Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Распространенность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц 11
1.2 Классификации заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 11
1.3 Классификации парафункций жевательных мышц 12
1.4 Этиология и патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц 14
1.5 Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц 16
1.6 Консервативное и хирургическое лечение заболеваний височно нижнечелюстного сустава и парафункции жевательных мышц 21
1.7 Комплексное лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц 25
1.8 Опыт использование методов лечебной физкультуры, лечебного массажа для лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц 27
1.9 Заключение по обзору литературы 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика пациентов 30
2.2 Принципы формирования групп пациентов 31
2.3 Использованные в работе методы обследования пациентов 33
2.4 Использованные в работе методы лечения пациентов 41
2.5 Методы статистического анализа данных 45
Глава 3 Результаты собственных исследований 47
3.1 Систематизация двигательных упражнений лечебной гимнастики для пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц 47
3.2 Определение степени тяжести парафункции жевательных мышц 57
3.3 Оценка результатов лечения парафункции жевательных мышц 58
3.4 Анализ эффективности методик лечебной физкультуры при лечении пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц 60
3.4.1 Проверка однородности групп перед началом лечения 60
3.4.2 Результаты сравнительного анализа в группах пациентов после лечения 62
3.4.3 Оценка эффективности лечения по отдельным показателям 66
3.4.3.1 Оценка тонуса жевательных и височных мышц в группах пациентов 66
3.4.3.2 Оценка продолжительности выявления повышенного тонуса жевательной мускулатуры в группах пациентов 69
3.4.3.3 Оценка амплитуды открывания рта до и после лечения в группах пациентов 71
3.4.3.4 Общая эффективность лечения в группах пациентов 73
3.5 Использование результатов исследования в клинической практике 74
Заключение 87
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список сокращений 95
Список литературы 96
Приложение А. Анкета для пациентов 125
Приложение Б. Способ определения степени тяжести парафункции жевательных мышц 127
Приложение В. Способ оценки результатов лечения парафункции жевательных мышц 128
Приложение Г. Учебное пособие для врачей-стоматологов 129
- Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц
- Систематизация двигательных упражнений лечебной гимнастики для пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц
- Результаты сравнительного анализа в группах пациентов после лечения
- Использование результатов исследования в клинической практике
Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и парафункций жевательных мышц
Для диагностики в настоящее время применяются как общеклинические, так и специальные методы исследования [8, 28, 204, 218, 246].
К общеклиническим методам исследования относятся: сбор и анализ жалоб, анамнез заболевания, опрос пациента с использованием диагностических анкет, осмотр лица, пальпация жевательных мышц и области ВНЧС, установление тонуса и болезненности в мышцах лица, аускультация области ВНЧС, оценка движений нижней челюсти, анализ артикуляционных соотношений зубных рядов, оценка осанки пациента, смещения головы, психоэмоционального статуса пациента, применение функционально-диагностических проб [60, 107, 168, 205, 211, 229, 240, 241].
К специальным диагностическим методам относят: лучевую диагностику, функциональные и лабораторные методы [46, 47, 69, 169, 183, 185, 187, 188, 190, 191, 207, 234].
Лучевые методы исследования
Рентгеновское исследование является наиболее распространенным видом диагностики в стоматологии, его использованию посвящено наибольшее число исследований [4, 15, 29, 44, 62, 80, 101, 122, 144, 147, 152, 253].
Сегодня проводят следующие лучевые исследования: ортопантомографию, компьютерную томографию (КТ) верхней и нижней челюсти, КТ ВНЧС с закрытым и максимально открытым ртом, телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, магнитно-резонансную томографию (МРТ) ВНЧС [2, 7, 78, 89, 115, 116, 117, 127, 148, 172, 174, 202].
Ортопантомография (ОПТГ). Из-за плоскостного изображения ОПТГ обладает рядом искажений диагностической информации, поэтому предпочтение следует отдавать компьютерной томографии челюстей. Лучевая нагрузка при проведении данного вида исследования составляет 0,01-0,04 милизивертов (мзВ) [7, 22].
Компьютерная томография (КТ) челюстей также наиболее полно отражена в литературных источниках. Трехмерность изображения – явное приемущество данного метода. Лучевая нагрузка при КТ челюстей составляет 0,1 мзВ [73, 117, 174].
Компьютерная томография ВНЧС. Позволяет определить форму суставной впадины, ее глубину и ширину, выраженность суставного бугорка, форму головки нижней челюсти, величину рентгеновской суставной щели во всех ее отделах, сравнить левый и правый ВНЧС. При заболевании ВНЧС КТ-исследование в трансверзальной проекции дает информацию о структуре костей челюсти и положении продольных осей ее головок. В сагиттальной проекции КТ используется для дифференциальной диагностики дисфункции ВНЧС [73, 127, 148].
Преимуществом метода мегнитно-резонансной томографии является возможность визуализации не только костных, но и мягкотканых структур ВНЧС и жевательных мышц, а также возможность изучения одновременно двух ВНЧС в нескольких проекциях и проведение количественных измерений [78, 235].
Телерентгенография (ТРГ). Существует три вида телерентгенограмм: в боковой, прямой и аксиальной проекциях. С помощью профильной ТРГ можно определить форму и строение лицевого отдела черепа, пространственное расположение челюстей относительно черепа, наклоны зубов относительно основания черепа, выявить основную локализацию аномалий, изучить соотношение мягких тканей и костей лица. Прямые телерентгенограммы дают возможность сравнить левую и правую половину лицевого отдела черепа. Их выполняют при асимметрии роста костных структур лица или при смещении положения нижней челюсти. При изучении аксиальной ТРГ диагностируют изменения в верхнечелюстной пазухи, полости носа и строении скуловых дуг. Лучевая нагрузка при получении ТРГ составляет 0,15-0,5 мзВ [44, 67, 80, 150, 152, 173].
Использование лучевых методов диагностики позволяет точно провести дифференциальную диагностику и поставить диагноз.
Функциональные методы исследования
Электромиография. Метод используется для оценки состояния жевательных мышц (мышечной активности). Метод поверхностной ЭМГ может использоваться для анализа суммарной биоэлектрической активности жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта, как в состоянии покоя, так и при напряжении. Этот метод также позволяет оценить функциональное состояние жевательного аппарата [37, 65, 105, 119, 163, 177, 213, 221, 226, 231, 244, 248].
Кинезиография нижней челюсти. Сегодня предложено новое поколение диагностических аппаратов для регистрации движений нижней челюсти, позволяющих провести графическую запись в трех плоскостях (сагиттальной, вертикальной и горизонтальной), с предоставлением цифровых значений, которые всесторонне характеризуют процесс движений. Кинезиограф позволяет выявить особенности движений нижней челюсти и имеющиеся нарушения [55, 56, 206, 242, 243].
Электросонография ВНЧС – процедура, обеспечивающая получение объективной характеристики состояния ВНЧС посредством записи суставных шумов. Полученная информация позволяет врачу оценить состояние диска и функции сустава [178, 223].
Аксиография – метод графической записи движений головок нижней челюсти с определением траектории движения, шарнирной кинематической оси ВНЧС, используется для последующей настройки артикулятора на индивидуальную функцию. Шарнирная кинематическая ось ВНЧС определяется с помощью трансферной постановки аксиографа, включающего лицевую дугу, орбитальный указатель и гипсовочный стент.
Методика определения центрального положения головки нижней челюсти заключается в их мануальном позиционировании и фиксации положения нижней челюсти. Это осуществляется с помощью восковой пластинки, помещенной на зубные ряды [38, 40, 108].
Существует две методики аксиографии: механическая и электронная. Метод электронной аксиографии заключается в установке двух дуг, одна из которых крепится на нижнюю челюсть. На ней находятся ультразвуковые датчики. Другая дуга опирается на основание носа и на лоб — на ней находятся датчики, регистрирующие движения нижней челюсти. Движения нижней челюсти записывает компьютер. Специальная программа считывает основные углы движения нижней челюсти (суставные и резцовые) [19, 123].
Для выявления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава проводится изучение функционального состояния жевательных мышц путем измерения параметров кровотока с использованием метода ультразвуковой доплерографии [36, 74]. Изучение фотографий лица пациента в различных ракурсах значительно сокращает время получения диагностической информации и во многих клиниках уже является стандартом диагностики [76, 138, 146].
С помощью метода диагностических моделей челюстей можно выявить нарушения зубных рядов и оценить степень тяжести патологии при скученности зубов [3, 5].
С целью планирования лечения целесообразно применять специальные устройства – артикуляторы (механический прибор, предназначенный для имитации движений нижней челюсти). Диагностические модели, загипсованные в артикуляторы, открывают возможность для моделирования пространственного расположения челюстей [39, 46, 167].
Для исследования характера окклюзионных соотношений зубных рядов и с целью нахождения преждевременных контактов стоматологи проводят окклюзиографию. Сначала анализ окклюзиографии проводят на гипсовых моделях в артикуляторе, затем окклюзионную диагностику проводят в полости рта [5, 46, 86, 109].
В настоящее время при диагностике окклюзионных контактов нашли применение Т-скан [58, 69].
Работа Т-скана основана на автоматизированной системе анализа и определения окклюзионных контактов с помощью сенсорной пластины, которую врач помещает в рот пациента параллельно окклюзионной плоскости, после чего пациент производит ее накусывание, плотно сомкнув зубы. При первом контакте зубов начинается покадровая запись получаемого изображения. В процессе накусывания сигнал от сенсорной пластины передаётся в компьютер. В нём отображается выраженность преждевременных окклюзионных контактов в процентах и их характеристики (баланс окклюзии, траектория движения центра силы, мишень центра силы) [111].
Систематизация двигательных упражнений лечебной гимнастики для пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава и парафункцией жевательных мышц
Кафедрой стоматологии ФГБОУ ВО НовГУ им. Ярослава Мудрого совместно с кафедрой спортивной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им. И.П. Павлова была проведена систематизация миогимнастических упражнений, рекомендованных для лечения пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц.
Согласно систематизации миогимнастические упражнения можно поделить по задачам, а также по тому, кто их проводит: врач или пациент.
Миогимнастика применялась для снятия боли, восстановления движений в суставах и координирования ритмических сокращений жевательных мышц, возбуждения или расслабления отдельных мышечных групп [93] (таблица 1).
Каждому пациенту разрабатывают индивидуальный комплекс упражнений с целью устранения смещения нижней челюсти.
Показания для миогимнастических упражнений при патологии ВНЧС и парафункции жевательных мышц:
- синдром болевой дисфункции;
- боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках;
- подвывих или вывих ВНЧС;
- «щелкающая» челюсть;
- парафункции жевательных мышц (другие соматоформные расстройства по МКБ 10);
- тугоподвижность ВНЧС (кроме анкилоза ВНЧС).
Другие стоматологические показания:
- восстановление положения структур ВНЧС - растяжение мышечно-связочного аппарата и капсулы ВНЧС (каудальная тракция), нормализация положения диска;
- инактивация триггерных точек в жевательных мышцах, в мышцах затылка и шеи;
- нормализация движений нижней челюсти при открывании полости рта;
- восстановление ритмичного координированного сокращения жевательной мускулатуры;
- усиление групп мышц;
- расслабление групп мышц групп;
- повышение подвижности нижней челюсти;
- восстановление функционирования мышц шеи. Противопоказания для миогимнастических упражнений при патологии
ВНЧС и парафункции жевательных мышц:
1. Острые воспалительные заболевания ВНЧС и кожи лица.
2. Воспалительные полиартропатии.
3. Инфекционные артропатии.
4. Патологическая гипертрофия мышц лица.
5. Анкилоз ВНЧС.
Ниже представлено по одному примеру миогимнастических упражнений из каждой группы. Полностью ознакомиться со всем материалом по миогимнастике можно в разработанном нами учебном пособии [92]. 1. Миогимнастические упражнения, предназначенные для восстановления положения структур ВНЧС. Растяжение мышечно-связочного аппарата и капсулы
ВНЧС (каудальная тракция). Методика применяется при лечении всех видов заболеваний ВНЧС, в первую очередь суставного происхождения. ИП пациента – сидя. ИП врача – стоя напротив пациента. Врач-стоматолог просит пациента открыть рот, после чего помещает свой большой палец на моляры его нижней челюсти и оказывает на них давление сначала каудально (вниз), а затем каудально и кпереди. Продолжительность манипуляции 10-30 сек. В результате капсула ВНЧС растягивается, и в ней увеличивается вертикальное пространство. Манипуляцию повторяют несколько раз (рисунок 15).
2. Миогимнастические упражнения, предназначенные для инактивации триггерных точек. Инактивации триггерных точек жевательной мышцы (внутриротовое воздействие) Инактивация триггерных точек заключается в постепенном увеличении давления на триггерные точки до ощущения пациентом слабой боли.
Давление сохраняют до ее исчезновения, после чего снова увеличивают до повторного возникновения боли. Манипуляцию повторяют несколько раз, пока пациент не перестанет ощущать боль при увеличении давления.
ИП врача – напротив пациента, рот которого открыт.
Специалист оказывает давление на жевательные мышцы пациента изнутри рта (на левую большим пальцем правой руки, и наоборот) описанным выше способом.
Триггерные точки располагаются внутри рта в проекции моляров верхней челюсти (рисунок 16).
3. Миогимнастические упражнения, предназначенные для нормализации движения нижней челюсти при открывании рта. Упражнения, выполняемые при смещении нижней челюсти вправо ИП – нижняя челюсть в состоянии физиологического покоя, губы расслаблены, локоть левой руки на столе, левая половина подбородка находится на ладони левой руки.
Пациентом выполняется давление нижней челюстью на ладонь и в обратном направлении - ладонью на челюсть в течение 7-10 секунд. Далее, на выдохе необходимо максимально расслабить мышцы - при удержании головы руками челюсть «свободно висит» на протяжении 30 секунд (рисунок 17).
Результаты сравнительного анализа в группах пациентов после лечения
Для оценки эффективности проведенного лечения проводилось сравнение всех измеряемых показателей в 1 группе (основная) и 2 группе (контрольная) после лечения.
Сравнение по качественным показателям выполнялось с помощью критерия X (или точного двухстороннего критерия Фишера при малом числе наблюдений), по количественным показателям - с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни.
Описательная статистика и уровни значимости проверки гипотез по качественным показателям (по группам) после проведенного лечения приведены в таблице 4, количественных показателей - в таблице 5.
Принципы формирования бальной оценки представлены в главе 3.2.
Проведенный статистический анализ показал, что группы после проведенного лечения значимо не различались, но в обеих группах по всем исследуемым показателям наблюдалась положительная высоко значимая динамика, более выраженная в основной группе.
Анализ динамики выполнялся только для тех показателей, результаты которых после лечения отличались в группах пациентов.
Результаты по остальным показателям, а именно: наличие болей в жевательной мускулатуре, пониженный тонус жевательной мускулатуры, повышенный тонус жевательных и височных мышц слева, усталость жевательных мышц, затруднение приема пищи, тревога за исход заболеваний после лечения – не отличались в группах пациентов, так как после проведенного лечения жалобы по этим показателям отсутствовали.
Оценку динамики качественных показателей проводили с помощью критерия Мак-Немара (таблица 6).
Для оценки динамики количественных показателей использовали критерий Вилкоксона для зависимых выборок (таблица 7).
Как показал анализ, в обеих группах по всем исследуемым показателям наблюдалась положительная высоко значимая динамика.
Использование результатов исследования в клинической практике
Клинический случай 1.
Пациент П., возраст 26 лет, обследование и лечение проведено в НИИ стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ.
ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
Жалобы пациента:
Головные боли. плохой сон. усталость жевательны мышц, неудобное положение нижней челюсти, прі открывании рта хруст и щелканье в обоих ВНЧС повышенная стираемость на верхней н нижней челюсти.
Объективно:
Днстальное соотношение зубных рядов. соотношение клыков - II класс Энгля справа и слева; соотношение моляров - I класс Энгля справа и слева. смещение линии центра нижнего зубного ряда влево на 2.0 мм. артикуляционные движения вперед по резцам. влево н вправо по клыкам и первым премолярам рабочей стороны. Обследование ВНЧС выявило дефлексню влево при открывании рта. хруст и щелканье в левом и правом ВНЧС. асинхронную работу m. masseter. повышенный тонус всех жевательных мышц. В соответствии с данными боковой ТРГ установлена нижняя ретрогнатня. ретрузня верхних и нижних резцов, вертикальное резцовое перекрытие 3.5 мм и нейтральный тип роста. По результатам МРТ ВНЧС установлена гнпер мобильно сть левого и правого ВНЧС. подвывих правого диска с вправлением.
Клинический индекс дисфункции Helkimo - 6 баллов, что свидетельствует о средней тяжести дисфункции ВНЧС.
Пациенту были выполнены клинические фотографии зубных рядов в положении привычной окклюзии (рисунок 28).
На основании результатов диагностических исследований пациенту поставлен диагноз: «Артроз правого и левого ВНЧС, патология ВНЧС «щелкающая челюсть», дистальное соотношение зубных рядов, ретрузия верхних резцов, на фоне тесного положения зубов.
После ТЭНС-терапии пациенту выполнено определение положения нижней челюсти (рисунок 33).
Лечение: больному изготовлена съемная разобщающая зубные ряды каппа на нижнюю челюсть. Назначен препарат «Мидокалм» в дозировке 100 мг 3 раза в день на протяжении 3-х недель.
Рекомендации: пользование капой 6 месяцев на протяжении 22 часов в сутки, снимать при приеме пищи и гигиенических процедурах в полости рта (рисунок 34).
По данным проведенных исследований пациенту необходимо: нормализовать положение диска ВНЧС; предотвратить смещение нижней челюсти влево; восстановить координированное сокращение мышц; растянуть жевательные мышцы; увеличить подвижность шейного отдела позвоночника. На решение этих задач был направлен рекомендованный пациенту комплекс миогимнастические упражнений 3-5 раз в день по 5 минут. Для коррекции осанки были изготовлены индивидуальные ортопедические стельки ФормТотикс [93].
Повторные исследования проведены через 6 месяцев после начала лечения. При проведении функциональной диагностики выявлены признаки выравнивания тонуса жевательных мышц, нормализации движений нижней челюсти и функции ВНЧС, установлено снижение уровня паранормальных шумов в ВНЧС [93] (рисунок 35).
Для определения степени тяжести парафункции жевательных мышц пациентом заполнена анкета балльной оценки функционального состояния жевательных мышц. По результатам анкетирования выяснилось, что пациента беспокоят боли в жевательных мышцах в двух областях. Он оценивает их болезненность на 5 баллов. Больной отмечает повышенный тонус жевательных мышц этих же областей в течение 4 часов ежедневно, а с утра жалуется на их усталость. Пациент оценивает затруднение приема пищи и тревогу за исход заболевания на 4 балла, отмечая промежуточный результат между понятиями умеренно и слабо. После осмотра врача-стоматолога и заполнения им анкеты балльной оценки функционального состояния жевательных мышц выяснили, что у пациента П. имеется повышенный тонус m. masseter с обеих сторон и пониженный тонус m. temporalis sinistra. Отмечена асинхронная работа m. temporalis. Амплитуда открывания рта после измерения составила 34 мм. После обработки результатов балльной оценки функционального состояния жевательных мышц пациента П., количество набранных баллов составило 48, что свидетельствует о средней степени тяжести парафункции жевательных мышц. Пациенту П. было проведено лечение заболевания парафункции жевательных мышц. После проведенного стоматологического лечения пациент отмечает, что полностью прошли боли в жевательных мышцах, чувство повышенного тонуса и усталости жевательных мышц. Пациент П. перестал жаловаться на затруднение приема пищи и у него больше нет тревоги за исход заболевания. После осмотра врачом-стоматологом выяснили, что у пациента П. остался пониженный тонус m. temporalis sinistra. Амплитуда открывания рта увеличилась с 34 до 38 мм. Повторная балльная оценка функционального состояния жевательных мышц после проведенного стоматологического лечения выявила 15 баллов по анкете, что свидетельствует о легкой степени тяжести парафункции жевательных мышц. Используя уравнения для оценки проведенного лечения [98], получаем:
1. Разность баллов, при которой у пациента П. на момент окончания лечения могло произойти полное излечение заболевания – 100 % снижение симптомов заболевания (1) составляет 48-11 = 37.
2. Разность баллов до и после проведенного лечения (2) составляет 48-15 = 33. 3. у1 = 48 (количество баллов до лечения).
4. у2 = 11 (количество баллов, при котором симптомов заболевания нет, всегда равно 11).
5. у3 = 15 (количество баллов после лечения).
Клинический случай 2.
Пациентка Б., 1987 г.р. обратилась в клинику 17.09.2015 г с жалобами на неудобное положение нижней челюсти, усталость жевательных мышц и неровность зубов.
Диагноз: Артроз суставов ВНЧС, «щелкающая челюсть», нижняя ретрогнатия, дистальное соотношение зубных рядов, протрузия верхних резцов, тесное положение зубов на обеих челюстях, отсутствие зубов 3.5 и 4.5 (рисунок 43).