Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о способах увеличения объема кератинизированной десны (обзор литературы) 9
1.1. Анатомо-физиологические особенности строения мягких тканей вокруг имплантата 9
1.2. Количественная характеристика тканей кератинизированной десны
1.2.1. Биологическая ширина 10
1.2.2. Объем десны
1.3. Влияние особенностей биотипа десны и объема прикрепленной десны на эффективность дентальной имплантации 14
1.4. Методики увеличения объема кератинизированной десны 17
1.4.1. Техники расширения границ прикрепленной слизистой 18
1.5. Материалы, используемые для увеличения объема прикрепленной кератинизированной десны 24
1.5.1. Бесклеточная дермальная матрица Alloderm 25
1.5.2. Матрицы на основе бычьего и свиного коллагена 27
1.5.3. Коллагеновая матрица Mucograft 30
1.5.4. Результаты доклинических исследований матрицы Mucograft 33
1.5.5. Результаты клинических исследований матрицы Mucograft 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Организация работы 39
2.2. Экспериментальная часть 39
2.2.1. Приготовление гистологических препаратов 50
2.3. Клиническое исследование 51
2.3.1. Критерии оценки клинических признаков и болевого синдрома 53
2.4. Статистический анализ полученных данных 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования 56
3.1. Экспериментальные исследования 56
3.1.1. Результаты гистологического исследования 56
3.1.2. Результаты морфометрического исследования 67
3.1.3. Измерения объема мягких тканей по данным 3D-сканирования 70
3.2. Результаты клинического исследования 76
3.2.1. Сравнительная оценка длительности хирургического вмешательства 76
3.2.2. Суммарная доза принятых анальгетиков 77
3.2.3. Выраженность болевого синдрома 78
3.2.4. Динамика клинических признаков в раннем послеоперационном периоде 79
3.2.5. Динамика размеров десны 80
3.2.6. Клинические примеры 81
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 97
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Влияние особенностей биотипа десны и объема прикрепленной десны на эффективность дентальной имплантации
- Приготовление гистологических препаратов
- Результаты морфометрического исследования
- Динамика клинических признаков в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
В задачи современной имплантологии и пародонтологии входят как обеспечение успешного приживления зубного имплантата, так и достижение функционального восстановления зубного ряда наряду с получением высокоэстетичного результата лечения (Meyenberg K., 2013). Значимыми факторами для эстетического восприятия фронтальной группы зубов являются цвет, текстура и контуры межзубных мягких тканей (Buzzer D., 2010), которые в свою очередь определяются адекватным состоянием эпителиального и соединительнотканного компонентов слизистой, во многом определяющим успех зубной имплантации и функционирование имплантата (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006; Жданов Е.B., Февралева А.Ю., 2006; Marchetti C., Farina A., 2002).
Проблемы мягких тканей краевого пародонта находят отражение в
осложнениях имплантации, таких как гиперплазия десны или
послеоперационная рецессия (Zadeh H.H., 2004), а также развитие периимплантита, сопровождающегося резорбцией костной ткани в области шейки дентального имплантата (Warrer K. et al., 1995; Miller P.D. Jr, Allen E.P., 1996).
В настоящее время разработан ряд методов увеличения объёма
альвеолярного отростка на основе мягкотканого компонента, в частности
пересадка десневого трансплантата и применение аллопластических
материалов. «Золотым стандартом» считается соединительнотканный
трансплантат (СТТ) (Давидян А.Л., 2007; Haeri A., Parsell D., 2000; Roccuzzo M. et al.,2002; Thoma D. et al., 2012). Тем не менее недостатками этих методик являются как болевой синдром, обусловленный взятием ткани, так и ее ограниченный объем (McGuire M.K., Scheyer E.T., 2014).
Альтернативным методом создания объёма прикреплённой
кератинизированной десны является применение материалов на основе
коллагена. На сегодняшний день на рынке представлено большое количество
коллагенсодержащих мембран, большинство из них эффективно выполняют
барьерные функции, однако их недостаточная толщина не позволяет добиться
значимого прироста объёма мягких тканей. В отличие от них, коллагеновая
матрица с комбинированной структурой способствует восполнению
мягкотканых дефектов в ходе одной операции даже при дефиците мягких тканей, но возможности ее клинического применения ещё недостаточно изучены.
В связи с вышеизложенным актуальной задачей является дальнейшее исследование свойств материалов, позволяющих получать достаточный объем прикреплённой кератинизированной десны, а также разработка методик, способствующих снижению травматичности и объёма хирургических вмешательств.
Цель исследования - экспериментально-клиническая оценка
эффективности использования коллагеновой матрицы при устранении дефицита кератинизированной десны.
Задачи исследования
-
Изучить влияние коллагеновой матрицы на репарацию мягких тканей в эксперименте на животных.
-
В эксперименте на животных (мини-свиньях) на основании морфологического исследования и трёхмерной компьютерной реконструкции оценить в динамике заживление тканей десны с участием коллагеновой матрицы открытым доступом без перекрытия слизистой после установки дентальных имплантатов в сравнении с пересадкой свободного аутотрансплантата неба.
-
Провести анализ клинического использования коллагеновой матрицы и аутотрансплантатов неба.
-
Провести сравнительный анализ результатов клинического применения коллагеновой матрицы и свободного аутотрансплантата с неба у пациентов с дефицитом кератинизированной десны и мелким преддверием полости рта.
-
Разработать практические рекомендации для клинического применения коллагеновой матрицы.
Научная новизна исследования
Впервые прослежена динамика заживления тканей десны мини-свиней после фиксации коллагеновой матрицы открытым способом. При этом получены новые морфологические данные о динамике репаративного процесса в области проведённого вмешательства: установлено, что применение коллагеновой трёхмерной матрицы открытым способом приводит к образованию зрелой соединительной ткани вокруг имплантатов, более выраженным через 70 суток после трансплантации, а ширина прикреплённой слизистой уже на 45-е сутки после трансплантации коллагеновой матрицы сопоставима с таковой после подсадки соединительнотканного трансплантата (от 4,4±0,3 мм до 7,7±0,5 мм).
При помощи метода трёхмерного компьютерного моделирования челюстей экспериментальных животных установлен прирост объёма мягких тканей прикреплённой десны после фиксации коллагеновой матрицы. По
данным 3D-моделирования, прирост объёма мягких тканей десны достигал 0,8±0,1см3 после трансплантации коллагеновой матрицы и 1,1±0,12 см3 после подсадки соединительного трансплантата.
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности
пересадки коллагеновой матрицы открытым способом и
соединительнотканного трансплантата с неба.
Практическая значимость работы
Применение коллагеновой матрицы является клинически эффективным и
безопасным методом, адекватной альтернативой использования
соединительнотканного трансплантата для увеличения объёма прикреплённой слизистой в области установленных дентальных имплантатов; углубления преддверия полости рта и закрытия рецессий десны.
Обоснована возможность применения коллагеновой матрицы для закрытия дефицитных зон операционного поля без перекрывания его слизисто-надкостничным лоскутом.
Для клинического применения предложена фиксация материала открытым способом узловыми швами с небольшим интервалом в 4 мм.
Основные положения, выносимые на защиту
-
После трансплантации коллагеновой матрицы морфологическая картина эпителизации слизистой оболочки полости рта, сопоставима с таковой после использования соединительно-тканного трансплантата с нёба.
-
Применение коллагеновой матрицы способствует увеличению объёма десны у экспериментальных животных при фиксации открытым способом без перекрытия слизистой после установки дентальных имплантатов, что подтверждается результатами трёхмерного компьютерного моделирования челюстей.
-
Экспериментальные и клинические результаты применения коллагеновой матрицы свидетельствуют об эффективности и безопасности этого материала, и обосновывают его использование в клинической практике.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Северная стоматологическая школа: к 55-летию стоматологического факультета СГМУ» (Архангельск, 2013), научно–практической конференции молодых учёных в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (Москва, 2014), на врачебной конференции в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (Москва, 2014).
Апробация проведена на совместном заседании сотрудников отделения экспериментальной и клинической имплантологии, отдела общей патологии,
отделения хирургической стоматологии, рентгенологического отделения ФГБУ ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 21 февраля 2015 г.
Личный вклад автора
Автор участвовал в выборе направления исследования, проведении экспериментальной и клинической его части. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в личном участии на всех этапах исследования вплоть до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику. Подготовка текста диссертации выполнена лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 статьи
в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования РФ.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практическую
деятельность ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России отделения клинической и экспериментальной имплантологии.
Материалы диссертации используются в учебном процессе в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов экспериментальных и клинических исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 180 источников, из них 43 отечественных и 137 зарубежных. Диссертация содержит 2 таблицы и 57 рисунков.
Влияние особенностей биотипа десны и объема прикрепленной десны на эффективность дентальной имплантации
Для характеристики объема десны и ее тканей используют методы, позволяющие воссоздать ее трехмерную структуру. Долгое время визуализацию проводили с помощью реконструкции серийных срезов, которая занимает много времени и возможна, как правило, только на небольшом объеме материала [168, 110].
В последнее время 3D-моделирование на основе неинвазивных методов, например, компьютерной томографии для оценки объема тканей десны, получает все большее распространение в челюстно-лицевой хирургии [65] и ортодонтии [107]. Статистический компьютер-ассистированный подход был применен к планированию и проведению операции дентальной имплантации, что позволило повысить точность установки имплантатов на 35,5% [39].
Цифровая стоматология возникла и развивалась в неразрывной связи со стремительно совершенствующимися компьютерными технологиями, от первых попыток трехмерного моделирования [121] до новых методик рентгеновской микроскопии и томографии на источнике синхротронного излучения, которые позволяют успешно анализировать топологию и морфологию различных структур, в том числе трансплантированных коллагеновых матриц [131]. Тем не менее данные методы пока позволяют создать цифровую модель ограниченного объема. Для более полной оценки динамики объема мягких тканей десны и характеристики зубного ряда в 2007 году был предложен качественно новый подход — трехмерная визуализация.
Впервые система трехмерной визуализации лица и зубных рядов на основе использования оптических сканеров (способ построения трехмерного изображения лица и зубных рядов, сопоставленных в корректном друг относительно друга положении) была создана Ряховским А.Н. и соавт. [34]. Для получения трехмерных зубных рядов снимают полные анатомические оттиски верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Затем при помощи трехмерного сканера сканируют гипсовую модель зубного ряда с установленным на ней реперным объектом. Не меняя положение гипсовой модели, реперный объект снимается, и повторно сканируется уже сам зубной ряд.
Для трехмерной визуализации применяют универсальный сканер Roland LPX-250, работа которого основана на методике сканирования точкой. На сканируемый объект (гипсовые модели челюстей и прикусные силиконовые регистраты) проецируется луч лазера в виде точки, при этом сам объект вращается на поворотном столике во внутренней камере сканера и по изменению расстояния от объекта до дальномера сканера восстанавливается трехмерная поверхность. Максимальные размеры сканируемого объекта могут доходить до 0,4 м в высоту и до 0,2 м в диаметре.
Для обработки данных трехмерного сканирования используется программа-редактор трехмерных моделей Rapid Form (INUS Technology, Корея). Данные о трехмерных моделях челюстей сохраняются в файлах формата .stl, содержащего информацию о координатах каждой вершины поверхности. С помощью трехмерной модели и программы Rapid Form можно измерять такие важные антропометрические параметры, как мезиодистальные размеры каждого зуба, продолжительность зубного ряда, расстояние между клыками, между первыми премолярами, между молярами, длина переднего отрезка по Коркхаузу, длина апикального базиса, ширина апикального базиса и т.д. После получения 3D-моделей лица и зубных рядов они совмещаются путем последовательных сопоставлений через реперные точки. Трехмерные модели верхней и нижней челюстей изучаются в 3-х плоскостях и под разными углами, как в прикусе, так и отдельно каждая челюсть [23, 35].
Недавно был предложен способ точной реконструкции зубного ряда через интеграцию внешних отсканированных данных и медицинских изображений на основе КТ, когда гипсовую модель оцифровывают с помощью 3D-сканера и совмещают с обработанными цифровыми моделями коронок и корней, полученными на основе компьютерной томографии [175].
Таким образом, наиболее полную количественную характеристику параметров десны можно получить на трехмерных моделях гипсовых слепков, отсканированных с помощью оптических сканеров. Следует отметить, что этот метод еще не был использован в экспериментальных исследованиях, не проводилось оценка объема посредством 3D-моделирования, и полученные данные не сравнивали с результатами инструментальных исследований.
Причин, по которым важно обращать внимание на состояние мягких тканей вокруг имплантатов, немало. Такие факторы, как мелкое преддверие, уровень прикрепления уздечек губ могут повлиять на развитие патологии пародонта в 1,4–2,5% случаев [13, 36]. Огромное значение для стабильности пародонтальных тканей, по мнению многих, имеют особенности строения тканей и органов полости рта, или биотип (фенотип) тканей пародонта [27, 156, 104].
Различают толстый и тонкий биотипы десны. Целесообразно также учитывать так называемый средний биотип [25].
При толстом биотипе десны усадка мягких тканей после удаления зуба происходит в минимальном количестве. При тонком биотипе десны и атрофии альвеолярного гребня уменьшение ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны весьма существенно. При минимальном количестве кератинизированной десны в зоне адентии установка дентального имплантата может привести к ее уменьшению или полному ее отсутствию.
Недостаточность ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны, и, высокая подвижность мягких тканей, приводят к неудовлетворительному эстетическому и функциональному результату. Подвижная слизистая оболочка, окружающая естественный зуб или дентальный имплантат, постоянно смещается при открывании рта, приеме пищи, проведении гигиенических процедур. Вследствие недостаточной гигиены при подвижных мягких тканях развивается воспаление с последующей рецессией десны. Некератинизированная ткань легче травмируется. Как следствие, при скоплении пищевых остатков в области папиллярной и маргинальной десны возникает воспалительный процесс. Привлечение воспалительных клеток приводит к повышенной активности остеокластов и нарушению процесса остеоинтеграции вокруг имплантата [53]. Еще одной причиной резорбции костной ткани является нарушение кровоснабжения при дефиците прикрепленной десны.
Приготовление гистологических препаратов
Данная часть работы была проведена на базе ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ. Образцы для приготовления шлифов фиксировали в 4%, 10% формалине при температуре 4оС. Затем образцы дегидратировали в спиртах возрастающей концентрации начиная с 50% и заканчивая абсолютным, обезжиривали в уайтспирите и пропитывали метилметакрилатом. Перед полимеризацией образцы помещали в предварительный пропитывающий состав: метилметакрилат и 2% весовых процента пероксилбензоила с последующей сменой на 4% раствор. Полимеризация метилметакрилата осуществлялась в песочной бане при температуре 37,2оС.
Срезы толщиной 200 мкм изготавливали с помощью дисковой алмазной пилы («Buehler IsoMet 1000») и впоследствии шлифовали до толщины 50–60 мкм под контролем микрометра.
Затем срезы освобождали от метилметакрилата в специальном сольвенте («Sigma-Aldrich Osteo-Bed») и окрашивали толуидиновым синим и фуксином. При окраске костная ткань в зависимости от минерализации окрашивалась от светло-розового (компактная кость) до голубого (остеоид).
Далее препараты заключали в канадский бальзам по общепринятой методике. 2.3. Клиническое исследование
В рамках клинической части исследования была предпринята попытка увеличения зоны прикрепленной слизистой у пациентов на обеих челюстях на втором этапе имплантологического лечения — установки формирователей слизистой, а также расширения зоны прикрепленной слизистой при операциях вестибулопластики и закрытия рецессии.
В исследование было включено 55 пациентов. Критерии включения в исследование: 1. Дефицит прикрепленной кератинизированной десны — менее 1–1.5 мм в зоне проведения второго этапа имплантологического лечения — установка формирователей слизистой. 2. Увеличение глубины преддверия полости рта с расширением зоны прикрепленной слизистой. Критерии исключения: 1. Декомпенсированные формы общесоматической патологии (сахарный диабет в инсулин-зависимой форме, стенокардия в покое, заболевания щитовидной железы). 2. Курильщики — более 10 сигарет в день. Все пациенты не имели общесоматических заболеваний. В рамках клинического исследования было прооперировано 35 пациента в возрасте от 35 до 55 лет. Для увеличения объема прикрепленной кератинизированной десны использовали коллагеновую матрицу. В контрольную группу вошли 20 пациентов с соединительнотканным трансплантатом в возрасте от 31 до 56 лет. Протокол хирургического вмешательства
Перед началом операции регистрировали ширину и толщину зоны прикрепленной кератинизированной десны. Для определения ширины зоны прикрепленной десны использовали стандартный пародонтологический зонд, для оценки толщины — пальцевой спредер размера 015 с силиконовым стоппером и эндодонтическую линейку.
В зависимости от применяемой хирургической методики пациенты были разделены на три группы.
В 1-ю группу были включены 17 пациентов (7 мужчин и 10 женщин), которым предстояло проведение второго этапа имплантологического лечения, но при этом наблюдался дефицит прикрепленной кератинизированной десны. Визуально оценивали недостающий объем прикрепленной кератинизированной десны, затем под местной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1,7 мл — 1:100 000 производили разрез, не доходя 1 мм до границы прикрепленной слизистой. Затем формировали расщепленный лоскут с сохранением надкостницы. Производили раскрытие имплантатов, удаляли заглушки и устанавливали формирователи десны. Затем моделировали контур матрицы к форме дефекта, устанавливали ее на раневую поверхностьо и при помощи нерезорбируемых шовных материалов подшивали мембрану по контуру. Швы снимали на 21-е сутки.
Во 2-ю группу было включено 18 пациентов (3 мужчины и 15 женщин) с дефицитом глубины преддверия полости рта и дефицитом прикрепленной слизистой для подготовки к последующей операции вестибулопластики. Под аппликационной и инфильтрационной анестезией ультракаином (1,7 мл — 1:100000) был проведен разрез слизистой оболочки до надкостницы выше мукогингивальной линии на 0,5 мм под углом 45 в области зубов. Проведена мобилизация слизистого лоскута без нарушения целостности надкостницы. Мукогингивальная линия перемещена апикальнее на 7 мм. Мобилизованный лоскут фиксирован к надкостнице синтетической нитью Prolene непрерывным швом.
Была выполнена антисептическая обработка операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина («Элюдрил», Pierre Fabre, Франция), осуществлен гемостаз. Зона прикрепленной десны расширена. На раневую поверхность — на надкостницу — в области зубов, фиксирована колагеновая матрица с применением синтетической нити Prolene 7-0. Коллагеновую матрицу адаптировали к краям раны и фиксировали пуговчатыми швами с интервалом 4 мм. В 3-ю группу (контрольную) вошли 20 пациентов (7 мужчин и 13 женщин), которым произвели трансплантацию полнослойного соединительнотканного трансплантата). В реципиентной — пришеечной зоне скальпелем или бором с алмазным напылением деэпителизировали ткани и формировали воспринимающее ложе для трансплантата; толщина свободного трансплантата составляла 2–3 мм. Фиксацию трансплантата проводили тонким атравматическим шовным материалом.
Во всех группах проводили хронометраж операций (общая длительность оперативного вмешательства) с помощью 2-стрелочного секундомера.
Оценку эффективности применения коллагеновой матрицы проводили на повторных осмотрах пациентов на 7-е, 14-е и 21-е сутки после операции. При осмотре оценивали по трехбалльной системе наличие отека мягких тканей полости рта, наличие фибринового налета и состоятельность швов.
Результаты морфометрического исследования
В период с 2011 по 2014 год нами было проведено лечение 55 пациентов с дефицитом прикрепленной слизистой. По методике операции пациентов можно было разделить на две группы: Группа 1 (n=17) — пациенты, которым предстояло проведение второго этапа имплантологического лечения, но при этом наблюдался дефицит прикрепленной кератинизированной десны. После раскрытия имплантатов, удаления винтов заглушки, установки формирователей слизистой была выполнена адаптация коллагеновой матрицы.
Группа 2 (n=18) — пациенты с дефицитом глубины преддверия полости рта и дефицитом прикрепленной слизистой для последующей операции вестибулопластики. Проведена мобилизация слизисто-мышечного лоскута без нарушения целостности надкостницы, фиксация лоскута к надкостнице, на раневую поверхность (надкостницу в области зубов) фиксирована коллагеновая матрица.
Для сравнения была создана группа 3 (n=20) (контрольная) — пациенты, которым была произведена пересадка полнослойного соединительнотканного транспланта. Оценку клинической эффективности применения коллагеновой матрицы проводили путем сравнения результатов, полученных при осмотре пациентов через 7, 14 и 21 суток после операции. Окончательные результаты оценивали через 21 сутки после вмешательства, наблюдение продолжали вплоть до 5 мес.
Сравнительная оценка длительности хирургического вмешательст ва Сравнение показало, что длительность операции была минимальной в группе с дефицитом прикрепленной кератинизированной десны — 25,8±3,5 мин, максимальной — в группе 2 (углцубление преддверия) — 41,6±4,2 мин, это значение было статистически значимо (p 0,05) выше, чем в группе 1 (рисунок 3.17). 40 30 20 10 0
Максимальная доза принятых анальгетиков была отмечена в группе 3 -2317±287 мг, что было достоверно больше (p 0,05), чем в группах 1 и 2, соответственно 475,8±30,5 и 575,1±42,8 мг (рисунок 3.18). Таким образом, пересадка полнослойного соединительнотканного трансплантата была более болезненной, чем трансплантация коллагеновой матрицы даже во второй группе, сходной по длительности вмешательства. 25 2000
Оценка выраженности болевого синдрома у пациентов разных групп продемонстрировала аналогичные соотношения: максимальным было значение этого параметра в группе 3 — 4,78±0,29 балла, что статистически значимо (p 0,05) превышало выраженность болевого синдрома у пациентов групп 1 и 2, соответственно 1,5±0,2 и 1,75±0,3 балла (рисунок 3.19).
Сравнение выраженности клинических признаков в послеоперационном периоде показало, что выраженность отека была слабой во всех группах на всех исследованных сроках. Тем не менее в группах 2 и 3 на 7 сут, средние значения этого показателя были максимальными — 1,0±0,2 и 0,88 ±0,3 балла, тогда как в группе 1 выраженность отека в этот срок составила всего 0,13±0,4 балла (рисунок 3.20). В дальнейшем на 14-е и 21-е сутки после вмешательства признаки отека были отмечены только у некоторых пациентов контрольной группы, в то время как в группах 1 и 2 этих признаков выявлено не было.
Фибринозный налет был также незначительно выражен. Максимальной была его выраженность на 7 сут в группе 2 — 1,75±0,3 балла, тогда как в группах 1 и 3 значения данного показателя были достоверно (p 0,05) ниже и составили соответственно 1,0±0,2 и 0,89±0,2 балла (рисунок 3.21). На 14 сут после вмешательства фибринозный налет сохранялся у отдельных пациентов группы 1 и 2, его выраженность была слабой и не превышла 1 балла. К 21 сут этот признак в группах 1 и 3 не выявлялся, а в группе 2 его среднее значение составило лишь 0,13±0,5 балла. 1,8 1,6 1,4 1,2 0,8
Можно заключить, что трансплантация коллагеновой матрицы была менее болезненной, чем пересадка полнослойного соединительнотканного трансплантата, хотя хирургическое вмешательство во второй группе занимало не меньше времени. К тому же пересадка коллагеновой матрицы сопровождалась меньшим отеком и позволяла получить такое же увеличение объема прикрепленной слизистой, как и при пересадке свободного аутотрансплантата с неба.
В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют, что материал коллагеновой матрицы является эффективным средством увеличения зоны прикрепленной кератинизированной десны.
Клинические примеры 1 группа Пациентка А., 55 лет. Ранее была проведена операция по установке двух винтовых имплантатов в позиции 45 и 46 (Friadent, XiVe, 45 — D 3.8 мм, 46 — D 3.8 мм) с одномоментной операцией направленной костной регенерации по увеличению горизонтального параметра альвеолярного гребня. Через 2,5 мес после операции мы получили клинически удовлетворительные параметры альвеолярного гребня, сравнимые с таковыми у дистального и проксимального (от зоны адентии) участков челюсти. Однако ширина зоны прикрепленной кератинизированной десны по гребню альвеолярного гребня составляла 2.0 – 3.0 мм (рисунок 3.23 а, б), в то - время как с учетом диаметров имплантатов и размеров будущих ортопедических конструкций она должна быть не менее 10 мм, что позволяет получить зону прикрепленной десны шириной 3 мм у шеек имплантатов с язычной и щечной поверхности.
Динамика клинических признаков в раннем послеоперационном периоде
В то же время в последние годы все чаще применяется трехмерная визуализация лица и зубных рядов, что позволяет наиболее полно охарактеризовать параметры десны [36]. Метод впервые был применен нами в экспериментальных исследованиях, проведена оценка объема десны с помощью 3D-моделирования. При этом было установлено, что увеличение объема мягких тканей десны по данным 3D-моделирования составило 0,8±0,1 см3 после трансплантации коллагеновой матрицы и 1,1±0,12 см3 после подсадки соединительного трансплантата, значимых отличий показателей выявлено не было (p=0,118).
Таким образом, было установлено, что трансплантация коллагеновой матрицы в эксперименте после оперативных вмешательств позволила получить увеличение ширины десны и объема ее мягких тканей, не уступающее таковому после подсадки соединительнотканного трансплантата на контрольной стороне челюстей подопытных мини-свиней. Следует отметить, что в рамках проведенного исследования впервые матрица была уложена поверхностно, в то время как до настоящего времени в экспериментальных исследованиях применялась имплантация материала в мягкие ткани.
Исследования показали, что использование коллагеновой матрицы, впервые примененной при дентальной имплантации в экспериментальных условиях, не вызывало воспалительных реакций окружающих тканей, в связи с чем эффективность и безопасность материала, оцененная в экспериментальных условиях, дали основания предполагать возможность его успешного применения в клинике.
Поскольку экспериментальные животные подвергались оперативным вмешательствам (удаление зубов, установка дентальных имплантатов, трансплантация коллагеновой матрицы), вызвавшим обширное реактивное воспаление, которое способствовало рассасыванию трансплантатов, положительные результаты подсадки коллагеновой матрицы открытым способом в условиях эксперимента предполагают успешное использование этой методики в более мягких клинических условиях.
В ранее проведенных клинических исследованиях было отмечено, что операции с применением коллагеновой матрицы не менее эффективно увеличивают объем прикрепленной кератинизированной десны, чем соединительнотканный трансплантат, но менее болезненны и позволяют получить полную интеграцию трансплантатов и высокоэстетичный результат, поскольку цвет и фактура десны в области имплантации коллагеновой матрицы полностью соответствуют собственным тканям пациента [147, 115, 59].
Необходимо отметить, что коллагеновая матрица выгодно отличается за счет комбинированной структуры, способствующей быстрому прорастанию сосудов, что обеспечивает дополнительные возможности для восполнения мягкотканных дефектов в ходе одной операции даже при дефиците мягких тканей. Тем не менее до настоящего времени не было проведено исследований по сравнению результатов применения коллагеновой матрицы в разных областях, например, при расширении зоны прикрепленной слизистой в пришеечной зоне имплантата и увеличении ширины прикрепленной слизистой в области преддверия полости рта с последующим сопоставлением результатов с применением свободного соединительнотканного лоскута в рамках одного клинического исследования.
В нашем клиническом исследовании были сопоставлены результаты применения коллагеновой матрицы и соединительнотканного трансплантата при различных видах вмешательств:
1) при проведении второго этапа имплантологического лечения с дефицитом прикрепленной кератинизированной десны менее 1–1.5 мм;
2) при вмешательствах с целью увеличения глубины преддверия полости рта с расширением зоны прикрепленной слизистой у пациентов с дефицитом глубины преддверия полости рта для последующей операции вестибулопластики.
Пациентам контрольной группы была выполнена трансплантация соединительнотканного и эпителиального слоев.
Сравнение показало, что длительность операции была минимальной в группе 1 и максимальной в группе 2. Длительность вмешательства в контрольной группе была несколько ниже, чем во 2 группе, при этом значимо не отличалась от соответствующего показателя в группе 2, достоверно превышая соответствующее значение в группе 1.
Максимальной была доза принятых анальгетиков пациентами контрольной группы. Ее значение в 3,5–4 раза превышало соответствующие дозы в группах 1 и 2. Соответственно выраженность болевого синдрома была максимальной в группе 3 (контроль), значение балльной оценки достоверно превышало соответствующие уровни выраженности болевого синдрома у пациентов групп 1 и 2.
Исследование особенностей проявлений клинических признаков в послеоперационном периоде показало, что выраженность отека была слабой во всех группах, в то же время в группах 2 и 3 на 7-е сутки уровни этого показателя были максимальными, в группе 1 выраженность отека была ниже. В дальнейшем на 14 и 21 сут после вмешательства признаки отека были отмечены только у некоторых пациентов контрольной группы, в то время как в группах 1 и 2 их выявлено не было.
Выраженность фибринозного налета была также незначительной, максимальным было значение этого показателя на 7 сут после операции в группе 2, в группах 1 и 3 значения данного показателя были достоверно ниже. К 14-м суткам после вмешательства фибринозный налет сохранялся у пациентов у отдельных пациентов группы 1 и 2, его выраженность была слабой, не превышая 1 балла. К 21-м суткам этот признак в группах 1 и 3 не выявлялся, хотя в группе 2 налет был отмечен у одного пациента.
Оценка ширины зоны прикрепленной слизистой показала ее значимое увеличение после лечения во всех трех группах пациентов. Результаты клинического исследования показали, что ширина зоны прикрепленной слизистой статистически значимо не различалась в группах пациентов после расширения зоны прикрепленной слизистой как после трансплантации коллагеновой матрицы в области установленных дентальных имплантатов, так и после увеличения глубины преддверия полости рта, по сравнению соответствующим значением в группе пациентов, которым была выполнена пересадка соединительнотканного трансплантата.
Результаты измерений объема мягких тканей вокруг имплантата согласуются с данными, полученными другими авторами [155]. Проведенные исследования подтвердили, что использование коллагеновой матрицы позволяет закрывать дефицитные зоны операционного поля, не перекрывая его слизисто-надкостничным лоскутом.
Таким образом, трансплантация коллагеновой матрицы в клинических условиях вне зависимости от длительности операции и способа оперативного вмешательства значительно менее болезненна в постоперационном периоде, чем операция по пересадке соединительнотканного трансплантата. Следовательно, результаты нашего исследования позволяют сделать вывод о том, что при данных оперативных вмешательствах применение коллагеновой матрицы можно рассматривать в качестве адекватной альтернативы соединительнотканному трансплантату.