Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Заболевания пульпы и периодонта при хроническом пародонтите ... 16
1.1. Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний пародонта 16
1 2. Современные представления об этиологии и патогенезе «эндодонтической патологии» и некоторые аспекты лечения пульпита и периодонтита при пародонтите 25
1.3 Депульпирование зубов при пародонтите 38
1 4 Реставрация зубов при пародонтите . 41
Глава 2 Материал и методы исслследования 45
2.1. Общая характеристика больных и клинико-лабораторные методы исследования 47
2.2. Методы лечения больных 56
Глава 3 Характеристика состояния пародонта и эндодонта (по данным клинических наблюдений и анкетирования)... 63
3.1. Результаты клинического обследования пациентов до реставрации зубов, пародонтальных и эндодонтических вмешательств 65
3 2. Состояние стоматологического статуса у пациентов и необходимый объем эндодонтических и пародонтальных вмешательств 66
3.3 Исследование микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным и локализованным пародонтитом 74
3.4. Результаты эндодонтического лечения хронического пульпита и хронического периодонтита у больных пародонтитом 77
3.4.1. Ближайшие результаты лечения пародонтита 81
3.4.2. Отдаленные результаты лечения пульпита, периодонтита и пародонтита
3 5. Хронометраж нагрузки врача-стоматолога при эндодонтических вмешательствах и лечении хронического генерализованного и локализованного пародонтита 92
3.6. Результаты анкетирования врачей-стоматологов-терапевтов 94
3.7. Результаты анкетирования пациентов по оценке ими качества реставрации зубов 96
3.8. Результаты анкетирования врачей-стоматологов городов Смоленска, Калуги и анализа «Медицинских карт...» по эндодонто-пародонтальной проблеме 97
Заключение 100
Выводы 119
Практические рекомендации... 121
Список использованной литературы 123
- Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний пародонта
- Современные представления об этиологии и патогенезе «эндодонтической патологии» и некоторые аспекты лечения пульпита и периодонтита при пародонтите
- Общая характеристика больных и клинико-лабораторные методы исследования
- Результаты клинического обследования пациентов до реставрации зубов, пародонтальных и эндодонтических вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) - гингивит и пародон-тит - представляют серьезную медико-социальную проблему. Ее важность определяется рядом обстоятельств. Распространенность этой патологии у взрослых остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению. Клиническая картина заболевания на ранних стадиях поражения пародонта характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий За небольшими различиями в этиологии, пародонтит принято рассматривать как локализованный (очаговый) и генерализованный процесс (Гречишников В В , 2005). Пародонтит склонен к хронизации, персистирующему течению и прогрессированию с формированием целого комплекса патологических признаков (хронического воспаления десны, разрушения связочного аппарата зуба, резорбции костной ткани альвеолярного отростка, пародонтальных карманов, подвижности зубов, нарушения окклюзии), приводящих к утрате основных функций пародонта, зубочелюстной системы в целом и требующих целого комплекса специальных (терапевтических, хирургических, ортопедических) лечебных и реабилитационных мероприятий.
Несмотря на провозглашенный (особенно благодаря работам отечественных уч&ных) принцип целостности организма, в стоматологии сложилась «органная патология» заболевания твердых тканей зубов, пульпы, пе-риодонта, пародонта. Стоматологи разделились по «органным» и «тканевым» специальностям. В практике укоренились как «органная» система мышления, так и «локалистическая » манера действий (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002)
Особенностью современного человека является множественность за-олсваний У одного индивидуума можно обнаружить до 10 болезней, в
is
6 механизмах развития которых наблюдается взаимопроникновение и взаимодействие (Дильман В М , 1987), В основе различных заболеваний человека лежит достаточно ограниченный набор общих (типовых) патологических процессов (воспаление, дистрофия, некроз, апоптоз и т. д.) И хроническое воспаление, не составляя в этом плане исключения, служит основой огромного числа различных заболеваний, в том числе, и пульпита, и верхушечного периодонтита, и пародонтита Именно развитие хронического воспаления в пародонте вызывает массированные эффекты повреждения в системе «зуб - периодонтальная связка - кость альвеолярного отростка -сосудистая сеть пародонта» (Григорьян А.С., 1999).
Ткани, непосредственно прилежащие к зубу (периодонт, десна, кость альвеолярного отростка), имеющие эмбриональную, анатомическую и функциональную общность, именуются пародонтом. Эндодонт - это комплекс тканей, включающий в себя, кроме пульпы полости зуба и системы корневых каналов, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба (Петрикас А.Ж, 1997) Видимо, не случайно поэтому в последние годы в стоматологии выделился самостоятельный раздел - эндодонтия-, изучающий методы механического и лекарственного воздействия на каналы корней зубов, что нашло отражение в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (М, 2001, стр. 912)/^^
Патогенез апикального периодонтита, его упорное, затяжное течение, а также устойчивость к лечению непосредственно зависят от состава микрофлоры системы корневых каналов, инфицированности не только пульпы, но и дентина, цемента (Барер Г.М. и соавт., 1999, Lamster IB. et al., 1994), что обусловливает возможность рецидивирующего течения [Kiryu Т. et al., 1994] Установлено наличие микроорганизмов в периапикальных тканях и после пломбирования корневых каналов (Левкович АН., 1986) Справедливости ради следует отметить, что микробный фактор является одним из ве- дущих, но не единственным этиологическим фактором данной патологии.
Экспериментально-морфологические исследования (Гайдукова MB,, 2002) выявили, что развитие хронического деструктивного верхушечного периодонтита характеризуется поражением всех компонентов околовер-хуиіечного пародонта (выделено нами - НС). При воспалительных заболеваниях пародонта отмечаются и другие важные моменты дизрегенерации (Григорьян АС и соавт, 2004, 2004а)
Проблема лечения хронического верхушечного периодонтита (ХВП) также является одной из важнейших и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии Это связано со значительной распространенностью данного заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим процентом неудач и осложнений при лечении и после него. Кроме всего прочего, хронические периапикальные воспалительные процессы являются активными очагами одонтогенной инфекции и сенсибилизации организма В связи с этим вопрос совершенствования подходов к терапии пульпита и периодонтита и на сегодняшний день имеет большое научное и практическое значение-Зуб вместе с пародонтом рассматривается как единая функциональная и морфологическая система, поражение отдельных частей которой неизбежно оказывает влияние на функцию зуба и зубочелюстной системы. В силу этого, проникновение инфекционных агентов и продуктов воспаления сосудистым и тубулярным (за счет дентинных канальцев между пульпой и перио-донтом) путем из пародонта в эндодонт и обратно превращает поражение этих образований в сложный пато-морфо-функциональный симптомоком-плекс. Видимо, поэтому в клинической стоматологической практике и стали использоваться такие понятия как «пародонтальный синдром» (Мороз П.В. и соавт., 2004), «пульпарно-периодонтальные /пародонтальные/ поражения», «пародонтально-эндодонтические поражения» (Бризено Б, 2001; Simon J.H et al., 1972; Stallard RE, 1972), «эндо-пародонтальная патология» (Dickow
к D., 2004), «сочетанная эндодонтическо-пародонтальная патология» (Ма-ланьин ИВ, 2005). При пародонтально-эндодонтичсских поражениях (так называемом эндодонто-пародонтальном синдроме) патология пульпы и периодонта часто симулирует заболевания пародонта и, напротив, - пародон-тит приводит к инфицированию пульпы со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями (Боровский Е.В., 2003; Бризено Б, 2001, Зюзьков Д.И., 2004) Большое число сочетанных поражений (пульпы и пародонта, периодонта и пародонта), прежде рассматривавшихся как безнадежные в плане сохранения зуба и функции зубочелюстной системы, теперь становятся предметом изучения
Эндодонто-пародонтальный синдром - это специфическая комбинация нескольких, внутренне взаимосвязанных признаков пульпита (периодонтита) и пародонтита, совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом Диагностика таких поражений и врачебная тактика при этом представляются довольно сложными, так как только с помощью клинических методов невозможно установить, поражена ли пульпа и/или периодонт на самом деле Микрофлора корневых каналов кроме этого, может способствовать развитию бифуркационных поражений
Практически невозможно предугадать и наиболее вероятных «возбудителей эндодонто-пародонтальной инфекции» (Kornman R.S., Loe Н, 1993) Правда, совсем недавно появились данные (Zehnder М, 2001), показывающие и подтверждающие (по анализу ДНК) однородность бактерий паро-донтального кармана и содержимого корневого канала. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Видимо, дезорганизация системы взаимодействия между пародонтом и эндодонтом является одной из важнейших патогенетических характеристик указанного синдрома, при котором организм не способен самостоятельно устранить патологический очаг (воспаление) как в пародонте, так и в донте. .к
Не решен вопрос и о классификации эндодонто-пародонтальных поражений. Нам представляется несколько упрощенным предложение Б. Бри-зено (2001) подразделять их на две группы; 1) повреждения, имеющие «эн-додон-тическую причину» (т.е. исходящие из воспаленной пульпы и/или периодонта) и 2) повреждения, имеющие «пародонтальную причину» (т.е. исходящие из воспаленного пародонта). Другие точки зрения (например, Е. В Боровского, 1999) по этому вопросу приведены в обзоре литературы. !>( 'Ц-1 - VI Г 14.Ч I
Довольно сложными представляются и комбинированные эндодонто-пародонтальные лечебные вмешательства (Бризено Б., 2001), хотя, как показывают даже единичные сообщения (Arweiler N.B. et al., 2001), положительный исход рациональных лечебных процедур эндодонтического и па-родонтального характера повышается. Вместе с тем, приходится констатировать, что пока не установлены показания к ним, не определена их последовательность (алгоритм врачебных вмешательств) и эффективность последних.
К сожалению, проблема взаимодействия как пародонтального комплекса, так и эндодонто-народонтальные взаимоотношения, проблема диагностики и лечения сочетанной эндодонтической и пародонтальной патологии. вопросы реставрации зубов, протезирования больных, алгоритм диагностики и лечения эндодонтической патологии при пародонтите имеют актуальное значение не только для пациентов, но и для стоматологов любого профиля, независимо от того, в какой области стоматологии они работают. В отечественной литературе данные, освещающие эту проблему, единичны (Маланьин И.В., 2005, Мороз П В и соавт., 2004). Тем не менее, они все настойчивее указывают на необходимость изучения проблемы эндодонто-пародонтальных поражений. Обусловлено это следующими обстоятельствами.
Во-первых, диагностике и лечению заболеваний пародонта до настоящего времени практикующие врачи-стоматологи не уделяли и не уделяют должного внимания, отдавая безусловный приоритет лечению eca и
10 должного внимания, отдавая безусловный приоритет лечению кариеса и его осложнений.
Во-вторых, люди стали более внимательно относиться к проблеме не только своих зубов, но и «десен». Не исключено, что последнее обстоятельство, в свою очередь, обусловлено существенным расширением сети платной стоматологической помощи, что и побуждает многих (в первую очередь - молодых) лиц обращаться за доступными но стоимости видами эффе:
В настоящее время отмечается снижение эффективности местной антимикробной терапии, широко используемой как в пародонтологии, так и в эндодонтологии, которое обусловлено нарастанием частоты привыкания микрофлоры ко многим антибактериальным препаратам и особенностями течения патологического процесса как в пародонте (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1992), так и в эндодонте (Максимова О.П., 2005). Арсенал лечебных средств, применяющихся с этой целью, велик и включает в себя почти все группы лекарственных средств, но выбор их часто не оправдан, стереотипен, осуществляется эмпирически.
Особое внимание привлекают препараты, которые могут воздействовать как на возбудителей воспаления этих анатомо-функциональных образований, так и на некоторые звенья патогенеза их. В этом плане привлекает внимание препарат «Йодметроксид». Исследования по его примененю в стоматологической практике отсутствуют, хотя во многих учебниках по терапевтической стоматологии, научных статьях и диссертациях имеются указания на широкое и успешное применение с этой целью отдельных компонентов этого комплекса: препаратов иода (Мажукина В.И., 2005), мшронидазола (Безрукова И.В. и соавт., 2005), димексида (ДМСО) (Ло-бовкинаЛ.А, і 996)
К настоящему времени должным образом не проведены объективная оценка влияния на маргинальную десну и пародонт в целом различных пломбировочных материалов, используемых для реставрации зубов, а так- же надлежащий сравнительный клинико-рентгенологический анализ ближайших и отдаленных результатов лечения хронического верхушечного периодон-тита с использованием различных методик медикаментозной и инструментальной обработки и пломбирования корневых каналов у больных, страдающих хроническим пародонтитом.
Актуальность проблемы определяется также и тем, что в современную стоматологию внедряются рыночные аспекты работы, усугубляются правовые и финансовые взаимоотношения между пациентом и врачом в системе оказания стоматологической помощи, внедряется система обязательного и добровольного медицинского страхования, повышаются законодательные требования к качеству медицинской помощи и к ответственности врачей; развиваются структуры, заинтересованные в судебных исках и защите интересов пациентов, отсутствуют стандарты на оказание стоматологической помощи при эндодонто-пародентальных поражениях.
Учитывая недостаточную изученность данной проблемы и практическое отсутствие отечественных исследований с высоким уровнем доказательности, представляется целесообразным и актуальным проведение клинических исследований состояния эндодонта и пародонта, особенностей диагностики и лечения указанной патологии.
Цель исследования: повышение эффективности лечения сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений путем включения в лечебный комплекс препарата «Иодметрокснд» и разработки алгоритма действий врача-стоматолога при оказании стоматологической помощи данной категории больных.
Задачи исследования;
Путем анкетирования врачей-стоматологов и пациентов оценить состояние лечебно-диагностической помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, эффективность эндодонтических вмешательств, реставрации зубов и пародонтального лечения, выяснить мнение пациентов о качестве оказываемой им стоматологической помощи
Провести клинико-рентгенологическую и микробиологическую оценку состояния тканей пародонта и эндодонта у больных с сочетанными эндодонто-пародонтальными поражениями, выявить особенности течения и клинической картины данного вида патологии, факторы, влияющие на эффективность лечения.
Определить видовой и количественный состав микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с сочетанной эн-додонто-пародонтальной патологией, динамику этого показателя при применении мембранотропного антисептика «Йодметроксида» у данной категории больных в процессе комплексного лечения.
4 Усовершенствовать методы эндодонтического лечения и мето- дику противовоспалительной терапии в комплексном лечении пародонтита у больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, оценить клиническую эффективность предложенных методов лечения, провести в сравнительном аспекте клинико-рентгенологическую оценку динамики патологического процесса в костной ткани периапикальной области и маргинального пародонта у данной категории больных.
5. Разработать алгоритм действий врача-стоматолога при оказа- нии стоматологической помощи больным с сочетанной эндодонто-пародоіггальной патологией с включением в него «Йодметроксида» и оценить его эффективность в качестве антимикробного и противовоспалительного средства
Научная новизна исследования
На основе проведенных исследований введено понятие об «эндодонто-пародонтальном синдроме» Показано, что в развитии хронического воспалительного процесса в пародонте и эндодонте имеют место общие звенья патогенеза, что позволяет не только обосновать и уточнить понятие об «эн-
13 додонто-пародонтальном синдроме», но и осуществить обоснованные медикаментозные воздействия на патологический процесс, оптимизирующие комплексное лечение.
Впервые в стоматологии изучено влияние йодметроксида на течение пародонтита, хронического пульпита и хронического верхушечного периодонтита, установлена эффективность этого мембранотропного антисептика. Проведено клинико-лабораторное определение чувствительности микрофлоры корневых каналов и пародонтальных карманов при использовании мембранотропного антисептика йодметроксида, показан его антибактериальный эффект и впервые научно обосновано применение этого препарата с лечебной целью при эндодонто-пародонтальном синдроме. Впервые при этом синдроме оценен терапевтический эффект, проявившийся после обработки йодметроксидом корневых каналов и пародонтальных карманов клиническим благополучием в сочетании с рентгенологическими признаками значительного уменьшения или полной ликвидации очага деструкции в околоверхушечной области.^»
По результатам проведенных исследований определены показания и противопоказания к применению этого препарата при лечении пародонтита и осложнений кариеса.
Практическая значимость работы
В ходе работы усовершенствованы методы диагностики и оценки степени тяжести поражения верхушечного периодонта у больных пародонти-том путем применения индекса редукции деструкции костной ткани, что позволило обьектвивизировать количественную оценку деструктивных изменений костной ткани по дентальной рентгенограмме, оптимизировать лечение эндодонто-пародонтального синдрома
Использование предложенного алгоритма диагностических и лечебных действий врача-стоматолога при эндодонто-пародонтальном синдроме позволило усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения
Пч пар
14 хронических форм пульпита и периодонтита на фоне пародонтита, объективизировать оценку динамики изменений костной ткани в околоверхушечной области по дентальной рентгенограмме путем введения нового показателя - редукции деструкции костной ткани.
Доказана эффективность применения препарата «Йодметроксид» при обработке корневых каналов и пародонтальных карманов у больных с со-четанными эндодонто-пародонтальными поражениями
Обоснована целесообразность клинического использования алгоритма по диагностике и лечению эндодонто-пародонтального стндрома с учетом индивидуального плана комплексного лечения пациента.
Выработаны рекомендации по клиническому применению препарата «Йодметроксид», что расширяет арсенал средств лечения пародонгтита, хронического пульпита, хронического верхушечного периодонтита и способствует повышению качества лечения.
Разработан способ лечения больных с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией, включающий применение йодметроксида, позволяющий добиться стойкого клинического эффекта, проявляющийся сокращением курса лечения, удлинением ремиссии, уменьшением стоимости лечения, отсутствием осложнений и побочных эффектов.
Дана схема системы оценок результатов анкетирования пациентов и врачей-стоматологов, анализа «Медицинской карты стоматологического больного» по состоянию пародонтальной и эндодонтической помощи, состояния здоровья врачей-стоматологов, временных затрат врачей при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Положения, выносимые на защиту 1 Уровень диагностической и лечебной помощи больным с сочетанной эндодонто-пародонтальной патологией в настоящее время недостаточен. 2. Взаимное отягощение пародонтита и эндодонтической патологии при сочетанных эндодонто-пародонтальных поражениях определяет необхо- димость одновременного активного лечения этих патологических состояний. 3. Использование схемы комплексного лечения сочетанных эндодонто-пародонтальных поражений с включением в них мембранотропного антисептика йодметроксида повышает эффективность проводимого лечения.
По теме диссертации опубликовано 19 статей в международной, центральной (в том числе и в рецензируемых журналах) и местной печати,
Современное состояние проблемы воспалительных заболеваний пародонта
На амбулаторном стоматологическом приеме врач достаточно часто сталкивается с сочетанной патологией пародонта и осложнениями кариеса зубов (пульпитом и периодонтитом) (Орехова Л.Ю. и соавт, 2004). Маргинальный и апикальный периодонт являются системными элементами анато-мо-функциональноых комплексов пародонта и эндодонта В связи с этим проникновение инфекционных агентов и продуктов воспаления сосудистым и тубулярным путем из пародонта в эндодонт и обратно превращает заболевание этих образований в сложный пато-морфо-функциональный сидромо-комплекс, что в свою очередь требует комплексного лечения данной патологии (Мороз П.В и соавт, 2004)
Воспалительные заболевания пародонта являются одной из наиболее актуальных проблем в стоматологии Несмотря на большое число работ, посвященных этой проблеме, вопрос о прямой и обратной связи между состоянием пульпы зуба, периодонта и пародонта в целом остается спорным. Электронная версия журнала «Dental market» в серии «Лучшие статьи за 2002-2004 годы» содержит краткую ссылку на работы Американской эндо-донтической ассоциации, посвященные пульпарно-периодонтальным (паро-донтальным в соответствии с отечественной терминологией) поражениям, отражающие интегральный подход к эндодонтической диагностике и лечению Специальные же отечественные исследования, посвященные пульпар-но-периодонтально-пародонтальным связям, немногочисленны и довольно противоречивы, хотя их решение важно как для пародонтологии, так и для эндодонтии (Зюзьков Д.И, 2004), что нашло отражение в некоторых руководствах и учебниках (Артюшкевич А.С, 2006, Боровский Е.В, 1999, Хельвиг Эй соавт, 1999).
В медицинской литературе известны примеры этиологического объединения болезней в единый синдром (Зайчик А.Ш, Чурилов Л.П, 2001). Во 17 многих случаях термином «синдром» обозначают различные симптомоком плексы, одновременно наблюдающиеся в клинической картине одного заболевания или сменяющие друг друга (Лазовские ИР., 1981). Синдром не равнозначен болезни, так как он может быть связан с разными заболеваниями (Соколов Е.И., Полосова ТА, 1984).
Из-за малого числа публикаций о клинике, врачебной тактике и лечении одновременно имеющихся у пациентов заболеваний пародонта и «эндо-донтической» патологии, разработка соответствующих вопросов может показаться интересной только с сугубо научных позиций с реальным результатом в виде публикаций клинических наблюдений. С другой стороны, отдельные сообщения отечественных и зарубежных авторов, наш собственный опыт все настойчивее указывают на необходимость изучения этой проблемы На наш взгляд, обусловлено это несколькими обстоятельствами.
Во-первых, диагностике и лечению заболеваний пародонта до недавнего времени практикующие врачи-стоматологи не уделяли должного внимания, так как безусловный приоритет они отдавали состоянию твердых тканей зуба - лечению кариеса и его осложнений. В свою очередь, прогресс в области кариесологии, запросы пациентов (особенно молодых) позволил врачам больше внимания уделять состоянию пародонта
Во-вторых, люди стали более внимательно относиться к состоянию здоровья не только своих зубов, но и «десен». Не исключено, что последнее обстоятельство, в свою очередь, обусловлено существенным расширением сети платной стоматологической помощи, что и побудило многих (в первую очередь - молодых) лиц обращаться за доступными по стоимости профилактическими видами стоматологической помощи. В ходе таких посещений (как правило, при проведении рентгенологического обследования по поводу других заболеваний зубов и челюстей) у них и выявляются не только поражения околоверхушечных тканей, но и заболевания пародонта.
Поэтому, по нашему мнению, проблема диагностики и лечения сочетайной эндодонтической и пародонтальной патологии сегодня имеет актуальное практическое значение не только для пациентов, но и для всех стоматологов, независимо от того, в какой области специальности они работают.
Не случайно, видимо, один из разделов изданного в 2003 году учебника (Боровский Е.В., 2003) озаглавлен «Болезни пародонта и эндодонта», что может свидетельствовать о теснейших взаимосвязях указанных анатомо-функциональных образований и о росте интереса к сочетанной патологии последних Исследования по данной проблеме проводились и проводятся в основном за рубежом (Kipioti F. et al, 1984; Law AS., Beaumont R.H., 2004; Meng H,X, 1999, Sartori S. et al, 2002, Yoneda M. et al., 2005).
Как известно, ткани, непосредственно прилегающие к зубу (кость альвеолярного отростка, десна, периодонт), имеющие анатомическую и функциональную общность, именуются пародонтом. Пародонт, являясь основополагающим органом для зуба, в первую очередь связан с эмбриогенстически зависимой системой (составной частью которой являются кожа лица, слизистая оболочка рта, зубы и верхние дыхательные пути), обладая охранительными механизмами и защитными свойствами для других эмбриогенетически зависимых систем и органов, нарушения отдельных компонентов которых приводят к развитию заболеваний (Безрукова А.П., 2000; Орехова Л.Ю, 2004 - ред.) Единство околозубных тканей, схематически представленное А Ж Петрикасом и соавторами (1998), можно наблюдать по некоторым проявлениям, происходящим как в зубах, так и в окружающих их тканях. Так, при отдельных воспалительных процессах в пульпе зуба, иногда в тканях околоверхушечного пространства могут возникнуть деструктивные изменения. И, напротив, при заболеваниях, локализующихся в окружающих зуб тканях, могут возникнуть нарушения функции зуба, а в некоторых случаях воспалительный процесс переходит на пульпу (ретроградный пульпит)
Современные представления об этиологии и патогенезе «эндодонтической патологии» и некоторые аспекты лечения пульпита и периодонтита при пародонтите
Считается, что эндодонт- это комплекс тканей, вовлекаемый в местный патологический процесс при заболеваниях пульпы и периодонта. Клиницисты добавляют к ним пульпо-периапикальный комплекс, включающий в себя, кроме пульпы, апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластинку и губчатое вещество, окружающее верхушку корня зуба (Петрикас А.Ж., 1997). И, следовательно, эндодонтия - это не только самостоятельный раздел стоматологии, «искусство лечения корней зубов», это - проблема (Максимова О.П., Винниченко А В., 1997). Анатомическая общность содержимого полости зуба и лародонта определяет высокую степень вероятности распространения воспа-лительного процесса с пульпы на пародонт и наоборот(Артюшкевич АС и соавт., 2002. Боровский ЕВ., 2003а; Калларек И А., 2005). Наличие очага хронического воспаления в периапикальных тканях при пульпите составляет 47,2% (Пешков В.А., 2004) При этом первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта характеризуется длительным течением с образованием глубокого пародонтального кармана. Считается, что прогноз при гаком комбинированном поражении и эндодонта, и пародонта, как правило, неблагоприятный, в связи с чем стоматологу нередко приходится решать вопрос об удалении или сохранении зуба ; Микробиологический пейзаж корневых каналов изучен достаточно широко (Лихота КН., 2003) Микроорганизмы, вызывающие «эндодонтические аболевания» (пульпит и периодонтит) и на 90% состоящие из облигатных анаэробов, инфицируют не только мягкие ткани пульпы, но и главным образом пристеночный предентин корневого канала на глубину 1,2 мм (Максимова ОЛ1, Петлев С.А., 2002, 2003) Микробный «пейзаж» (преобладание кокковой и палочковой микрофлоры с выраженным анаэробным компонентом) определяет гистологические и иммуногистохимические особенности воспалительных инфильтратов смешанно-клеточного строения и степень их дистанцированности (Шабанов М.М., 2004). По мере развития патологического процесса в периодонте и смены формы заболевания (острый серозный верхушечный периодонтит, острый гнойный верхушечный периодонтит, хронические формы периодонтита) происходят изменения в микробных ассоциациях и/или замена одних бактерий другими (Зеленова Е.Г. и соавт., 2004) К сожалению, в стоматологической практике еще очень часто встречаются ошибки при эндодонтическнх вмешательствах, обусловливающие различные осложнения, в том числе образование хронических очагов интоксикации и сенсибилизации организма (Иванов ВС и соавт., 1990).
Одной из наиболее частых причин неудач при лечении хронических деструктивных форм периодонтита является неадекватная оценка состояния периапикаль-ных тканей, особенностей течения процесса, неоправданный выбор средств для пломбирования корневых каналов (Чрагян А.К., 2004), определение путей и способов механической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов, особенно сопровождающихся выведением продуктов обработки в периапикальные ткани (Туркина А.Ю, 2005) Нельзя не отметить, что адекватное пломбирование корневых каналов даже однокорневых зубов не превышает 50-70% (Иванов ВС и соавт, 1984). На основании анализа более 80 публикаций за период с 1982 по 2001 год Basmadjian-Charles C.L. et al. (2002) пришли к заключению, что на отдаленные результаты эндодонтического лечения существенное влияние оказывают апикальный статус к моменту обращения за стоматологической помощью и уровень заполнения корневого канала пломбировочным материалом Оценить эффективность эндодонтических вмешательств с высокой степенью достоверности можно после клинико-рентгенологического исследования уже через год (Кабак ЮС, 2004) Эндодонтические вмешательства продиктованы в подавляющем большинстве случаев осложнениями кариеса или необходимостью депульпиро-вания зубов «по ортопедическим показаниям» (Барер Г.М и соавт., 2002, Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004) Лечение заболеваний пульпы, периодонта и эндодонтическая подготовка зубов к восстановлению структуры и функции последних являются важнейшей частью практической стоматологии (Боровский Е.В., 2003; Григорьян АС и соавт, 2004; Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2002). В этом вопросе не все обстоит благополучно. Полноценная обтурация корневых каналов наблюдается в каждом пятом зубе, а в молярах - только в каждом двадцатом (Боровский ЕВ , Протасов NOO., 1998) Повторное эндодонтическое лечение составляет около 70% объема всей практической эндодонтии (Максимова О П., 2005). По мнению Е В Боровского (1998), низкое качество эндодонтического лечения может быть результатом использования устаревших технологий, несоблюдения методик, недостаточной технической оснащенности и, наконец, следствием ошибочных научных разработок. Считается (МаксимовскийЮ М, Гринин В.М., 2004), что именно фактору по возможности наиболее плотной обтурации корневого канала должно придаваться в настоящее время наиболее важное значение при определении качества эндодонтического лечения, хотя само понятие - полное пломбирование корневого канала - является весьма относительным, так как корень зуба представляет собой сложную разветвленную, взаимосвязанную систему пространств, полноценно механически и медикаментозно обработать которую практически невозможно (выделено нами НС). Именно с сочетанным эндодонто-пародонтальном поражением тканей связываются неудачи в лечении нациентов даже у опытных врачей в элитных клиниках Германии (Виллерсхаузен Б. и соавт , 2003). Чаще всего исследования, посвященные поражению зубов кариесом, его осложнениями (пульпитом и периодонтитом) и заболеваниями пародонта (гингивитом и пародонтитом), проводятся как бы изолированно, хотя и кариес с его осложнениями, и заболевания пародонта у взрослых по распространенности различаются незначительно. При заболеваниях пародонта (паро-донтите, пародонтозе) «излюбленной» локализацией кариеса является часть корня с распространением на боковые поверхности и вдоль по цементу, а в многокорневых зубах имеет тенденцию к углублению в области бифуркации корней
Общая характеристика больных и клинико-лабораторные методы исследования
достижения цели исследования и решения поставленных задач проводилось обследование, комплексное стоматологическое лечение и динамическое наблюдение больных хроническими формами пульпита и периодонтита, у которых был выявлен хронический генерализованный (XIII) и хронический локализованный пародонтит (ХЛП) различной степени тяжести. Для получения информации об общесоматическом статусе использовались консультативные заключения врачей-терапевтов, эндокринологов и других специалистов, содержащиеся в «Медицинских картах стоматологических больных ». При диагностике заболеваний пародонта применялась классификация, принятая XVI Пленумом правления Всесоюзного научного общества стоматологов 1983 г (16 Пленум правления ВНМОС; журнал «Стоматология», 1984). Диагнозы стоматологических заболеваний ставились на основании жалоб пациента, данных анамнеза и объективных методов исследования При опросе обращалось внимание на жалобы на наличие кариозных полостей, боли в зубах от температурных, химических и механических раздражителей, нарушение формы зубов или выпадение пломб. При оценке пародонтального статуса фиксировались жалобы на кровоточивость десен, наличие назубных отложений, зуд, жжение и болевые ощущения в деснах, подвижность и смещение зубов. Анамнез включал сведения о давности перенесенных и сопутствующих соматических заболеваний, частоте обострений, характере проводимой терапии Обращалось внимание на проводившееся ранее лечение кариеса, давность возникновения патологии пародонта, периодичность обострений и связь их с течением основного заболевания, характер и эффективность проводившегося ранее лечения, продолжительность ремиссий. Выяснялись также непереносимость лекарственных препаратов и других веществ, профессиональные вредности, наследственность, вредные привычки и гигиенические навыки пациента. Большое значение придавалось осмотру полости рта и специальным методам исследования. При осмотре зубов обращалось внимание на налиацию и чие пигментации фиссур и очагов деминерализации в них, локализ глубину кариозных полостей. Качество проведенного ранее лечения кариеса и наложенных при этом пломб оценивалось по следующим критериям: I. Анатомическая форма пломбы, которая определялась визуально, при необходимости использовалось зеркало. А - пломба сохраняла свою первоначальную анатомическую форму. Б - форма пломбы изменилась, имелась убыль пломбировочного материала, возможно - с обнажением дентина или прокладки П. Краевое прилегание пломбы оценивалось визуально и при движении концом острого зонда поперек края пломбы. А - пломба плотно прилегала к тканям зуба по всей периферии, зонд не задерживался при движении поперек ее края, отсутствовало изменение цвета по всему краю между пломбой и стенкой полости. Б - зонд при движении задерживался, наблюдалась видимая щель, в которую проникает зонд; отмечалось изменение цвета между пломбой и краем полости. III. Качество контактного пункта (для полостей II класса по Black) оценивалось визуально: состояние пломбы, наличие воспаления межзубного сосочка. .
Результаты клинического обследования пациентов до реставрации зубов, пародонтальных и эндодонтических вмешательств
Из находившихся под наблюдением 120 пациентов у 90 больных был выявлен хронический генерализованный (ХГП) и хронический локализованный пародонтит (ХЛП) различной степени тяжести: легкой степени (ХГПлс) - у 13 (14,4%), средней степени (ХГПсс) - у 55 (61,1%) и тяжелой степени (ХГПтс) - у 22 (24,5%), то есть в группе отчетливо преобладали пациенты с пародонтитом средней степени тяжести Жалобы больных при первичном осмотре зависели от тяжести патологического процесса в пародонте и давности заболевания. При тщательном сборе анамнеза у лиц всех трех клинических групп установлено, что давность заболевания пародонта у них колебалась от одного года до нескольких лет При осмотре полости рта определялись: умеренная и выраженная аккумуляция мягкого «зубного» налета у края десны, в клиническом кармане и в межзубных промежутках, обильные твердые над- и поддесневые назуб-ные отложения, цианоз слизистой оболочки десен или гиперемия их в зависимости от характера воспалительного процесса, отечность десны, подвижность зубов различной степени выраженности Обращало на себя внимание наличие различных местных раздражающих факторов (кариозных полостей, некачественных пломб (как правило, из силидонта, либо из пластмассы, неполноценных протезов). зучение гигиены попости рта выявило неудовлетворительное ее со- стояние у большинства обследованных нами лиц. В обшей сложности у 70 больных основной (исследуемой) группы была выявлена следующая эндодонтическая и пародонтальная патология (табл. 5). У лиц этой группы преобладали хронический фиброзный пульпит (87,7%) и фиброзный периодонтит (50,0%), из пародонтальной патологии -хронический генерализованный и локализованный пародонтит средней степени тяжести (75,0%). хронического генерализованного и локализованного Следует отметить, что оценка эффективности ранее проведенных эндо-донтических вмешательств понадобилась нам при выборе как подхода к эндодонтическому лечению, так и для определения плана врачебных вмешательств по поводу пародонтита 3.2 Состояние стоматологического статуса у пациентов и необходимый объем эндодонтических и пародоіггальньїх вмешаств ТЄЛ1 эндодонтическом лечении 2,8 зуба на пациента», а «потребность в лечении с учетом «перелечивания» - 4,8 зуба на пациента». В настоящее время каждый практикующий врач-стоматолог почти ежедневно встречается с заболеваниями пародонта, с необходимостью эн-додонтических вмешательств у таких больных. Так как степень выраженности заболевания и общее состояние организма у этих больных может быть различным, то и план лечения мог быть только строго индивидуальным в каждом конкретном случае и требовал различных временных затрат Тем не менее, для всех больных основная задача лечения состояла в том, чтобы можно было остановить прогрессирование заболевания пародонта в максимально короткие сроки, обеспечить проведение комплексной терапии пародонтита, необходимый объем эндодонтических вмешательств с последующим рациональным протезированием. Лечебные мероприятия у больных, как указывалось в разделе 2.2 второй главы, мы начинали с пломбирования апроксимальных и пришеечных полостей с целью сохранения межзубных контактов и предохранения дес-невого края от травмирования В этом плане наши действия не расходились с рекомендациями других авторов (Ордовский-Танаевский В.В., 2006; Си-зиков А.В., 2006, Шахламов В.А. и соавт., 2006, Jannson L., 1994), придававшим особое значение реставрации апроксимальных поверхностей зубов, что находило отражение в последующем состоянии пародонтального статуса. Тщательно удаляли назубные отложения, вначале наддесневые, затем - поддесневые. Полное удаление отложений завершалось полированием поверхности зуба