Качество жизни пациентов, обращающихся за стоматологической хирургической помощью Пешков Михаил Вдадимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Хирургическая стоматология, ее содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами, этапы развития. Обзор литературы . 8

Глава 2. Материал и методы исследования. Результаты собственных исследований .39

Глава 3. Качество жизни и комплаентность пациентов, обращающихся за стоматологической хирургической помощью .49

Глава 4. Клиническая картина и качество жизни пациентов после стоматологического хирургического лечения 71

Обсуждение результатовисследования .90

Выводы .99

Практическиерекомендации .101

Список литерату

• Хирургическая стоматология, ее содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами, этапы развития. Обзор литературы
• Материал и методы исследования. Результаты собственных исследований
• Качество жизни и комплаентность пациентов, обращающихся за стоматологической хирургической помощью
• Клиническая картина и качество жизни пациентов после стоматологического хирургического лечения

Хирургическая стоматология, ее содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами, этапы развития. Обзор литературы

Хирургическая стоматология — наука о болезнях органов и тканей рта, костей лицевого скелета, тканей прилежащих отделов лица и шеи, требующих хирургических методов лечения. Её задачей является изучение этиологии, патогенеза, клиники и диагностики воспалительных, опухолевых заболеваний, повреждений и их последствий, приобретенных и врожденных дефектов, аномалий развития и деформаций челюстей, органов рта, тканей приротовой области и хирургических методов их лечения. Хирургическая стоматология представляет собой раздел общей стоматологии, который наряду с терапевтическим и ортопедическим разделами составляет ее содержание как единой медицинской специальности. Это единство обусловлено тесной топографоанатомической и функциональной связью органов рта и тканей челюстно-лицевой области, общностью возникающих патологических процессов в зубах и челюстях, особенностями лечебных мероприятий. Взаимная связь разделов стоматологии проявляется в последовательности и преемственности лечения стоматологических больных. Больные, находящиеся на лечении в клинике терапевтической стоматологии в определённый период развития болезни могут нуждаться в хирургическом или ортопедическом лечении, а иногда необходимо сочетание всех методов лечения [19, с.4].

Хирургическая стоматология тесно связана с клиническими дисциплинами, особенно хирургического профиля. Врач - стоматолог должен хорошо знать основы клинической медицины. Хронические воспалительные заболевания органов рта и тканей челюстно-лицевой области могут служить этиологическими факторами для некоторых заболеваний внутренних органов. Острые воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области могут быть источником общей гнойной инфекции — сепсиса. Злокачественные опухоли лица и челюстей метастазируют как в регионарные лимфатические узлы, так и в отдаленные органы (печень, позвоночник и др.). Может быть и обратный процесс, то есть возникновение вторичной (метастатической) опухоли в нижней челюсти при раке молочной железы, желудка, щитовидной железы и других органов. Знание хирургической стоматологии необходимо и хирургу общего профиля. Хирургические заболевания с локализацией в челюстно-лицевой области рассматриваются в разделе частной хирургии клиники госпитальной хирургии. В связи с близостью челюстно-лицевой области к важным и пограничным отделам головы хирургическая стоматология тесно смыкается с невропатологией, офтальмологией, оториноларингологией. Челюстно-лицевые повреждения, особенно огнестрельного происхождения, нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой, повреждением органов зрения, слуха, придаточных пазух носа, верхних дыхательных путей [18,19].

Основные этапы развития отечественной хирургической стоматологии определяются уровнем науки и культуры эпохи. Хирургическая стоматология, являясь составной частью обшей стоматологии, сложилась в нашей стране в основном в Советский период развития медицины, имея своими истоками хирургию зубов, относящуюся к зубоврачеванию, и челюстную хирургию — раздел обшей хирургии [19, с.5].

Хирургия зубов, охватывающая вмешательства на зубах и альвеолярных отростках челюстей при процессах одонтогенного происхождения, долго сводилась к удалению зуба. Операция удаления зуба известна с глубокой древности. Впервые ее описание приводится у Гиппократа (V век до н. э.). Зубы в то время удаляли только подвижные, щипцами из свинца, образец которых хранится в храме Аполлона в Дельфах [19,57].

Зарождение хирургии зубов в России тесно связано с народной медициной Древней Руси, где носителями медицинских знаний были народные врачи-ремесленники. Среди них были лица, занимающиеся хирургией («резанием»), в том числе удалением зубов [19,57]. В Киевской Руси (X—XIII век) удалением зубов занимались лекари-монахи, народные врачи-ремесленники («резальники», «костоправы»), занимавшиеся хирургией. Для удаления зубов применяли широко распространенные в то время, известные ещё со времен Цельса (I век н. э.) и Галена (II век н. э.) щипцы двух видов: «кривые» — для зубов с сохранившейся коронкой и в форме «вороньего клюва»— для корней [57].

Аз-Захрави, выдающийся врач, хирург конца XI века, был старше Ибн Сины на 40 лет. Постоянным местом жительства Аз-Захрави были окрестности Кордовы — крупнейшего по тем временам города на Пиренейском полуострове (территория современной Испании). Его медицинские труды были широко известны в странах Востока и Европы, 30 его трактатов были переведены на латинский язык. В 1983 г. впервые в нашей стране в издательстве «Наука» был издан перевод знаменитого памятника средневековой медицины — трактата «О хирургии и инструментах» Аз-Захрави. Он внес большой вклад в развитие средневекового зубоврачевания, ему были известны наиболее распространенные заболевания челюстно-лицевой области, упоминал о различных методах хирургического вмешательства, прижигании, применении кетгута при сшивании ран. В частности, Аз-Захрави рекомендовал не спешить с удалением зуба, а лечить зубную боль с помощью любого средства: «...Ничто не заменит зуба, если он удален, ибо он представляет собой благородную субстанцию. Исключение бывает лишь тогда, когда удаление необходимо». Эта рекомендация не устарела и для современной стоматологии. В трактате последовательно и подробно описаны операция удаления зуба, хирургический инструментарий, способы остановки луночкового кровотечения, ведение послеоперационной раны, подробное описание иссечений узелковых образований на губах, опухолевидных образований, иссечение уздечки языка [57,c.100]. При расшатанности зубов и слабых деснах (пародонтоз) он применял комплексное лечение, а если консервативное лечение не помогало, использовал метод прижигания десны специальным инструментом - пакеленом. Для снятия зубного камня он использовал набор специальных инструментов и крючков из индийской стали. Метод прижигания Аз-Захрави использовал при различных заболеваниях органов и тканей рта, в частности при острой зубной боли, при наличии свища на небе или в основаниях десен, а также при параличе лицевого нерва и других заболеваниях [57,c.40]. Автор трактата применял шинирование зубов золотой или серебряной проволокой, методики реплантации и имплантации искусственных зубов, изготовленных из коровьей кости. Лечение перелома нижней челюсти осуществлялось следующим образом: вначале проводилось выравнивание челюсти в области перелома одной рукой со стороны рта и другой — снаружи, при двустороннем переломе проводилось вытягивание по прямой линии с двух сторон до восстановления первоначального положения челюсти, а затем нижнюю челюсть перевязывали так, чтобы повязка способствовала стягиванию. Пациенту предписывался полный покой и питание мясным бульоном. Аз-Захрави описал методику лечения вывиха нижней челюсти [57,c.247]. Элементы ортодонтического лечения также получили отражение в трактате [57,c.40]. Таким образом, все описанные выше методики лечения больных близки к современным методам лечения в хирургической стоматологии. Описание клинических проявлений и лечения различных заболеваний челюстно-лицевой области, в том числе травм зубов и челюстей, доброкачественных образований челюстно-лицевой области, лечение при расшатанности зубов и метода реплантации и имплантации зубов позволяют утверждать, что Аз-Захрави внес большой вклад в развитие медицинской науки и становление зубоврачебного дела в средневековой Европе.

Материал и методы исследования. Результаты собственных исследований

101 (37,2%) пациент из опрошенных считает, что он практически здоров, 170 (62,7%) человек имеют противоположное мнение. При этом, с их слов, болезни системы кровообращения имеются у 97 пациентов (35,8%), органов пищеварения у 41 (15,1%), эндокринной системы у 15 (5,5%), органов дыхания у 9 (3,3%), костно-мышечной системы у 12 (4,4%), нервной системы – 6 (2,2%), аллергические реакции отмечались у 11 (4,0%) человек. Но данные заболевания во время проведения исследования были вне обострения, поэтому не влияли на общее состояние и качество жизни пациентов.

Большая часть пациентов придерживаются здорового образа жизни: 198 (71,1%) опрошенных не курят, 73 (26,9%) – курят, алкоголь не употребляют 113 (41,6%) человек, 123 человек один раз в месяц и реже (45,3%). Свое свободное время 70,8% опрошенных проводят в загородных поездках, занимаются спортом 9,9% (27 человек), ходят в театр и кино 13,2 % (36 человек).

Часть пациентов (29 человек – 10,7%) была принята в рамках областной программы «Забота и здоровье» в передвижном стоматологическом модуле на базе автобуса ПАЗ-32-05.

В Таблице 2 представлено распределение пациентов в зависимости от установленного диагноза. При этом указан код в соответствии с МКБ-10: хронический апикальный периодонтит (К04.5), периапикальный абсцесс без полости (К04.7), острый пародонтит (К05.20), ретенированные зубы (К01.0), хронический пародонтит (К05.30), перикоронит (К05.22), периостит челюсти (К10.22)

В группу других включены нозологические формы, встречавшиеся в единичных случаях (незаконченная экстракция зуба, травма зуба, перелом нижней челюсти, доброкачественные новообразования, корневая киста, альвеолит челюсти, экзостоз челюсти, мукоцеле слюнной железы, болезни языка). Таблица 2.

Наиболее часто к врачу-стоматологу-хирургу обращаются с проблемами зубов, а также с осложнениями вследствие запущенности случаев, реже обращаются из-за болезней слизистой оболочки рта и прочих заболеваний. При нашем исследовании основными причинами обращения являлись осложнения кариеса – острая и хроническая формы периодонтита зубов, проблемы связанные с воспалением пародонта, гнойные воспалительные заболевания челюстей – периостит челюсти, перикоронит. Во всех случаях стоматологическая хирургическая помощь оказывалась в необходимом объеме, проводилась экстракция разрушенных зубов и корней, периостотомия, иссекались десневые капюшоны. По показаниям назначались антибактериальные препараты, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия после проведенного хирургического лечения (Таблица 3).

Отдельно стоит отметить случаи, требующие проведения амбулаторной операции – удаление ретенированных, дистопированных восьмых зубов, операции по поводу формирования альвеолярного отростка и остеотомии для возможности последующего протезирования, иссечение доброкачественных образований слизистой оболочки рта. Это требовало дополнительных лабораторных исследований, консультаций со специалистами других профилей. Таким образом, этап включения и обследования пациентов показал, что наиболее частой причиной обращения к врачу-стоматологу-хирургу являются осложнения кариеса и гнойно-воспалительные заболевания челюстей. Для того чтобы оценить клинический статус был собран анамнез с регистрацией жалоб пациента, а также данные осмотра пациента. Всю информацию регистрировали в специально составленной Всемирной организацией здравоохранения в 1997 году стоматологической карте (Приложение 4). К стоматологическому хирургическому лечению не приступали только в том случае, если имелись те или иные противопоказания.

Так же осуществляли внешний осмотр, включая пальпацию регионарных лимфатических узлов. Осматривали слизистую оболочку преддверия и собственно рта (степень её увлажненности, цвет, наличие морфологических элементов поражения, воспалительного процесса), слюнных желез и характер слюны. Особое внимание уделяли состоянию зубов, корней подлежащих удалению, наличию осложняющих факторов, особенно у третьих моляров. При необходимости, результаты осмотра уточняли параклиническими методами исследованиями – рентгенография (панорамная, прицельная), компьютерная томография. Обращали внимание на наличие во рту ортопедических конструкций, отмечали их состоятельность, учитывая материалы изготовления.

Анализируя полученную информацию о состоянии полости рта пациента и общий статус здоровья, составлялась тактика стоматологического хирургического лечения. Лечение начинали после получения согласия пациента и обсуждения с ним методов и объёмов предстоящего вмешательства.

Качество жизни пациентов оценивалось до начала лечения и через 2-3 месяца после него. При простых манипуляциях, например, удаление зуба, второе заполнение анкеты проводилось через 1,5-2 месяца с помощью специализированного стоматологического опросника OHIP-14 разработанного Slade G.D. (1997) и валидизированного Барер Г.М (2007) (Приложение 5). Вопросы опросника делятся на три группы: 1.Вопросы о проблемах при приеме пищи; 2. Вопросы о проблемах при общении; 3. Вопросы о проблемах в повседневной жизни. Для определения готовности пациентов к стоматологическому лечению (комплаентности) и взаимодействия между врачом– стоматологом мы предлагали заполнить анкету определения комплаентности по Зиньковской Е.П. (Приложение 3), содержащую 16 вопросов. Ответы на вопросы позволяют оценить режим ухода за зубами, отношение и осведомленность пациента о собственном здоровье, в том числе, органов и тканей рта. Каждому варианту ответа на вопрос соответствует определенный балл (от 0 до 3), сумма баллов на все вопросы определяет комплаентность пациента. Далее, применяя определенный алгоритм, количественно выражали показатели анкеты: 0-7 очень низкий уровень, 8-15 низкий уровень, 16-23 средний уровень, 24-33 высокий уровень комплаентности.

Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для получения статистических выводов нами применялись методики описательной статистики. C целью проверки гипотезы о принадлежности наблюдаемой выборки закону распределения использовались «критерий согласия Пирсона» (критерий согласия 2), тест статистической значимости для анализа таблиц сопряженности для выборок маленьких размеров – «критерий Фишера» [2]. А для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно применялся U-критерий Манна — Уитни (Mann — Whitney Uest). Для определения силы корреляционной связи между показателями использовали критерий корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Урбах В.Ю., 1963). Урoвнем значимости для критеpиев приняли величину в 5%, таким образом, нуль - гипoтеза отклонялась при р 0,05.

Качество жизни и комплаентность пациентов, обращающихся за стоматологической хирургической помощью

При сравнении групп пациентов в зависимости от субъективного восприятия собственного здоровья (Таблица 22) установлено, что у тех пациентов, которые считают себя здоровыми уровень качества жизни после лечения оставался выше (22,86±0,97), чем у считающих себя не здоровыми (27,04±0,84).

Мы сравнили уровень качества жизни после лечения пациентов проживающих в общежитии и в отдельной квартире. Оказалось, что у пациентов, проживающих в общежитии качество жизни после лечения выше, чем у живущих в отдельной квартире (19,0±2,9 и 26,4±0,81 соответственно). Но у проживающих в отдельной квартире показатель качества жизни улучшился в большей степени (с 34,69±1,1 до 26,4±0,81) в сравнении с живущими в общежитии (с 23,3±3,19 до 19,0±2,9). Таблица 22. Различия в качестве жизни после лечения при ответах на отдельные вопросы лиц, имеющих стоматологическую хирургическую патологию в зависимости от их субъективного мнения о личном здоровье

Еще одним социальным фактором, имевшим зависимость с качеством жизни, является род занятий. После лечения качество жизни пенсионеров улучшилось сильнее (с 37,31±1,68 до 28,2±1,25), чем у сотрудников коммерческих организаций (с 28,75±2,32 до 22,68±1,67), хотя и оставалось на меньшем уровне. Сумма баллов вопросов анкеты OHIP-14 у студентов и учащихся после лечения также была выше, чем у пенсионеров (18,2±3,46 и 28,2±1,25 соответственно). Это косвенно подтверждает ранее описанные данные о более высоком уровне качества жизни молодых пациентов в сравнении с пожилыми как до, так и после лечения, хотя эти группы между собой мы не сравнивали одновременно. Зависимости качества жизни пациентов после лечения от отношения к алкоголю, курению, количества рабочих часов в неделю, наличия сопутствующих заболеваний, проживания в сельской местности или в городе нами не было выявлено.

Таким образом, установлено, что такие социальные факторы как уровень доходов и семейный статус, оценка собственного здоровья, место проживания, социальный статус также оказывают влияние на качество жизни и после лечения. А именно, чем выше уровень доходов, тем выше качество жизни. Но следует отметить, что у пациентов с меньшим доходом показатель качества жизни менялся в большей степени после проведенного лечения. После лечения у семейных пациентов качество жизни оставалось выше в сравнении с разведенными. Наименьший показатель качества жизни был выявлен у вдовцов (вдов). Такое социальное положение как пенсионер, студент в наибольшей степени влияет на уровень качества жизни после проведенного лечения. У пенсионеров этот показатель улучшился в большей степени в сравнении с другими группами, а у студентов этот показатель оказался наиболее высоким.

Анализ влияния клинической картины на качество жизни показал, что у пациентов с любым из принятых нами для контроля признаком стоматологического хирургического заболевания (наличие ограничения подвижности челюсти, болевого симптома и острого воспалительного процесса, увеличения лимфатических узлов и припухлости лица) этот показатель как до, так и после проведенного лечения, был выше, чем при их отсутствии (Таблица 23). Однако, во всех группах пациентов качество жизни после проведенного лечения улучшалось. Таблица 23. Сравнение

В группах пациентов с наличием и отсутствием ограничения подвижности челюсти качество жизни после лечения улучшилось почти в равной степени, если взять фактические показатели в процентном эквиваленте. Наличие или отсутствие абсцесса не показало влияния на уровень качества жизни после лечения. Следовательно, можно предположить, что и локализация абсцесса в данном исследовании не имеет практического и теоретического значения в изучении качества жизни пациентов. Во всех случаях при сравнении анкет опросника OHIP-14 без применения статистического обсчета, когда присутствовали симптомы боли, острого воспалительного процесса, ограничения подвижности челюсти, увеличения лимфатических узлов качество жизни было хуже и после проведенного хирургического лечения оно улучшалось. Но в общем статистическом массиве суммарно качество жизни пациентов с наличием этих симптомов было лучше, чем при их отсутствии.

Клиническая картина и качество жизни пациентов после стоматологического хирургического лечения

Следующим социальным фактором, оказывающим влияние на качество жизни после проведенного стоматологического хирургического лечения, является уровень доходов. Так, у пациентов с уровнем доходов выше среднего качество жизни выше, чем у пациентов с низким уровнем доходов, но у последних качество жизни улучшилось в большей степени (с 34,27±1,52 до 26,2±1,19, а у пациентов с доходом выше среднего с 24,42±3,37 до 18,83±1,84). Качество жизни после лечения у пациентов с доходом выше среднего лучше, чем у пациентов со средним заработком, однако у последних этот показатель улучшился значительнее. При сравнении уровня качества жизни мужчин и женщин до лечения не было обнаружено статистически значимых отличий, но после лечения данный социальный фактор проявился. Оказалось, что после лечения у мужчин качество жизни выше. Отличия составляли ответы на вопросы с 1 по 9, т.е. это проблемы связанные с приёмом пищи, общением.

Влияние семейного статуса на качество жизни пациентов также имело место и после лечения. А именно, качество жизни женатых пациентов оставалось выше (24,47±0,78), чем у разведенных (28,9±1,08) и вдовцов (вдов) (29,44±2,0). Качество жизни после лечения у холостых (не замужних) пациентов оставалось выше, чем у разведенных пациентов.

Результаты анкетирования пациентов в зависимости от субъективного восприятия собственного здоровья после лечения остались схожими с изначальными. У тех пациентов, которые считают себя здоровыми, уровень качества жизни после лечения оставался выше (22,86±0,97), чем у считающих себя не здоровыми (27,04±0,84).

Мы сравнили уровень качества жизни после лечения пациентов проживающих в общежитии и в отдельной квартире. Оказалось, что у пациентов, проживающих в общежитии качество жизни после лечения выше, чем у проживающих в отдельной квартире (19,0±2,9 и 26,4±0,81 соответственно). Такие данные можно объяснить тем, что, возможно у пациентов, проживающих в общежитии, имеются более важные проблемы, которые приходится решать, поэтому стоматологические проблемы отходят на второй план. Но у тех, кто живет в отдельной квартире показатель качества жизни улучшился в большей степени (с 34,69±1,1 до 26,4±0,81) в сравнении с проживающими в общежитии (с 23,3±3,19 до 19,0±2,9).

Еще одним социальным фактором, влияющим на качество жизни пациентов, является род занятий. После лечения качество жизни пенсионеров улучшилось сильнее (с 37,31±1,68 до 28,2±1,25), чем у сотрудников коммерческих организаций (с 28,75±2,32 до 22,68±1,67), хотя и оставалось на меньшем уровне. Сумма баллов опросника OHIP-14 у студентов и учащихся после лечения также была выше, чем у пенсионеров (18,2±3,46 и 28,2±1,25 соответственно). Это косвенно подтверждает ранее описанные данные о более высоком уровне качества жизни молодых пациентов в сравнении с пожилыми как до, так и после лечения, хотя эти группы между собой мы не сравнивали одновременно. После лечения зависимости качества жизни пациентов от вредных привычек, количества рабочих часов в неделю, наличия сопутствующих заболеваний, проживания в сельской местности или в городе нами не было выявлено.

Таким образом, установлено, что такие социальные факторы как уровень доходов и семейный статус, оценка собственного здоровья, место проживания, социальный статус также оказывают влияние на качество жизни и после лечения. А именно чем выше уровень доходов, тем выше качество жизни. Но также следует отметить, что у пациентов с меньшим доходом показатель качества жизни менялся в большей степени после проведенного лечения. Также после лечения у семейных пациентов качество жизни оставалось выше в сравнении с разведенными. Наименьший показатель качества жизни был выявлен у вдовцов (вдов). Такое социальное положение как пенсионер, студент в наибольшей степени влияет на уровень качества жизни после проведенного лечения. У пенсионеров этот показатель улучшился в большей степени в сравнении с другими группами, а у студентов этот показатель оказался наиболее высоким. Анализ влияния клинической картины на качество жизни пациентов привел нас к парадоксальным результатам. А именно, у пациентов с наличием одного из принятых нами для контроля клинических признаков (наличие ограничения подвижности челюсти, наличие болевого симптома и острого воспалительного процесса, наличия увеличения лимфатических узлов и припухлости лица) качество жизни как до, так и после проведенного лечения было выше, чем при их отсутствии. Однако, во всех группах пациентов качество жизни после проведенного лечения улучшалось. Во всех случаях при сравнении анкет опросника OHIP-14 до и после лечения без применения статистического обсчета, когда имели место сопутствующие симптомы боли, острого воспалительного процесса, ограничения подвижности челюсти, увеличения лимфатических узлов, качество жизни после проведенного хирургического лечения стало выше. Но в общем статистическом массиве суммарно качество жизни пациентов с наличием этих симптомов было выше, чем при их отсутствии. Такие результаты можно объяснить тем, что статистические таблицы не учитывают влияния на качество жизни других факторов: место работы, образование, пол, возраст, уровень доходов и других. То есть у пациента с высоким уровнем дохода и острым воспалительным процессом качество жизни может быть выше, чем у человека с низким уровнем дохода, но без острого воспалительного процесса во время визита к врачу-стоматологу. Также, возможно, когда у пациента появляются более глобальные проблемы, он перестаёт замечать более мелкие. Необходимо учесть и то, что, как правило, проблемы, связанные с возникновением острого воспалительного процесса приводят пациента к врачу однократно, и они не оказывают существенного влияния на ухудшение качества жизни в целом, в отличие от хронических заболеваний, требующих длительного лечения.

Таким образом, с нашей точки зрения, имеются ограничения на использование опросника OHIP-14 при оценке качества жизни пациентов с хирургической патологией до лечения. Это позволяет предположить, что можно использовать OHIP-14 не для оценки исходного состояния хирургических стоматологических пациентов, а для оценки эффективности их лечения. Заполнение пациентами таких опросников до и после лечения может оказать помощь врачу-стоматологу избежать необоснованных жалоб пациентов после проведенного лечения, так как качество жизни может выступить как один из факторов качества оказания помощи и успешности проведенного лечения. Поэтому определение уровня качества жизни до и после проведенного стоматологического хирургического лечения могло бы выступать объективным средством оценки оказанной помощи. Вероятно, что внедрение критерия качества жизни в клиническую практику может способствовать уменьшению числа судебных исков к врачам-стоматологам со стороны пациентов.