Эффективность сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике у детей ХАФИЗОВА Лилия Наилевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Мелкое преддверие рта 11

1.2. Вестибулопластика: виды, раневые покрытия и особенности заживления 16

1.3. Сорбционно-аппликационная терапия 33

Глава 2. Материал и методы исследования 37

2.1. Материал исследования 37

2.1.1. Характеристика клинических групп 37

2.1.2. Технико-клиническая характеристика сорбента «Целоформ» 40

2.2. Методы исследования 43

2.2.1. Физико-химические методы исследования свойств сорбента «Цело форм» 44

2.2.1.1. Исследование адгезии 45

2.2.1.2. Оценка паропроницаемости 45

2.2.1.3. Определение дренирующих свойств

2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 47

2.2.3. Клиническая оценка пациентов 48

2.2.4. Методы статистического исследования 51

Глава 3. Результаты собственного исследования

3.1. Распространенность и клинико-функциональная оценка мелкого нижнего преддверия рта у детей 54

3.2. Изучение физико-химических свойств сорбента «целоформ» 3.2.1. Показатели адгезии 62

3.2.2. Уровень паропроницаемости 67

3.2.3. Параметры дренирующей способности 68

3.3. Эффективность апликационно-сорбционной терапии на основе «це лоформа» при вестибулопластике 71

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 83

Выводы 97

Практические рекомендации 98

Список условных сокращений 99

Список литературы 100

Список иллюстративного материала 134

Приложение- регистрационное удостоверение .

• Вестибулопластика: виды, раневые покрытия и особенности заживления
• Технико-клиническая характеристика сорбента «Целоформ»
• Лазерная допплеровская флоуметрия
• Эффективность апликационно-сорбционной терапии на основе «це лоформа» при вестибулопластике

Введение к работе

Актуальность проблемы и степень ее разработанности. Как известно, послеоперационный период – важный и сложный этап любого хирургического вмешательства, от которого во многом зависит результат операции.

Особую сложность представляет ведение операционных ран после вестибулопла-стики в детском возрасте, ввиду важности безболезненности манипуляций у ребенка вследствие его чувствительности к боли, и вероятности возникновения, из-за этого психологической травмы.

В свою очередь, необходимо учитывать, как у взрослых, так и у детей, невозможность закрытия достаточно обширной раневой поверхности местными тканями, вследствие их дефицита, что приводит к заживлению операционной раны по типу вторичного натяжения. Кроме того, сопутствующий болевой синдром вызывает нарушение функции жевания, что требует назначения таким пациентам протертой пищи, приводящей к загрязнению раневых покрытий и, вкупе с нарушением процесса самоочищения рта, значительному снижению уровня индивидуальной гигиены рта, что создает благоприятные условия для роста различных микроорганизмов, вызывающих инфицирование раны. В конечном итоге это приводит к образованию деформирующей рубцовой ткани (Ксемба-ев С.С. Мамаева Е.В., 2002; Шинкевич, Д.С., 2008; Вольф Г.Ф., Ратейцхак Э.М.,Ратейцхак К., 2008; Артюшкевич А.С., 2011; Sikkerimath B.C., 2012).

Операционную рану после вестибулопластики закрывают марлевыми повязками с различными антибактериальными, кератопластическими мазями, коллагеновыми пленками, консервированной брюшиной крупного рогатого скота, тканевыми мембранами направленной регенерации и др. Их общими недостатками являются трудности фиксации повязки, послеоперационные боли, болезненность перевязок, воспалительные осложнения (Шинкевич Д.С., 2008; 2012; Cillo J.E., Finn R., 2009).

До настоящего времени множество разработанных раневых покрытий не сумели преодолеть, на наш взгляд, их главный недостаток – возможность купирования болевого синдрома, отсутствие которого крайне важно для ведения послеоперационного периода при вестибулопластике, особенно у детей. Это укладывается в один из главных принципов современной медицины: не только лечить, но и не снижать при этом качество жизни пациента, особенно если это ребенок.

Следовательно, необходим новый подход к ведению послеоперационных ран при вестибулопластике, в частности использования для этого сорбционно-аппликационной терапии.

Цель исследования: улучшение результатов вестибулопластики у детей включением в нее сорбционно-апликационной терапии на основе «Целоформа».

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и клинико-функциональные параметры мелкого преддверия рта у детей.

2. Определить возможность использования «Целоформа» для сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике, для чего изучить его адгезивные, дренирующие свойства и паропроницаемость.

3. Установить природу адгезии сорбента «Целоформ» к раневой поверхности.

4. Определить клиническую эффективность сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике у детей.

5. Разработать алгоритм действия по применению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике у детей.

Научная новизна

Обоснована техническая возможность использования «Целоформа» для проведения сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике – установлены его высокие адгезивные (29,3 г/см²), паропроницаемые (5,85 мг/см²ч) свойства и хорошая (45 сек) дренирующая способность.

Установлена природа адгезии сорбента «Целоформ» к раневой поверхности, заключающаяся в химической близости глюкозных фрагментов сорбента и коллагена тканей.

Разработана универсальная, технологичная и эффективная методика защиты и лечения раневой поверхности при вестибулопластике у детей с прогнозируемыми результатами.

Обоснована высокая клиническая эффективность использования сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике, заключающаяся в обеспечении надежной изоляции раневой поверхности на весь период заживления, полном отсутствии, как выраженной воспалительной реакции на операционную

травму, так и болевого синдрома, а также сокращении сроков лечения на 2,1±0,8 дня и отсутствии осложнений.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в научно-методическом обосновании нового подхода к улучшению результатов вестибулопластики включением в нее сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа».

Проведенные исследования позволили обосновать возможность использования «Целоформа» для сорбционно-апликационной терапии при вестибулопластике ввиду его выраженных адгезивных, паропроницаемых и дренирующих свойств, что предопределяет направление дальнейшего научного развития.

Практическая значимость результатов исследования заключается в высокой клинической эффективности использования сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при проведении вестибулопластики в детском возрасте.

Разработанный алгоритм действия по применению сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при вестибулопластике позволяет улучшить ее результаты.

Результаты исследования внедрены в работу ООО «Городская стоматология» (г. Казань), ООО «Центр челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии» (г. Казань), а также в учебный процесс кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

6. Обоснована возможность использования «Целоформа» для сорбционно-аппликационной терапии при вестибулопластике, вследствие его высоких адгезивных, паропроницаемых свойств и хорошей дренирующей способности.

7. Использование сорбционно-аппликационной терапии на основе «Целоформа» при операциях вестибулопластики у детей способствует благоприятному протеканию послеоперационного периода и повышает эффективность хирургического лечения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования обоснована достаточным объемом исследуемого материала, его репрезентативностью и использованием адекватных, поставленным задачам, современных методов исследования.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

III-й Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», (Казань, 2011);

ХVI Всероссийской научн.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине», (Казань, 2011);

VI Российской научн.-практ. конф. «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. Медицинские материалы и изделия», (Казань, 2013);

Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии», посвящ. 80-летию Башкирского гос. мед. университета (Уфа, 2012);

Международном конгрессе стоматологов «Кариес зубов и его осложнения в возрастном аспекте. Инновации в стоматологии» (Казахстан, Алматы, 2015).

Публикации по теме диссертации

По результатам проведённого исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Общий объем публикаций 1,85 у.п.л., в том числе авторский вклад – 78%.

Личный вклад автора

Диссертант лично участвовала в планировании, постановке цели и задач исследования. Подбор и анализ литературы, разработка рабочих карт и балльной системы оценки выраженности воспалительных изменений, изучение состояния преддверия рта, оперативные вмешательства проводились непосредственно соискателем. Диссертантом самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов исследования.

Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственного исследования автора.

Структура и объем диссертации

Вестибулопластика: виды, раневые покрытия и особенности заживления

Условием нормального функционирования любой системы организма является совершенство ее морфологических и функциональных взаимоотношений. В этой связи углубленное изучение анатомических параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы, представляет интерес как для объяснения механизмов возникновения заболеваний, так и в целях прогнозирования состояния пародонта. На данный момент значение некоторых факторов с этой точки зрения изучено достаточно хорошо [147, 159].

Мелкое преддверие рта – довольно часто встречаемая патология зубо-челюстной системы, распространенность которой составляет 8 – 62,6 % [9, 22, 91, 156, 278]. Данная патология часто сопровождает заболевания паро-донта, аномалии прикуса, дефекты зубных рядов и т.д. [4, 10, 62, 164, 165, 229].

Состояние мягких тканей преддверия рта не только влияет на состояние пародонта, но и является главной причиной очаговых повреждений, чаще - обнажения корней зубов или стойко сохраняющего воспаления [59, 106, 116, 261]. Требуется объективно охарактеризовать ширину прикрепленной десны во всех участках, глубину преддверия рта, уровень прикрепления уздечки губы (в основном нижней), языка и тяжей переходной складки, а также толщину прикрепленной десны. Толщина прикрепленной десны (обычно в совокупности со структурой подлежащей альвеолярной кости) позволяет прогнозировать вероятность рецессии десны (если речь идет о лицах молодого возраста) либо установить ее причину у взрослых и оценить возможность и целесообразность ее хирургического устранения [25, 43, 268].

По классификации Г.Ю. Пакалнса, мелким называется преддверие, имеющее глубину менее 5 мм, средним – 5-10 мм, глубоким - более 10 мм. Измерение глубины преддверия проводится пародонтальным зондом. При этом измеряют расстояние от края десны до мукогингивальной линии, являющейся границей между прикрепленной десной и подвижной слизистой оболочкой, в области центрального резца нижней челюсти. Считается, что будет правильнее оценивать ширину как свободной, так и прикрепленной десны в области всех зубов [28].

Ширина свободной десны, являясь относительно постоянной величиной, в норме варьирует от 0,5 до 1,5 мм, а ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка (альвеолярной части), вида прикуса и положения отдельных зубов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикрепленная (альвеолярная) часть десны служит своеобразным буфером между мышцами губ и свободной десной [63]. При недостаточной ширине прикрепленной десны напряжение губ и натяжение уздечки способствуют рецессии десны [94].

Исследованиями Е.А. Горбатовой (2004) установлено, что большую роль в возникновении и развитии рецессии десны играет соотношение величин прикрепленной и свободной десны. При соотношении этих величин 1:1 количество пациентов с патологией пародонта составляет 90,5%, тогда как при соотношении 8:1 данный показатель снижается до 28,6%. В клинике же предлагается ориентироваться на следующее соотношение: 5:1, считающееся, по мнению автора, оптимальным. При этом численное значение, равное 5 мм, является минимальным размером, до которого, по мнению автора, необходимо увеличивать зону прикрепленной десны во время проведения хирургических манипуляций [43].

В механизме возникновения рецессии десны значительную роль играют тянущие слизисто-альвеолярные тяжи, укороченные и массивные уздечки губ, их неправильное прикрепление, особенно при вплетении соединительнотканных волокон в межзубный сосочек [56, 95]. В зависимости от того, какие мягкотканные структуры изменены, определяются четкие поражения пародонта. Например, низкое прикрепление уздечки верхней губы, а также высокое прикрепление уздечки нижней губы приводят к деструкции в области центральных резцов [110]. В свою очередь короткая и высоко прикрепленная уздечка языка приводит к глубокой резорбции опорных структур пародонта с язычной стороны резцов [46]. Кроме того, мелкое преддверие рта – причина обнажения шеек фронтальной группы зубов нижней челюсти, а также зачастую премоляров. Слизисто-альвеолярные же тяжи клинически проявляют свое действие в виде локализованных рецессии различной степени в участках их прикрепления. При множественных рецессиях можно говорить о генерализованном процессе.

Патогенетический механизм негативного воздействия данных аномалий заключается в следующем. Отсутствие достаточной ширины прикрепленной десны при мелком преддверии рта является фактором постоянной хронической травматизации десны пищевым комком, а также приводит к задержке пищевых остатков [29, 67]. Во время артикуляции и жевания происходят однотипные субпороговые функциональные нагрузки, нарушающие кровоснабжение десны.

Воздействие на сосуды микроциркуляторного русла сопровождается изменением гидростатического давления в них и как следствие этого появлением гемо- и лимфостаза, периваскулярного отека, диапедеза форменных элементов крови, агрегации эритроцитов и, наконец, тромбоза сосудов [47]. При длительном действии перегрузки нарушаются процессы местного тканевого обмена, происходит набухание и деструкция коллагеновых волокон, снижается минерализация костных структур, что приводит к их резорбции [241, 253].

Клыки, находящиеся в переднем отделе челюстей, прикрыты тонким слоем кортикальной кости, кровоснабжение которой идет, в основном, за счет сосудов надкостницы, а внутрикостное кровоснабжение – минимально или полностью отсутствует; [139, 244]. Повреждение же питающих сосудов надкостницы может привести к деструкции кортикальной пластинки с образованием щелевидного (дигисценция) или окончатого (фенестрация) дефектов. Необходимо отметить, что в этих участках ткани десны очень чувствительны к механическим повреждениям и микробным воздействиям [249].

Основными признаками возникающих ишемических нарушений являются анемизация и подвижность краевой десны при отведении нижней или верхней губы, щек, языка. При хронизации травматических факторов отмечается рецессия десны с обнажением шеек и корней зубов, расхождение зубов с образованием диастем и трем, формирование глубоких карманов. Рентгенологически здесь определяется картина резорбции альвеолярного отростка [97, 138, 152, 286].

Именно в силу вышесказанного, для предупреждения тяжелых деструктивных поражений, необходимо своевременно выявлять и устранять, с помощью операций вестибуло- или френулопластики, условия, способствующие функциональной хронической травматизации тканей пародонта [23, 45, 60, 66, 98, 111].

В клинике ортопедической стоматологии анатомо-топографические параметры преддверия и слизистой оболочки рта являются одними из составляющих, которые обуславливают качество протезного ложа и, в конечном итоге, положительные результаты протезирования [257]. При этом отмечается, что при изготовлении протеза необходимо учитывать относительность понятия «неподвижная слизистая оболочка», вследствие того, что прикрепленная десна обладает пассивной подвижностью. В свою очередь атрофиче-ский тип слизистой оболочки протезного ложа требует дополнять базис протеза эластичной прокладкой.

Технико-клиническая характеристика сорбента «Целоформ»

Исследования физико-химических свойств сорбента «Целоформ» проводились на кафедре неорганической химии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский национальный исследовательский технологический университет».

Поскольку сорбент «Целоформ» предполагалось использовать в качестве раневого покрытия, то и анализ физико-химических свойств производился с учетом Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 53498-2009 «Средства перевязочные пластырного типа. Общие технические требования. Методы испытаний».

При этом для оценки в качестве ключевых были выбраны адгезивные свойства, паропроницаемость и дренирующая способность сорбента «Цело-форм». Испытания проводились в лабораторных условиях. Методики были приближены или идентичны, описанным в стандартеАдгезия раневых покрытий может иметь различную природу и оценивается силой отрыва покрытия на единицу площади подложки. В эксперименте оценивалась адгезия «Целоформа» к модельной раневой поверхности, роль которой исполняли срезы куриного филе.

Оборудование: Электронный цифровой динамометр « QC-PASSED» (01000г.) с подвеской, филе курицы, лейкопластырь, порошок «Целоформа».

Ход работы: Фиксируется филе к поверхности лабораторного стола. В соответсвии с методикой на заранее заданную площадь насыпается порошок «Целоформ». Затем на поверхность фиксируется лейкопластырь, выдерживается 10 мин. После этого моделируется отрыв лейкомпластыря от раневой поверхности и с помощью динамометра оценивается максимальная сила воздействия, при которой нарушается сцепление.

Существенное значение для раневых покрытий имеет паропроницае-мость используемого материала. Повышение данного показателя позволяет устраненить «парниковый эффект» под повязкой, и предотвратить возникновение благоприятных условий для развития патогенных микроорганизмов.

Метод определения паропроницаемости заключается в создании разницы в упругости паров воды по обе стороны испытуемого образца и установлении количества паров воды, прошедших через единицу площади образца за единицу времени [ГОСТ 938.17-70].

Для определения паропроницаемости сорбента «Целоформ» готовили два образца хирургической повязки. Первый образец – контрольный. Между двумя слоями бинта равномерно укладывали слой хирургической ваты толщиной 2 мм и с помощью специального приспособления крепили на бюксе диаметром 40 мм и высотой 20 мм, в который наливали дистиллированную воду слоем 10 мм. Второй образец – испытуемый. Между двумя слоями бин 47 та укладывали равномерно слой порошка «Целоформа» толщиной 2 мм и крепили повязку с помощью приспособления к бюксу с теми же характеристиками, что и для контрольного образца. Оба бюкса помещали в эксикатор с осушителем (плавленый хлорид кальция), закрывали эксикатор герметичной крышкой и помещали в термостат при температуре 37оС. Выдерживали образцы в течение около 1 суток (20,5 часа). Бюксы взвешивали перед началом эксперимента и в конце его для определения количества паров воды, прошедших сквозь хирургические повязки.

Для определения дренирующей способности использовали: образец 1 – жгут из бинта, образец 2 –жгут из хирургической ваты, образец 3 – столбик уплотненного порошка «Целоформа». Все образцы находились в стеклянных трубках одинакового диаметра (6 мм). Каждую трубку кончиком погружали в раствор марганцовки и измеряли время подъёма окрашенной жидкости до уровня в 2 см за счет капиллярных сил материала (схема опыта представлена на рисунке 2.4).

Для оценки состояния микроциркуляции (Мц) в тканях пародонта детей с мелким преддверием рта, использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанный на способности светового луча отражаться от подвижных элементов крови – эритроцитов, не изменять при этом своей частоты, а иметь допплеровское смещение относительно зондирующего сигнала [78].

Обследование детей с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК–01» производства НПП «Лазма» (г. Москва) проводили в помещении с равномерным неярким освещением при t=20–250С, в положе 49 нии пациента лежа на кушетке, после 5–10 минутной стабилизации гемодинамики.

Датчик прибора устанавливали на прикрепленном участке десны в области преддверия рта, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны. При этом усилие контакта не должно было быть чрезмерным для предотвращения пережатия микроциркуляторного русла. Регистрацию показателей в каждом участке десны осуществляли в течение 1 мин с оптимальным для измерения усилением – 1.

На табло прибора высвечивались значения уровня Мц в перфузионных единицах. Программное обеспечение ЛДФ позволяло проводить стандартную запись допплерограммы и детальный спектральный анализ частотных составляющих сигнала. Состояние Мц оценивали по его показателю (ПМ), характеризующему уровень капиллярного кровотока, показателю величины потока эритроцитов (), а также коэффициенту вариации (Кv), характеризующему вазомоторную активность микрогемососудов.

Лазерная допплеровская флоуметрия

Эффективность сорбционно-апликационной терапии на основе «Цело-форма» при вестибулопластике оценивалась у 177 пациентов с мелким нижним преддверием рта в возрасте 8-12 лет, которым автором диссертационного исследования проведена операция вестибулопластика по Эдлану-Мейхеру. Из 177 детей в основную группу (ОГ) вошли 90 пациентов, у которых для обработки раневой поверхности использовался сорбент «Целоформ»; в группу сравнения (ГС) – 87 детей, идентичных по возрасту и половому признаку, у которых для закрытия раневой поверхности использовалась повязка из хирургической марли.

В ходе послеоперационного периода была зафиксирована динамика клинических показателей пациентов обеих групп, в сравнительном аспекте, отраженная в таблица 3.4.

В послеоперационном периоде мы не наблюдали развития осложнений у пациентов основной группы (ОГ). На следующий день после оперативного вмешательства у всех пациентов ОГ отсутствовали жалобы на болезненность в области операционной раны. Из опроса родителей было установлено, что ни в одном случае не было необходимости в приеме обезболивающих препаратов. Кроме того, отсутствовали послеоперационный отек и гематома подбородочной области после проведения вестибулопластики. При осмотре рта отмечалось отсутствие воспалительных признаков и в области операционной раны, изолированной раневым покрытием (фибринная пленка + сорбент).

В свою очередь, у пациентов группы сравнения (ГС) в течение первых суток после операции 47 детям (54,1%) потребовался прием обезболивающих средств. При внешнем осмотре у всех больных ГС регистрировался отек мягких тканей подбородка (в среднем до 4 дней), у части больных (9 детей) – ге 74 матомы подбородочной области. Имелись отек и гиперемия перемещенного с губы лоскута (сохранялись 9,4±0,9 дней). Рана на губе была покрыта фибринозной пленкой; заживление происходило в результате постепенного напол-зания эпителия с краев раны. Дети отмечали чувство «стягивания» и неловкости, которое постепенно уменьшалось и затем полностью исчезало в среднем к 1 месяцу после операции.

Различие течения послеоперационного периода у пациентов ОГ и ГС мы наблюдали и по динамике выраженности клинических признаков (таблица 3.5).

На 1-е сутки значительно более выраженные показатели воспалительных признаков отмечались у представителей ГС по сравнению с показателями ОГ (р 0,001).

На 3-и сутки произошло снижение значений этих показателей – более выраженное у больных ОГ и менее, у лиц ГС, хотя и недостоверное в обеих случаях (р 0,05). Однако между собой разность величин данных показателей была достоверной (р 0,001). На 5-е сутки наблюдения (рисунок 3.12) снижение значений этих показателей продолжилось: у больных ОГ статистически значимое (р 0,05), у ГС – недостоверное (р 0,05). Разность величин данных показателей между собой была достоверной (р 0,01). При этом снижения значений показателей (по сравнению с 3-ми сутками наблюдения) не было статистически значимым, как у больных ОГ, так и ГС (р 0,05), тогда как разность величин показателей ОГ и ГС между собой была достоверной (р 0,001).

На 7-е сутки у лиц ОГ продолжилось достоверное снижение показателей (р 0,05), а разность величин показателей ОГ и ГС на этом этапе наблюдения также продолжала оставаться статистически значимой (р 0,01). Таким образом, динамика клинических показателей свидетельствовала о том, что при использовании сорбента «Целоформ» быстрее купируются клинические признаки. На 7-8 день после операции (рис. 3.13) удаляли раневое покрытие, которое легко отходило от эпителизирующейся раны. Полная эпителизация операционной раны у больных ОГ наступала на 11-12 (в среднем 11,4±0,7), у пациентов ГС – на 12-14 сутки (13,5±0,9). Сокращение сроков лечения составило 2,1±0,8 дня. Рисунок 3.13 - Вид операционной раны на 8-е сутки (ОГ) На 30-й день сохранялась разница бальных показателей у представителей ОГ и ГС, в основном за счет чувства «стягивания» (р 0,05).

Таким образом, у всех пациентов ОГ отсутствовали жалобы на болезненность в области операционной раны. Кроме того, отсутствовал послеоперационный отек тканей нижней губы после проведения вестибулопластики. На наш взгляд это связано с хорошими сорбционными свойствами хлопковой целлюлозы, которая позволяет «дышать» операционной ране и в то же время защищает ее от негативного воздействия агрессивных факторов полости рта (микрофлоры, остатков пищи и т.п.).

В результате оперативного вмешательства у всех детей были устранены аномалии прикрепления мягких тканей – глубина преддверия увеличи 82 лась до 9,2±0,8 мм за счет образовавшихся рубцовых соединений с удержанием слизистой оболочки. Кроме того, через 1 месяц произошла нормализация, как клинических индексов, так и показателей ЛДФ (таблица 3.6).

Как видно из таблицы 3.6. после оперативного вмешательства произошло значительное повышение уровня параметров Мц: капиллярного кровотока (ПМ), среднеквадратичного отклонения колебаний кровотока (), а также вазомоторной активности микрососудов (Кv) (р 0,001). Что касается сравнения с показателями контрольной группы, то хотя нормализовавшиеся параметры превышали эти показатели, однако не были статистически значимы.

Полученные результаты показателей ЛДФ свидетельствуют о том, что оперативным путем были устранены условия, ухудшающие процессы Мц тканей преддверия рта.

Таким образом, лазерная доплеровская флоуметрия явилась оптимальным диагностическим методом выявления и дифференциации расстройств микроциркуляции в тканях пародонта у детей с мелким преддверием рта.

Следствием устранения натяжения мягких тканей после вестибулопла-стики может являться самостоятельное закрытие рецессии десны, что и про 83 изошло у пациентки З., которой была проведена вестибулопластика по методике Эдлана-Мейхера. При этом высота прикрепленной десны увеличилась у нее с 1 до 8 мм.

Динамическое наблюдение пациентов проводили в течение 6 мес. У всех детей произошло углубление преддверия рта на планируемую величину. Осложнений в виде рубцовых деформаций за этот период не было.

Эффективность апликационно-сорбционной терапии на основе «це лоформа» при вестибулопластике

Коллаген [20] выполняет множество функций в организме человека. Он защищает ткани от механических повреждений. Такая защитная функция возможна благодаря прочному строению волокон коллагена. Коллаген участвует во взаимодействии на межклеточном и межтканевом уровне. Коллаген поддерживает активную жизнедеятельность слоя эпидермиса. Но главная задача коллагена – восстановительная функция - в случае повреждения участка кожи или мышцы, принимать участие в скорейшем восстановлении и обновлении клеток. Как видим, роль этого белка весьма велика. У многоклеточных организмов большинство клеток окружено вне- или межклеточным матрик-сом. Межклеточный матрикс - сложный комплекс, связанных между собой макромолекул. Эти макромолекулы (белки и гетерополисахариды), как правило, секретируются самими клетками, а в межклеточном матриксе из них строится упорядоченная сеть. Межклеточный матрикс, окружающий клетки, влияет на их прикрепление, развитие, пролиферацию, организацию и метаболизм.

Межклеточный матрикс вместе с клетками разного типа, которые в нём находятся (фибробласты, хондро- и остеобласты, тучные клетки и макрофаги), называют соединительной тканью.

Коллаген, как основной белок соединительной ткани, входит в состав хрящей, сухожилий, связок, костей, кожи, стенок сосудов, хрусталика глаза, и других органов и обеспечивает прочность их тканей. То есть основная функция коллагена - структурная.

Углеводные компоненты коллагена химически близки к аналогичным фрагментам целлюлозы (см. рисунок 2).

Взаимодействие глюкозных фрагментов «Целоформа» и коллагена, на наш взгляд, и обеспечивает достаточно высокую адгезию сорбента к раневой поверхности. Как известно, существенным недостатком повязочного способа является адгезия марлевой повязки к раневой поверхности, болезненное отделение повязки и травматизация раневой поверхности при этом.

В случае же с «Целоформом» такой высокий уровень адгезии (29,3 г/см2) в 9,8 раз превышающий показатель адгезии марлевой повязки, обеспечивает оптимальное фиксирование и удержание апликационного покрытия на поверхности ран слизистой оболочки рта после хирургических вмешательств, не вызывая, при этом, их травмирования, вследствие отсутствия необходимости удаления аппликационного слоя. Что же касается низкого уровня адгезии марлевой повязки, по сравнению с сорбентом «Целоформ», то он, на наш взгляд, связан с сетчатым строением марли, уменьшающим площадь соприкосновения с раневой поверхностью.

Таким образом, природа адгезии «Целоформа» к раневой поверхности заключается в химической близости глюкозных фрагментов сорбента и коллагена, что подтверждено экспериментальным исследованием, позволившим установить высокий уровень адгезии сорбента.

Как известно, паропроницаемость – это способность материала пропускать или задерживать пар в результате разности парциального давления водяного пара при одинаковом атмосферном давлении на обеих сторонах слоя материала, характеризуемая величиной коэффициента паропроницаемо-сти или сопротивлением проницаемости при воздействии водяного пара. Как правило, материалы, обладающие хорошей паропроницаемостью, называют «дышащими». Это означает, что материал способен пропускать через себя как воздух, так и пар.

Уровень паропроницаемости хирургического материала имеет существенное значение для раневых покрытий. Повышение данного показателя позволяет устраненить «парниковый эффект» под повязкой и предотвратить возникновение благоприятных условий для развития болезнетворных микроорганизмов. Метод определения паропроницаемости заключается в создании разницы в упругости паров воды по обе стороны испытуемого образца и установлении количества паров воды, прошедших через единицу площади образца за единицу времени [ГОСТ 938.17-70].

Исследование уровня паропроницаемости сорбента «Целоформ» позволило установить, что он приблизительно на 12-15% больше, чем у материала на основе хирургической ваты. Данное свойство является важным для любого покрытия или повязки, так как оно позволяет избежать побочного эффекта – так называемого «парникового эффекта» под повязкой, способствующего созданию благоприятных условий для развития болезнетворных микроорганизмов.

Как известно, успешная физическая антисептика раневых поверхностей достигается хорошим дренированием ран. Дренирующая способность покрытия является интегральным показателем. В данной работе сравнивалась дренирующая способность бинта, хирургической ваты и сорбента «Целлоформ».

Установлено, что «Целоформ» обладает высокой дренирующей и сорб-ционной способностью, к тому же пролонгированной, т.е. процесс дренирования и сорбции продолжается и после видимого насыщения сорбента жидкостью.

Клиническая часть обследования включало общеклинические (анамнез, оценка общего и местного статуса) и специальные (инструментальные) методы исследования. При этом 177 пациентам с мелким преддверием рта в возрасте 8-12 лет (мальчиков – 86, девочек – 91) по показаниям проведена операция вестибулопластика по Эдлану-Мейхеру.. До оперативного вмешательства эти дети были разделены на 2 группы, идентичные по возрасту и половому признаку: основную (ОГ), в которую вошли 90 пациентов для оценки клинической эффективности использования «Целоформа», и группу сравнения (ГС), которую составили 87 детей с использованием раневой повязки из марли. Операция вестибулопластики была выбрана нами из всех операций, выполняемых на мягких тканях преддверия рта, из тех соображений, что достаточно обширную раневую поверхность здесь невозможно закрыть местными тканями, и, следовательно, это наиболее показательная операция для оценки эффективности использования «Целоформа» для сорбционно-апликационной терапии.

С учетом этого нами была разработана методика сорбционно-апликационной терапии на основе «Целоформа», предназначенная для лечения и защиты раневой поверхности при операции вестибулопластике.

В послеоперационном периоде мы не наблюдали развития осложнений у пациентов основной группы (ОГ). На следующий день после оперативного вмешательства у всех пациентов ОГ отсутствовали жалобы на болезненность в области операционной раны. Из опроса родителей было установлено, что ни в одном случае не было необходимости в приеме обезболивающих препаратов. Кроме того, отсутствовали послеоперационный отек и гематома подбородочной области после проведения вестибулопластики. При осмотре рта отмечалось отсутствие воспалительных признаков и в области операционной раны, изолированной раневым покрытием (фибринная пленка + сорбент).

В свою очередь, у пациентов группы сравнения (ГС) в течение первых суток после операции 47 детям (54,1%) потребовался прием обезболивающих средств. При внешнем осмотре у всех больных ГС регистрировался отек мягких тканей подбородка (в среднем до 4 дней), у части больных (9 детей) – гематомы подбородочной области. Имелись отек и гиперемия перемещенного с губы лоскута (сохранялись 9,4±0,9 дней). Рана на губе была покрыта фибринозной пленкой; заживление происходило в результате постепенного напол-зания эпителия с краев раны. Дети отмечали чувство «стягивания» и неловкости, которое постепенно уменьшалось и затем полностью исчезало в среднем к 1 месяцу после операции.