Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными протезами 10
1.2. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными протезами с опорой на дентальные имплантаты 14
1.3. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении съемными протезами при частичном отсутствии зубов 17
1.4. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении съемными протезами при полном отсутствии зубов 19
1.5. Особенности оценки качества стоматологического ортопедического лечения 22
1.6. Конфликтные ситуации в ортопедической стоматологии после проведенного лечения 27
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Анализ материалов Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) г. Москвы 32
2.2. Статистический анализ полученных данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Виды протезов у пациентов, обратившихся на ГКК 41
3.2. Срок пользования протезами до обращения пациентов на ГКК 47
3.3. Анализ клинических аспектов неудовлетворенности пациентов 49
3.4. Недостатки в ведении медицинской документации 78
3.5. Патология зубочелюстной системы у пациентов, обратившихся на ГКК з
3.6. Характерные особенности пациентов с осложнениями после ортопедического стоматологического лечения 85
3.7. Решения ГКК, направленные на устранение выявленных недостатков 87
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными протезами с опорой на дентальные имплантаты
- Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении съемными протезами при полном отсутствии зубов
- Статистический анализ полученных данных
- Патология зубочелюстной системы у пациентов, обратившихся на ГКК
Введение к работе
Актуальность исследования
Оказание стоматологической ортопедической помощи пациентам с
отсутствием зубов напрямую влияет на качество их жизни (Насыров Р.Т., 2009;
Веденева Е.В., 2010; Лапина Н.В., Скориков Ю.В., 2011). При этом ненадлежащее
качество стоматологического лечения нередко обусловливает
неудовлетворенность пациента оказанной помощью и служит причиной жалоб и конфликтных ситуаций (Любова О.Ю., 2008), количество которых имеет тенденцию к увеличению (Афанасьева О.Ю., 2006). Наибольшее число жалоб на качество лечения предъявляется к врачам стоматологам-ортопедам (Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С. и др., 2005).
Целый ряд ошибок возникает при выборе показаний к протезированию
(Розенштиль С.Ф., 2010), то есть существует проблема несоответствия выбранных
ортопедических конструкций клинической ситуации в полости рта. Объективные
ошибки вызваны, в том числе, трудностью диагностики (Камалян А.В., Пашинян
Г.А., Базикян Э.А., 2006). Нередко осложнения развиваются из-за отсутствия
преемственности в лечении (Кураева Е.Ю., 2010). При оказании
стоматологической ортопедической помощи ошибки допускаются как при протезировании съемными (Rudd R.W., Rudd K.D., 2001; Собир Р.К., 2008; Миронова М.Л., 2009), так и несъемными конструкциями (Семенюк В.М., Кирющенко В.М., Прохоров В.А. и др., 2000; Онопа Е.Н., Павликов Д.С., Макриди Н.Ю., 2007; Максюков С.Ю., 2011). К неудовлетворительным результатам могут приводить упущения на этапах лечения, в том числе, технические ошибки врача, ошибки на лабораторном этапе (Трезубов В.Н., Емгахов В.С., Сапронова О.Н. и др., 2007). Имеют место недостатки в ведении медицинской документации (Свадковский Б.С., 1974; Афанасьев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И., 2006).
Причины неудовлетворенности пациентов проведенным ортопедическим стоматологическим лечением изучались многими авторами (Антонов А.Н., 2008; Новгородский С.В., Мартыненко В.В., 2012; Bilhan H. et al., 2013). Так, в работах
по материалам Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического
лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) г. Москвы были выявлены спектр
и частота встречаемости жалоб пациентов, определены врачебные ошибки на
разных этапах оказания медицинской помощи, приводящие к
неудовлетворительным результатам лечения (Дойников А.И., Ирошникова Е.С., Малый А.Ю., 2001; Малый А.Ю., 2001; Ирошникова Е.С., Тимофеева-Кольцова Т.П., 2005; Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Любенко О.Г. и др., 2008). Тем не менее, до настоящего времени остаются недостаточно изученными клинические аспекты неудовлетворенности пациентов с различными дефектами зубного ряда. В проведенных ранее исследованиях не оценено значение объективных клинических и субъективных факторов в жалобах, не определены характерные особенности пациентов с осложнениями (группы риска) после проведенного стоматологического ортопедического лечения.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности стоматологической ортопедической помощи за счет снижения количества конфликтных ситуаций.
Задачи исследования
-
Изучить клинические аспекты неудовлетворенности пациентов при различных видах стоматологической ортопедической помощи.
-
Выявить причины возникновения жалоб и претензий пациентов, их спектр и частоту встречаемости на современном этапе.
-
Оценить значение субъективных и объективных факторов неудовлетворенности пациентов при конфликтных ситуациях.
-
Выявить характерные особенности пациентов с осложнениями после стоматологического ортопедического лечения.
-
Разработать рекомендации по ведению пациентов с осложнениями после стоматологического ортопедического лечения.
Научная новизна исследования
Впервые на репрезентативном уровне проведена оценка жалоб пациентов с целью выявления клинических факторов, обусловивших неудовлетворенность результатами при протезировании, как несъемными, так и съемными конструкциями. Получены статистически достоверные данные о видах жалоб на ортопедические конструкции, причинах их возникновения и сроков появления. Впервые оценено значение субъективных и объективных факторов в развитии конфликтных ситуаций. Впервые выявлены характерные особенности пациентов с осложнениями после ортопедического стоматологического лечения. Разработаны рекомендации по ведению пациентов с осложнениями после стоматологического ортопедического лечения.
Практическая значимость
Проведено исследование, позволившее получить достоверные данные и обосновать характерные особенности пациентов с осложнениями после ортопедического стоматологического лечения. Определены объективные причины неудовлетворенности полученной ортопедической помощью.
Результаты исследования позволяют прогнозировать исходы
стоматологического лечения у пациентов со сложной патологией зубочелюстной системы.
Полученные данные позволят снизить количество конфликтных ситуаций, повысить эффективность ортопедического лечения и могут внести вклад в профилактику развития конфликтных ситуаций.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Большинство пациентов, неудовлетворенных проведенным ортопедическим лечением, предъявляют претензии к качеству протезирования в течение первого года пользования протезами.
-
Подавляющее большинство предъявляемых жалоб на качество проведенного ортопедического лечения являются обоснованными.
-
Несоблюдение стоматологами и зубными техниками требований по технологии изготовления ортопедических конструкций является основной причиной неудач лечения и недостатков качества протезов.
-
Объективные сложности ортопедического лечения пациентов связаны с не диагностированными зубочелюстными аномалиями и деформациями.
Личный вклад автора
Автор присутствовал на заседаниях Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) Москвы в течение 4 лет. Автор провел анализ 2123 протоколов ГКК, актуализировал дополнение к основному протоколу ГКК, на основании которого проведен углубленный анализ результатов ортопедического лечения. Определены клинические аспекты неудовлетворенности пациентов различными видами ортопедических конструкций.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и протетики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова на занятиях со студентами 3 курса дневной и 3,4 курсов очно-заочной формы обучения стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры ортопедической стоматологии и протетики. Используются в клинической практике кафедры ортопедической стоматологии и протетики МГМСУ им. А. И. Евдокимова, в отделении ортопедической стоматологии № 2 КЦС Клиники МГМСУ им. А. И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на: XXIX
Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии» (22-24 апреля 2013 г., Москва); XXXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, 2013; XXXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, 2014; VI Научно-практической конференции молодых
ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 2015; симпозиуме «Особенности оценки эффективности и качества ортопедического лечения» в рамках 13-го Всероссийского стоматологического форума «Стоматологическое Образование. Наука. Практика», Москва, 9 февраля 2016 г.; доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральном совещании кафедры ортопедической стоматологии и протетики, кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии, кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ им. А.И. Евдокимова 25 сентября 2015 года.
Публикации по теме диссертации
Материалы диссертации отражены в 8 публикациях, в том числе 6 работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными протезами с опорой на дентальные имплантаты
Съемные пластиночные протезы относятся к нефизиологическим [150], то есть передают жевательное давление исключительно через слизистую оболочку полости рта. Бюгельные протезы вызывают меньшее количество осложнений, поскольку перераспределяют нагрузку не только на слизистую оболочку, но и на зубы [11, 79, 88, 116, 123]. В. Н. Копейкин рекомендует отдавать предпочтение именно бюгельным протезам [80]. В то же время, при использовании опорно-удерживающих кламмеров на бюгельных протезах, возникает опасность перегрузки опорных зубов [32].
При изготовлении съемных протезов при частичном отсутствии зубов могут быть допущены 243 различных ошибки. Основные группы: ошибки при получении оттисков; ошибки при постановке диагноза и составлении плана лечения; ошибки при отливке моделей; ошибки при гипсовке моделей в артикулятор; ошибки при выборе конструкции протеза; ошибки при дублировании моделей; ошибки при восковом моделировании; ошибки при литье и финишной обработке каркаса; ошибки при проверке каркаса на моделях и в полости рта, ошибки при постановке зубов; ошибки при замешивании и паковке акриловой пластмассы; ошибки при полимеризации пластмассы; ошибки при припасовке и наложении протеза в полости рта [201, 202, 203].
Одной из существенных ошибок врача является поверхностное и невнимательное обследование больных, нуждающихся в возмещении дефектов зубных рядов съемными протезами при частичном отсутствии зубов, которые могут приводить к снижению качества протезирования и осложнениям: функциональной перегрузке зубов, травмированию слизистой оболочки, атрофии костной ткани протезного ложа, трудному привыканию к протезам, нарушению функции рецепторов в полости рта и др. [23]. Протезирование без показаний является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения протезами из термопластов [70]. Тем не менее, неудовлетворительное качество лечения больных съемными протезами при частичном отсутствии зубов связано не только с работой врача. Зуботехническими ошибками являются неправильное сопоставление отломленных при вскрытии моделей зубов, повреждение окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов, неправильное расположение отростков кламмеров, создание случайных насечек на плече и теле кламмера, не произведено утолщение базиса у одиночно стоящих естественных зубов. Во время обработки, шлифовки и полировки протеза – укорочение границ и истончение базиса [163]. Удовлетворенность пациента результатом лечения зависит, в том числе, от работы зубного техника [176].
При изготовлении конструкций из термопластических материалов, следует особое внимание уделять техническому этапу – литью термопластов [167].
В замене нуждаются 70% съемных протезов. Из них 58% – пластиночных, 42% – бюгельных. В течение первых трех лет пользования протезами, осложнения и дефекты определены в 41,52% случаев. При сроке пользования 3-5 лет, осложнения наблюдались в 30,01%, свыше 5 лет – в 28,46% случаев [126]. Rodan R., Al-Jabrah O., Ajarmah M. (2012) определили на 58 пациентах со съемными протезами при частичном отсутствии зубов, что у 32 (55,17%) пациентов протезы были неудовлетворительными [200]. Через год эксплуатации бюгельных и акриловых конструкций, процент поломок или всевозможных деформаций элементов бюгельных протезов составляет 12,5 % [29].
Jorge J.H. et al. (2012) отмечают небольшое количество поломок частичных съемных протезов – 5%, в то время как Vermeulen et al. (1996) наблюдали поломки протезов в 17% случаев в течение 5 лет, с увеличением до 35% после 10 лет. По данным Korber et al. (1975) процент починок частичных съемных протезов достигает 40% после 5 лет, среди которых 15% вызвано переломами металлических частей [192]. Наиболее частой причиной возникновения трещин и переломов является концентрация внутренних напряжений в базисе протеза [160]
Частой жалобой больных после ортопедического лечения съемными протезами при частичном отсутствии зубов является боль. Это может быть связано с плохой фиксацией и стабилизацией протезов, неточностями при получении слепков, недостаточно выраженными окклюзионными контактами, отсутствием изоляции в области острых костных выступов, отсутствием изоляции или чрезмерной изоляцией небного валика, удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза, балансом протеза, повреждением модели [80]. Осложнением от съемных протезов можно считать атрофические процессы опорных тканей протезного ложа, которые, к сожалению, являются неизбежным процессом [68].
Ортопедическое лечение съемными пластиночными протезами при частичном отсутствии зубов вызывает большее количество осложнений, чем при оказании ортопедической помощи бюгельными протезами, что может быть связано с особенностями передачи жевательного давления на подлежащие ткани и материалом изготовления базиса протеза.
Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении съемными протезами при полном отсутствии зубов
Городская комиссия по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) была создана свыше сорока пяти лет назад, как комиссия Мосгорздрава по экспертизе качества ортопедического лечения. Целью деятельности ГКК является повышение эффективности оказания стоматологической ортопедической помощи населению путем усиления контроля качества. Заседания ГКК проходят 2 раза в месяц. ГКК является буфером, принимающем пациентов, неудовлетворенных результатами лечения [51], а ее работа приводит к разрешению большинства жалоб и претензий в досудебном порядке [109].
Во время проведения обследования на ГКК, на каждого пациента заполняется протокол установленного образца (Приложение 1). В нем указываются жалобы; форма собственности клиники, в которой проводилось ортопедическое лечение; стоматологический статус пациента; диагноз; заключение комиссии и ее рекомендации. Тем не менее, ГКК не дает развернутую консультацию с подробным планом лечения по устранению выявленных недостатков и ошибок, поскольку в ее задачу входит лишь их констатация. Подразумевается, что лечащие врачи, или врачи, которые будут продолжать начатое ранее ортопедическое лечение, обладают необходимыми профессиональными знаниями, чтобы понять рекомендации ГКК. Функциями ГКК являются: экспертная оценка качества проведенного стоматологического ортопедического лечения; определение причин некачественно изготовленных зубных протезов; составление рекомендаций по рациональному стоматологическому ортопедическому лечению. Экспертиза качества протезов и ортопедического лечения проводится во время приема пациентов, путем сбора анамнеза, выяснения жалоб, клинического обследования. При необходимости на ГКК приглашаются специалисты из других областей стоматологии. Для определения клинической картины, диагноза пациента до проведенного лечения, и составленного врачом-стоматологом плана лечения, на ГКК может быть приглашен лечащий врач, зубной техник, изготовивший протез, заведующий ортопедическим отделением, в отдельных случаях – главный врач стоматологической клиники.
В 2011 году был издан приказ № 247 Департамента здравоохранения города Москвы, «О совершенствовании работы комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов», который актуализировал положение о ГКК и ее персональный состав [142].
Нами было актуализировано дополнение к протоколу ГКК для детализации клинической картины и более углубленного анализа (Приложение 2), где отмечались: пол и возраст пациентов; срок, прошедший после ортопедического лечения; наличие надлежащей медицинской документации (истории болезни) и полнота ее заполнения (отмечалось наличие диагноза – предварительного и окончательного, сроки и последовательность проведения диагностических мероприятий, план лечения, описание проведенных врачебных манипуляций – записи, позволяющие оценить правильность ведения пациента на различных этапах как ортопедического, так и вообще стоматологического лечения); тип съемного или несъемного протеза; врачебные ошибки и дефекты оказания стоматологической помощи; патология зубочелюстной системы, диагностированная у пациентов на ГКК; обоснованность претензий.
При обследовании пациентов с частичным отсутствием зубов применялась классификация Е. И. Гаврилова [31]. Для пациентов с полным отсутствием зубов тип беззубых челюстей определялся по классификации А. И. Дойникова [117]. При определении типа слизистой оболочки применялась классификация Суппли [17]. Оценка ортопедического лечения учитывала несколько параметров: функциональность протеза, показание и обоснованность к применению выбранного вида протеза, эстетику, рациональность стоматологического лечения, удовлетворенность пациента.
Был проведен анализ 2123 протоколов ГКК за 2008 – 2014 гг. Число обратившихся пациентов в разные годы отличалось. Наибольшее число пациентов – 381, обратилось на ГКК в 2008 году, минимум – 240 человек – в 2014 году (Рисунок 1). Учитывая, что заседания ГКК проходят регулярно, 2 раза в месяц, с сентября по июль, среднее количество пациентов составляет 15 человек.
Статистический анализ полученных данных
Ошибками на хирургическом этапе во всех случаях являлась установка имплантатов без учета анатомических особенностей нижней челюсти [179] (ментального отверстия, нижнечелюстного канала), что приводило к онемению и чувству «распирания» в губе – было предъявлено 7 жалоб. В отдельных случаях – 5 (55,56%), установка имплантатов вблизи зубов с воспалительными процессами у верхушки корня приводила к развитию периимплантита.
Были выявлены ошибки на этапе диагностики и составления плана лечения: неправильно определены показания к ортопедическому лечению несъемными протезами с опорой на дентальные имплантаты – 47 (в 68,11% случаев) в связи с недостаточным количеством опор, аномалией прикуса, наличием пародонтита выраженной степени; не диагностирована патология височно-нижнечелюстного сустава – 55 (79,71%), которая является относительным противопоказанием к дентальной имплантации [61]. Не выявлена патология (дисфункция зубочелюстной системы с болевым симптомом) жевательных мышц – 50 (72,46%); не обоснованы показания к удалению зубов для последующей установки дентальных имплантатов – 5 (7,25%). Удаленные зубы не имели воспалительных процессов в периапикальных тканях, не были разрушены кариозным процессом (Рисунок 22).
Среди ошибок, допущенных во время ортопедического лечения, были выявлены следующие недостатки: почти половина несъемных конструкций с опорой на дентальные имплантаты – 34 (49,27%) была изготовлена с отсутствием признаков групповой принадлежности зубов, не была смоделирована анатомическая форма жевательной поверхности и экватор коронки зуба; не были выверены окклюзионные контакты на 37 ортопедических конструкциях (53,62%), что у 8 пациентов привело к жалобам на прикусывание языка, губ и щек; на 30 протезах (43,48%) была нарушена окклюзионная плоскость; 10 пациентам (14,49%) был неправильно определен цвет облицовки, что приводило к жалобам на неудовлетворительную эстетику.
В ряде случаев были допущены ошибки во время определения центрального соотношения челюстей: завышена высота нижнего отдела лица у 35 человек (в 50,72% случаев), что явилось причиной предъявления 3 пациентами жалоб на невозможность «закрыть рот». Выявлено снижение высоты нижнего отдела лица у 4 пациентов (5,80%), фиксация в боковой окклюзии – у 9 человек
Ошибки при ортопедическом лечении пациентов несъемными протезами с опорой на дентальные имплантаты (n=159) Ошибки Всего Доля поотношению кошибкам, %(n=159) Доля по отношениюк количеству пациентов, % (n=69) Блокирование боковых движений нижней челюсти 37 23,27 53,62 Завышение высоты нижнего отдела лица 35 22,01 50,72 Боковое смещение при определении центрального соотношения челюстей 9 5,66 13,04 Снижение высоты нижнего отдела лица 4 2,52 5,80 Несоответствие формы искусственных коронок и фасеток анатомической норме 34 21,38 49,27 Нарушение окклюзионной плоскости 30 18,87 43,48 Неправильно определен цвет несъемных протезов 10 6,29 14,49
Всего 159 100 Одной из причин неудовлетворенности пациентов, которым было проведено ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов съемными протезами, являлась их плохая фиксация [178]. Данная жалоба относительно съемных протезов на верхней челюсти была предъявлена 112 пациентами, в отношении протезов на нижней челюсти – 58. Таким образом, 36,01% протезов на верхней челюсти и 13,03% протезов на нижней челюсти субъективно неудовлетворительно фиксировались в полости рта (Рисунок 23). Во время проведения экспертизы ГКК выявлена правомерность (объективность) этих жалоб.
Из них, претензии на неудовлетворительную фиксацию в большей степени касались пластиночных протезов – в 50,59% случаев, бюгельных протезов – 21,17%, в наименьшей степени – съемных мостовидных протезов – 1,18% (Рисунок 24).
Жалобы пациентов на неудовлетворительную фиксацию съемных протезов при частичном отсутствии зубов в зависимости от вида конструкции (n=170) При оценке качества съемных протезов было определено, что около половины конструкций – 370 (48,94%) имеют укороченные границы, что является причиной неудовлетворительной фиксации, а также неравномерного перераспределения нагрузки на подлежащие ткани, приводящей к болевым ощущениям. Укороченные границы выявлены у 201 пластиночного протеза – в 47,29% случаев, 85 бюгельных протезов с кламмерной системой фиксации – 46,45%, 14 бюгельных протезов с фиксацией на аттачменах – 87,50%, 39 эластичных протезов – 86,87%, 3 съемных мостовидных протезов – 30,00%, 6 лечебных съемных протезов для устранения зубочелюстных деформаций – 13,95%, 22 перекрывающих протезов – 64,71% (Рисунок 25).
Жалобы на болевые ощущения, затрудненное пережевывание пищи и дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава были характерны для пациентов со всеми видами съемных конструкций, изготовленных для лечения частичного отсутствия зубов.
Пациенты со съемными протезами обращались на ГКК с жалобами на жжение в полости рта – 47 претензий (7,95% пациентов). Среди них, 37 жалоб (78,72%) касалось пластиночных протезов, 8 претензий (17,02%) – бюгельных протезов, 2 жалобы (4,26%) – эластичных протезов (из термопластов).
Нежелание пользоваться съемным протезом явилось поводом для обращения 41 пациента (6,94%), которые настаивали на изготовлении несъемной ортопедической конструкции. Протезами, вызвавшими неудовлетворенность, в большинстве случаев (70,73%) являлись пластиночные конструкции.
Прикусывание щек, языка, губ беспокоили 26 пациентов (4,40%), неплотный контакт между зубами-антагонистами – 25 (4,23%).
Необоснованные претензии («придирки») к съемному протезу при частичном отсутствии зубов явились поводом для обращения 23 пациентов (3,89%). Примечательно, что относительно бюгельных протезов с фиксацией на аттачменах, эластичных протезов и съемных мостовидных протезов, таких жалоб не поступало.
Жалобы на неудовлетворительную дикцию предъявили 18 пациентов (3,04%), они касались 15 пластиночных протезов, 2 перекрывающих и 1 лечебного протеза для устранения зубочелюстной деформации.
В подавляющем большинстве случаев, жалобы на тошноту и рвотный рефлекс предъявлялись пациентами с пластиночными протезами на верхней челюсти – 11 претензий. Подобных жалоб к другим конструкциям не встречалось, за исключением 1 обращения с претензией на перекрывающий протез.
Скапливание пищи под съемным протезом вызвало претензии 11 пациентов (1,86%), среди которых 10 жалоб касалось пластиночных протезов и 1 жалоба – перекрывающего протеза.
В редких случаях пациенты обращались в связи с дефектом съемного протеза – 8 человек жаловались на перелом базиса пластиночного протеза, 2 пациента – на отлом кламмера бюгельного протеза (Таблица 8).
Патология зубочелюстной системы у пациентов, обратившихся на ГКК
Подробное изучение работы Городской комиссии по экспертизе качества ортопедического лечения и изготовления зубных протезов (ГКК) г. Москвы за 2008-2014 гг. на основе анализа протоколов и актуализированного нами дополнения к протоколу ГКК свидетельствует об объективном характере жалоб пациентов, поскольку в 92,18% случаев комиссия признала их обоснованными.
В ходе проведения экспертизы, ведется прием пациентов. Осуществляется сбор анамнеза, выясняется вид и характер жалоб, проводится клиническое обследование. При необходимости приглашаются специалисты из других областей стоматологии. Работа ГКК проходит в соответствии с актуализировавшим ее функции и состав приказом № 247 Департамента здравоохранения г. Москвы, «О совершенствовании работы комиссии по экспертизе качества изготовления зубных протезов». На его основании осуществляется экспертиза качества стоматологического ортопедического лечения; определение причин некачественно изготовленных зубных протезов; составление рекомендаций по рациональному стоматологическому ортопедическому лечению.
Последние работы, касающиеся анализа протоколов ГКК, были проведены до 2007 года включительно. В связи с этим, нами был определен временной период исследования с 2008 по 2014 год. Большую часть обращений на ГКК дали пациенты старше 60 лет – 1124 (52,94%), причем среди пациентов с полным отсутствием зубов преобладали лица от 71 до 80 лет – 96 человек (41,02%). Это свидетельствует о сложности ортопедического лечения пациентов старших возрастных групп, вследствие снижения адаптационных способностей организма и усугубления имеющейся патологии в течение длительного времени. В подавляющем большинстве случаев, зарегистрированы обращения от пациентов женского пола – 1681 (79,18%). Пациенты предъявляли претензии на несъемные протезы, среди которых в 1229 (94,68%) в качестве опор использовались естественные зубы, а также зубы, восстановленные штифтовыми конструкциями. У 69 протезов (5,32%) в качестве опор были использованы дентальные имплантаты. Среди несъемных протезов преобладали цельнолитые конструкции – 1156 (89,06%). Из них металлокерамических протезов – 969 (83,82%).
Жалобы предъявлялись на съемные протезы при частичном (756 конструкций) и полном отсутствии зубов (325 протезов). Базис подавляющего большинства съемных протезов был изготовлен из акриловых пластмасс – 1036 (95,84%). Основная доля жалоб касалась съемных пластиночных протезов. Среди конструкций при частичном отсутствии зубов они вызвали неудовлетворенность в 56,22% случаев. Наименьшее количество обращений на ГКК приходилось на пациентов с жалобами на съемные мостовидные протезы – 1,32%. Неудовлетворенность ортопедическим лечением съемными протезами при полном отсутствии зубов была вызвана конструкциями, изготовленными как на верхнюю челюсть – 197 (60,61%), так и на нижнюю челюсть – 123 (37,85%). Небольшое количество пациентов обратилось с жалобами на перекрывающие протезы при полном отсутствии зубов с опорой на имплантаты на верхней челюсти – 4 (1,23%), перекрывающие протезы при полном отсутствии зубов с опорой на имплантаты на нижней челюсти – 1 (0,31%).
Часть пациентов – 34 человека – обратилась на ГКК в связи со сменой плана лечения из-за невозможности осуществить протезирование несъемными конструкциями.
В среднем на одного пациента приходилось 1,55 жалобы, причем наибольшее количество жалоб предъявлялось пациентами на несъемные протезы с опорой на дентальные имплантаты – 2,36; минимальное – пациентами, обратившимися в связи со сменой плана лечения – 1. Основными жалобами, вызвавшими неудовлетворенность, явились болевые ощущения – 567 (предъявили 26,71% пациентов), затрудненное пережевывание пищи – 511 (24,07%) и дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава – 391 (18,42%). Пациенты с несъемными протезами, в зависимости от вида опор, жаловались на боль в области зубов или имплантатов; пациентов со съемными протезами беспокоила боль в области слизистой оболочки протезного ложа.
Среди пациентов со съемными конструкциями, изготовленными для лечения частичного отсутствия зубов, предъявляемые жалобы и претензии различаются в зависимости от вида протеза. Основной жалобой при пользовании пластиночными и лечебными протезами для устранения зубочелюстной деформации, являются неприятные ощущения в области ВНЧС. После ортопедического лечения бюгельными, эластичными и перекрывающими протезами пациенты в первую очередь предъявляют жалобы на боль. Затрудненное пережевывание пищи являлось основной причиной обращения пациентов со съемными мостовидными протезами. Пациентов, предъявляющих жалобы на съемные протезы при полном отсутствии зубов, в большей степени беспокоила неудовлетворительная фиксация – в отношении протезов на верхней челюсти эту жалобу предъявили 99 человек – (49,25%), касательно протезов на нижней челюсти – 70 (56,45%). Незначительное количество пациентов – 18 (3,04%) было не удовлетворено дикцией (жалоба предъявлялась на пластиночные, лечебные и перекрывающие протезы), 12 человек (2,03%) жаловались на тошноту и рвотный рефлекс от пластиночного или перекрывающего протеза, 11 человек (1,86%) отметили чрезмерное скапливание пищи под съемным протезом, преимущественно (90,91%) пластиночным, 10 пациентов (1,69%) жаловались на дефект съемного протеза – 8 жалоб (80%) было предъявлено на перелом базиса пластиночного протеза, 2 жалобы (20%) – на отлом кламмера бюгельного протеза. Было определено неправильное конструирование кламмеров на 28 бюгельных протезах (15,30%), 22 пластиночных (5,18%), 5 эластичных (11,12%), 3 лечебных (6,98%) и 1 съемном мостовидном (10%), что обуславливало травму слизистой оболочки полости рта.