Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Общие сведения об опухолях слюнных желез 11
1.2. Диагностика опухолей слюнных желез 16
1.3. Клеточный цикл, его регуляция, маркеры и изменения при опухолевой трансформации клеток 25
1.4. Изучение пролиферативной активности клеток опухолей слюнных желез 29
1.5. Резюме 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Контингент обследованных 33
2.2. Методы исследования 33
2.3. Иммуноцитохимическое определение пролиферативной активности 37
2.4. Патогистологическое исследование 42
2.5. Статистическая обработка результатов 42
ГЛАВА 3. Клиническое обследование пациентов и лучевая диагностика новообразований слюнных желез 44
3.1. Общая характеристика исследуемой группы 44
3.2. Клиника различных типов опухолей слюнных желез 47
3.3. Сравнительная характеристика клинических проявлений доброкачественных и злокачественных новообразований слюнных желез 56
3.4. Лучевая диагностика 60
3.5. Резюме 71
ГЛАВА 4. Морфологическое исследование опухолей слюнных желез 73
4.1. Цитологическое исследование 73
4.2. Патогистологическое исследование 87
4.3. Резюме 91
ГЛАВА 5. Иммуноцитохимическое исследование экспрессии маркера пролиферации ki-67 в опухолях слюнных желез 93
5.1. Пролиферативная активность в доброкачественных опухолях 93
5.2. Пролиферативная активность в злокачественных опухолях 97
5.3. Сравнительная характеристика пролиферативного индекса Ki-67 в доброкачественных и злокачественных опухолях 99
5.4. Резюме 102
ГЛАВА 6. Значение определения пролиферативного индекса Ki-67 для комплексной оценки степени злокачественности и диагностики опухолей слюнных желез 103
6.1. Точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей без включения пролиферативного индекса Ki-67 в диагностический алгоритм 105
6.2. Точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей с включением пролиферативного индекса Ki-67 в диагностический алгоритм 106
6.3. Резюме 118
Заключение 119
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список сокращений 131
Список литературы
- Диагностика опухолей слюнных желез
- Иммуноцитохимическое определение пролиферативной активности
- Сравнительная характеристика клинических проявлений доброкачественных и злокачественных новообразований слюнных желез
- Точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей с включением пролиферативного индекса Ki-67 в диагностический алгоритм
Диагностика опухолей слюнных желез
Тактика лечения злокачественных опухолей слюнных желез, согласно современным стандартам, определяется в зависимости от морфологического типа новообразования и стадии [37]. Лечение доброкачественных опухолей проводится в отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Объем оперативного вмешательства обусловлен морфологическим типом, локализацией и размером опухоли. Злокачественные опухоли подлежат лечению в медицинских учреждениях только онкологического профиля, так как оперативное вмешательство в зависимости от стадии новообразования может сочетаться с пред- или послеоперационной лучевой терапией. Поэтому диагностические мероприятия при подозрении на опухоль должны быть направлены на определение ее локализации, размеров, распространенности, морфологического типа и степени злокачественности.
Обследование пациентов с подозрением на опухолевое поражение слюнных желез включает в себя опрос и осмотр, а также выполнение ультразвукового сканирования (УЗС), сиалографии, компьютерной томографии (КТ), цитологического исследования, инцизионной биопсии и т. д. [36, 56, 224].
Клиническое обследование
Клиническое обследование состоит из выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра и пальпации слюнных желез, осмотра ротовой полости, оценки открывания рта, состояния функции лицевого нерва (при поражении околоушной слюнной железы) и регионарных лимфатических узлов.
Злокачественные опухоли слюнных желез могут быстро увеличиваться и сопровождаться нарушением функции лицевого нерва, болью [135]. Отдаленные метастазы при высокодифференцированных опухолях больших и малых слюнных желез наблюдаются в 24–61 % случаев и в 75–90 % локализуются в легких [125, 137]. Однако имеются сообщения о метастазировании плеоморфных аденом, когда и первичная опухоль, и метастазы носили сугубо доброкачественный характер [192].
Опухоли больших слюнных желез необходимо дифференцировать с опухо-леподобными поражениями и хроническими воспалительными процессами, сиа-лозами [201].
На ранних стадиях злокачественные опухоли по клиническому течению могут не отличаться от доброкачественных [136]. Лучевые методы Биолокационная диагностика Метод ультразвуковой биолокации благодаря высокой диагностической эффективности, безвредности и простоты проведения исследования получил широкое распространение в диагностике различных заболеваний слюнных желез [4, 8, 27, 74, 240]. Чувствительность «традиционного» УЗС при выявлении доброкачественных опухолей составляет 93,5 %, злокачественных – 85,7 % [72]. Сонография слюнных желез применяется не только для первичной диагностики новообразований, но и для динамического контроля после проведенного лечения [13].
Более полные и наглядные сведения об объеме поражения можно получить с помощью современных методов – эластографии и трехмерной реконструкции изображений [71, 73]. При выявлении метастазов в лимфатические узлы чувствительность ультразвуковой компьютерной томографии составляет 95 %, специфичность– 100 %. При оценке распространенности опухоли на окружающие сосуды методом трехмерной реконструкции изображения чувствительность повышается до 100 %. Эластография повышает точность стандартного В-режима с 92,3 до 96,2 % [14].
Сиалография
Впервые сиалографию осуществил в 1913 году Арселин [86]. Метод получил широкое распространение в нашей стране [89].
Сиалография является необходимым и высокоинформативным методом диагностики заболеваний слюнных желез, однако на ранних стадиях не позволяет однозначно отличить доброкачественные опухоли от злокачественных, а на поздних диагноз становится ясным на основании клинических признаков [68, 81].
Дигитальная субтракционная сиалография
Впервые этот метод использовали E. Gmelin et al. [156]. В России его начали применять в 1992 г. А. В. Щипский и С. А. Кондрашин [22].
При опухолях околоушных слюнных желез отмечаются: смещение и деформация внутрижелезистых протоков по периферии новообразования; дефекты контрастирования и неоднородность структуры паренхимы за счет повышенного накопления контрастного вещества по периферии образования; задержка эвакуации контрастного препарата, особенно из отделов, находящихся в непосредственной близости к опухоли [6, 7]. Компьютерная и магнитно-резонансная томография
В 1972 г. группа инженеров фирмы EMI во главе с G. Hounsfield создала первый аппарат для КТ, превосходящий по разрешающей способности в 10 раз обычное томографическое исследование [16]. Поэтому метод сразу начал использоваться для диагностики злокачественных опухолей разной локализации [132], в том числе различных заболеваний и новообразований слюнных желез [17, 40, 43, 87].
УЗС и КТ обладают одинаково высокими диагностическими возможностями в выявлении новообразований слюнных желез (точность 97 и 97,4 % соответственно) [26], однако в отношении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей этой локализации демонстрируют низкую чувствительность (66,7 и 55,6 % соответственно) [87, 111, 117]. Поэтому ведущим методом визуализации при диагностике новообразований слюнных желез считается сонография, а КТ применяется для получения более точных данных о распространенности и локализации опухоли [54].
Чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике злокачественных опухолей – 81, 92 и89 % соответственно [242].
КТ и МРТ используются для оценки размеров опухолей больших и малых слюнных желез, для определения их внежелезистого распространения, а также положения лицевого нерва относительно опухоли, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями слюнных желез [49, 207]. С помощью этих методов можно установить наличие регионарных и отдаленных метастазов [111, 191].
Аспирационная пункция тонкой иглой
Публикации по цитологической диагностике опухолей слюнных желез с помощью АПТИ стали появляться с 1960-х гг. [1, 55].
Пункция не вызывает диссеминацию клеточного материала в тканях [216] и доступна даже в клиниках с ограниченными возможностями [149, 158]. Кроме этого, она позволяет не только отличить опухоли от некоторых неопухолевых процессов (воспаление и др.), но и дифференцировать морфологические типы новообразований [57, 146, 234].
Макроскопическая картина пунктата бывает различной: обычно это капля или брызги свернувшейся крови с разнообразными включениями, иногда пунктат носит слизевидный, крошковатый либо хлопьевидный характер.
После нанесения материала на предметное стекло и высушивания на воздухе мазки окрашиваются разными способами. В нашей стране принята методика Паппенгейма [75], которая позволяет определять внеклеточный матрикс, характерный для первичных опухолей слюнных желез.
При АПТИ нормальной слюнной железы обычно получают материал, содержащий небольшое число клеток. Основными типами клеток являются ацинарные (серозные и слизистые), эпителиальные, выстилающие протоки, и миоэпителиаль-ные клетки. В норме ацинарные клетки расположены кнаружи от протоковых клеток и могут быть связаны друг с другом, формируя ацинарно-протоковую единицу. Иногда при пункции аспирируют целую дольку, обычно «погруженную» в фиброз-но-жировые стромальные элементы. Изредка в норме видны лимфоциты из пери-органных лимфатических узлов, единичные сальные клетки, онкоцитарные изменения в эпителии протоков (особенно у пожилых людей), свежие и/или старые эритроциты, жировые клетки, тучные клетки, фибробласты [21].
По данным литературных источников, установить точный диагноз можно в 87,8–98 % случаев [113, 244]. Чувствительность АПТИ при определении характера опухолевого процесса в слюнных железах (доброкачественный или злокачественный) достигает 84 % [145].
Иммуноцитохимическое определение пролиферативной активности
Технология жидкостной цитологии применялась в 30 случаях. Сначала полученный аспират помещался в сохраняющую все свойства клеток среду накопления в микропробирки Эппендорф объемом 1,5 мл (10%-й раствор альбумина, реопо-лигюкин, раствор Хэнкса в соотношении 1:1:1). В цитоцентрифуге Shandon Cytospin 4 (Рисунок 4) осуществлялось центрифугирование при 1000 об./мин в те Рисунок 4 – Цитоцентрифуга Shandon Cytospin 4. чение 5 мин для получения монослойных мазков в очерченном поле диаметром 6 мм (Рисунок 5) Часть препаратов окрашивалась азур-эозином, другая использовалась для иммунофенотипирования.
Микропробирка Эппендорф в цитоцентрифуге Shandon Cytospin 4. При традиционном методе (69 случаев) после АПТИ одно-два предметных стекла с нанесенным тонким слоем мазком использовались для иммуноцитохими-ческого исследования, другие, после окраски азур-эозином, - для цитологического исследования.
Иммунофенотипироеание Проводилось не позднее одной недели с момента получения пунктата. Алгоритм: предметные стекла с мазками погружались последовательно на 1,5-2 мин в этиловый спирт с концентрациями 95, 70 и 50 %; регидратация - препараты помещались в дистиллированную (деионизи-рованную) воду на 10 мин; демаскировка антигенов в РТ-модуле - предметные стекла погружались в жаростойкий контейнер с прогретым демаскировочным раствором № 9 Epitop Retriveal Solution 10х 1:10, инкубировались в течение 10 мин при температуре 95-99 С, а затем остужались до 50 С; промывание буфером в течение 10 мин; инкубирование предметных стекол в Hydrogen Peroxide Block в течение 10 мин для уменьшения неспецифичного фонового окрашивания из-за эндогенной пероксидазы; промывание буфером в течение 10 мин; нанесение реагента UltraV block и инкубирование в течение 5 мин при комнатной температуре с целью блокирования неспецифических реакций фонового окрашивания; промывание буфером в течение 10 мин; нанесение антител к белку Кі-67 (клон МГВ-1) и инкубирование в соответствии с протоколом производителя (DAKO, Дания); промывание буфером в течение 10 мин; нанесение Primary Antibody Amplifier Quanto и инкубирование в течение 10 мин при комнатной температуре; промывание буфером в течение 10 мин; нанесение HRP Polymer Quanto и инкубирование в течение 10 мин при комнатной температуре; промывание буфером в течение 10 мин; добавление 1 капли (30 pil) DAB Chromogen Quanto к 1 мл DAB Substrate Quanto,перемешивание круговыми движениями и нанесение на срез; инкубирование в течение 5 мин (в зависимости от желаемой степени окрашивания); промывание 4 раза в дистиллированной воде; окрашивание неспиртовым раствором гематоксилина; высушивание препаратов и покрытие покровными стеклами. Определение митотического индекса Ki-67
Микроскопия проводилась на микроскопе Carl Zeiss при увеличении 100 х и 400 х. Подсчитывался процент позитивных клеток, ядра которых окрашивались в коричневый цвет, в случайно выбранных полях зрения (Рисунок 6).
После удаления опухоль фиксировалась в 10%-м растворе забуференного нейтрального формалина, заливалась в парафин, затем на микротоме изготавливались срезы толщиной 8-10 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином. Микроскопия проводилась на микроскопе Carl Zeiss при увеличении 40 х, ЮОх и 400 х. Оценивались клеточный состав опухоли, соотношение стромы и паренхимы, наличие атипичных митозов и гиперхроматоза ядер, а также инвазии в капсулу, окружающие ткани и лимфатические узлы.
На основании общепринятых критериев окончательно определялся гистологический тип опухоли по классификации ВОЗ (Лион, 2005).
Статистический анализ проводился с использованием пакета программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США). Применялись методы непараметрической и параметрической статистики. Для определения типа распределения использовались критерии Шапиро-Уилки, Колмогорова-Смирнова. Сравнение признаков групп в зависимости от вида распределения проводилось по ґ-критерию Стьюдента либо по U-критерию Манна-Уитни, критериям и Z, точному критерию Фишера. Теснота связи качественных признаков определялась методом ранговой корреляции Спирмена, количественных признаков - Пирсона. Для оценки качества группирования и выбора наиболее информативных диагностических признаков применялся дискриминантный анализ. Различие сравниваемых переменных считалось значимым при/? 0,05 [78, 90].
Согласно Государственному стандарту требований к качеству клинических лабораторных исследований (ГОСТ Р 53022.2-2008), для оценки количественных методов применялись показатели чувствительности, специфичности и точности, а для оценки качественных - преимущественно показатель точности [19].
Стандартизованные показатели [51]: специфичность - показатель частоты получения отрицательных результатов у лиц, не страдающих данной болезнью, т. е. доля истинно отрицательных результатов (ИОР); чувствительность - показатель частоты получения положительных результатов у пациентов, имеющих данное заболевание, т. е. доля истинно положительных результатов (ИПР); точность (безошибочность, эффективность) доля правильных результатов теста среди всех обследованных пациентов. Ошибки определялись как ложноположительные (ЛПР) и ложноотрица-тельные (ЛОР) результаты. Расчет основных показателей проводился по формулам: 1) специфичность = ИОР / (ЛПР + ИОР) х 100 %; 2) чувствительность = ИПР / (ЛОР + ИПР) х 100 %; 3) точность = (ИПР + ИОР) / (ИПР + ИОР + ЛПР + ЛОР) х 100 %.
Сравнительная характеристика клинических проявлений доброкачественных и злокачественных новообразований слюнных желез
Определен у трех женщин (27, 58 и 67 лет) и одного мужчины 35 лет.
Пациентка П., 67 лет, обратилась с признаками рецидива аденокистозного рака левой околоушной слюнной железы Т3N0М0 3 стадия. На границе с левой височной областью, кпереди от ушной раковины, располагался неподвижный, спаянный с кожей узел, около 3 см в диаметре; отмечался парез левого лицевого нерва. На КТ грудной клетки определялись метастазы в легкие. Рецидив произошел через 2 года после первичного стандартного лечения.
Пациентка К., 27 лет, в течение года наблюдалась у стоматолога с диагнозом «хронический калькулезный подчелюстной сиаладенит справа». В анамнезе были эпизоды слюнной колики. При пальпации в заднем полюсе правой подчелюстной слюнной железы определялся плотный болезненный узел размером 1,1 1,5 см. После МСКТ, АПТИ, комбинированного лечения и послеоперационного гистологического исследования поставлен заключительный диагноз: адено-кистозный рак правой подчелюстной слюнной железы G1 1 стадия Т1N0М0 3 клиническая группа.
В двух оставшихся случаях аденокистозный рак развивался из малых слюнных желез неба, с распространением у больного Е., 35 лет, в носоглотку (2 стадия T2aN0M0 2 клиническая группа), у больной Д., 58 лет, – в полость носа, гайморову пазуху и решетчатую кость (4 стадия Т4аN0M0 4 клиническая группа). Пациенту проведен курс дистанционной гамма-терапии классическим фракционированием, в результате чего произошла полная резорбция опухоли, рецидива не наблюдалось. Лечение больной с 4 стадией опухоли включало в себя полихимиотерапию, лучевую терапию и последующее оперативное вмешательство.
Установлена в трех случаях злокачественных новообразований слюнных желез. Возраст двух пациентов-мужчин – 22 и 42 года (2 стадия Т2N0М0 и 1 стадия T1N0M0 соответственно), женщины – 56 лет (2 стадия Т2N0М0). Опухоль развивалась у мужчин в околоушной (Рисунок 12), у женщины – в подчелюстной слюнной железе. У пациента Р., 22 года, с момента обнаружения новообразования до первого обращения к врачу прошло 4 мес., у остальных – более 10 лет. Болевой синдром отмечали двое обследованных. После проведенного стандартного лечения признаков рецидива или метастазирования не обнаружено.
Пациентка С., 31 год, была направлена в клинику с диагнозом острого околоушного лимфаденита после проведенного противовоспалительного лечения. Выполнена инцизионная биопсия и АПТИ, определена плеоморфная аденома. После хирургического лечения при патогистологическом исследовании обнаружены элементы злокачественной опухоли на фоне плеоморфной аденомы (2 стадия Т2N0М0 3 клиническая группа).
У пациентки К., 78 лет, страдающей хроническим лимфолейкозом, опухоль размером 3,5 см существовала 30 лет.
У пациента Ш., 66 лет, с локализацией процесса в подчелюстной слюнной железе, проживавшего в течение года после аварии на Чернобыльской АЭС в 100 км от нее, новообразование развивалось в течение 20 лет (Рисунок 13). Опухоль определялась в виде ограниченно подвижного безболезненного узла размером 5 см.
В обоих наблюдениях при АПТИ злокачественных клеток не обнаружено. Па-тогистологическое послеоперационное исследование показало наличие клеток карциномы на фоне плеоморфной аденомы, при этом в первом случае рост носил муль-тинодулярный характер с распространением на окружающие железу ткани. Новообразования определены как рак в плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы 4 стадия Т4N0М0 4 клиническая группа (пациентка К.) и рак в плеоморфной аденоме подчелюстной слюнной железы 2 стадия рТ2N0М0 3 клиническая группа.
Муцинозная карцинома 8480/3
Определена у пациентки П., 83 лет. Опухоль впервые заметила 10 лет назад. Выполнена операция субтотальной резекции слюнной железы. Через 4 мес. произошел рецидив опухоли. При осмотре в левой околоушной области обнаружена плотноэластичная, безболезненная, ограниченно подвижная опухоль, размером около 3,5 см. Морфологически верифицирована муцинозная карцинома. Заключительный диагноз: муцинозная карцинома левой околоушной слюнной железы G2 2 стадия Т2N0М0. Рецидив в кожу, метастазы в левом легком. Плоскоклеточный рак, БДУ 8070/3 Отмечен у пациента И., 60 лет (Рисунок 14). Новообразование больной впервые заметил 1 год назад. Обратиться к врачу решил вследствие быстрого увеличения опухоли. Во время осмотра выявлена бугристая, плотная, практически неподвижная (спаянная с кожей) опухоль правой околоушной слюнной железы размером около 5 см в диаметре.
После АПТИ верифицирована первичная эпителиальная злокачественная опухоль с элементами плоскоклеточной дифференцировки. Выполнена МСКТ, поставлен диагноз: плоскоклеточный рак, БДУ 3 стадия Т3N0М0 2 клиническая группа. Проведена предоперационная дистанционная гамма-терапия по общепринятой схеме. В результате произошла частичная резорбция опухоли. После выполнения радикальной паротидэктомии и патоморфологического исследования установлен заключительный диагноз: плоскоклеточный рак правой околоушной слюнной железы 3 стадия pТ3N1М0.
Пациентка Е., 55 лет, заметила опухоль в околоушной области за 3 года до обращения в клинику. Осмотр в левой околоушной области выявил ограниченно подвижную, плотную, безболезненную, около 3 см в диаметре опухоль. При АПТИ выставлен предположительный диагноз мономорфной аденомы. Повторный осмотр через 2 недели выявил слабый парез краевой ветви левого лицевого нерва (возможно, травма пункционной иглой). После субтотальной резекции слюнной железы и патогистологического исследования определен заключительный диагноз: базально-клеточная аденокарцинома левой околоушной слюнной железы 2 стадия Т2N0М0. Проведена послеоперационная лучевая терапия классическим фракционированием. Через 1 год при МСКТ обнаружена менингиома намета мозжечка. В течение последующих 3 лет признаки рецидива и метастази-рования опухоли слюнной железы не выявлены.
Точность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей с включением пролиферативного индекса Ki-67 в диагностический алгоритм
Соотношение стромального и эпителиального компонентов широко варьировало. Преобладание миксоидного компонента над эпителиальным наблюдалось в 31 случае (66 %), приблизительно в равных пропорциях они присутствовали в 7 случаях (14,9 %), и так называемый клеточный тип плеоморфной аденомы встретился в 9 случаях (19,1 %). При рецидиве плеоморфной аденомы в одном наблюдении преобладал миксоидный компонент, в другом – пропорции миксоида и эпителия были одинаковыми.
Характерная особенность таких доброкачественных опухолей, как плео-морфная аденома, – это не всегда хорошо выраженная капсула и инвазия в нее неопластических клеток. В 16 наблюдениях (34 %) плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез отмечалась инвазия в капсулу, в двух (рецидивы после хирургического лечения) она сочеталась с проникновением клеток в окружающие ткани.
В 11 случаях (68,75 %) инвазии в капсулу преобладал миксоидный компонент, в 3 (18,75 %) пропорции матрикса и эпителия были равными, в двух случаях (12,5 %) преобладал эпителиальный компонент. Учитывая данные литературы о том, что преобладание миксоидного компонента сочетается с более частыми рецидивами [61], можно объяснить выявленную взаимосвязь частой инвазией опухолевых клеток в капсулу при этом варианте плеоморфной аденомы.
Аденолимфома (опухоль Уортина) 8561/0 Аденолимфома слюнных желез в данном исследовании находилась на втором месте по частоте встречаемости и отмечена в 11,1 % наблюдений. Обязательным признаком при морфологической диагностике этого заболевания считается наличие эпителиальной и лимфоидной ткани. Макроскопически аденолимфома в 4 случаях имела хорошо выраженный кистозный компонент, в двух случаях – солидный. При микроскопическом исследовании кистозного варианта выявлено, что полость кисты выстлана атрофичным эпителием, а в стенке находилась гиперпла 89 зированная лимфоидная ткань с многочисленными фолликулами с центрами размножения и редкими железистыми структурами.
Микроскопическая картина солидной аденолимфомы – это инкапсулированная опухоль с наличием эпителиальной и лимфоидной ткани. Эпителиальный компонент был представлен капиллярными и железистыми кистозными структурами, образованными двухслойным эпителием. В строме выявлялась лимфоидная ткань с наличием фолликулов с реактивными центрами. Мономорфная аденома, БДУ 8140/0 Этот диагноз был поставлен в одном случае при новообразовании добавочной доли левой околоушной слюнной железы. Макроскопически опухоль состояла из солидного и поликистозного компонентов.
При микроскопическом исследовании в стенках кистозных полостей обнаружены сосочковые разрастания с гиалинизированной стромой, выстланные моно-морфными кубическими клетками. Солидные участки представлены мономорфны-ми клетками, разделенными плотными гиалинизированными соединительнотканными прослойками. Имелось множество псаммомных телец. В окружающей железистой ткани наблюдались признаки перифокального хронического воспаления.
Аденокистозный рак 8200/3 Верифицирован в 4 случаях из 15 злокачественных опухолей слюнных желез, что составило 5,8 % от всех выявленных новообразований. В двух наблюдениях опухоль развилась из малых слюнных желез неба, в одном – в подчелюстной слюнной железе, еще в одном – в околоушной (рецидив). В случае с рецидивом заболевания при микроскопическом исследовании обнаружены периневральная инвазия и очаги роста в окружающую клетчатку. При локализации опухоли в подчелюстной слюнной железе рост наблюдался в пределах железистой ткани. Опухоль, растущая из малых слюнных желез неба, в одном наблюдении распространялась на костные структуры верхней челюсти и решетчатого лабиринта, разрушая их. В другом – опухоль из мягкого неба прорастала в ротоглотку без деструкции костной ткани. Мукоэпидермоидный рак 8430/3 Установлен в 2 случаях из 15 злокачественных новообразований. Мукоэпидермоидный рак носил высокодифференцированный характер – преобладали кистозные структуры разных размеров, окруженные типичными для этого заболевания светлыми, промежуточными и недифференцированными клетками. Рак в плеоморфной аденоме 8941/3 Встретился в 3 наблюдениях. В одном случае опухоль околоушной слюнной железы состояла из множества узлов с преобладанием мезенхимального компонента. Злокачественный компонент был представлен низкодифференцированной аденокарциномой. Рост опухоли распространялся в окружающую клетчатку. В другом случае также наблюдалась инвазия в капсулу опухоли злокачественного компонента в виде низко-дифференцированной карциномы. В третьем – инвазии клеток карциномы за пределы капсулы не отмечалось.
Плоскоклеточный рак, БДУ 8070/3
Диагностирован в одном случае. Оперативное лечение проводилось после предоперационной дистанционной гамма-терапии, поэтому наблюдался лечебный патоморфоз опухоли 2-й степени.
Удаленная опухоль околоушной слюнной железы была 1,5 см в диаметре, без четких границ, серого цвета с желтоватыми вкраплениями. При микроскопическом исследовании обнаружен рост плоскоклеточной карциномы с преобладанием стромы и с редкими клетками с признаками мукоэпидермоидной дифферен-цировки. Опухолевые клетки имели умеренно выраженные дистрофические изменения. В прилежащей слюнной железе – выраженные дистрофические изменения, лимфатический узел 0,5 см в диаметре с метастазами опухоли.