Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Одонтогенный периостит. Эпидемиология, основные положения 13
1.2 Диагностика периостита челюстей 18
1.3 Лечение острого одонтогенного периостита 21
1.4 Антигомотоксическая терапия 31
ГЛАВА 2. Методология и методы исследования
2.1 Рандомизация клинического материаладля исследования 39
2.2 Характеристика пациентов, принятых на лечение 41
2.3 Методы клинического обследования пациентов 44
2.4 Рентгенологические методы обследования пациентов 45
2.5 Клинические лабораторные методы обследования пациентов 46
2.5.1 Определение степени интоксикации организма 46
2.6 Биохимические методы исследования 46
2.6.1 Подготовка материала для исследования 46
2.6.2 Определения количества иммуноглобулинов (IgА, IgG и IgM) в смешанной слюне 47
2.6.3 Методика определения количества интерлейкинов в смешанной слюне и плазме крови 48
2.6.4 Определение количества лактоферрина в смешанной слюне и плазме крови 49
2.6.5 Определение количества фактора роста эндотелия (VEGF) в смешанной слюне 50
2.7 Методы лечения пациентов с одонтогенными периоститами челюстей 50
2.7.1 Хирургическое лечение 50
2.7.2 Лечение пациентов в послеоперационном периоде 51
2.8 Статистическая обработка материала 52
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Комплексная оценка состояния пациентов с одонтогенными периоститами челюстей при поступлении на лечение в поликлиническое отделение 54
3.1 Клиническая оценка состояния пациентов 54
3.2 Биохимические показатели смешанной слюны у пациентов при первичном осмотре 55
ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов с одонтогенными периоститами челюстей 57
4.1 Результаты стандартного лечения пациентов с одонтогенными периоститами челюстей 57
4.2 Результаты лечения пациентов с одонтогенными периоститами при назначении антигомотоксической терапии 63
4.3 Результаты лечения пациентов с острыми одонтогенными периоститами челюстей при назначении сочетания стандартной и антигомотоксической терапии 70
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 78
Выводы 89
Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 91
Список сокращений и условных обозначений 92
Словарь терминов 92
Список литературы 95
- Лечение острого одонтогенного периостита
- Рентгенологические методы обследования пациентов
- Биохимические показатели смешанной слюны у пациентов при первичном осмотре
- Результаты лечения пациентов с одонтогенными периоститами при назначении антигомотоксической терапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Одной из часто встречающихся патологий в челюстно-лицевой области является
острый одонтогенный периостит челюстей. По данным Афанасьева В.В. и Фаизова Т.Т. (2010) периостит челюстей составляет 7% воспалительных процессов у больных, лечившихся в поликлинике, и 20% - у находившихся на стационарном лечении. По данным Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ за последние три года процент пациентов составил 5% и 19% соответственно, что примерно соответствует данным литературы. Острый воспалительный процесс челюстей сопровождается потерей трудоспособности и нередко приводит к возникновению воспалительных осложнений в виде абсцессов и флегмон лица и шеи, одонтогенных остеомиелитов, одонтогенных верхнечелюстных синуситов, генерализованного сепсиса и др (Агапов В.С., Шулаков В.В., 1999; Тимофеев А.А., 2004; Робустова Т.Г., 2006; Laskin D, 1998; Wang J. et al, 2005; Flynn T.R. et al, 2006). Эти факторы свидетельствуют о том, что лечение острого гнойного одонтогенного периостита является актуальной проблемой. В соответствии с современными представлениями о лечении воспалительного процесса в челюстно-лицевой области, наряду с хирургическим вмешательством и местным медикаментозным лечением, обязательно применение лекарственной терапии, оказывающей системное воздействие на организм больного (Арьева Г.Т., Соловьёв М.М., 2008). Но, далеко не всем пациентам показано назначение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Существуют разные типы течения воспалительной реакции, а назначение антибиотиков показано в частности при изменённой реактивности, а также для профилактики осложнений у лиц с сопутствующей патологией. При выраженной интоксикации антибиотики могут подавлять иммунитет. Кроме того побочные эффекты, типичные для этих лекарств, достаточно серьезны - развитие гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при этом увеличивается количество антибиотикорезистентных микроорганизмов (Страчунский Л.С. и соавт., 2001; Царёв В.Н., 2009; Petersen P.E. et al., 2001). Нередко, при назначении нестероидных противовоспалительных средств возможно развитие стоматита, гингивита, глоссита, хейлита, изъязвлений слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта (Сurran J.B., et al., 1974). Следует также отметить, что традиционно применяемое лечение воспалительных процессов в челюстно-лицевой области не всегда дает желаемые результаты (Воложин А.И., 1996; Робустова Т.Г., 2006). В последнее время особое внимание привлекают комплексные антигомотоксические препараты, оказывающие воздействие на межклеточный матрикс, защитные механизмы организма, иммунную систему и способствующие репаративным процессам (Карпеев А.А. и соавт., 2002;
Шишкин С.В. и соавт., 2008; Андрюшечкина Т.Н. и соавт., 2015; Канноева М.В, Зорян Е.В., 2014). К преимуществам метода антигомотоксической терапии относят использование природного сырья для производства препаратов, минимальные дозы и, как следствие, отсутствие токсического действия на организм, привыкания к антигомотоксическим препаратам и их высокая эффективность при правильном назначении (Киселёва Т.Л. и соавт., 2000; Акашкина Л.В. и соавт., 2001). Эти препараты назначаются и в стоматологической практике (Афанасьев В.В и соавт., 2010, 2012; Зорян Е.В, 2010; Лисицына Е.И., 2011; Зорян Е.В, Матавкина М.В, 2012; Чергештов Ю.И. и соавт., 2012; Канноева М.В. и соавт., 2014, 2015; Андрюшечкина Т.Н. и соавт., 2015). Вместе с тем, несмотря на все достоинства антигомотоксической терапии, она не находит должного широкого применения при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе в комплексной терапии воспаления надкостницы челюстей и окружающих тканей. Тщательно продуманное последовательное, комбинированное лечение периостита челюстей с применением антигомотоксических препаратов разного спектра действия может создать условия для скорейшего выздоровления пациента и предупреждения осложнений.
Таким образом, назрела необходимость в формулировании концепции рационального комплексного лечения одонтогенных периоститов челюстей, в рамках которой будут предложены хирургическое лечение и новые схемы применения антигомотоксических препаратов с разными свойствами и особенностями воздействия на общий статус организма, костную и мягкие ткани челюстей.
Степень разработанности проблемы
Вопросы лечения одонтогенных периоститов челюстей представлены в работах
отечественных, зарубежных исследователей и практиков. Среди них: Шаргородский А. Г (1998), Робустова Т.Г. (2000, 2006), Карапетян И.С, Агапов В.С (2002), Тимофеев А.А. (2004) и др. В течение многих лет разрабатывались методы антибактериальной и противовоспалительной терапии. Вместе с тем, не всегда удаётся получить нужный эффект вследствие развития устойчивости микроорганизмов и появления осложнений. Это послужило основой к поиску альтернативных способов лечения воспалительных заболеваний. Одним из таких перспективных направлений является антигомотоксическая терапия, которая используется при лечении сиалоаденитов, периодонтитов, перикоронитов, пародонтита, остемиелита (Зорян Е.В, 2015). Исследованию применения антигомотоксических препаратов в лечении челюстно-лицевой патологии посвящены работы российских и зарубежных авторов: Акашкина Л.В. (2001), Зорян А.В. (2004), Грудянов А.И. и соавт. (2006), Иорданишвили А.К. (2007), Атрушкевич В.Г. (2010) ,
Афанасьев В.В. (2010), Bellavite P., Signorini A. (2002). Актуальность, недостаточная степень разработанности применения антигомотоксических препаратов в комплексном лечении одонтогенных периоститов челюстей, а также теоретическая и практическая значимость дальнейшего проведения исследования по обозначенной проблеме в условиях большого количества заболевших определили выбор темы диссертационного исследования “Клинико-биохимическое обоснование применения антигомотоксических препаратов при лечении одонтогенных периоститов челюстей ”.
Цель диссертационного исследования
Повышение эффективности комплексного лечения острого одонтогенного
периостита челюстей с включением антигомотоксических, антибактериальных и противовоспалительных препаратов.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ общего состояния пациентов с одонтогенными
периоститами челюстей, получающих в послеоперационном периоде стандартную терапию и лечение с включением антигомотоксических препаратов с разным механизмом действия на ткани челюстно-лицевой области по клиническим признакам, степени интоксикации и показателям крови (лактоферрин, ИЛ-4).
-
Исследовать состояние тканей полости рта в области очага воспаления до- и после комплексного лечения с включением отдельно антибактериальных, противовоспалительных, обезболивающих и антигомотоксических препаратов, а также в их сочетании.
-
Оценить по показателям смешанной слюны состояние тканей полости рта и местный иммунный статус (IgG, IgA, IgM) у пациентов с воспалительным процессом, получавщих в послеоперационном периоде как стандартное комплексное лечение с включением противовоспалительных и антибактериальных лекарственных средств, так и при назначении терапии с применением комплексных антигомотоксических препаратов.
-
Исследовать состояние защитной системы полости рта и процессы регенерации по количеству в слюне лактоферрина и фактора роста эндотелия, в слюне у больных с одонтогенным периоститом при назначении разных схем лечения включающих антибактериальные и антигомотоксические препараты.
-
Обосновать оптимальную комплексную схему лечения пациентов с одонтогенными периоститами челюстей с включением антигомотоксических препаратов.
Научная новизна работы
Впервые в оценке эффективности лечения острого одонтогенного периостита челюстей при разных способах лечения, в том числе, при назначении антигомотоксических лекарств, был использован комплекс биохимических показателей
смешанной слюны и плазмы крови, позволяющий оценить воспалительную реакцию, иммунный статус и процесс репарации.
Новыми являются результаты, отражающие в сравнительном аспекте особенности воспаления, местного и общего иммунитета по показателям плазмы крови (лактоферрина, интерлейкина-6), смешанной слюны - количества интерлейкинов 1-, -4 и -6, иммуноглобулинов G, A, M, лактоферрина, фактора роста эндотелия при разных подходах комплексного лечения одонтогенных периоститов челюстей с включением антибактериальных, противовоспалительных и антигомотоксических препаратов. По данным клинического обследования и биохимического анализа слюны и плазмы крови показано, что при остром одонтогенном периостите челюстей назначение только антигомотоксических лекарств не может осуществляться, как самостоятельный способ у всех пациентов, и может быть применено только в случае аллергических заболеваний, болезни желудочно-кишечного тракта, беременности.
Теоретическая и практическая значимость работы
Впервые для оценки состояния тканей полости рта при одонтогенных периоститах челюстей в смешанной слюне было изучено содержание провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов 1, -4, -6, фактора роста эндотелия в качестве показателя заживления раны, а также защитных белков - лактоферрина и иммуноглобулинов А, G, M. Показано, что эти показатели отражают в разной степени изменения в полости рта и могут быть использованы в оценке эффективности используемого лечения и стихания воспаления.
В работе впервые показана эффективность комплексной терапии острых одонтогенных периоститов челюстей, включающей сочетание антибактериальных, противовоспалительных, болеутоляющих и антигомотоксических препаратов с разным механизмом действия.
Практическая ценность обусловлена достижением более высокого медико-социального эффекта в случае применения комплекса антигомотоксических препаратов с разным механизмом действия, а также антибактериальных, противовоспалительных и болеутоляющих лекарств в сравнении с “традиционным” методом лечения.
Разработан алгоритм действия врача при лечении острого одонтогенного периостита челюстей с включением антигомотоксических препаратов уже на стадии оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, направленных на уменьшение воспаления, детоксикацию организма и восстановление структуры тканей челюстей.
Положения, выносимые на защиту
1.Клиническая эффективность использования комплекса антибактериальных и антигомотоксических препаратов с противовоспалительным, лимфодренажным и остеоиндуктивным действием в лечении пациентов с острыми одонтогенными периоститами челюстей, выражалась в виде уменьшения воспалительных явлений в периостальных тканях челюстей, восстановления гомеостаза в полости рта, изменения количества интерлейкина-4 и лактоферрина в плазме крови.
2.Для объективной оценки уменьшения степени воспаления при острых одонтогенных периоститах челюстей наряду с определением клинических признаков (величина инфильтрата, местного отёка, увеличенных регионарных лимфатических узлов, общее состояние организма, показателей крови) необходимо определять в смешанной слюне количество интерлейкинов 1, -4, -6, иммуноглобулинов G, A, M, лактоферрина и васкулоэндотелиального фактора роста.
3.Полученные результаты о содержании в смешанной слюне интерлейкинов 1, -4, -6, защитных белков - иммуноглобулинов G, A, M, лактоферрина, васкулоэндотелиального фактора роста при остром одонтогенном периостите челюстей свидетельствуют, что наиболее целесообразным является лечение одонтогенного периостита челюсти в сочетании хирургического и фармакотерапевтического метода с назначением антигомотоксических, антибактериальных, противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных клинико-лабораторных подходов к решению поставленных задач, а также достаточным материалом комплексного исследования. Обследование, лечение, лабораторное определение показателей в плазме крови и в образцах смешанной слюны посредством проведения иммуноферментного анализа, выполнено 60 пациентам.
Статистическую обработку исследований проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике с применением программы «Statistica 6.0». Полученные данные представлены в виде таблиц и рисунков. Результаты диссертационной работы освещены в печати и доложены на научных конференциях.
Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования доложены и обсуждены на Российской конференции «Актуальные вопросы теоретической и прикладной биохимии», посвящённой 80-летию Р.И. Лифшица, г. Челябинск, 5-8 октября 2009 г., на Российской научной практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» г. Казань, 3-4 апреля, 2015 г., Седьмой
научной конференции молодых учёных «Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Москва, 12 мая 2016 года. Диссертация заслушана, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедр пластической и челюстно-лицевой хирургии, кафедры обезболивания в стоматологии, кафедры биологической химии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России.
Публикации по теме исследования
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение и 5 глав: обзор литературы, методология и методика исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключение (выводы), рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы, список литературы, который включает 219 источников, из них 128 отечественных и 91 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 28 рисунками.
Лечение острого одонтогенного периостита
Заболевание надкостницы воспалительного характера – периостит описано не только стоматологами, но и специалистами общей хирургии. Что касается стоматологической практики, периостит верхний и нижней челюсти является одной из наиболее распространенных заболеваний (Шаров Д.В., 2005).
Периостит одонтогенного происхождения развивается в результате распространения воспаления из пульпы зуба, далее на периодонт, окружающую зуб костную ткань, а затем на периост, покрывающий челюсть.
Распространению воспалительного процесса из пульпы зуба в периодонт, а затем в костную ткань или периост способствует обильное кровоснабжение и лимфообращение пульпы зубов, костной и мягких тканей челюстей во все периоды: формирования, прорезывания, смены зубов и роста всех тканей. Возможны и другие пути, помимо одонтогенного (зуб – периодонт – кость – периост), распространения инфекции, а именно гематогенный, с преимущественным распространением инфекции по венам и сосудам (Шаров Д.В., 2005). По клиническому проявлению и патоморфологической картине различают периостит острый - серозный и гнойный, а также хронический - простой и оссифицируюший (Kannan S. K., 2006; Blazejewski S.W., 2010; Chang Y.C., 2010). В свою очередь в зависимости от течения процесса выделяют следующие формы -острый серозный, острый гнойный ограниченный периостит, гнойный диффузный периостит и хронический периостит. При гнойном ограниченном периостите отмечается только поражение надкостницы альвеолярного отростка челюстей, при диффузном периостите процесс захватывает не только альвеолярный отросток, но и тело нижней челюсти до ее основания (Тимофеев А.А., 1997).
Пролиферативный периостит (оссифицирующий периостит) представляет собою периостальную реакцию челюстной кости на периапикальный воспалительный процесс. На рентгеновских снимках эта периостальная реакция характеризуется образованием рядов реактивной кости (от 1 до 12 рядов), которые расположены примерно параллельно друг другу и подлежащему кортикальному слою кости. В большинстве случаев пролиферативный периостит наблюдается в премолярно-молярной области нижней челюсти (чаще всего вдоль нижнего края, реже — в области наружной поверхности и совсем редко — внутренней). В большинстве случаев поражения бывают одноочаговыми, иногда их бывает несколько. Пролиферативный периостит чаще встречается у детей и молодых взрослых (Panagiotis K, Stylianos D., 2008; Asgary S. et al., 2012). При гистологическом исследовании обнаруживают параллельные ряды реактивной кости с переплетениями, в которой индивидуальные костные трабекулы часто ориентированы перпендикулярно. Между трабекулами располагается соединительная ткань без отчётливых признаков воспаления. Среди реактивной кости иногда обнаруживают мелкие секвестры (Зайратьянц О. В., 2013).
Острый серозный периостит развивается в начальной стадии заболевания. При этом морфологически наблюдаются гиперемия сосудов, отек и клеточная инфильтрация периоста, который утолщается, становится рыхлым, волокна его разделяются серозным выпотом. При дальнейшем развитии процесса серозное воспаление переходит в гнойное.
Клинически острый серозный периостит проявляется сглаженностью переходной складки, выраженной болезненностью при пальпации (Moore U. J., 2001). Он чаще локализуется с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и может распространяться за пределы «причинного» зуба. Слизистая оболочка в области воспаленного периоста ярко гиперемирована и отечна. Воспалительный отек распространяется на прилежащие мягкие ткани лица. В зависимости от локализации патологического очага наблюдаются пастозность и увеличение в объеме мягких тканей лица, регионарных лимфатических узлов, развивается лимфаденит (Супиев Т.К., 2001). Отмечается общая реакция организма в виде повышения температуры тела до субфебрильных значений. На этом этапе развития одонтогенной инфекции острый периостит может трактоваться как перифокальное воспаление (Рогинский В.В., Коринская Н.Н., 1996).
Острый серозный периостит, захватывающий вестибулярную поверхность челюсти в первые 1—3 дня характеризуется болями и выраженным отеком мягких тканей. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, а холод на некоторое время ее успокаивает. При появлении припухлости на лице и прорыве гноя под слизистую оболочку ротовой полости боль значительно уменьшается (Sailer H. F., Pajarla G. F., 1999). При осмотре выявляется, что свод преддверия рта сглажен за счет плотного, малоболезненного инфильтрата. Пациент нередко отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1—2 дня припухлость мягких тканей. При разрезе по своду преддверия рта определяется полнокровие тканей, но наличие гноя визуально отметить не удается. Однако при удалении зуба, из альвеолы выделяется гной (Соловьев М.М., Большаков О.П., 2009).
Острый гнойный периостит поражает надкостницу альвеолярных отростков чаще всего с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже — с небной стороны (небный абсцесс) (5 % или подъязычной складки 9,4 %). [URL: http://stom-portal.ru/vvedenie/ostriy-gnoyniy-periostit-cheliusti]. Процесс преимущественно развивается на нижней челюсти и наиболее часто возникает у лиц молодого и среднего возраста от 16 до 40 лет. На нижней челюсти причиной развития острого гнойного периостита является воспаление пульпы зуба и периодонта в области первых и третьих моляров, реже — вторых моляров и премоляров, а иногда первых премоляров. Реже процесс также развивается в области первых резцов и клыков. На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых моляров, первых премоляров и только затем вторых премоляров. Реже причиной воспалительного процесса бывают вторые моляры и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, третьи моляры (Евдокимов А.И., 1955).
Рентгенологические методы обследования пациентов
В процессе сбора анамнеза и клинического обследования до начала лечения у части пациентов были установлены сопутствующие общесоматические заболевания. Так, из числа принятых на лечение, 8 человек имели заболевания сердечно-сосудистой системы, из них пять человек указали на ишемическую болезнь сердца, а три пациента на ранее перенесённый очаговый инфаркт миокарда. Шесть пациентов указали на заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), два пациента на хронический пиелонефрит. Три человека страдали сахарным диабетом 2-го типа (диагноз подтвердился гипергликемией при последующем обследовании в отделении), один пациент был болен гепатитом С. Десять человек указали на наличие аллергической реакции, из них шесть пациентов на приём антибиотиков и четыре на продукты питания, 1 женщина была беременной (16 недель) (рис.2).
Распределение пациентов в зависимости от соматической патологии. Лечение вышеуказанного контингента пациентов было проведено с консультацией соответствующего специалиста и анестезиолога. Наши исследования показали, что у 30% пациентов воспалительный процесс локализовался на верхней челюсти, а у 70% на нижней челюсти. В 86% случаев воспаление на верхней челюсти и в 100% случаев на нижней челюсти, локализовалось в области моляров и премоляров (рис 3).
В зависимости от метода лечения все пациенты были распределены на 3 группы. Первую группу составили 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин), которые наряду с хирургическим лечением в послеоперационном периоде получали стандартную терапию, включающую антибиотикотерапию, приём обезболивающих, нестероидных противовоспалительных и лекарственных препаратов, а также местное лечение (ротовые ванночки 0,05% раствором Хлоргекседина).
Вторая группа пациентов в составе 11 человек (6 мужчин и 5женщины) в послеоперационном периоде принимали антигомотоксические препараты и, в случае необходимости, обезболивающие лекарства (НПВП или анальгетики). Пациенты данной группы имели в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта или отягощённый аллергологический анамнез, женщины - беременность.
В третью группу вошли 24 человек (13 мужчин и 11 женщин), которые получали антибактериальные, противовоспалительные, обезболивающие и антигомотоксические препараты.
Контрольную группу составили 9 практически здоровых человек (5 мужчин и 4 женщин) в возрасте от 31 до 40 лет без воспалительных изменений в тканях челюстно-лицевой области, у которых среднестатистические показатели были приняты за нормативные.
Из общего числа обследованных пациентов (60 человек) вскрытие очага воспаления с удалением причинного зуба проводилось в 30 случаях (20 на верхней челюсти и 10 на нижней челюсти). Остальные пациенты после вскрытия очага воспаления были отправлены к стоматологу-терапевту для последующего лечения периодонтита.
Перед оперативным вмешательством пациентам, которым были назначены комплексные гомеопатические препараты, для ознакомления вручалась памятка, содержащая информацию о каждом препарате. Все манипуляции по лечению, в том числе антигомотоксическими препаратами, осуществлялись только после информированного согласия пациента, подписанного им и лечащим врачом в двух экземплярах. Все пациенты на добровольной основе участвовали в заполнении анкеты-опросника, включающей личные данные пациента. Образец анкеты и дополнительное приложение к карте амбулаторного больного (см. приложение 2 и 3).
Клиническое обследование больных включало субъективную и объективную оценку их состояния до- и после вскрытия очага воспаления, и проведенного терапевтического лечения. Всем пациентам проводили визуальное обследование тканей челюстно-лицевой области. При внешнем осмотре учитывали состояние видимых кожных покровов, мимических мышц лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, состояние верхней и нижней губы, углов рта при напряжении и покое, ширину открывания рта, отсутствие или наличие асимметрии.
При осмотре тканей полости рта и зубных рядов определяли целостность коронковой части причинного зуба, подвижность причинного зуба и рядом стоящих зубов, состояние тканей пародонта.
При первичном осмотре, а так же в послеоперационном периоде оценивали интенсивность воспаления. Для этого использовали разработанную нами рабочую Индивидуальную Шкалу Воспаления (ИШВ), показатели которой включали отёк мягкий тканей, гиперемию по переходной складке, болевой синдром, наличие инфильтрата. Полученные данные выражали в баллах: Таблица 2
Показатели клинических проявлений в полости рта у больных с одонтогенными периоститами Баллы Клинические проявления 1 отёк мягких тканей отсутствует, незначительная гиперемия по переходной складке, пальпация безболезненна, инфильтрат отсутствует 2 отёк мягких тканей отсутствует, выраженная гиперемия по переходной складке, пальпация слабо болезненна, инфильтрат отсутствует 3 отёк мягких тканей слабо выражен, значительная гиперемия по переходной складке, пальпация умеренно болезненна, инфильтрат слабо выражен в области причинного зуба 4 отёк мягких тканей умеренно выраженный, выражена гиперемия по переходной складке, пальпация резко болезненна , имеется выраженный инфильтрат в области причинного зуба 5 отёк мягких тканей сильно выражен, выражена гиперемия по переходной складке, пальпация резко болезненна, инфильтрат в области причинного и соседних зубов В оценке лечения пациентов помимо отёка мягких тканей, выраженности гиперемии по переходной складке, болевого синдрома, наличия инфильтрата, увеличенности регионарных лимфатических узлов, учитывали характер отделяемого из раны.
Состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей у пациентов с острыми одонтогенными периоститами челюстей оценивали в зависимости от клинической ситуации по внутриротовым длиннофокусным и интерпроксимальным (по Raper) снимкам, компьютерной конусно-лучевой томограмме, ортопантомограмме, полученным на приборе Multix Select DR компании «Сименс». 2.5 Клинические лабораторные методы обследования пациентов Перед оперативным вмешательством и в процессе лечения у всех пациентов забирали кровь из пальца на клинический анализ, который включал определение количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, количество тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Биохимические показатели смешанной слюны у пациентов при первичном осмотре
При поступлении в поликлиническое отделение все пациенты жаловались на общее недомогание, припухлость и болезненность в области очага воспаления, которую они оценивали по предлагаемой нами цветовой шкале. Болевая чувствительность соответствовала 7-10 баллам. Температура тела при выраженных клинических проявлениях у 30% пациентов повышалась до 37,7-38оС. У остальных 70% больных температура тела была в пределах 36,9-37,20С
При внешнем осмотре кожные покровы в области очага воспаления имели разную степень гиперемии от слабо до умеренно выраженной. Пальпаторно регионарные лимфатические узлы были увеличены и болезненны у всех пациентов. Открывание рта, было не нарушено у 50% обследованных.
При осмотре тканей полости рта выявлялась отёчность, гиперемия слизистой оболочки и сглаженность по переходной складке, пальпаторно определялся инфильтрат разной степени выраженности, который локализовался в области причинного зуба или распространялся на соседние области. Причинные зубы имели глубокую кариозную полость или значительную степень повреждения коронковой части зуба.
По индивидуальной шкале воспаления (ИШВ) выраженность воспалительного процесса оценивалась в 4-5 баллов. Результаты клинического анализа крови свидетельствовали о реакции организма на воспаление: скорость оседания эритроцитов находилась в пределах от 9 до 21 мм/час, наблюдался умеренный лейкоцитоз (от 10 до 15х109/л) без увеличения числа сегментоядерных лейкоцитов, количество эритроцитов соответствовало норме (4,9-5.2х1012/л). Количество тромбоцитов было в пределах референсных значений, поэтому коагулограмму не определяли. При рентгенологическом исследовании в области причинного зуба определялся очаг разряжения с нечёткими контурами до 3 мм, а у трёх пациентов в диаметре до 2 см. В ряде случаев (65%) на рентгенограмме в области причинного зуба определялась неудовлетворительное пломбирование каналов.
Согласно полученным данным у пациентов с острым одонтогенным периоститом в смешанной слюне достоверно было повышено количество провоспалительных цитокинов - ИЛ-1 (p 0,01), ИЛ-6 (p 0,001), что свидетельствовало о воспалительной реакции в тканях ротовой полости. На фоне повышения провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6 отсутствовали изменения в содержании противовоспалительного интерлейкина-4. Реакция со стороны иммунной системы выражалась в значимом повышении содержания в смешанной слюне иммуноглобулина G (р 0,05) и иммуноглобулина М (р 0,05) и тенденция к повышению количества иммуноглобулинов А (р 0,05). В слюне достоверно снижалось количество фактора роста эндотелия (р 0,05).
Содержание защитных белков и цитокинов (пг\мл) в смешанной слюне пациентов с периоститом верхней и нижней челюстей при поступлении (M±m) Группы Показатель Основная (n=30) Контрольная (n=9) Лактоферин М±т міп-тах 4823±410(1861-7238)р 0,05 5561±422 (3602-9215) Интерлейкин - 4 М±т міп-тах 5,19±0,40(2,48-8,03)р 0,5 5,12±0,67 (2,17-9,49) Интерлейкин - 6 М±т міп-тах 120±20,9(48,0-304)р 0,001 12,5±5,49 (2,89-38,7) Интерлейкин - 1р М±т міп-тах 324±33,8(82,7-523)р 0,01 143±47,0 (50,0-292) VEGF М±т міп-тах 2601±384(585-5750)р 0,05 4571±1138 (779-8862) Примечание: p - рассчитано по отношению к данным контрольной группы Таким образом, развитие периостита челюстей характеризуется выбросом в ротовую полость провоспалительных интерлейкинов, иммуноглобулинов G и М и уменьшением содержания фактора роста эндотелия, что отражает наличие воспалительной реакции и уменьшения процессов регенерации.
Исходно у пациентов, которые были отобраны в данную группу по ИШВ местный статус оценивался в 4-5 баллов (табл.5). Они получали в послеоперационном периоде стандартную терапию, включающую препараты: амоксициллин /клавуланат («Амоксиклав») в дозировке 625 мг три раза в день на протяжение пяти дней, лорноксикам («Ксефокам») в дозировке 4 мг в течение трёх дней, кеторолак («Кетанов») 10 мг по одной таблетке при болях. При повторном посещении на третьи сутки после вскрытия очага воспаления.
Тринадцать пациентов этой группы (n=25) отмечали отсутствие болевого синдрома. Остальные пациенты данной группы (n=12) продолжали принимать обезболивающие препараты. В этот срок отёк мягких тканей сохранялся у 24 пациентов. Регионарные лимфатические узлы были увеличены и слабо болезненны при пальпации у 18 пациентов. Температура тела не превышала отметки 37,0оС. В полости рта в области вскрытия очага воспаления у 10 пациентов по перчаточному дренажу выделялось скудное серозное отделяемое из раны. По индивидуальной шкале воспаления местный статус оценивался в 3 балла. Практически у всех пациентов количество лейкоцитов находилось в пределах референсных значений (8,3 – 9,4х103) в сочетании с допустимыми значениями СОЭ (от 8 до 15 мм/ч).
На 5 сутки после операции отёк мягких тканей лица имелся только у одной трети пациентов, у них пальпировались единичные регионарные лимфатические узлы. Признаки воспаления в области очага вскрытия отсутствовали в 80% случаев и лишь в 20% случаев (n=5) определялось скудное серозное отделяемое и уменьшение воспалительного инфильтрата. У всех пациентов отсутствовали болевой синдром и повышенная температура тела. Количество лейкоцитов в периферической крови было в пределах референсных значений. По индивидуальной шкале воспаления местный статус оценивался в 2 балла. Все воспалительные явления исчезали на 7-8 день наблюдения. У трёх пациентов при таком лечении наблюдалась диарея и им дополнительно был назначен пробиотик “Линекс”.
При первичном обследовании явления местного отёка были оценены приемущественно в 5 баллов. В процессе стандартного послеоперационного лечения явления отёка уменьшались и на третьи сутки они оценивались в среднем в 4 балла. К пятым суткам наблюдалась ещё большее уменьшение отёчности, которая оценивалась в 1-2 балла. Болевой синдром наиболее выражен при обращении пациентов и значительно уменьшался к 3 суткам, а на 5 сутки пациенты не предъявляли жалоб на боли в челюстно-лицевой области, что позволило оценить данный признак в 0 баллов. Наибольшая интоксикация пациентов определялась при их поступлении на лечение и оценивалась как высокая (3,97±0,32), а затем она уменьшалась до средней степени и к 5 суткам, до низкой степени интоксикации (2,67±0,19; 2,14±0,11 соответственно).
У пациентов при поступлении и в процессе лечения также исследовалась плазма крови, в которой определяли количество защитного белка лактоферрина и противовоспалительного интерлейкина – 4 (табл. 7)
Результаты лечения пациентов с одонтогенными периоститами при назначении антигомотоксической терапии
В тоже время количество противоспалительного интерлейкина – 4 (рис.8) в смешанной слюне существенно не менялось на протяжении всех сроков обследования. В плазме крови количество этого цитокина на момент поступления было достоверно повышенно (p 0,01) и уменьшалось на пятые сутки только у пациентов второй и третьей групп и наиболее активно процесс снижения ИЛ-4 в плазме крови имел место ц пациентов третьей группы, которым назначались антибактериальные, противовоспалительные и антигомотоксические препараты (Вавилова Т.П., Чергештов Ю.И., Шишкин В.С., 2016 б) Рис. 8. Содержание интерлейкина - 4(пг/мл) в смешанной слюне пациентов с периоститом, в разные сроки наблюдения получавших: А – лечение по стандартной схеме, Б – антигомотоксические лекарства, В - антибактериальные, противовоспалительные, болеутоляющие и антигомотоксические препараты
На фоне выброса в кровь и в смешанную слюну интерлейкинов возрастало количество иммуноглобулинов (рис. 9 А,Б,В).
До начала лечения у пациентов первой группы имелась тенденция к повышению содержания IgA в смешанной слюне (p 0,05), также достоверно возрастало количество IgG и IgM (р 0,05). На третий день лечения у данной группы пациентов количество IgA, IgG и IgМ существенно не менялось и оставалось повышенным, но на пятые сутки после вскрытия очага поражения и назначения стандартного лечения количество IgА оставалось повышенным, а количество IgG и IgM начинало снижаться, но не приближалось к показателям контрольной группы. Эти данные полученные совместно с профессором Вавиловой Т.П. и соавт. (2016) свидетельствуют о сохранении воспалительного процесса в тканях полости рта.
Количество IgG в слюне у пациентов, получавших антигомотоксические препараты на фоне проводимого лечения снижалось, но не приближалось к данным, полученным у практически здоровых лиц. При этом существенно не менялось количество IgM в слюне.
Исследование смешанной слюны у пациентов третьей группы выявило уменьшение в содержании иммуноглобулина А, М на третьи и пятые сутки от начала лечения, количество которого приближалось к показателям контрольной группы (p 0,05), что отражает уменьшение острого воспаления. О снижении воспалительной реакции также свидетельствовало достоверное уменьшение (p 0,05) количества иммуноглобулина G.
Содержание иммуноглобулинов(мг/мл) в смешанной слюне пациентов с периоститом в разные сроки наблюдения получавших: А – лечение по стандартной схеме, Б – антигомотоксические лекарства, В - антибактериальные, противовоспалительные, болеутоляющие и антигомотоксические препараты Течение раневого процесса связано не только с молекулярными превращениями, обеспечивающими воспаление, но и с защитными белками, которые блокируют функции микробного фактора. Таким белком является лактоферрин.
До начала лечения количество лактоферрина в смешанной слюне во всех группах пациентов было снижено (р 0,05) по сравнению с контролем, но на третьи и пятые сутки лечения в первой и третьей группах наблюдалось достоверное увеличение (p 0,05) данного белка. В тоже время у пациентов второй группы, которые получали только антигомотоксические препараты на пятые сутки наблюдалось уменьшение количества данного белка. пг/мл 80006000400020000 А Б В До лечения
Содержание лактоферрина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов с периоститом в разные сроки наблюдения, получавших: А – лечение по стандартной схеме, Б – антигомотоксические лекарства, В - антибактериальные, противовоспалительные, болеутоляющие и антигомотоксические препараты
Наряду с цитокинами и лактоферрин во все сроки исследования в слюне определялось количество фактора роста эндотелия. Его содержание на момент острого воспаления было снижено, но это снижение по сравнению с контролем было недостоверным (p 0,05). У пациентов первой группы на третьи сутки отмечалось ещё большее уменьшение данного фактора роста в слюне и только на пятые сутки наблюдалось некоторое его увеличение, что отражает появление признаков активации репаративного процесса. Несколько иная картина наблюдалась у пациентов второй и третьей групп, которые получали комплекс антигомотоксических препаратов. У них не было выражено понижение количества ФРЭ на третьи сутки и на пятые сутки имелось приближение к показателям контрольной группы.
Содержание фактора роста эндотелия (пг/мл) в смешанной слюне пациентов с периоститом в разные сроки наблюдения, получавших: А – лечение по стандартной схеме, Б – антигомотоксические лекарства, В антибактериальные, противовоспалительные, болеутоляющие и антигомотоксические препараты.
В связи с вышеизложенным, интерпретация результатов, полученных в иммуноферментном анализе смешанной слюны и плазмы крови представляется следующей: В группе 1 воспалительный процесс постепенно стихал в течение всего периода наблюдения, а регенераторная активность была незначительной; В группе 2 при применении антигомотоксических препаратов воспаление стихало незначительно. Регенераторные процессы согласно уровню факторов роста фибробластов колебались, возрастая к пятым суткам; В группе 3 с комбинированным лечением с применением антибактериальной, противовоспалительной, болеутоляющей и антигомотоксической терапии на фоне стихания воспаления регенераторные процессы имели максимальную выраженность к пятым суткам. В заключение следует отметить, что развитие одонтогеного периостита челюстей можно охарактеризовать не только клиническими признаками, но и объективными показателями смешанной слюны, которые отражают как воспалительный процесс, так и защитные и репаративные реакции.
Полученные результаты показали, что после оперативного вмешательства и назначения в послеоперационном периоде болеутоляющих, антибактериальных и противовоспалительных препаратов отмечены достоверное уменьшение воспаления, что выражалось в снижении выраженности патологических проявлений клинических показателей. При сравнении изменений средних значений биохимических показателей IL-1, IL-6, IL-4, IgG, IgM, IgA, лактоферрина, фактора роста эндотелия во всех попарных сравнениях во все сроки наблюдения выявлены статистически значимые различия. Эти изменения происходили на фоне уменьшения количества провоспалительного цитокина IL-1 и повышения уровня фактора роста эндотелия в смешанной слюне.
Полученные эффекты комбинированной схемы лечения в группе 3 можно объяснить, как действием антибактериальной, противовоспалительной и болеутоляющей терапии, так и дополнительным воздействием на ткани ротовой полости антигомотоксических препаратов. Таким образом, сочетание антибактериальных, противовоспалительных, болеутоляющих и антигомотоксических препаратов с разными механизмами действия позволяет получить наилучшие результаты по сравнению с другими схемами лечения. Благодаря полученным данным можно рекомендовать включать в протокол хирургического лечения пациентов с острым адентогенным периоститом челюстей назначение в послеоперационном период комплекса антибактериальных, противовоспалительных, болеутоляющих и антигомотоксических препаратов.