Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы. 11
1.1. Эволюция методов пластической хирургии. 11
1.2 .Микрохирургическая аутотрансплантация тканей. 15
1.3. Основы перемещения тканей в местно-пластической хирургии . 30
1.4.Контурная пластика в челюстно-лицевой области. 35
1.5. Эстетические критерии в реконструктивной хирургии лица. 38
Глава 2. Материалы и методы. 44
2.1. Общая характеристика пациентов. 44
2.2. Распределение пациентов в зависимости от анатомической области устранения обширных дефектов лица . 46
2.3. Структура видов примененных реваскуляризируемых аутотрансплантатов. 50
2.4. Методы обследования 54
2. 5 Методы хирургического лечения. 58
2.6. Методы лечения пациентов в послеоперационном периоде 65
Глава 3.Анализ результатов микрохирургической аутотрансплантации тканей 67
Глава 4. Алгоритм хирургической коррекции эстетических результатов микрохирургических аутотрансплантаций тканейв челюстно-лицевой области 80
4.1 Характеристика основных деформаций после микрохирургической аутотрансплантации тканей. Рабочая классификация остаточной деформации послемикрохирургической аутотрансплантации тканей-80
4.2 Лечение пациентов с избыточным объемом тканей 81
4.3. Лечение пациентов с недостающим объемом тканей. 85
4.4 Лечение пациентов с деформацией окружающих лоскут тканей. --103
4.5 Лечение пациентов с цветовым и текстурным несоответствием
тканей лоскута окружающим тканям 113.
4.6 Лечебная тактика в послеоперационном периоде . 124
4.7.Критерии оценки послеоперационных результатов. 127
4.8.Оценка результатов хирургического лечения. 128
Заключение с выводами. 132
Практические рекомендации. 146
Список литературы
- Основы перемещения тканей в местно-пластической хирургии
- Распределение пациентов в зависимости от анатомической области устранения обширных дефектов лица
- Лечение пациентов с избыточным объемом тканей
- Лечебная тактика в послеоперационном периоде
Основы перемещения тканей в местно-пластической хирургии
Прогрессом пластической хирургии явились методы основанные на перенесении свободных реваскуляризируемых трансплантатов. Метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей был впервые экспериментально разработан R. . Goldwin, D.L. Lamy, W.L. White в 1963 году [5,115, 12] .
Это направление развивалось благодаря совершенствованию микрохирургических методов, техники оперативных приемов и появлении современного технического оснащения параллельно с детальным изучением участков регионарного или замкнутого кровообращения [2,3,10,11,69,115,130 ].
Широкое внедрение в практику микрохирургического метода свободной аутотрансплантации резко расширило возможности реконструктивно -восстановительной хирургии. Наличие участков регионарного или замкнутого кровообращения мягких тканей и различных анатомических структур явилось основой для свободного переноса аутотрансплантатов с одномоментной реваскуляризацией в различные области, вне зависимости от состояния тканей реципиентного участка.
Этот фактор особенно имеет большое значение у пациентов с онкологическими заболеваниями после проведенной химио- лучевой терапии [21,22,25,28,51,77,78,110,118,123,133]. Первый клинический опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей относится к началу 70-х годов. Anita N. and Buch V J. (1971) выполнили контурную пластику лица жировой клетчаткой с передней брюшной стенки. Жировой лоскут был взят на поверхностной нижней надчревной артерии. 1973 году было опубликовано первое сообщение c.O Brien В. аnd Shanmugen М. об использовании кожного лоскута с тыла стопы. Также в 1973 году, независимо друг от друга, хирурги Японии, США и Австралии [142,157] выполнили операции микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых кожно-фасциальных паховых лоскутов. К 1974 году Harii К. Et al. сообщили об успешной пересадке 10 паховых лоскутов, а уже к 1975 году о 47 пациентах. В России в 1980 году был опубликован первый успешный клинический опыт свободной пересадки аутотрансплантатов на сосудистых микроанастомозах [5,2,3,6,11,22,142,167].
Достоинствами микрохирургической аутотрансплантации являются: непродолжительные сроки реабилитации пациента, восполнение –дефекта значительным объемом тканей при оптимальных функциональных результатах [22,39,41,51,56,67,78,80,119,125,142]. Благодаря автономной системе кровообращения, аутотрансплантат приживает независимо от трофики тканей реципиентного ложа, устойчив к инфекции и повторным курсам облучения [16, 22,63,69,77,96,98].
К началу 80-х годов были хорошо изучены более 30 донорских областей и более 100 видов реваскуляризируемых аутотрансплантатов, имеющих надежные сосудистые ножки и содержащих в себе различные типы тканей. Благодаря этому, метод микрохирургической аутотрансплантации свободных комплексов тканей стал основным методом восстановительной хирургии головы и шеи при устранении обширных дефектов лица [22,23,56,67,69,76,77, 92,114,119,123,146].
Первые десятилетия существования метода микрохирургической аутотрансплантации тканей характеризовалось стремлением хирургов к совершенствованию техники операции. Предлагались разнообразные новые аутотрансплантаты, более надежные в плане их кровоснабжения [6,28,80,115,122,146]. Возникновение и развитие микрохирургии позволило но новому подойти к проблеме закрытия обширных дефектов тканей в любой области тела. Большой многолетний опыт ведущих мировых хирургов свидетельствует, что только пластика свободными реваскуляризируемыми микрохирургическими аутотрансплантатами позволяет полноценно восполнить обширные дефекты лица, вне зависимости от состояния и локализации зоны дефекта [22,41,51,54,58,67,69,79,110,120,123,141,142,146]. Немаловажное значение для определения хирургической тактики имеет значение единый подход в определении видов дефектов лица.
В литературе широко обсуждаются вопросы классификации дефектов лица. Впервые термин комбинированный дефект лица дал Михельсон Н. М. в 1962 году [71,72]. По его определению комбинированный дефект характеризуется непрерывностью анатомических повреждений в зоне одной или нескольких областей лица и лицевого скелета, однообразными нарушениями функции. По определению G.Peri [166] –комбинированный дефект лица, содержит в своем составе разнообразные структуры (кожу, мышечную, костную ткань), расположенные в одной или нескольких областях Далее этот получил широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе [25,62,70,82,86,85,96,156]. Наличие у пациента обширного дефекта тканей является абсолютным показанием к использованию метода свободных микрохирургических аутотрансплантатов. По определению Неробеева А.И. [76]: обширный дефект -такой недостаток тканей, который не может быть устранен перемещением близлежащих кожных покровов и возникает необходимость формирования дополнительного кожно-жирового лоскута". Предложены различные классификации обширных комбинированных дефектов лица [30,55,123].
Распределение пациентов в зависимости от анатомической области устранения обширных дефектов лица
Важным элементом лица, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения, являются губы. Они играют важнейшую роль в обеспечении речевой деятельности и приема пищи, и являются важным элементом части лица при межличностных и социальных контактах. Все концепции реконструкции лица одинаково применимы при реконструктивной хирургии губ [93,107]. Предпочтительно замещать дефекты губ «подобной» тканью так как ткани губ имеют столь специфическую анатомию и внешний вид, что сложны для замены альтернативным источником тканей.
Подбородок представляет собой эстетическую единицу, которая придает лицу силу. Передний край находится на одной вертикальной линии с бровями. Для того чтобы подбородок имел привлекательную форму, он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль. Должна присутствовать четкая, плавная подбородочно-губная борозда, отделяющая кожу нижней губы от подбородка [5,12, 17,62,108,179].
При реконструкции в пределах каждой единицы учитываются ее индивидуальные особенности. Корригирующие операции направлены на перераспределение тканей в эстетических единицах и субъединицах, уменьшение толщины избыточно утолщенных областей, сглаживание контуров путем придания формы подкожным тканям, добавления тканей в области дефицита тканей. При проведении повторных оперативных вмешательств, старые нормотрофические рубцы целесообразно сохранять, а новые разрезы размещать на границах эстетических субъединиц [108]. В настоящее время высокий уровень оперативной техники, мастерство хирургов позволили переместить акцент на восстановление эстетических пропорций лица у пациентов с после реконструктивных операций [5, 22]. Микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей позволяет решить первостепенную задачу: заместить мягко-тканный дефект и опорные структуры лица. Вместе с тем челюстно- лицевая область является зоной к которой предъявляются самые высокие требования к восстановлению эстетических пропорций, при этом отличается сложной архитектоникой и наличием функционально важных зон-ротовой полости, носа, скулоглазничного комплекса . Поверхностная анатомия, то есть то, как как мы визуально воспринимается другими людьми при межличностных контактах и социальном взаимодействии, должна быть воссоздана таким образом, чтобы максимально восстановить присущие эстетическим единицам особенности и симметрию, а рубцы не акцентировали внимание собеседников и окружающих [5,22,59,92,107,116].
Для обоснование методов позволяющих решить эти задачи, необходима детальная оценка эстетических параметров и степень достигнутого устранения функциональных нарушений у пациентов после замещения дефектов реваскуляризируемыми аутотрансплантатами. По данным доступной отечественной и зарубежной литературы необходимость проведения реконструктивных операций не вызывает сомнения. Вместе с тем, мы не встретили детального анализа и систематизации послеоперационных результатов с эстетической точки зрения и не был обнаружен обоснованный алгоритм корригирующих операций и выбор срока их проведения. Данное исследование посвящено выявлению основных проблем возникающих у пациентов после свободной микрохирургической аутотрансплантации тканей. Соответственно выявленным нарушениям будут определены тактические задачи и необходимые хирургические методы, позволяющие более полноценно восстановить эстетические параметры лица. Сегодня результаты оперативного лечения пациентов с использованием реваскуляризируемых лоскутов стали предсказуемыми, достигая высокой вероятности успеха, а критерии оценки результатов микрохирургической аутотрансплантации подверглись значительным изменениям. В настоящее время, это лишь первый этап в создании полноценной базы пластического материала при реабилитации этой сложной категории больных. Лицо является зоной, к которой предъявляются высокие эстетические требования. Необходимо максимальное восстановление правильных пропорций лица, что не всегда возможно при первичной операции аутотрансплантации реваскуляризируемых лоскутов тканей, необходимы корригирующие операции для воссоздания приемлемого эстетического облика и восстановлении утраченных функций пациента. . Многофакторный характер патологического процесса в зоне дефекта предполагает разработку определённого алгоритма устранения деформации, с выбором на каждом этапе лечения оптимального метода и пластического материала. Обширный по объёму и площади дефект тканей на первом этапе лечения надежно и полноценно ликвидируется аутотрансплантацией реваскуляризируемых лоскутов , для полного восстановления контуров и структур лица необходимо продолжить реконструктивное лечение При изучении литературных источников мы не встретили детального анализа и систематизации послеоперационных результатов с эстетической точки зрения и обоснованный алгоритм проведения корригирующих операций и выбор срока их выполнения. Становится понятной необходимость проведения исследования, посвященного выявлению основных проблем возникающих у пациентов после успешной аутотрансплантации реваскуляризируемых лоскутов и повышению эстетического результата лечения.
Лечение пациентов с избыточным объемом тканей
Высокая эффективность методов замещения комбинированных дефектов челюстно-лицевой области с перенесением значительного объема тканей восстанавливает анатомическую целостность мягких тканей и устраняет костные дефекты. Вместе с тем лицо является зоной, к которой предъявляются высокие эстетические требования. Проведенные клинико инструментальные исследования позволили определить рациональные сроки проведения корригирующих операций, основные проблемы , являющиеся причиной снижения эстетического эффекта микрохирургической аутотрансплантации тканей. В результате была разработана рабочая классификация остаточной деформации после микрохирургической аутотрансплантации тканей ,определен алгоритм реабилитации у пациентов этой группы, в зависимости от вида остаточной деформации. Тщательный клинический анализ лица больного позволил оценить степень нарушения пропорций лица, симметрию, нарушение функционально значимых зон. Эти нарушения у пациентов с устраненными обширными дефектами лица требуют проведения дополнительных корригирующих операций. Проведение хирургического вмешательства определялось: Выраженностью асимметрии лица при одностороннем поражении. Неадекватным объемом тканей в области средней зоны лица.
Нарушением функций анатомически значимых зон: область носа, периоральная область, периорбитальная область. Дефектом и деформацией окружающих тканей. Цветом и текстурой , лоскута несоответствующим окружающим тканям. Планирование оперативного вмешательства проводилось различными методами по законам пластической хирургии, с учетом возрастных особенностей эластичности кожи, этиологического фактора дефекта, предшествующей лучевой и химиотерапии.
Клинико-инструментальные методы у 47 пациентов позволили выявить избыточный объем тканей. В этой клинической группе применялась практически одна методика- уменьшение и в большей степени перераспределение комплекса тканей, при этом при выполнении операции предпочитали переводить положение рубцов по границам эстетических единиц. Уменьшение объема проводилось посредством выкраивания и ротации языкообразных лоскутов из толщи микрохирургического аутотрансплантата. Ротированные ткани крепились к костным структурам для обретения стабильности результата. Ткани фиксировали с помощью проленовой сетки или лавсановых швов.
Для иллюстрации вышеописанной методики приводим клинический пример. Клинический пример. Пациентка Г., 66 лет. В анамнезе пациентке проведена химиотерапия и лучевая терапия в объеме 60 Грей по поводу рака слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти с переходом на щечно-десневой карман и слизистую щеки слева IIIстепени.17.07.2013 года произведено оперативное лечение в объеме: удаление опухоли слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти с резекцией нижней челюсти слева, верхне-зональная лимфаденэктомия в области шеи слева. Трахеостомия. Послеоперационное течение осложнилась некротическими изменениями в области крылонебной ямки. Проводилась некрэктомия. Заживление частично вторичным натяжением. В сентябре 2014 года поступила на очередной этап лечения. При поступлении отмечался сквозной дефект в щечной области, нижней челюсти, частичный дефект твердого неба, орофарингостома. 4.10.2014 произведено оперативное лечение в объеме: устранение сквозного обширного дефекта нижней зоны лица путем аутотрансплантации реваскуляризируемого кожно-мышечного торакодорзального лоскута. Выписана в удовлетворительном состоянии. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением. В апреле 2015 года поступила на очередной этап лечения. При поступлении отмечается остаточная деформация в пластически восстановленной нижней зоны лица. Ранее пересаженный лоскут обычного цвета и температуры. Язык подшит к тканям лоскута. Объем пересаженных тканей позволяет устранить деформацию с использованием местных тканей При клинико-инструментальном обследовании выявлено, что остаточная деформации после устранения обширного дефекта нижней зоны лица реваскуляризируемым лоскутом обусловлена избыточным объемом пересаженного лоскута. 23 апреля 2015 года произведена операция : устранение остаточной рубцовой деформации пластически восстановленной нижней зоны лица слева, формирование угла рта слева лоскутами. Протокол операции.
В верхнем отделе выкроен языкообразный кожно-жировой лоскут, после мобилизации подшит к тканям щечной области, формируя окончательно полость рта. Ротационный лоскут со средне-нижней части трансплантата ротирован в область формируемого угла рта справа. Излишки тканей лоскута частично удалены, частично ротированы в область западения в щечной области и фиксированы к надкостнице скуловой дуги. Тем самым сформирована ротовая полость , восстановлена сфинктерная функция круговой мышцы рта, обеспечена возможность питания через рот, восстановлен контур щечной области. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Для улучшения эстетического результата операции пациентке планируется следующий этап оперативного коррекция левого угла рта. Фотодокументация внешнего вида пациентки представлена на рисунке 22,23,24,25.
Лечебная тактика в послеоперационном периоде
Таким образом, для проведения операций, связанных с коррекцией деформаций окружающих лоскут тканей, требуется весь арсенал методик местно-пластической хирургии, а рациональность их применения зависит от конкретной анатомической зоны деформации. Так, для устранения остаточных дефектов носа считаем наиболее рациональным использовать парамедиальный лоскут со лба, при сопутствующих дефектов век-лоскут с верхнего века, или использование свободного кожного трансплантата при вывороте верхнего века.
Для устранение микростомы во всех случаях применяли перемещение треугольных лоскутов с внутренней поверхности предверья полости рта по методике Л.А.Брусовой, дефекты губ устраняли лоскутами по Аббе и Шимановскому(23,24).
В 36 клинических случаях выявленные у пациентов изменения мы отнесли в группу с цветовым и тканевым несоответствием аутолоскута окружающим тканям. В этой группе пациентов, в 20 клинических наблюдений произведено перемещение ротационных лоскутов, у 6 пациентов выполнена пересадка свободных слизистых лоскутов , у 10 пациентов произведена пластика местными тканями. Структура оперативных вмешательств при этом виде деформации представлена на рисунке 50.
В анамнезе лечение в РОНЦ им. Н.Н. Блохина по поводу плоскоклеточного рака верхней губы и преддверия рта. Произведено удаление новообразования, проведена лучевая терапия (суммарная доза облучения 60 Гр). При осмотре отмечено изменение конфигурации лица из-за западения средней зоны справа и резкого нарушения контуров верхней губы и носа справа в результате дефекта мягких тканей. Дефект верхней губы 55х35 мм. В результате отсутствия передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти слева имеется единая ротоносовая полость. Значительная гипертрофия нижней носовой раковины . Наличие обширного дефекта послужило показанием к замещению дефекта реваскуляризируемым свободным лоскутом аутотканей. 10.12.2001 г. под эндотрахеальным наркозом произведена операция: аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута с предплечья в область дефекта с применением микрохирургической техники.
В июле 20012 г., через 8 месяцев после операции, пациент поступил повторно для коррекции пересаженного аутотрансплантата. При поступлении объем пересаженного лоскута полностью восстанавливает объем мягких тканей, по отмечается выраженная деформация в области верхней губы с нарушением пограничной линии, правое крыло носа смещено проксимально. Цветовое несоответствие тканей в области верхней губы и смещение основания крыла носа требовало реконструктивной операции. 12.08.12 года под эндотрахеальным наркозом произведена операция: формирование пограничной линии красной каймы с использованием местных тканей способом Z- пластики, перемещение основания крыла носа с использованием деэпидермизированного участка ранее пересаженного лоскута. После лечения получен хороший косметический результат, восстановлена проходимость правого носового хода с восстановлением полноценного носового дыхания.
Фотодокументация пациента на этапах лечения представлена на рисунках 51,52, 53. Пациент Р., 66 лет. Поступил с диагнозом « Комбинированный дефект нижней зоны лица после огнестрельного ранения нижней зоны лица.» В анамнезе операция –устранение дефекта осевым кожно-фасциальным лоскутом с включением кивательной мышцы. При осмотре в области нижней зоны лица слева, вследствие тампонады костного дефекта мягко тканным компонентом лоскута. Отмечается нарушение контуров нижней зоны лица, смещение подбородочного отдела влево, нарушение прикуса. В полости рта дефект и рубцовая деформация слизистой щечной области. Первым этапом произведена операция-восстановление контуров нижней челюсти с одномоментным устранением дефекта мягких тканей реваскуляризируемым кожно-фасциально-костным лоскутом с включением малоберцовой кости. В результате проведенной операции была восстановлена непрерывность нижней челюсти, достигнута физиологическая окклюзия, устранены дефекты мягких тканей щечно-подчелюстной области и преддверия полости рта. Поступил на очередной этап оперативного лечения через 6 месяцев. При клинико-инструментальном обследовании отмечено полное восстановление костных структур, эстетический результат операции был неудовлетворительным за счет дистопии угла рта вниз на 2см и выраженного цветового несоответствия тканей ранее пересаженного лоскута окружающим тканям. Диспозиция угла рта устранена перемещением треугольных лоскутов и деэпидермизации половины половины кожной площадки лоскута, который был смещен к надкостнице скуловой кости и закрыт выкроенным ротационным лоскутом. Через 4 месяца произведена следующая операция: за счет полной деэпидермизации лоскута и перемещением ротационного лоскута с щечно-скуловой, пре душно-заушной и боковой поверхности шеи на деэпидермизированную поверхность полностью устранено цветовое несоответствие тканей лоскута окружающим тканям. Послеоперационный период протекал без осложнений, получен хороший эстетический результат. Фотодокументация пациента на этапах лечения представлена на рисунках 54,55,56,57.