Эффективность современных методов диагностики и лечения пациентов с дефектами твердых тканей контактных поверхностей боковых зубов Хейгетян Артур Вараздатович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов и роль механических повреждений в его развитии 14

1.1. Эпидемиология поражения контактных поверхностей зубов 14

1.2. Роль механического повреждения контактных поверхностей при препарировании в развитии кариозного процесса 19

1.3. Статистика кариозного поражения контактных поверхностей зубов, соседних с ортопедическими реставрациями и реставрациями по II классу 22

1.4. Причина увеличения процента повреждений контактных поверхностей соседних зубов при препарировании (история развития режущего инструментария) 26

1.5. Методы профилактики поражения эмали кариозным процессом 32

1.6. Методы профилактики механических повреждений, в виде защиты проксимальных поверхностей 39

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Объём клинического материала 42

2.2. Клинические методы обследования

2.2.1. Визуально - тактильное обследование 44

2.2.2. Метод предварительного размыкания контактных поверхностей 44

2.2.3. Метод «шелковой нити» 45

2.2.4. Метод витального окрашивания 45

2.3. Дополнительные методы исследования 46

2.3.1. Методика применения цифровой лазерной диагностики контактного кариеса боковых зубов 46

2.3.2. Рентгенологические методы исследования

2.4. Методика выявления механических повреждений боковых зубов путём изучения гипсовых разборных моделей 53

2.5. Метод фотометрии 56

2.6. Методы изучения иммунологических показателей слюны Иммуноферментный анализ (ИФА) 56

2.7. Методы лечения контактного кариеса боковых зубов применяемые в исследовании 57

2.8. Клинический метод оценки качества изготовленных реставраций боковых зубов 60

2.9. Методы статистического анализа результатов исследований 63

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов (II класс по Блэку) по данным панорамной томографии 66

3.2. Гендерные различия частоты встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов 69

3.3. Анализ частоты встречаемости контактного кариеса боковых зубов в зависимости от поверхности локализации механического повреждения твёрдых тканей 75

3.4. Результаты изучения иммунологических показателей слюны у больных с кариесом контактных поверхностей боковых зубов. Математическое моделирование прогноза развития контактного кариеса с учётом иммунологических показателей слюны 82

3.5. Результаты изучения механических повреждений визуализированных на разборных гипсовых моделях 92

3.6. Результаты лечения пациентов 98

ГЛАВА 4. Ранняя диагностика иэффективность лечения кариеса контактных поверхностей боковых зубов различными способами. профилактика механических повреждений 121

4.1. Экономическое обоснование ранней диагностики и лечения кариеса контактных поверхностей (ККП) боковых зубов 121

4.2. Атравматичный способ препарирования боковых зубов под ортопедические несъёмные конструкции. Приспособление по защите проксимальных поверхностей, применяемое в работе 124

4.3. Классификация механических повреждений. Алгоритм их профилактики и устранения 133

4.4. Алгоритм ранней диагностики контактного кариеса боковых зубов. Оптимизация метода прицельного лучевого исследования в модификации «bitewings» 136

4.5. Клинические примеры 138

4.6. Показания к применению алгоритмов лечения дефектов твёрдых тканей контактных поверхностей боковых зубов 149

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 162

Выводы 177

Практические рекомендации 179

Список сокращений 181

Список литературы

• Статистика кариозного поражения контактных поверхностей зубов, соседних с ортопедическими реставрациями и реставрациями по II классу
• Метод предварительного размыкания контактных поверхностей
• Анализ частоты встречаемости контактного кариеса боковых зубов в зависимости от поверхности локализации механического повреждения твёрдых тканей
• Алгоритм ранней диагностики контактного кариеса боковых зубов. Оптимизация метода прицельного лучевого исследования в модификации «bitewings»

Введение к работе

Актуальность исследования.

В эпоху стремительного научно - технического прогресса проблема изучения кариеса может считаться приоритетной, несмотря на огромное количество научных работ и лабораторных исследований, посвященных этой проблеме в предыдущие годы (Е.В. Боровский 2012; Р.М Жигунов 2014; О.Л. Ливанова 2009; Д.А. Николаев 2015; А.В. Салова, 2008; М.А. Смирнова 2009; G. Allais.2008; E.E. Achilleos et al., 2013; F. Sochtig et al., 2014). Кариозный процесс является одной из причин разрушения целостности твердых тканей зуба и всей зубочелюстной системы в целом. Особо значимым в этом вопросе является кариес контактных поверхностей боковых зубов, который даёт наиболее частые осложнения, сложно диагностируется и тяжело лечится (С.В. Мелехов.,1997; К. Мелконян, 2004). Диагностика кариеса контактных поверхностей боковых зубов значительно затруднена, а на начальных стадиях практически невозможна (J.B. Summitt, 2006). Затруднённая визуализация, отсутствие хорошей оснащённости, а также недостаток теоретических знаний вызывают серьёзные проблемы у практических врачей-стоматологов при проведении эффективной диагностики скрытых кариозных поражений контактных поверхностей и глубоких фиссур боковых зубов (Н.А. Горячев, 2012; V.V. Gordan et al., 2013).

Кариозный процесс в области контактных поверхностей боковых зубов зачастую имеет скрытое, бессимптомное течение даже при большом объёме полостей (С.В. Чукин, М.И. Штанько, 2013; J.E. Frencken et al., 2012; K.M. Hargreaves, S. Cohen, 2010). По мнению ряда зарубежных учёных, при визуально-тактильном обследовании зубных рядов с применением стоматологического зеркала и зонда удаётся выявить лишь 25-40% кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях боковых зубов (F. Al- Sehaibany et al., 1996; V.V. Gordan et al.,2013; G. Freedman et al., 2000; A.F. Zandona, D.T. Zero, 2006). При всём многообразии различных методов диагностики скрытых кариозных процессов на контактных поверхностях боковых зубов проблема остаётся актуальной и в настоящее время (Н.А. Горячев, 2012; E.E. Achilleos et al., 2013; F. Sochtig et al., 2014). У взрослых пациентов поражение контактных поверхностей боковых зубов занимает основное место среди других кариозных поражений (А.В. Михальченко и соавт., 2014; А.В. Салова, 2008). Из дополнительных методов диагностики скрытых кариозных полостей на контактных поверхностях моляров и премоляров наиболее распространенными являются рентгенологические методы, но и они требуют дифференцировки в различных ситуациях независимо от точности исполнения (Д.В. Рогацкин 2013). По мнению М.А. Смирновой (2009), в большинстве случаев проблема кариеса рассматривается как локальная и ограниченная лишь тканями зуба или в лучшем случае зубным рядом. Рассматривая патологию комплексно, более чем очевидно влияние местного гомеостаза и иммунологических показателей слюны на результаты прогнозирования, ранней диагностики и общего лечения кариозного процесса в целом (В.В. Гилязева и соавт., 2012; S.M.Sotwiska, M.Zaleska, 2012). Возникновение кариозного процесса и в частности на контактных поверхностях боковых зубов, позволяет предположить некую связь частоты встречаемости кариеса с уровнем дисбаланса цитокинов в слюне, помимо этого дисбаланс цитокинов в слюне является прогностическим критерием тяжести хронического пародонтита (Л.Ю. Островская и соавт., 2014). Поражение твёрдых и мягких тканей в области межзубного пространства стрессово сказывается на местном гомеостазе.

Применительно к местному лечению кариеса контактных поверхностей боковых зубов эта задача решается восстановлением анатомической формы пораженных зубов и функциональной ценности межзубного пространства как морфо-функциональной единицы зубочелюстной системы (Е.В. Веденёва,2010, Т.М. Еловкина,2014; В.В. Щербаков, 2014; S. Mareschi, 2011; J.D. Oliveira et. al., 2012). Но в любом случае, разработка и применение современных методов эффективного местного лечения кариозного процесса, расположенного на контактных поверхностях боковых зубов взрослых пациентов, имеет большую актуальность

в практической стоматологии (Д. Аллеман, П. Манье, 2013; М.К. Макеева, 2014; А.И. Николаев, 2012; А.В. Салова 2008; M. Fontana et al., 2013; J. Ebert et al., 2012; F. Ozer, M.B. Blatz, 2013).

Когда кариозный процесс находится в стадии пятна и локализуется в пределах эмали без образования дефекта, применим метод микроинвазивной инфильтрации (И.М. Макеева и соавт., 2010; Е.А. Сатыго, 2010; А.А. Шакарьянц, 2014; K.R. Ekstrand et al., 2010; H. Meyer-Lueckel, S. Paris., 2008; S.Paris, 2010; H. Meyer-Lueckel, 2012). Но ввиду нечастой обращаемости взрослых пациентов по поводу лечения бессимптомной патологии, метод применяется достаточно редко и приходится уже сталкиваться с процессами, требующими инвазивной реабилитации.

Несоблюдение практическими специалистами мер предосторожности на этапах препарирования, приводит к механической травме контактных поверхностей боковых зубов, находящихся рядом с несъёмными ортопедическими конструкциями и реставрациями полостей II класса по Блэку (R.J. Elderton 1987; R.J. Radlanski et.al.,1988).

Группа зарубежных учёных в своих исследованиях обнаружила, что 74% повреждённых контактных поверхностей боковых зубов расположены рядом с зубами, ранее покрытыми искусственными коронками или имеющими реставрацию по II-му классу, а следовательно были повреждены ятрогенно (M. Moopnar, KDB. Faulkner 1991; H. Ngo et al., 2013). В похожем исследовании были повреждены 94% поверхностей зубов, расположенных рядом с полостями по типу МОД, и 100% повреждённых поверхностей зубов соседних с искусственными коронками (TD Long, BGN Smith 1988).

Таким образом, большая распространенность, трудная диагностика и лечение кариеса, а также механическая травма контактных поверхностей боковых зубов, приводящая в дальнейшем к их разрушению, является актуальной и мало изученной проблемой и нуждается в тщательном исследовании. Именно это и послужило причиной нашего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения пациентов с дефектами твёрдых тканей контактных поверхностей боковых зубов путём разработки алгоритма диагностики, лечебных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов(II класс по Блэку) по данным панорамной томограммы.

2. Оценить причины поражения и частоту встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов в зависимости от поверхности и групповой принадлежности.

3. Изучить гендерные различия частоты встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых зубов.

4. Разработать приспособление по защите проксимальных поверхностей зубов и способ препарирования боковых зубов под ортопедические несъёмные конструкции.

5. Предложить алгоритмы ранней диагностики скрытого кариеса и лечения дефектов твёрдых тканей контактных поверхностей боковых зубов.

6. На основании данных статистического материала иммунологических показателей относительно здоровых и больных кариесом контактных поверхностей боковых зубов разработать математическую модель прогноза развития кариеса.

Научная новизна работы

7. Впервые изучена частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых групп зубов в зависимости от гендерных различий, стороны зубного ряда верхней и нижней челюсти, а также от групповой принадлежности.

8. Впервые разработана математическая модель прогноза развития контактного кариеса на основании иммунологических показателей слюны.

3. Доказана роль содержания в слюне секреторного IgA и ИФН – на фоне повышенного уровня ИЛ-1 как фактора, предрасполагающего к развитию кариозного процесса.

4. Предложены и систематизированы алгоритмы ранней диагностики скрытого кариеса и лечения дефектов твёрдых тканей на контактной поверхности боковых зубов.

5. Изучены механизмы механических повреждений контактных поверхностей боковых зубов и разработаны меры их профилактики.

Практическая значимость работы

1. Разработано приспособление по защите проксимальных поверхностей зубов. (Патент на полезную модель №122282, РФ. МПК А61С5/04 (2006.01), Приспособление для защиты проксимальных поверхностей зубов №2012131804/12; заявл 24.07.2012; опубл. .

2. Предложен атравматичный способ препарирования боковых зубов под ортопедические несъёмные конструкции.

3. Предложены алгоритмы лечения дефектов твёрдых тканей контактных поверхностей боковых зубов в зависимости от конкретной клинической картины и обоснованы показания к применению различных методов лечения.

4. Систематизирован алгоритм ранней диагностики контактного кариеса боковых зубов.

5. Обобщены рекомендации по проведению внутриротового прицельного рентгенологического исследования в «bitewings» технике.

6. Предложен алгоритм устранения уже имеющихся механических повреждений в зависимости от глубины повреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

7. Частота встречаемости кариеса контактных поверхностей боковых групп зубов имеет гендерные особенности в зависимости от стороны зубного ряда верхней и нижней челюсти, а также от групповой принадлежности зубов.

8. Механические повреждения контактных поверхностей боковых зубов были выявлены в ближайшие сроки после препарирования кариозных полостей (II класс по Блэку), а также при проведении межзубной сепарации при ортопедическом лечении несъёмными конструкциями на гипсовых разборных моделях и рентгеновских снимках.

9. У больных с кариесом контактных поверхностей боковых зубов обнаружено пониженное содержание в слюне секреторного IgA и ИФН – на фоне повышенного уровня ИЛ-1, что может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к развитию кариозного процесса.

10. Индивидуальные иммунологические показатели слюны играют важную роль в резистентности твердых тканей зубов к развитию кариозного процесса. В отдаленные сроки механические повреждения контактных поверхностей зубов приводят к развитию кариеса данной локализации.

11. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения контактного кариеса боковых зубов позволили по новому сформулировать показания к применению различных способов в зависимости от конкретной клинической картины и значительно повысить дифференцированный подход в выборе методики лечения.

Личный вклад автора в исследование

Самостоятельно проведен подробный анализ 166 литературных источников, включающих 83 отечественных и 83 зарубежных авторов. Автор лично разработал приспособление для защиты проксимальных поверхностей зубов. Принял активное участие в разработке математической модели прогнозирования развития кариеса на основе иммунологических показателей слюны. Предложил метод препарирования боковых зубов под

ортопедические несъёмные конструкции и алгоритм устранения уже имеющихся механических повреждений. Диссертант самостоятельно разработал алгоритмы диагностики скрытого кариеса и лечения дефектов твёрдых тканей контактных поверхностей боковых зубов. Автором лично проведена клиническая часть работы по лечению тематических пациентов, аналитическая и статистическая обработка полученных данных, подготовка публикаций по материалам, полученным в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования адаптированы и введены в учебный процесс кафедр стоматологии №1 и стоматологии №2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, а также внедрены в клинико-диагностическую практику лечебных учреждений: МБУЗ стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону; МБУЗ стоматологическая поликлиника №1 г. Ростова-на-Дону; МБУЗ стоматологическая поликлиника №3 г. Ростова-на-Дону.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 из них в журнале, включенном в международную базу данных SCOPUS. Получен 1 патент на полезную модель.

Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на конференциях: Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2013», (г. Ростов-на-Дону, 2013); на итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014, 2015); краевых научно– практических конференциях стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии» (Ставрополь, 2014, 2015); Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2014); Научно - практической межрайонной стоматологической конференции Георгиевского консультативного стоматологического центра Ставропольского края (г. Георгиевск, 22 мая 2015г.): Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики инфекционных заболеваний (микробиология, биотехнологии, иммунология)» (г. Ростов-на-Дону, 2015г). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно – лицевой хирургии Ставропольского Государственного медицинского Университета в рамках межотраслевой научно-исследовательской программы N 22 «Стоматология».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, cписка принятых сокращений, списка литературы. Работа иллюстрирована 57 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 166 литературных источников, включающих 83 отечественных и 83 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» в соответствии с планом НИР вуза в рамках научно- исследовательской межотраслевой программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации диссертационной работы 01201065508.

Статистика кариозного поражения контактных поверхностей зубов, соседних с ортопедическими реставрациями и реставрациями по II классу

Вероятность механических повреждений апроксимальных поверхностей соседних зубов при препарировании полостей II класса впервые была рассмотрена и изучена группой зарубежных учёных (Сardwell J.E, Roberts B.J., 1972; Boyde A, Knight P.J, 1972).Они исследовали эффект применения матриц в межзубных промежутках при препарировании полостей зубов по II классу в лабораторных условиях. Группой датских учёных повреждения поверхностей рядом стоящих зубов были описаны, как дополнительное открытие (Qvist et.al., 1992). Клинические исследования показали, что соприкосновение контактных поверхностей эмали с жёсткими шлифовальными кругами создаёт вдавливания или борозды, которые не могут быть устранены даже самыми высококачественными полирующими полосками (Radlanski et al., 1988). Было установлено, что даже использование зубной нити, возможно, не предотвращает накопление зубного налёта в основаниях борозд (Radlanski et al., 1988). Травма в результате протезирования и лечения на по 20 верхностях эмали, контактных с полостью или коронкой, может таким образом привести к прогрессирующему кариесу.

Качество препарирования полостей зубов по II классу и под коронки зависит от опыта и мастерства врача-стоматолога, а также от клинических ситуаций и оснащения. Проблемами для стоматолога является мануальный контроль над высокоскоростным инструментом, запотевание зеркала, осложнённое ещё и недоступностью обзора на апроксимальных поверхностях. Эти сложности могут привести к случайному контакту с рядом стоящими зубами и в результате этого к повреждению эмали, дентина или имеющейся реставрации (Moopnar M., Faulkner K., 1991). Механические повреждения поверхности зубов, расположенных рядом с реставрациями, часто являются побочным эффектом оперативного вмешательства. Такое повреждение может повышать риск возникновения начального кариеса или прогрессирования уже имеющегося на апроксимальной поверхности зубов находящихся в контакте с реставрациями по II классу и может предположительно, повысить риск при проведении восстановительных работ соседних зубов (Qvist et al., 1972; Lussi et al., 1998).

Фактически, вскрытие полировка смежной поверхности или полости обычными инструментами и методами приводит к механическим повреждениям расположенных рядом поверхностей зуба (Medeiros V.A.F., Seddon R.P., 2001).

Стоматологи, которые обучались в аспирантуре по хирургической стоматологии, повреждали находящийся рядом постоянный зуб в 69% случаев, хотя были заранее предупреждены, что это будет критерием оценки их работы. Затем им позволили использовать металлические матрицы для защиты. Наблюдения в течение 7 лет выявили, что после первого лечения значительно возросло количество поверхностей зубов с механическими повреждения-ми(Qvist et al., 1992). В ежедневной практике процент поражения составил 100% (Lussi A., Gygax M., 1998).Это исследование также выявило серьёзные повреждения рядом расположенных зубов. Глубокие слои эмали более чув 21 ствительны к деминерализации, чем поверхностные, и увеличивается тенденция к усиленному отложению зубного налёта (Radlanski et al., 1988,Kuhar M. еt al., 1997). Пришеечная область соседних зубов повреждается чаще, чем коронковая часть. Препарирование межзубного пространства, будь это полости II класса при реставрациях, или подготовка зуба под коронку - приводит к повреждению поверхности соседнего зуба. Рядом авторов были проведены исследования, которые выявили механические следы препарирования на соседних зубах в 50-100% случаев и также установили, что повреждённая эмаль более деминерализована в сравнении с неповреждённой (Strubig W.,Opitz J., 2000; Hahn et al., 2000). Было также проведено исследование которое доказало, что вертикальные борозды были наиболее распространённой формой поражения и такие повреждения могут быть связаны с направлением вращения бора и могут быть, как поверхностными, так и глубокими затрагивая слои дентина (Twesme et al., 1994; Medeiros V.A.F. ,Seddon R.P., 2000; Lussi et al., 2003; Lussi A., Gygax M., 1998).

Лечение фтором (фторирование) значительно сократило повреждающее влияние на интактные и повреждённые поверхности по сравнению с группой без фторирования. Глубина повреждения на фторированной повреждённой поверхности значительно больше, чем на интактной поверхности. Стачивание поверхностного слоя зубной эмали увеличило вероятность деминерализации и повреждения зуба. Далее, глубокие дефекты могут увеличить шансы неправильно интерпретировать рентгеновские снимки. Оперативное устранение дефекта затруднено и единственным выходом является герметизация, если это возможно. Герметизация фиссур – это хорошо зарекомендовавший себя метод для восстановления повреждённых поверхностей с высоким процентом успеха. Герметизация апроксимальных поверхностей затруднена в результате трудного доступа к нему (Sheridan J.J., Ledoux P.M., 1989). Разделение зубов с последующей герметизацией может быть методом восстановления повреждённой поверхности, предрасположенной к скоплению зубного налёта. Герметизация гладких поверхностей с помощью композита показала некоторую защиту от повреждения кислотой (Schmidlin P.R. et al., 2002). Анализ полостей подтвердил результаты исследования проведённого A. Lussi, M. Gygax (1996), которое показало, что пришеечные области расположенных рядом зубов были чаще повреждены, нежели коронковые. Это происходит в результате техники препарирования. Полости были раскрыты с оклюзионной поверхности, оставляя при этом неповреждённый тонкий поверхностный слой эмали. Из-за соприкосновения апроксимальных поверхностей алмазный бор может повредить соседний зуб в пришеечной области, тогда как эмаль ещё остаётся неповрежденной в коронковой части. После снятия нависающей стенки, пришеечное расширение десневого края может быть причиной поражения зуба (Lussi et al., 2003). Механическое повреждение не обязательно может приводить к прогрессу кариеса, это зависит от многих факторов, таких как кариозный статус пациента, гигиена полости рта и требует дополнительного исследования (Medeiros V.A.F., Seddon R.P., 2000).

Метод предварительного размыкания контактных поверхностей

Для сравнения диагностических возможностей лучевой диагностики контактного кариеса, в области боковых зубов,нами было сделано 30 панорамных томограмм, с предварительным получением письменного согласия. Пациентам должным образом объясняли смысл процедуры. Перед началом съёмки, пациенты снимают все металлические предметы, попадающие в зону прохождения луча: Металлические съёмные протезы, серьги и слуховые аппараты. Метод позволяет получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской плёнке. Во время съёмки трубка и кассета с плёнкой описывают вокруг головы пациента неполную окружность (270).Простота метода, малая лучевая нагрузка и высокая информативность позволяют широко использовать эту методику для достоверной диагностики. Зачастую, неверное понимание многих технических особенностей съёмки и как следствие ошибочная интерпретация изображения приводит к обесцениванию информации, которую может предоставить данная методика. Самый большой процент искажений и несовпадений в панорамных томограммах приходится на фронтальный отдел. Такая ситуация связана с тем, что оси фронтальных зубов имеют самый большой горизонтальный наклон. Из-за этого апикальный базис по вертикали в наибольшей степени не совпадают с окклюзионной кривой. А премоляры и моляры достаточно хорошо отображаются. Это связано с тем, что в этой в зоне выделенный слой значительно шире, фокус движется почти по прямой, а линии пространственного расположения коронок и апикальной части корней по вертикали имеют не очень большое расхождение. Именно благодаря этому зубы хорошо и в достаточном объёме попадают в фокусный слой. Этот метод исследования наиболее информативен при проведении объёмных исследований. На пациентов приходится меньшая лучевая нагрузка, нежели чем при 4-6 прицельных снимках. Ввиду того, что зона моляров и премоляров наиболее чётко отображена на панорамных томограммах мы и взяли этот метод в наше исследование (рис.2.4).

В нашем исследовании было изучено 5 компьютерных томограмм выполненных на конусно – лучевом компьютерном томографе (рис. 2.5). Обследование проводилось по поводу дентальной имплантации. На КТ были выявлены скрытые кариозные полости на контактных поверхностях боковых зубов не видимые при клиническом осмотре.

Несмотря на широчайшие диагностические возможности, этот метод крайне редко используется в стоматологии. 21 век положил начало выпуска специализированных стоматологических конусно-лучевых томографов. Аппарат имеет плоскостной сенсор, похожий на сенсор ортопантомографа, а луч рентгеновского излучения коллимируется конуса. Рисунок 2.5 - Конусно - лучевая компьютерная томограмма контактного кариеса и артефактов. 1- контактный кариес; 2А, 2В, 2С-артефакты

Конструктивно аппарат напоминает ортопантомограф, консоль с излучателем и сенсором вращается вокруг головы и шеи. Во время съёмки излучатель работает непрерывно, информация считывается с сенсора несколько раз в секунду. Затем идёт обработка информации в компьютере и восстанавливается трёхмерная модель сканированной области. После этого изображение «нарезается» слоями определённой толщины в виде аксиальных срезов и каждый слой сохраняется в памяти компьютера в виде файла. У компьютерной томографии существует ряд преимуществ по сравнению с другими рентгенологическими исследованиями: 1.При КТ - исследовании полностью сканируется трёхмерный объект. 2.КТ исключает проекционное искажение и получает изображение практически «один к одному». Но на фоне больших технологических преимуществ, существует ряд значительных недостатков: 1.Высокая стоимость исследования, по сравнению с остальными методами. 2.Недостаточная информированность пациентов о преимуществах метода. 3.Малое количество специалистов способных грамотно работать с КТ. 4.Артефакты при наличии пломб и искусственных коронок на соседних зубах.

Для решения поставленной задачи нами было изучено 250 рабочих гипсовых моделей в зуботехнических лабораториях стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета (г. Ставрополь) и ООО «В&Д стом» (г. Ростов-на-Дону). Для исследования было отобрано 207 разборных моделей изготовленных по общепринятой методике из супергипса с нижним распиливанием. Изучению подверглись моляры и премоляры. Критерии отбора материала для исследования: 1. Были отобраны модели с нижним распиливанием со стороны цоколя, что исключает повреждение техником поверхности зуба прилежащей к зоне препарирования. 2. Были исследованы поверхности зубов прилежащие к зоне препарирования. 3. Зубы, прилежащие к исследуемой зоне были отпрепарированы под одиночные коронки или мостовидные протезы. Для удобства визуализации, поверхность зуба прилежащая к зоне препарирования, контрастировалась артикуляционной бумагой. Площади повреждения после контрастирования замерялись с помощью стоматологического штангенциркуля или калибровочной сетки с деление ячейки 1мм2. Также замерялось расстояние между шейками отпрепарированных и повреждённых зубов. Для удобства систематизации поражений нами совместно с профессором А.Б. Перегудовым был составлен лист учёта (рис. 2.6), в который заносились следующие данные: 1. Порядковый номер гипсовой модели 2. Количество и формула отпрепарированных зубов

Анализ частоты встречаемости контактного кариеса боковых зубов в зависимости от поверхности локализации механического повреждения твёрдых тканей

Оценку соответствия анатомической форме зуба проводили визуально. При наличии одиночной реставрации сравнивали её с формой коронки противоположной стороны. Оценками «А» и «В» обозначали реставрации с контурами, соответствующими существующей анатомической форме зубов, при отсутствии данного параметра ставили оценки «С» и «D».

Долговечность и эстетичность реставрации во многом зависят от качества поверхности, которое мы определяли визуально и с помощью тонкого зонда. Гладкая поверхность реставрации, сходная с зубной эмалью, являлась прекрасным клиническим показателем – категория «А». Клинически приемлемой являлась ситуация, когда определялись незначительные, легко полирующиеся неровности поверхности – категория «B». При наличии сколов в пределах контактного пункта - реставрации присуждалась степень «C». Ситуация считалась клинически неприемлемой при наличии сколов и повреждений, угрожающих целостности реставрации – категория «D».

Цвет реставрации являлся обязательным критерием оценки восстановления зуба, который определялся визуально. При полном соответствии реставрации по цвету, оттенку и прозрачности соседним зубам, ей присуждалась категория «A». Небольшие отклонения в цвете и воспроизведении индивидуальных особенностей считались клинически приемлемыми и обозначались как «B». В случае, когда цвет или прозрачность реставрации отличалась от окружающих собственных тканей зубов или когда реставрация была резко заметна даже на обычном при разговоре расстоянии, реставрация оценивалась как «D».

Качество краевого прилегания реставрации определяли визуально и, используя тонкий зонд для определения качества границы раздела. В области межзубного промежутка для проверки краевого прилегания нами использовался невощённый стоматологический флосс. Оценка «A» ставилась реставрации с идеальной краевой адаптацией, оценка«B» - реставрации, имеющей неглубокую щель, еле уловимую при зондировании или незначительное раз-волокнение флосса легко устранимое при полировке и работе с лавсановой шлифовальной полоской. Оценки «C» и «D» ставились при определении видимой щели, неровности, выемки, зазора на границе «реставрация - ткани зуба». При наличии подвижности реставрации реставрация считалась неудовлетворительной и требующей немедленного вмешательства.

Важным критерием клинической оценки качества реставрации являлось наличие или отсутствие вторичного кариеса. Оценку данного критерия мы проводили с помощью визуального обследования, зондирования, и рентген – диагностики. Единственно возможным клинически приемлемым вариантом в данном случае являлась позиция «А» – отсутствие признаков кариеса на границе «реставрация - ткани зуба». Регистрация любых проявлений кариеса (размягчение, пигментация, белое пятно) являлась признаком клинически неудовлетворительной ситуации (оценка «D»), что требовало замены или коррекции реставрации.

Не менее важным критерием является оценка плотности интерпроксимальных контактов. При наличии точечного или плоскостного контакта между зубами отвечающего всем клиническим требованиям выставляем клиническую оценку «А». Оценке «В» соответствуют плотные контактные пункты с отсутствием жалоб на застревание пищи, но при клиническом осмотре отмечается лёгкое воспаление межзубного сосочка и при проверке краевого прилегания флоссом имеется его разволокнение. Дефект устраняется при помощи контурирования борами и лавсановыми абразивными полосками. Надо отметить, что плотность контактного пункта мы определяем при помощи целлулоидной полоски введённой между зубами. Для отработки критерия плотности контактных пунктов необходимо потренироваться на интактных интерпроксимальных контактах. Реставрации без выраженного контактного пункта и повреждением маргинальной десны, оценивали как «С» и «D» и признавали клинически неудовлетворительным.

Состояние жизнеспособности пульпы мы решили контролировать оценкой «А» - отсутствие признаков воспаления и «D» - необратимое воспаление и некроз при помощи холодового теста.

Состояние десневого края оценивалось совместно с качеством интерпроксимальных контактов и оценивалось параллельно в зависимости от качества восстановления контактных поверхностей.

Качество окклюзионных контактов оценивали с помощью копировальной бумаги, в привычной окклюзии, при переднем и боковых ведениях. При наличии правильных окклюзионных контактов (легкая дезокклюзия передних зубов в привычной окклюзии, дезокклюзия жевательной группы зубов при переднем ведении, дезокклюзия жевательной и передней группы зубов при боковых ведениях) реставрации присуждалась категория «А». При незначительных, легко устраняемых пришлифовыванием, суперконтактах в привычной окклюзии и отсутствии таковых в передней или при боковых ведениях, ставилась оценка «В». Наличие недостаточных или слишком плотных контактов в привычной окклюзии, а также суперконтактов при переднем или при боковых ведениях, оценивалось как «С». При наличии окклюзионных контактов, не поддающихся коррекции в полости рта, ставилась оценка «D».

Алгоритм ранней диагностики контактного кариеса боковых зубов. Оптимизация метода прицельного лучевого исследования в модификации «bitewings»

В результате проведённого исследования выявлено, что поражённые медиальные и дистальные поверхности, соприкасающиеся с кариозными поверхностями смежных зубов встречаются наиболее часто. Но нельзя не принимать к вниманию данные по поверхностям смежным с искусственными коронками и пломбами. По результатам анализа отмечается немного более частое поражение мезиальных поверхностей граничащих с коронками и пломбами. Однако разница статистически не значима (р 0,05), поэтому очевидно равновероятное поражение поверхностей граничащих с искусственными коронками и пломбами. Статистически значимо (р 0,05) реже встречаются жевательные зубы с интакт-ными поверхностями, граничащие с коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов.

Анализ полученных данных показал, ККП боковых зубов с медиальными и дистальными поражениями встречаются практически одинаково. Значительно реже встречаются зубы с двухсторонними контактными поражениями. У моляров чаще поражаются мезиальные проксимальные поверхности, верхнего и нижнего зубного ряда, правой и левой стороны. На премолярах в отличие от моляров значительно чаще поражаются ди-стальные контактные поверхности, как по челюстям, так и по сторонам. ККП зубов прилегающих к медиальной и дистальной поверхности искусственной коронки был диагностирован в более половине случаев, что составило значительное количество поражений обусловленных механической травмой в период проведения сепарации контактных поверхностей зубов препарированных под ортопедические конструкции.

ККП боковых зубов соприкасающихся с реставрациями расположенными на медиальных и дистальных поверхностях был выявлен в значительном проценте случаев, что составило весомое количество поражений, обусловленных механическим повреждением, возникшим в ходе препарирования кариозной полости. Зубы с интактными поверхностями, граничащими с искусственными коронками, пломбами и кариозными поверхностями смежных зубов встречаются значительно реже всего.

При исследовании содержания цитокинов в слюне у относительно здоровых пациентов установили, что средний уровень ИЛ-1 (113±12,5пг/мл) незначительно превышал верхнюю границу нормальных значений (107 пг/мл). При этом у пациентов с кариесом контактных поверхностей средние показатели ИЛ-1 (220±11,3пг/мл) были почти в два раза выше (р 0,05) аналогичного показателя у относительно здоровых обследованных. Это свидетельствует о роли данного цитокина в формировании кариозного процесса, связанного с деструкцией и повреждением твердой ткани зуба. При этом, сравнивая количество лиц, имевших значения ИЛ-1 выше нормы, никаких отличий между группой относительно здоровых и больных с кариесом контактных поверхностей не выявлено (табл. 3.7).

Примечание: - достоверность различий (р0,05) между аналогичными показателями у здоровых и больных кариесом контактных поверхностей Средние значения ИЛ-4 у относительно здоровых пациентов (7,1±1,0 пг/мл) почти в 3 раза превышали верхнюю границу нормы (2 пг/мл) и статистически не отличались от аналогичного показателя у пациентов с кариесом контактных поверхностей. Количество лиц с показателями ИЛ-4 выше нормы у пациентов с кариесом контактных поверхностей не имело статистически значимых отличий от такового у относительно здоровых. Возможно, фактором, предрасполагающим к возникновению кариеса, является гуморальная направленность иммунитета, о чем свидетельствует повышенный уровень ИЛ-4 у обследованных. У относительно здоровых обследованных, несмотря на отсутствие кариозного процесса, содержание ИЛ-4 было выше нормы, что возможно рассматривать как настораживающий факт относительно дальнейшей перспективы развития кариеса.

Средний уровень ИФН - (75,2±18пг/мл) у относительно здоровых пациентов значительно превышал (более чем в 10 раз) верхнюю границу допустимой нормы (6 пг/мл), и был выше (р 0,05) по сравнению с таковым у больных с кариесом контактных поверхностей (44,7±3,4 пг/мл). При сравнении количества лиц, имевших значения ИФН - выше нормы, отличий между пациентами двух исследованных групп не обнаружено.

Пониженный уровень ИФН - в слюне у пациентов с кариесом контактных поверхностей меняет соотношение регуляторных цитокинов в пользу ИЛ-4, что свидетельствует о превалировании у них Th2 – направленности иммунного ответа. Выраженная гуморальная направленность иммунного ответа, зафиксированная на основании динамики содержания ИФН - и ИЛ-4 в слюне, была выявлена у больных кариесом.

При изучении содержания секреторного IgА в слюне установлено, что у относительно здоровых пациентов средние значения данного показателя (218,7±22,4 мг/л) были выше (р 0,05), чем у больных с кариесом контактных поверхностей боковых зубов (162,4±12,0 мг/л).