Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с использованием критерия Пирсона 2 с учетом поправки Йейтса на непрерывность. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Оценка взаимосвязей между различными показателями осуществлялась с помощью корреляционно-регрессионного и факторного анализа. Сравнение нескольких групп по одному признаку производили с помощью дисперсионного анализа.
Оценка чувствительности, специфичности и прогностической значимости диагностических тестов проводили на основании составленной матрицы решения (таблица 9) и соответствующих формул.
Диагностическая чувствительность теста (sensitivity) – вероятность выявления болезни при положительном результате теста, определялась как Se = a / (a + b) 100 %. Специфичность (specificity) – вероятность отрицательногтеста у здоровых лиц, определялась как Sp = d / (d + c) 100 %. Прогностическая значимость положительного результата теста для выявления болезни рассчитывали по формуле: PV+ = a / (a + c).
Кроме того, оценку диагностической эффективности скрининговых тестов проводили с помощью анализа ROC – кривых и определения площади под ROC – кривой (AUC). Площадь под ROC-кривой – полезный обобщенный показатель качества диагностического теста. Чем больше значение AUC, тем «лучше» способность диагностического теста распознавать наличие и отсутствие болезни, кроме того, данный показатель удобно использовать для сравнительного анализа нескольких методов диагностики. В зависимости от величины AUC оценивали способность диагностического теста распознавать наличие или отсутствие болезни (таблица 10).
Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих кариесом зубов
Референтный интервал свободного кортизола в слюне, рассчитанный по данным 32 здоровых добровольцев, составил 1,58–4,63 нмоль/л (25 % – 75 % процентили) с медианой 3,14 нмоль/л. Минимальный уровень свободного кортизолав слюне был 0,32 нмоль/л, а максимальный – 8 нмоль/л. Модальный класс на гистограмме распределения показателей составил от 3 до 4 нмоль/л (рис.7). Воспроизводимость результатов оценивалась при сравненииизмерения уровня кортизола в двух образцах ротовой жидкости. Статистически значимых различиймежду двумя тестами в целом выявлено не было (p = 0,15).
Гистограмма распределения уровней кортизола в ротовой жидкости у здоровых доноров. Индекс Shapiro-WilkW использован для оценки распределения. Красным цветом отмечена линия нормального распределения У беременных уровень кортизола в ротовой жидкости по сравнению со здоровыми донорами был выше в течение всей беременности (рисунок 8). По сравнению со здоровыми донорами (3,36 ± 0,39 нмоль/л) в 1 триместр содержание кортизола в слюне (5,5 ± 0,34 нмоль/л) повышалось на 63,7 % (p 0,001), во 2 триместре (4,88 ± 0,33 нмоль/л) на 45,2 % (p 0,001) и в 3 триместре (11,18 ± 0,96 нмоль/л) в 3,3 раза (p 0,001). Размах колебаний кортизола ротовой жидкости был выше в 3 триместре беременности.
Таким образом, резкое повышение кортизола слюны было отмечено в конце беременности, что, очевидно, явилось следствием повышения гормона в крови. Во время беременности кортизол синтезируется не только в коре надпочечников, его образование происходит с участием плаценты, печени и надпочечников плода (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000). Особенностью синтеза гормонов в плаценте является то, что в их регуляции не принимают участие вещества, активно действующие в других стероидогенных органах. Считается, что продукцию кортизола регулируют эстрогены (Pepe G.J., Albrecht E.D., 1998). Активизация биосинтеза кортизола является физиологичной для гестации: высокий уровень гормона необходим для обеспечения метаболических потребностей организма беременной (Татарчук Т.Ф., 2006; Довжикова И.В., 2010). Уровень кортизола в ротовой жидкости у беременных женщин контрольной группы в 1 триместре чаще всего колебался в диапазоне от 6 до 7 нмоль/л, во 2 триместре – от 5 до 6 нмоль/л и в 3 триместре – от 10 до 15 нмоль/л (рисунок 9–11).
Гистограмма распределения уровней кортизола в ротовой жидкости у пациенток контрольной группы в 1 триместре. Индекс Shapiro-WilkWиспользован для оценки распределения. Красным цветом отмечена линия нормального распределения У пациенток контрольной группы от 1 ко 2 триместру уровень кортизола в ротовой жидкости не изменялся, а к 3 триместру был достоверно выше по сравнению с 1 (в 2 раза) и 2 (в 2,3 раза) триместром.
Изучение корреляционной зависимости между кортизолом и лактоферрином ротовой жидкости в контрольной группе в динамике гестационного периодапозволило выявить прямую достоверную связь между показателями. Коэффициент корреляции составил 0,24 при p 0,05 (рисунок 12).
Установленный факт позволил утверждать, что при отсутствии воспалительных изменений в ротовой полости у больных контрольной группы повышение лактоферрина в ротовой жидкости могло быть гормонообусловленным явлением и происходить за счет усиленного стероидогенеза. Рисунок 10 – Гистограмма распределения уровней кортизола в ротовой жидкости у пациенток контрольной группы во 2 триместре. Индекс Shapiro-WilkWиспользован для оценки распределения. Красным цветом отмечена линия нормального распределения Рисунок 11 – Гистограмма распределения уровней кортизола в ротовой жидкости у пациенток контрольной группы в 3 триместре. Индекс Shapiro-WilkWиспользован для оценки распределения. Красным цветом отмечена линия нормального распределения Рисунок 12 – Параметры корреляционной зависимости между кортизолом и лактоферрином ротовой жидкости в динамике беременности в контрольной группе; о – корреляционное поле точек; линия регрессии; доверительный интервал Отсутствие воспалительных изменений в ротовой полости у женщин контрольной группы подтверждалось нормальным содержанием СРБ в ротовой жидкости, близким к аналогичному показателю здоровых доноров (таблица 14). У здоровых пациенток вне беременности в слюне уровень СРБ колебался от 0,72 % до 3,15 %, в среднем составив 1,84 ± 0,11 %. Медиана вариационного ряда приходилась на значение 1,65 % при колебании в межквартильном диапазоне от 1,48 до 2,27 %. Модальный класс на гистограмме распределения значений составлял от 1,5 до 2 % (рисунок 13).
Уровень СРБ в ротовой жидкости в контрольной группе в динамике беременности не отличался от значений, установленных для здоровых доноров (рисунок 14).
У беременных женщин контрольной группы в 1 триместре на гистограмме распределения величин модальный класс был представлен от 1,5 до 2,5 % (рисунок 15). Во 2 триместре распределение значений СРБ было бимодальным: у большего числа пациенток значения приходились на интервал 1–1,5 % и 2–2,5 % (рисунок 16). В 3 триместре чаще величины СРБ колебались в диапазоне 1–1,5 % (рисунок 17). Таблица 14 – Показатели СРБ ротовой жидкости у женщин с физиологически протекающей беременностью в динамике гестационного период
Защитные свойства ротовой жидкости у беременных женщин, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом
В 1,2 и 3 триместрах беременности величины КПУ у пациенток 2 группы составили 1,44 ± 0,12, 1,58 ± 0,13 и 1,71 ± 0,16, соответственно. Низкие значения индекса КПУ и его составляющих во все три триместра беременности свидетельствовали об отсутствии активного течения кариеса зубов. Величина индекса КПУ в основном была обусловлена числом удаленных зубов. В первых двух триместрах непломбированные кариозные полости отсутствовали, а в 3 триместре их количество было крайне низким -0,1 ± 0,001.
Гигиеническое состояние зубов у беременных женщин 2 группы в динамике беременности изменялось непланомерно: во втором триместре индекс эффективности гигиеныи индекс гигиены апроксимальных поверхностей снижались, что являлось следствием проведения профессиональных гигиенических мероприятий в 1 триместре врачом-стоматологом и разъяснительной беседы по необходимости гигиены полости рта. Однако, уже в 3 триместре изучаемые гигиенические индексыповышались как по отношению ко 2-му, так и к 1 триместру, что указывало на низкую мотивированность пациенток поддерживать гигиеническое состояние полости рта на высоком уровне в последние три месяца гестационного периода.
Динамика индекса гингивита, папиллярно- маргинально-альвеолярного индекса и индекса CPITN с повышением их значений к 3 триместру свидетельствовала о прогрессировании воспалительной патологии пародонта в течение беременности (рисунок 26).
Изменялась и тяжесть ХГП в течение беременности (таблица 29). Легкая и средняя степень тяжести ХГП в 1 триместре встречались в 61,3 % и 38,7 %, во 2 триместре - в 45,2 % и 54,8 %, а в 3 триместре в 35,5 % и 64,5 %. В динамике гестационного периода число пациенток с легкой степенью тяжести снижалось за счет повышения числа больных со средней тяжестью (рисунок 27). Рисунок 26 – Динамика индекса гингивита (ИГ), папиллярно-маргинально-альвеолярного (PMA) индекса и индекса CPITN у пациенток 2 группы
Распределение пациенток 2 группы (n = 31) в зависимости от степени тяжести ХГП и срока беременности Далее было прослежено влияние возраста и срока беременности на интегративный пародонтологический индекс CPITN (таблица 30). Возраст и срок беременности являлись факторами, определяющими величину индекса CPITN: с повышением возраста и срока беременности пародонтологический индекс повышался и имел наибольшую величину у женщин в возрасте 31-35 лет в 3 триместре (4,02 ± 0,51).
Индекс CPITN (М + ш) в зависимости от возраста и срока гестационного периода во 2 группе (п = 31) Срок Возраст пациенток, годы 18-25 (n = 5) 26-28 (п = 7) 29-30 (п = 8) 31-35 (п= 11) р 2 3 4 8–12 недель (1 триместр) 1,95 + 0,12 2,12 + 0,29 2,19 + 0,39 2,47 + 0,28 1–2, 1–3 p 0,051–4 p 0,05 13–27 недель (2 триместр) 2,21+0,19 3,19 + 0,31 3,12 + 0,47 3,71+0,49 1–2, 1–3,1–4 p 0,05 28–40 недель (3 триместр) 2,42 + 0,24 3,67 + 0,37 3,96 + 0,48 4,02 + 0,51 1–2, 1–3, 1–4, 2–4,3–4 p 0,05 Pl-2 Pl-3 Р2-3 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 ХГП в сочетании с поражением эндодонта, что лежит в основе эндопародонтального синдрома, встречался у 7 (22,6 %) пациенток. Таким образом, индексная оценка стоматологического статуса пациенток 2 группы свидетельствовала о прогрессировании ХГП в течение беременности с повышением степени тяжести заболевания, ухудшением гигиенического состояния полости рта, повышением пародонтальных индексов.
Показатели лактоферрина ротовой жидкости во 2 группе в сравнительном аспекте с пациентками контрольной группы и здоровыми донорами в динамике беременности отражены в таблице 31 и иллюстрированы на рисунке 28.
В 1, 2 и 3 триместры беременности концентрация лактоферрина в ротовой жидкости у пациенток, страдающих ХГП легкой и средней степени тяжести, была статистически значимо выше аналогичного показателя как у женщин контрольной группы с физиологически протекающей беременностью и отсутствием стоматологических заболеваний, так и у здоровых доноров. У пациенток 2 группы по сравнению с контрольной группой в 1 триместре уровень лактоферрина ротовой жидкости был выше в 2,3 раза (p 0,001), во 2 триместре в 2,9 раза (p 0,001), в 3 триместре в 3 раза (p 0,001). В отличие от доноров в 1,2 и 3 триместры беременности концентрация лактоферрина в ротовой жидкости у женщин 1 группы была выше (p 0,001) в 3,9 раза, 5,5 и 7,1 раз, соответственно. Следовательно, уровень антимикробного пептида лактоферрина в слюне значительно повышался и зависел от наличия ХГП легкой и средней степени тяжести беременных и продолжительности сроков гестационного периода.
На следующем этапе было изучено, влияние степени тяжести ХГП на концентрацию лактоферрина в слюне у беременных женщин (таблица 32). Во все три триместра беременных уровень лактоферрина в ротовой полости при средней степени тяжести ХГП был выше по сравнению с пациентками с легкой степенью тяжести: в 1 триместре на 61,9 % (p 0,05), во 2 триместре на 36,1 % (p 0,05), в 3 триместре на 18,5 % (p 0,05) (рисунок 29). Наиболее высокий уровень лактоферрина в слюне наблюдался у пациенток со средней степенью тяжести в 3 триместре беременности (8,13 ± 0,53 мкг/мл).