Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Технологии изготовления и эффективность несъемных ортопедических конструкций. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинического материала 34
2.2. Критерии объективной и субъективной оценки состояния искусственных коронок, опорных зубов и пародонта 42
2.3. Методика измерения толщины цемента при фиксации к опорному зубу искусственных коронок с разной технологией изготовления каркасов 43
2.4. Методология расчета трудоемкости и себестоимости искусственных коронок 48
2.5. Методы статистического анализа 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Отдаленные клинические результаты использования искусственных коронок с каркасами, изготовленными методами CAD/CAM фрезерования, прессования, лазерного спекания порошка и литья сплавов 53
3.2. Сравнительное исследование прецизионности прилегания к опорному зубу искусственных коронок, изготовленных по разным технологиям 62
3.3. Результаты хронометража клинического и лабораторного этапов изготовления искусственных коронок с использованием разных технологий изготовления каркасов 70
3.4. Материальные затраты при изготовлении коронок с керамической облицовкой на каркасах, изготовленных по разным технологиям 96
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 115
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы .
- Методика измерения толщины цемента при фиксации к опорному зубу искусственных коронок с разной технологией изготовления каркасов
- Методы статистического анализа
- Сравнительное исследование прецизионности прилегания к опорному зубу искусственных коронок, изготовленных по разным технологиям
- Материальные затраты при изготовлении коронок с керамической облицовкой на каркасах, изготовленных по разным технологиям
Введение к работе
Актуальность исследования. На смену технологии литья каркасов широко распространенных металлокерамических коронок приходят технологии CAD/CAM фрезерования каркасов или их лазерного спекания из металлического порошка перед керамической облицовкой. Наиболее перспективно и востребовано среди технологий изготовления искусственных коронок компьютерное конструирование и фрезерование каркасов из диоксида циркония с последующей облицовкой керамикой (Жолудев Д.С., 2015; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2015; Назарян Р.Г., 2016; Харченко Д.А., 2013; Хрынин С.А., 2013; Цаликова Н.А., 2013; Bergmann C.P., Stumpf A., 2013; Ferenez J., Navarro J., Silva N.R.F.A., 2014). Совершенствуются сканеры и фрезерные установки, керамические материалы. Быстро адаптируется к целям ортопедической стоматологии технология селективного лазерного спекания (SLS) (Fukuda A., Takemoto M., Saito T., 2011; Tara M.A., Eschbach S., Bohlsen F., Kern M., 2011; van Noort R., 2012).
Однако, в настоящее время большинство искусственных коронок изготавливаются с литыми каркасами из неблагородных стоматологических сплавов; в регионах технологии CAD/CAM фрезерования и лазерного спекания порошка в стоматологии применяются в немногочисленных клиниках, использующих в своей практике протезирование на дентальных имплантатах с индивидуальными абатментами (Берсанов Р.У., 2016; Вартанов Т.О., 2013; Кусевицкий Л.Я., 2014; Малый А.Ю. с соавт., 2015; Шиханов А.В., 2016).
Недостаточные темпы освоения врачами-стоматологами ортопедами и
зубными техниками CAD/CAM и SLS технологий обусловлены ограниченностью
убедительных сведений о экспериментально-клинических преимуществах
указанных технологий и долгосрочной эффективности соответствующих ортопедических конструкций. В частности, недостаточно сведений о сравнительной прецизионности искусственных коронок с каркасами, изготовленными по современным технологиям, относительно зоны краевого прилегания коронок к уступу опорного зуба (Габышева-Хлустикова С.Ю., 2012; Микрюков В.В., 2012; Manu R., Poonam M., Shefali S., 2015). Вызывают интерес клинические исследования о биосовместимости современных конструкционных материалов с тканями десны
(Гаража С.Н. с соавт., 2013; Рудаков В.А., 2013; Fradeani M., Barduchchi D., 2010; Ivancheva E.N., Domenyuk D.A., 2012).
Немаловажно отсутствие экономического сравнительного анализа
целесообразности использования разных технологий изготовления искусственных коронок.
Цель исследования: совершенствование выбора технологий изготовления искусственных коронок путем научного обоснования их клинико-экономической эффективности.
Задачи исследования:
1. Оценить отдаленные клинические результаты использования
искусственных коронок с каркасами, изготовленными методами CAD/CAM
фрезерования диоксида циркония и хромкобальтового сплава, прессования
керамики, лазерного спекания порошка и литья хромкобальта по показателям
качества протезов и состояния опорных зубов и прилежащей десны, а также по
данным субъективной оценки.
2. Сравнить в эксперименте прецизионность припасовки к опорным зубам
коронок на каркасах, изготовленных с использованием технологий фрезерования,
прессования, лазерного спекания порошка и литья.
3. Сопоставить трудоемкость клинического и лабораторного этапов
изготовления искусственных коронок с керамической облицовкой на
фрезерованных, прессованных, литых каркасах и произведенных с помощью
лазерного спекания металлического порошка.
4. Рассчитать себестоимость искусственных коронок на каркасах,
изготовленных с использованием современных стоматологических технологий
обработки металлов и керамики.
Новизна исследования. Впервые в идентичных условиях динамической оценки в течение пяти лет проведено сравнение эффективности коронок с керамической облицовкой каркасов, изготовленных с использованием современных технологий CAD/CAM фрезерования, лазерного спекания, прессования и литья конструкционных материалов. Показаны преимущества керамических материалов и технологий фрезерования, прессования и спекания перед литьем металлических каркасов. Объективные показатели состояния коронок, опорных зубов и
прилежащей десны подтверждены субъективной оценкой эстетики и
функциональных характеристик коронок. Выявлены клинические преимущества искусственных коронок на фрезерованных оксидциркониевых и прессованных керамических каркасах в сравнении с металлокерамическими каркасами, а также фрезерованных и спеченных лазером хромкобальтовых каркасов в сравнении с литыми каркасами. Впервые прослежена динамика потребности в замене искусственных коронок и удалении опорных зубов: установлены основные причины замены коронок, которые связаны в первую очередь с осложнениями в состоянии опорных зубов и пародонта.
Впервые в лабораторном экспериментальном сравнении изучена
прецизионность керамических и металлических каркасов коронок, изготовленных с использованием технологий лазерного спекания и фрезерования, а также прессования и литья. Показана наибольшая точность взаимоотношения уступа препарированного опорного зуба и края каркасов из прессованной керамики, спеченного лазером хромкобальта и наименьшая – из литого хромкобальта.
Впервые сопоставлена трудоемкость, а также себестоимость изготовления искусственных коронок с керамической облицовкой на каркасах, изготовленных по современным технологиям. Установлена идентичность трудозатрат, себестоимости клинических этапов изготовления коронок с разными каркасами. Выявлен более длительный лабораторный этап изготовления коронки на фрезерованном хромкобальтовом каркасе за счет этапа фрезерования сплава при близких показателях хронометража прямых трудозатрат зубного техника при производстве всех коронок (за исключением прессованной керамики с меньшими прямыми трудозатратами техника).
Впервые показана близость себестоимости коронок с облицовкой независимо от технологии изготовления каркаса, в структуре себестоимости выявлено преимущественное значение заработной платы основного и вспомогательного персонала с начислениями на зарплату, определен вклад в себестоимость коронок материальных, амортизационных и косвенных расходов.
Практическая значимость исследования. Показаны отдаленные
клинические результаты керамических коронок на фрезерованных и прессованных каркасах, превосходящие по субъективной и объективной оценке эстетики и
состояния десны эффективность коронок на металлических каркасах. Установлена потребность в замене искусственных коронок в течение пяти лет эксплуатации – 17,4%, а также частота удаления опорных зубов – 5,5%. Выявлен период неосложненного функционирования искусственных коронок – три года и структура осложнений, связанных преимущественно с состоянием опорного зуба: кариесом, прогрессированием периодонтита, рецессией десны.
Показана реальная степень краевой прецизионности искусственных коронок (от 28,2 до 50,3 мм), наименьшая у литых каркасов и наибольшая у прессованных коронок. Выявлено более точное прилегание края коронок к опорному зубу у резцов в сравнении с молярами при использовании технологии фрезерования хромкобальта и диоксида циркония.
Представлены подробные данные о длительности клинических и лабораторных этапов (в сумме 6,6-7,7 часов) и структуре трудоемкости изготовления искусственных коронок на разных каркасах, состоящей из близких по длительности трудозатрат врача ортопеда, зубного техника и периода работы зуботехнического оборудования без участия техника.
Рассчитана себестоимость искусственных коронок с разными каркасами
(11140,69-12827,18 рублей), в структуре которой до 80,0% составляет заработная
плата медицинского и вспомогательного персонала; представлена доля в
себестоимости затрат на расходные и конструкционные материалы, амортизацию и
содержание клиники и зуботехнической лаборатории. Дифференцированы коронки
с разными технологиями изготовления каркасов по материальным и
амортизационным затратам – наибольшими при прессовании керамики (3045,4 руб.) и наименьшими при технологии литья и лазерного спекания (1840,5-1899,6 руб.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Керамические коронки на CAD/CAM фрезерованных каркасах из диоксида
циркония и прессованных по технологии Empress не уступают по отдаленным
клиническим результатам металлокерамическим коронкам на литых,
фрезерованных и произведенных методом лазерного спекания каркасах из
хромкобальта.
2. Реальная прецизионность краевого прилегания литых каркасов
металлокерамических коронок к препарированному опорному зубу уступает
прецизионности каркасов, произведенных по технологиям прессования,
фрезерования и лазерного спекания.
-
Необходимость замены искусственных коронок связана в большей степени с осложнениями в состоянии твердых тканей и пародонта опорных зубов, особенно подвергшихся эндодонтическому лечению.
-
Общие трудозатраты при изготовлении искусственных коронок близки при использовании фрезерованных, литых, прессованных, спеченных лазером каркасов и состоят из сопоставимых трудозатрат врача-ортопеда, зубного техника и периода работы технологического оборудования без присутствия оператора.
5. Себестоимость искусственных коронок обусловлена в большей степени
заработной платой медицинского и вспомогательного персонала, не имеет больших
различий при использовании каркасов, изготовленных по современным
технологиям, однако, материальные и амортизационные затраты более существенны
для технологии прессования керамики и менее значимы для технологий литья и
лазерного спекания хромкобальта.
Личный вклад автора. Автор самостоятельно и в полном объеме провела анализ литературных данных по теме исследования. Автором проведено диспансерное наблюдение в течение пяти лет пациентов с 616 искусственными коронками с облицовкой на каркасах, изготовленных по нескольким современным технологиям, проведено в динамике анкетирование и рассчитаны показатели объективной оценки коронок и опорных зубов. С участием автора проанализирована в лабораторном эксперименте прецизионность керамических и металлических каркасов коронок, изготовленных с использованием технологий CAD/CAM фрезерования, лазерного спекания, прессования и литья. Автором проведен хронометраж и учет материальных затрат в процессе изготовления искусственных коронок с облицовкой на современных каркасах. С участием автора проанализированы трудоемкость и себестоимость изготовления искусственных коронок на каркасах, изготовленных с использованием технологий CAD/CAM фрезерования, лазерного спекания, прессования и литья. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов и подготовлены публикации по теме исследования.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-
практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и
профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного
аппарата с использованием искусственных опор» (Санкт-Петербург, 2011), XI
научно-практической конференции с международным участием «Современные
методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний»
(Санкт-Петербург, 2014), научно-практической конференции «Актуальные
проблемы стоматологической помощи в многопрофильном лечебно-
профилактическом учреждении» (Одинцово, 2015), I Международной научно-практической конференции по всем отраслям научного знания «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015), 23-й Международной научно-практической конференции «Современная медико-техническая наука. Достижения и проблемы» (Москва, 2016), а также на конференции кафедры стоматологии ИППО ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России 16 января 2017 года.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ФГБУЗ «Клинический центр стоматологии ФМБА России» (Москва), ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника»; учебный процесс на кафедре стоматологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также глава в монографии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация
соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле
специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением
этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов,
заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики
и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и
современных методов лечения стоматологических заболеваний будет
способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 6; отрасли наук: медицинские науки.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 144 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 40 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы включает 177 источников, из которых 128 отечественных и 49 зарубежных.
Методика измерения толщины цемента при фиксации к опорному зубу искусственных коронок с разной технологией изготовления каркасов
Не исключаются из конструкционных материалов для облицовки литых коронок композиты или пластмассы, хотя в практической стоматологии эти конструкции находят все меньшее применение [2,42,106].
Так, Сорокина О.В. обосновала в своем исследовании целесообразность композитной облицовки «Solidex» в сравнении с пластмассой «СИНМА–М», а также предложила методику химико-микромеханической подготовки поверхности металлического цельнолитого каркаса для усиления адгезии с облицовочным слоем, что позволило избежать сколов и трещин облицовки в течение гарантийного срока 1 год [106]. Похожую методику – плазменное напыление ретенционного металлического слоя и литых шаровидных перлов для увеличения прочности соединения композита с литым каркасом предложил и обосновал Абдулбеков М.З. [2]. При необходимости композитной облицовки литых протезов Иванчева Е.Н. рекомендует световой тип полимеризации по результатам клинико-экспериментального сравнения нескольких материалов («JustiPacto», «Superpont», «GC Gradia» и «Targis»),поскольку при здоровом пародонте светоотверждаемые композиты в течение гарантийного срока 1 год обеспечивали хороший уровень гигиены при наименьшей динамике микробной колонизации протеза в отличие от химического способа отверждения облицовки, который ухудшает гигиену и усиливает микробную колонизацию [42].
Подтвердив отдельные сообщения о возможности негативного воздействия хромкобальтового сплава на десну, Казарьянц Э.А. предложил композиционное золотосодержащее покрытие «Кэмадент» (НПК «Суперметалл») металлических каркасов коронок и показал снижение показателей воспаления в сравнении с традиционными каркасами (в 2,3 раза по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу и в 2,04 раза по количеству десневой жидкости [47]. Не прекращаются исследования по разработке новых более биосовместимых стоматологических сплавов для несъемного протезирования. Так, Сопоцинский Д.В. показал эффективность для этих целей отечественного золотосодержащего сплава «Плагодент -плюс», а Козлов О.В. – нового сплава «ПАЛЛАДЕНТ-УНИ» на основе палладия, однако, из-за стоимости эти сплавы редко применяются на практике [54,81,82,105].
Продолжается разработка новых сплавов металлов не только для каркасов металлокерамических коронок, но и для литых штифтовых вкладок под каркасами коронок. Например, Рогожников А.Г. предложил штифтово-культевые конструкции из сплава циркония Э-125 с ионно-плазменным напылением, которые, по исследованиям автора, в 5 раз увеличивают прочность конструкции и на 40% улучшают её фиксацию при замещении дефектов коронки зуба [92]. Штифтово-культевые конструкции из сплава циркония обеспечило результаты ортопедического лечения по критериям «отлично» – в 94,0% наблюдений и «хорошо» – у 6,0% пациентов; стабильность результатов в ближайшие сроки наблюдения (78,3% – критерий «отлично» и 21,7% – критерий «хорошо») и отдалённые сроки (57,1% «отличных» и 25,7% «хороших» результатов). Отмечено повышение биоинертности конструкции по отношению к десне.
Юрковец П.В. обращает внимание на тщательное соблюдение технологии литья каркасов металлокерамических зубных протезов из отечественных сплавов металлов [128]. Им установлена частота возникновения дефектов покрытия металлокерамики (5,5% в течение первых 3х лет после фиксации), преимущественно в первые полгода пользования протезами (80%). Использование первого переплава любых сплавов изменяло их физико-механические свойства в эксперименте, например, приводило к резкому падению (до 28%) прочности соединения облицовки с каркасами из кобальтхрома и никельхрома; к такому же результату приводят дополнительные высокотемпературные корректировочные обжиги керамики. Металлокерамические коронки могут негативно влиять не только на десну, но и на пульпу зуба, на что указывает исследование Кашникова П.А., который применил ультрамикроскопический гидроксиапатит и низкоинтенсивное лазерное излучение на препарированные витальные зубы для формирования на поверхности зуба защитного слоя для открытых дентинных канальцев и межтубулярного дентина [49]. Гидроксиапатит и лазерное излучение ускоряли процессы околопульпарного дентиногенеза, снижали проницаемость дентина витальных препарированных зубов в 2,1 раза и увеличивали адгезию фиксирующих цементов на 11,7 %. Клинически это сопровождается повышением значений электроодонтометрии в 2,1 раза, снижением тактильной чувствительности в 8,9 раза, термореактивности в 15,9 раза, реминерализации в 3,1 раза, гиперестезии в 8,4 раза. Количество осложнений за 5 лет использования коронок снижалось с 12% до 2,8%. Практически минерально-физиотерапевтическое воздействие рекомендуется проводить с использованием пасты «Гидроксиапол ГАП» в сочетании с материалом «Темпофикс» в соотношении 1:1, низкоинтенсивного лазерного излучения аппарата «Оптодан», гидроксиапатитсодержащая паста должна контактировать с дентином не менее восьми недель.
Воздействие диодного лазера, глубокого фторирования, десенситайзера сопоставила Димитрова Ю.В. по эффективности подготовки зубов под искусственные коронки [27]. Клиническая эффективность снижения гиперестезии зубов после препарирования с применением диодного лазера в 1,5 раза выше по сравнению с глубоким фторированием и десенситайзером, а также в 4 раза выше по сравнению с контрольной группой. Автор при изготовлении искусственных коронок на витальные зубы рекомендует использовать самопротравливающиеся самоадгезивные цементы для профилактики гиперестезии дентина культи зуба.
На время изготовления искусственных коронок пользуются временными коронками из полимерных материалов, эффективности которых посвятил исследование Степанов Е.С., в котором определял механические свойства провизорных самоотверждаемых и фотополимеризующихся пластмасс (54-72 МРа), предел усталостной прочности при нагрузках (42,7%-49,0% от прочности на изгиб) [108]. Коэффициент выживания через месяц наблюдения составил для «Luxatemp» – 94%, «Protemp» – 77%, «Systemp» – 67%.
Методы статистического анализа
Среди восстанавливаемых зубов 49,8% относились к боковой группе зубов, 50,2% – к фронтальной группе зубов; 67,9% относились к верхней челюсти, 32,1% – к нижней челюсти.
Искусственные коронки контактировали с естественными зубами (57,0%), искусственными коронками (31,5%) или с пластмассовыми зубами съемных протезов (11,5%). Большинство искусственных коронок замещали дефекты зубов с ранее проведенным эндодонтическим лечением (69,8%), зубы с интактной пульпой покрывались 30,2% коронок. Здоровый пародонт вокруг искусственных коронок в момент завершения протезирования был у 33,9%, с признаками гингивита (K05.1) – 31,0%, с диагнозом пародонтит (K05.3) – 35,1%. Литые штифтовые коронки или ткани зуба были опорами искусственных коронок примерно поровну (соответственно 53,4% и 44,6%). Исходно удовлетворительный уровень гигиены был у лиц с 66,4% коронок, неудовлетворительный уровень – у 33,6% коронок. Большинство пациентов (80,0% искусственных коронок) соблюдали сроки ежегодных диспансерных явок, 20,0% коронок не подвергались ежегодной гигиене и другим видам коррекции по вине пациентов.
Наблюдение за состоянием коронок и опорных тканей производилось в течение пяти лет. 2.2. Критерии объективной и субъективной оценки состояния искусственных коронок, опорных зубов и пародонта Ежегодные диспансерные осмотры для оценки состояния искусственных коронок с разными каркасами сопровождались анкетированием пациентов, которые должны были оценить по 10-бальной системе следующие аспекты эффективности коронок: эстетика коронки, состояние опорных зубов, состояние прилежащей десны, эффективность жевания, речь. В итоге рассчитывалось суммарное количество баллов и среднее количество баллов (при делении на 5 вышеперечисленных субъективных критериев).
Среди критериев объективной оценки выбраны соответствующие цели исследования – дающие возможность проследить динамику состояния искусственных коронок, опорных зубов и пародонта [6,7,16,18,20,28,30,39, 41,46,60,79,95,112,119,120,123,124,135,137,140,147].
При оценке состояния коронок анализировалось количество коронок, у которых дифференцированно выявлялись поломки, нарушение облицовки, расцементировка коронок, стираемость естественных зубов-антагонистов, явления гальванизма и нарушения саливации.
При оценке состояния опорных зубов выявлялось количество коронок, в опорных зубах которых определялся кариес (K02), пульпит (K04.0), обострение периодонтита (K04.4), хронический периодонтит (K04.5) (прогрессирование или появление), перелом опорного зуба (K08.8).
При оценке состояния пародонта учитывались коронки с явлениями обострения пародонтита (K05.2), хронического пародонтита (K05.3), гингивита (K05.1), с подвижностью опорных зубов, рецессией десны, недостаточной гигиеной.
Количество коронок с недостаточным качеством и осложнениями в состоянии опорных тканей выражалось в процентах относительно всех коронок при ежегодном контроле. Интегральными оценками результатов протезирования коронками с разными каркасами были: – потребность в замене коронок, – потребность в удалении опорных зубов.
Для измерения толщины цемента при фиксации к опорному зубу искусственных коронок с разной технологией изготовления каркасов в зуботехнической лаборатории изготовлены идентичные модели препарированных под коронки второго моляра и первого резца нижней челюсти. Изготовлены по 15 моделей моляра или резца (всего 30 моделей) с последующим изготовлением по 3 искусственных коронок на моляр и на резец с каркасами, произведенными по технологиям: – литые из хромкобальтового сплава; – фрезерованные из хромкобальтового сплава; – фрезерованные из диоксида циркония; – прессованные керамические коронки; – изготовленные методом лазерного спекания хромкобальта (Рис. 10, 11).
Все искусственные коронки вместе с моделью опорного зуба фиксированы на цемент Fuji I (GC, Япония) и затем распилены на две части.
В испытательном центре ФГУП «Всероссийский институт авиационных материалов» проведено измерение толщины фиксирующего цемента вдоль границы его контакта с поверхности коронки зуба (5 точек для модели коронки резца и 9 точек для модели коронки моляра) (Рис. 12). При этом использовался лазерный сканирующий микроскоп LEXT (Olympus, Япония) (ув. х14000). Среднее значение толщины цемента в каждой точке вычислялось после анализа трех образцов каждого вида коронок на моляре и резце (Рис.13).
Сравнительное исследование прецизионности прилегания к опорному зубу искусственных коронок, изготовленных по разным технологиям
Фрезерование диоксида циркония обеспечивало прецизионность каркаса с вестибулярного и язычного края коронки на моляре 45,916±2,427 m и 46,281±2,614m; на резце – соответственно 42,543±1,899m и 42,714±1,310 m.
Прессование керамики по технологии Empress характеризовалось следующей прецизионностью: по вестибулярному и язычному краю коронки на моляре 28,513±2,931 m и 28,218±1,350 m; по краю коронки на резце соответственно 29,333±1,116 m и 29,941±1,317 m.
Как видно, наивысшая прецизионность края искусственной коронки к уступу как моляра, так и резца выявлена у коронки с прессованным каркасом по технологии Empress.
Далее по степени прецизионности высокие результаты показала технология лазерного спекания хромкобальтового порошка.
Технология фрезерования занимает третье место по прецизионности в сравнении с прессованием и лазерным спеканием. При этом фрезерование хромкобальта точнее в сравнении с технологией фрезерования диоксида циркония. Технология литья продемонстрировала наименьшую прецизионность в сравнении с вышеперечисленными другими технологиями.
Прецизионность искусственных коронок на фронтальных зубах выше в сравнении с боковыми при анализе технологий фрезерования хромкобальта и диоксида циркония.
Определяя достоверность различий показателей прецизионности искусственных коронок, необходимо отметить: большинство показателей толщины цемента по краю искусственных коронок имеют достоверное различие между разными технологиями изготовления каркасов (p 0,01 – p 0,05) (Табл. 21).
Достоверность различий показателей прецизионности искусственных коронок в зависимости от технологий изготовления каркаса. Сравниваемые технологии Моляр Резец Вестибулярный край Язычный край Вестибулярный край Язычный край литье – фрезерование CoCr 0,05 0,05 0,02 0,02 литье – фрезерованиеZrO2 0,05 0,05 0,02 0,02 литье – лазерное спекание 0,01 0,01 0,01 0,01 литье – прессование 0,01 0,01 0,01 0,01 фрезерование CoCr – фрезерование ZrO2 0,05 0,05 0,05 0,05 фрезерование CoCr – лазерное спекание 0,02 0,02 0,02 0,05 фрезерование CoCr – прессование 0,01 0,01 0,01 0,01 фрезерование ZrO2 – прессование 0,01 0,01 0,01 0,01 фрезерование ZrO2 – лазерное спекание 0,02 0,02 0,02 0,02 прессование– лазерное спекание 0,02 0,02 0,02 0,01 Примечание: – достоверность различий 3.3. Результаты хронометража клинического и лабораторного этапов изготовления искусственных коронок с использованием разных технологий изготовления каркасов
Общее время изготовления составляет для металлокерамических коронок на литом каркасе 6,6 часов, в том числе 2,3 часов – трудозатраты врача (34,9%), 4,3 – зубного техника (65,1%), исходя из расчета одновременного литья 6 единиц коронок и 7 циклов обжига керамической облицовки по 35 минут одновременно 15 коронок. При этом прямые затраты времени врача совпадают с общими клиническими затратами 2,3 часов, а зубного техника составляют 2,5 часов в связи с исключением времени процесса литья каркаса, обжига облицовки и других процессов (соответственно 100,0% и 58,1% от общего времени клинического и зуботехнического этапов).
Для металлокерамических коронок на CAD/CAM фрезерованном каркасе общее время изготовления 7,7 часов: трудозатраты врача 2,3 часов (29,9%), зубного техника 5,4 часов (70,1%); прямые трудозатраты врача и техника соответственно 2,3 часов (100,0%) и 2,9 часов (53,7%) (из расчета одновременного фрезерования 25 единиц и 7 циклов обжига по 35 минут одновременно 15 коронок).
Изготовление прессованной коронки по технологии Empress требует 6,6 часов, среди которых 39,4% (2,6 часов) необходимы для клинического этапа, 60,6% (4,0 часов) – для зуботехнического этапа; прямые трудозатраты врача 2,6 часов (100,0% от общих трудозатрат врача), зубного техника 2,1 часов (52,5%) (из расчета одновременного прессования 6 коронок и 4 циклов обжига керамики по 40 минут одновременно 15 коронок).
Изготовление керамической коронки на фрезерованном каркасе из диоксида циркония требует 2,3 часов на клиническом приеме и 4,4 часов – на зуботехническом; всего 6,7 часов (доля клинических и зуботехнических затрат 34,3% и 65,7%); прямые трудозатраты врача и техника составляют в их общих трудозатратах 2,3 часов и 2,6 часов – 100,0% и 38,8% (из расчета одновременного фрезерования 25 единиц коронок, 4 циклов обжига керамики по 40 минут одновременно 15 коронок).
Общее время изготовления металлокерамической коронки на каркасе из спеченного лазером порошка хромкобальта составляет 6,7 часов: 2,3 часов на клиническом этапе (34,3%) и 4,4 часов на зуботехническом этапе (51,8%) из расчета одновременного наслаивания 40 единиц, 7 циклов по 35 минут одновременного обжига керамики 15 коронок. Основное время врача и зубного техника составляет соответственно 2,3 часов и 2,9 часов, т.е. 100,0% и 65,9% от общих трудозатрат (Табл. 22-26, Рис.22,23, 33).
Материальные затраты при изготовлении коронок с керамической облицовкой на каркасах, изготовленных по разным технологиям
Клинические этапы изготовления коронок с керамической облицовкой по материальным затратам, также как по трудоемкости, не различаются в зависимости от разных технологий изготовления каркасов (Табл. 22-26,).
Клиническое обследование пациента с дефектом в тканях зуба требует лоток с инструментами для осмотра рта и набор одноразовых изделий (перчатки, маска. фартук и т.п.) (соответственно 0,90 руб. и 45,4 руб., всего 46,3 руб.). Диагностические оттиски зубных рядов для изготовления временной пластмассовой коронки требуют 46,0 гр. альгинатной слепочной массы (50,6 рублей).
При препарировании зуба под искусственную коронку необходимы: лоток с инструментами (0,90 руб.), набор одноразовых медицинских изделий (45,4 руб.), боры алмазные многократного использования (14,12 руб.), нить ретракционная (1,2 см., 4,74 руб.). Получение оттиска для рабочей модели требует 44,0 мл базовой слепочной массы (319,44 руб.) и 6 мл. коррегирующей массы (265,8 руб.) и оттискной ложки (0,41 руб. за 1 цикл использования). Регистрация окклюзии производилась с помощью 7,0 мл. регистрационного материала (145,32 руб.). При изготовлении временной искусственной коронки необходим 2,1 гр. композита для временных коронок (154,73 руб.). Фиксация временной коронки требует 0,80 гр. цемента для временной фиксации (15,75 руб.).
После изготовления постоянной коронки этап ее припасовки и фиксации требует затрат: лоток с инструментами (0,90 руб.), набор одноразовых медицинских изделий (45,4 руб.), силикон для припасовки (1,3 гр., 40,95 руб.), бумага окклюзионная (1,0 штука, 14,0 руб.), фиксирующий цемент двойного отверждения (0,97 гр., 4,81 руб.).
Общая стоимость материальных затрат на клинических этапах протезирования составляет 1169,57 руб., среди которых материальные затраты 1152,34 руб., амортизационные 17,23 руб. К амортизационным расходам на клиническом этапе необходимо добавить расходы по амортизации рабочего места врача, которые зависят от продолжительности его работы (одинаковой при изготовлении всех коронок, за исключением прессованной керамической коронки за счет небольшого увеличения времени при фиксации); амортизационные расходы рабочего места врача составляют 277,60 руб. (у прессованной коронки 307,34 руб.).
Таким образом материальные затраты на клиническом этапе изготовления всех коронок составляют 1447,17 руб. (1152,34 руб. материальных - 79,6%, 294,83 руб. амортизационных - 20,4); у прессованной коронки соответственно 1476,91 руб. (1152,34 руб. - 78,0%, 324,57 руб. -22,0%).
В структуре стоимости материальных затрат такие обобщенные затраты как клиническое обследование, диагностические оттиски, препарирование зуба, ретракция десны и получение оттиска, регистрация окклюзии, изготовление временной коронки и ее фиксация, припасовка постоянной коронки и ее фиксация занимают 4,0%, 4,3%, 5,2%, 50,5%, 12,4%, 14,6%, 9,1%. (Рис. 34).
Материальные затраты зуботехнической лаборатории при подготовке к клиническому изготовлению временной коронки одинаковы и состоят из 60,0 гр. супергипса для диагностических моделей (13,80 руб.), 0,3 гр. воска для воскового моделирования (wax-up) (4,11 руб.), амортизации электрошпателя (5,68 руб.), 10,0 гр. технического силикона для изготовления силиконового ключа (16,70 руб.) (всего 40,29 руб.) (Рис. 35).
Стоимость материальных затрат на зуботехническом этапе различна при использовании разных технологий изготовления каркасов.
Материальные затраты при производстве искусственной коронки на литом каркасе состоят из стоимости 30,0 гр. супергипса для рабочей модели (9,60 руб.), 0,15 гр. воска для моделирования каркаса (2,06 руб.), 1,0 см. воска литникового (0,37 руб.), 1 цикла использования опоки для литья (0,24 руб.), 50,0 гр. паковочной массы (70,0 руб.), 20,0 мл. жидкости паковочной (19,40 руб.), 1 цикла работы вакуумного смесителя (2,66 руб.), 1 цикла работы муфельной печи для выжигания воска (12,62 руб.), 1 цикла работы литейного аппарата (8,0 руб.), 4, 0 гр. хромкобальтового сплава (48,0 руб.), 1 цикла работы пескоструйного аппарата (3,78 руб.), 20,0 гр. песка 250 мкм (8,40 руб.), 1 цикл работы микромотора для работы литников (0,76 руб.) и цикл работы фрезы для обработки металла (0,13 руб.), 1 цикл работы микромотора (0,76 руб.) и фрезы при обработке и припасовки каркаса (0,13 руб.), 1 цикл работы пескоструйного аппарата (3,78 руб.) и 25,0 гр. песка 50 мкм (10,50 руб.), 1,2 гр. керамической массы (59,52 руб.), цикла работы печи вакуумной керамической (5,94 руб.). Общие затраты зуботехнического этапа изготовления металлокерамической коронки на литом каркасе 266,65 руб., среди которых материальные составляют 227,85 руб., амортизация оборудования и инструментов 38,80 руб. С этапом зуботехнических подготовительных работ при изготовлении временной коронки (40,29 руб., в том числе 5,68 амортизационных и 34,61 материальных затрат), а также с учетом амортизации рабочего места зубного техника длительностью 2,46 часа (86,34 руб.) общие затраты зуботехнического этапа составляют 393,28 руб. (262,46 руб. расходов на материалы и 130,82 руб. амортизационных расходов).
Изготовление металлокерамической коронки на фрезерованном хромкобальтовом каркасе требует следующих материальных затрат: 30,0 гр. супергипса для изготовления рабочей модели (9,60 руб.), части хромкобальтового фрезеруемого блока (544,0 руб.), 1,2 гр. керамической массы (59,52 руб.) (всего 613,12 руб.). Кроме того, имеются расходы по амортизации оборудования: сканера (13,85 руб. за цикл работы), компьютера и программы при моделировании каркаса и расчета стратегии фрезерования (17,13 руб.), фрезерной установки (15,83 руб.) с фрезами (9,33 руб.), микромотора (0,76 руб.) с фрезами при сепарации коннекторов (8,19 руб.), фрез для финишной обработки каркаса (0,07 руб.) с микромотором (0,76 руб.), печи вакуумной керамической (5,94 руб.), (всего амортизационных расходов 71,86). В сумме материальные и амортизационные расходы составляют 684,98 руб. С этапом зуботехнических подготовительных работ при изготовлении временной коронки (40,29 руб., в том числе 5,68 амортизационных и 34,61 материальных затрат), а также с учетом амортизации рабочего места зубного техника длительностью 2,87 часа (100,79 руб.) общие затраты зуботехнического этапа составляют 826,06 руб. (647,73 руб. расходов на материалы и 178,33 руб. амортизационных расходов).