Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Методы лечения воспалительных заболеваний пародонта (обзор литературы) 15
1.1 Медикаментозная терапия гингивитов и пародонтитов 15
1.2. Применение фотодинамической терапии в медицине 25
1.3. Использование лазеров в стоматологии и пародонтологии 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Дизайн исследования 41
2.3. Методы клинико-рентгенологического обследования и индексная оценка состояния тканей пародонта 42
2.4. Функциональные методы исследования 48
2.5. Материалы и методы цитоэнзимохимических исследований 50
2.6. Методика применения нимесулида в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта (группа сравнения) 52
2.7. Методика применения фотодинамической терапии и лазерного излучения 52
2.8. Методы статистической обработки данных 55
ГЛАВА III. Результаты лечения хронического генерализованного катарального гингивита в стадии обострения 56
3.1. Клиническая и индексная оценки результативности лечения 56
3.2. Результаты цитоэнзимохимических исследований 64
3.3. Гемодинамические изменения в пародонте на этапах лечения 67
ГЛАВА IV. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести в стадии обострения 75
4.1. Клиническая и индексная оценки результативности лечения 75
4.2. Результаты цитоэнзимохимических исследований 81
4.3. Гемодинамические изменения в пародонте на этапах лечения 84
ГЛАВА V. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести в стадии обострения 92
5.1. Клиническая и индексная оценки результативности лечения 92
5.2.Результаты цитоэнзимохимических исследований 98
5.3. Гемодинамические изменения в пародонте на этапах лечения 101
Заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Применение фотодинамической терапии в медицине
- Методы клинико-рентгенологического обследования и индексная оценка состояния тканей пародонта
- Результаты цитоэнзимохимических исследований
- Гемодинамические изменения в пародонте на этапах лечения
Введение к работе
Актуальность исследования. Эффективное лечение воспалительных заболеваний
пародонта представляет в настоящее время одну из основных проблем теоретической и
практической стоматологии. В структуре заболеваний пародонта преобладают гингивиты и
пародонтиты, которые зачастую перетекают в хронические формы с частыми рецидивами
и не только разрушают функциональное единство тканей, прилегающих к зубам, но и
отрицательно воздействуют на первичный этап процесса пищеварения, эмоциональный
статус, снижают показатели состояния иммунитета организма в целом. Таким образом,
хронические воспалительные процессы, протекающие и прогрессирующие в тканях
пародонта, можно считать актуальной интегральной соматической проблемой (Бондаренко О.С., Рисованная О.Н., 2012; Гажва С.И., 2011; Гарус Я.Н., 2011, Гаража Н.Н., 2010; Лукиных Л.М., 2011).
Успешное разрешение проблемы лечения воспалительных заболеваний пародонта осложнено индивидуальными особенностями микрофлоры полости рта человека, перманентными изменениями пейзажа пародонтопатогенных и условно-патогенных представителей микрофлоры, зависимости микробиоценоза от состояния интегративных систем макроорганизма (Зеленская А.В., 2010; Леонтьев А.А., 2010; Новгородский С.В., 2013; Пузин М.Н., 2011; Янушевич О.О., 2009).
Взаимодействия микроорганизмов и макроорганизма подвержены многофакторному воздействию, и поэтому реактогенность структур пародонта требует дальнейшего изучения, как в плане разработки новых методов терапии, так и в плане решении задач нахождения таких лечебных воздействий, которые бы были наиболее универсальны и менее травматичны при широком спектре действия. Перечисленными свойствами в достаточной степени обладают фотодинамическая терапия и лазерное излучение (Амирханян А.Н., 2010; Баранов В.А., 2013; Гришилова Е.Н., 2014; Грудянов А.И., 2009; Караков К.Г, 2012).
Фотодинамическая терапия основана на применении фотосенсибилизаторов и света
определенной длины волны. Фотосенсибилизатор после введения избирательно
накапливается в микробных клетках. Пораженную ткань затем облучают лазером или
светотодиодом с определенной длиной волны. В результате фотохимической реакции
фотосенситайзер выделяет кислород, уничтожающий преимущественно
пародонтопатогенную микрофлору (Лукавенко А.А., 2011; Рабинович И.М., 2013; Шугайлов И.А., 2011; Bernimoulin J.P., 2003; Konopka K., 2007; Oleinick N.L., 2002).
Время экспозиции фотосенситайзера колеблется от одной до сорока минут, время
облучения составляет от десяти секунд до десяти минут, что определяется показателями
плотности излучаемого потока света. В данном отношении преимущественно используют
светодиодные модули, поскольку лазеры способны в процессе воздействия чрезмерно
нагревать ткани организма. Кроме адекватной мощности, светодиодные устройства имеют
излучатель, находящийся на конце аппарата, что позволяет минимизировать неизбежные
потери мощности при проникновении потока света к тканям пародонта в процессе
лечения (Пашута Л.В., 2011; Попова А.Е., 2012; Прохончуков А.А., 2009; Странадко Е.Ф., 2011; Цыб А.Ф., 2009).
Многочисленными исследованиями доказан поливалентный антибактериальный эффект фотодинамической терапии, в состав которой в качестве фотосенсибилизатора входят толуидиновый синий, а также метиленовый синий, акридиновый 6. Аппарат «Fotosan» имеет множество преимуществ по вышеперечисленным критериям в сравнении с аналогичными устройствами. «Fotosan» оснащен светодиодом, имеющим длину волны в
диапазоне 625 – 635 нм, в качестве фотосенсибилизатора производитель рекомендует использовать толуидиновый синий, поскольку именно длина волны 625 – 635 нм лучше всего поглощается красителем толуидиновым синим (Чавушьян К.Д., 2010; Kostron H., 1996; Meisel, P., 2005; Souza L.C., 2010).
Применение антимикробного воздействия при воспалительных заболеваниях пародонта недостаточно, необходимо нормализовать микроциркуляцию и метаболизм в тканях пародонта. Эти свойства установлены для лазерного света, который обладает тромбо- и фибринолитическим действиями: наблюдается улучшение гемодинамики в микроциркуляторном русле, повышает содержание кислорода в тканях пародонта, улучшает окислительные процессы, устраняет как ацидозы, так и алкалозы и нормализует процессы метаболизма и трофики мягких тканей (Фурцев Т.В., 2012; Штабхольц А., 2009; Angelov N., 2009).
Противовоспалительным действием на ткани пародонта наряду с перечисленными средствами обладают нестероидные противовоспалительные препараты, которые достаточно изучены и являются одними из составляющих местной медикаментозной терапии заболеваний пародонта (Гажва С.И., 2011; Грудянов А.И., 2004; Диева М.Б., 2013). В исследовании использован нестероидный противовоспалительный препарат последнего поколения с минимальным ульцерогенным действием – нимесулид.
Расширение научной базы комбинации средств и способов повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта при активном внедрении современных технологий в клинической практике врача-стоматолога значительно повысит качество лечебно-профилактической помощи взрослому населению.
Степень разработанности темы
В настоящий момент представлен широкий спектр различных лечебных средств,
способов и мероприятий по оказанию помощи больным, страдающим воспалительными
заболеваниями пародонта: хирургическая тактика, физиотерапевтическое лечение,
рациональная антибиотикотерапия. Однако, тяжесть, частота рецидивов,
непродолжительная ремиссия заболевания, неудовлетворительные исходы лечения воспалительных заболеваний пародонта не позволяют говорить об успехах терапии данной патологии.
Проблеме повышения эффективности терапии воспалительных заболеваний пародонта с помощью фитопрепаратов посвящены труды авторов М.С. Айбазовой (2010 г.), Д.С. Кражан (2010 г.), И.А. Кражан (2010 г.), Н.Ф. Усовой (2010 г.), А.В. Зеленской (2014г.), с помощью различных медикаментозных средств – работы Л.Х. Болатовой (2010 г.), С.И. Гажва (2013 г.), с помощью фотодинамической терапии – статьи В.А. Баранова (2013г.), З.М. Гадзацевой (2010 г.), И.А. Шугайлова (2012 г.), К.Г. Каракова (2013 г.), Л.Ю.Ореховой (2013 г.), И.М. Рабиновича (2013 г.), с помощью лазерной терапии – С.Х. Азова (2011г.), А.Н. Амирханяна (2010 г.), О.С. Бондаренко (2010 г.), О.Н. Рисованной (2010 г.), А.А. Прохончукова (2009 г.).
В опубликованных результатах исследований отсутствуют данные о
целесообразности и эффективности комбинированного применения фотодинамического и лазерного воздействий при терапии хронических воспалительных процессов в пародонте, что обусловило цель и задачи проведенного исследования в клинике и лаборатории.
Цель исследования - клинико-лабораторная оценка эффективности
комбинированного применения фотодинамической терапии и лазерного излучения при
лечении воспалительных заболеваний пародонта в сравнении с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Задачи исследования:
-
Исследовать при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта влияние комбинированного применения фотодинамической терапии и лазерного излучения в сравнении с нимесулидом на показатели микроциркуляторного русла тканей пародонта.
-
Исследовать воздействие фотодинамической терапии и лазерного излучения на цитоэнзимохимические показатели активности нейтрофильных гранулоцитов при лечении воспалительных заболеваний пародонта в сравнении с нимесулидом.
3. Изучить тенденцию в динамике клинико-рентгенологических параметров
пародонтальных тканей у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями
пародонта при применении комбинированного применения фотодинамической терапии и
лазерного излучения в сравнении с нимесулидом.
4. На основании исследования динамики изменений пародонтальных индексов
определить эффективность комбинированного применения фотодинамической терапии и
лазерного излучения при лечении воспалительных заболеваний пародонта в сравнении с
нимесулидом.
5. Обосновать методику комбинированного применения фотодинамической терапии
и лазерного излучения при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Научная новизна исследования
В результате проведенного научного диссертационного исследования впервые:
1) Для терапии воспалительных заболеваний пародонта в стадии обострения
использованы комплексно фотодинамическое и лазерное воздействия.
-
При лечении обострившихся воспалительных заболеваний пародонта доказан стойкий и длительный лечебный эффект фотодинамической и лазерной терапии в сравнении с медикаментозным методом лечения нимесулидом.
-
Изучена роль основных клинико-лабораторных показателей воздействия немедикаментозного комплекса фотодинамической и лазерной терапии в сравнении с нимесулидом, при лечении воспалительных явлений в тканях пародонта.
4) Проведено сравнительное изучение в динамике клинических, функциональных,
гемодинамических показателей пародонтальных тканей, наблюдающихся у пациентов с
гингивитом и пародонтитом, в терапии которых применяли фотодинамическое и лазерное
воздействия, в результате доказано достоверно значимое улучшение показателей
пародонтальных индексов и микроциркуляторных изменений.
5) Доказано, что сочетанное применение фотодинамического и лазерного
воздействий достоверно улучшает эффективность лечения воспалительных заболеваний
пародонта в стадии обострения, при этом не вызывая побочного действия, осложнений,
уменьшая частоту рецидивов заболевания, сокращая продолжительность лечения и
увеличивая срок ремиссии воспалительных заболеваний пародонта.
6) На основе проведения цитоэнзимохимических исследований доказано, что
сочетанное воздействие фотодинамической и лазерной терапии, в сравнении с лечением
нимесулидом, достоверно улучшает критерии, определяющие биологическое значение
нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови пациентов.
7) Разработан способ лечения хронического генерализованного катарального гингивита в стадии обострения (подана заявка на получение патента РФ на изобретение № 2016132117/14(049790) от 03.08.2016 г.).
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Разработан и внедрен в практику метод терапии гингивитов и пародонтитов, включающий сочетанное воздействие комбинированного немедикаментозного комплекса фотодинамической и лазерной терапии.
Применение фотодинамической и лазерной терапии обеспечивает положительную достоверно значимую динамику основных показателей пародонтальных индексов, а также улучшение критериев микроциркуляции в тканях пародонта.
Стойкий и продолжительный положительный эффект, сниженная частота
обострений, отсутствие побочного действия и осложнений, доступность
фотодинамической и лазерной терапии позволяют широко применять их в практической работе врачей-стоматологов.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования является системное изучение методов научного познания. В работе применены клинико-рентгенологические, индексные, функциональные, цитоэнзимохимические и статистические методы исследования. Проведенные исследования соответствуют правилам и принципам доказательной медицины.
Сравнительный анализ клинической эффективности использования различных способов повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта в группах больных проводился по типу «случай-контроль».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Комплексное воздействие фотодинамической и лазерной терапии обладает выраженными противовоспалительными свойствами при местном использовании в терапии хронических воспалительных процессов в стадии обострения в тканях пародонта.
2.При терапевтическом лечении воспалительных заболеваний пародонта в стадии
обострения наиболее продолжительная ремиссия и наименьшая частота рецидивов
наблюдается при сочетанном использовании фотодинамической и лазерной терапии.
3.Использование разработанного и исследованного комплекса фотодинамической и
лазерной терапии при лечении воспалительных заболеваний пародонта приводит к
улучшению микроциркуляторных изменений в тканях пародонта и позитивно влияет на
цитоэнзимохимические критерии активности нейтрофильных гранулоцитов
периферической крови пациентов.
Степень достоверности и апробации работы
Достоверность проведенного исследования определяется формированием
клинического исследования на достаточном количестве пациентов в группах (n = 360), наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения больных, обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.
Результаты проведенного исследования представлены вниманию научного профессионального сообщества на 49 Всероссийской конференции стоматологов Ставропольского края, посвященной 80-летию профессора Н.Н. Гаражи (2014 г.), на 50
Всероссийской конференции стоматологов Ставропольского края, посвященной 55-летию стоматологических кафедр СтГМУ (2015 г.), на 51 Всероссийской стоматологической конференции Ставропольского края, посвященной 75-летию со дня рождения профессора М.П. Водолацкого (2016 г.), научно-практических краевых профессиональных конференциях, посвященных актуальным вопросам стоматологии (г. Невинномысск, 2013, 2014 г.), региональной конференции "Инновационные идеи молодёжи Северного Кавказа – развитию экономики России" (2015 г.), а также на расширенном совместном заседании кафедр стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов исследования
Выводы, рекомендации, основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования автором, внедрены в практическую деятельность и используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета, в клинической практике терапевтического отделения стоматологической поликлиники Ставропольского государственного медицинского университета, ГАУЗ "Городская стоматологическая поликлиника №1" города Ставрополя, ООО «КВИНТЭСС - ККСП» – краевой стоматологической поликлиники г. Ставрополя.
Публикации результатов исследования
Основные положения и результаты, полученные в ходе диссертационного
исследования автором, нашли свое отражение в 9 научных работах в отечественной
печати, в том числе 3 работы в изданиях, включенных в Перечень рецензируемых научных
изданий, не входящих в международные реферативные базы данных и системы
цитирования, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени
доктора наук («Кубанский научный медицинский вестник», «Современные проблемы
науки и образования», «Фундаментальные исследования»), 1 работа – в издании,
входящем в международные реферативные базы данных и системы цитирования («Медицинский вестник Северного Кавказа»), подана заявка на патент на изобретение «Способ лечения хронического генерализованного катарального гингивита в стадии обострения» № 2016132117/14(049790) от 03.08.2016 г.
Личный вклад автора в исследование
Автором проведен анализ современной отечественной и зарубежной литературы, самостоятельно разработаны и апробированы методологические и методические основы проведенного научного исследования (96%). Автор лично принимал участие в клинических исследованиях и лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта (100%). Диссертант самостоятельно разработал основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований с помощью современных, достоверных методов, проводил их анализ, обобщение (98%). На основании полученных результатов исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации (91 %). Авторский вклад в выполнение работы и написание научных работ по теме диссертации значителен – 92%.
Объем и структура диссертации
Диссертационное исследование изложено на 142 страницах компьютерного текста и
имеет следующую структуру: введение, обзор современной литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография представлена 150 источниками, из них 83 отечественных и 67 иностранных автора. Диссертация содержит 17 рисунков и 30 таблиц.
Диссертационное исследование выполнено автором на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Ставропольского государственного медицинского университета согласно плану научных исследований в рамках федеральной научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201065118.
Применение фотодинамической терапии в медицине
В современной стоматологии арсенал средств для лечения воспалительных заболеваний пародонта, таких как гингивит и пародонтит, достаточно широк и постоянно обогащается за счет включения в программу консервативного лечения фитопрепаратов. Данная группа лекарственных средств практически не обладает побочными эффектами, имеет низкую токсичность, малую аллергенность, доступна большинству слоев населения. Кроме того, лекарственные средства растительного происхождения действуют мягче синтетических аналогов [3, 37, 44, 97].
В исследованиях российских ученых имеются сведения о купировании воспалительного процесса в пародонте при помощи фиточая «Анастасия» (ЗАО «Тайга-продукт»), содержащего 10% ортилии однобокой, 10% грушанки круглолистной и 80% пятилистника кустарникового. В составе препарата доказано присутствие флавоноидов и дубильных веществ, оказывающих антибактериальное воздействие на инфекционные процессы и улучшающие трофику тканей. Применяется фиточай в виде полосканий и ротовых ванночек. Однако препарат имеет недостатки: обладает малой адгезией к мягким тканям, низкой пенетрационной способностью [31, 51].
Широкое распространение в пародонтологии нашли фитопрепараты на основе масла шиповника и пихты, что объясняется их положительными свойствами: масло шиповника обладает модулирующим воздействием на иммунно-структурный гомеостаз, а также повышает общую неспецифическую резистентность всего организма в целом. Масло пихты способно оказывать противомикробное, противовоспалительное действие, повышает защитные свойства. Исследователи для пролонгации действия перечисленных препаратов предлагают иммобилизовывать их на медицинском сорбенте – полисорбе, обладающем высокой сорбционной способностью к микроорганизмам, гемостатическим, антиэкссудативным свойствами. Но несмотря на их положительные свойства данные препараты не могут обеспечить стойкой ремиссии при лечении гинигвита и пародонтита [3, 39, 48, 52].
Одним из эффективных фитопрепаратов, по мнению исследователей, является эвкалипт, который предлагают использовать по следующей методике: 10% гель эвкалипта, иммобилизованный на сорбенте медицинского назначения – полисорбе (с целью пролонгации действия препарата), вводят в пародонтальные карманы на ватных жгутиках с вестибулярной и оральной сторон, сверху необходимо накладывать ватные тампоны, смоченные 5% взвесью эвкалипта на 20 минут. Гель готовится ex tempore. Эвкалипт снижает интенсивность воспаления, улучшает гигиеническое состояние полости рта. По аналогичной методике ученые предлагают использовать прополис, обладающий противовоспалительным действием. Недостатками данных методов можно считать наличие аллергических реакций на препараты, недостаточное антибактериальное действие [38].
Предложен способ лечения заболеваний пародонта с помощью системной энзимотерапии, включающей сочетанное воздействие составленных смесей протеолитических ферментов. Подобная терапия обладает фибринолитическим, тромболитическим, иммуномодулирующим, обезболивающим, противовоспалительным действиями. Из всех возможных препаратов для системной энзимотерапии исследователи предлагают использовать «Флогэнзим», имеющий следующий состав: трипсин, бромелаин, рутин. Препарат назначают в дозе по 2 драже 3 раза в день в течение недели. Лечение обязательно необходимо назначать в комплексе с антибактериальными препаратами. Данная терапия показала свою эффективность при лечении воспалительных заболеваний пародонта, однако лечение необходимо дополнить назначением препаратов, применяемых местно [1, 21]. В комплексное консервативное лечение заболеваний пародонта ученые предлагают включать различные высокоэффективные антисептики. Имеются работы, доказывающие широкий антибактериальный спектр действия препарата «Октенисепт», который обладает также противогрибковым и противовирусным действиями. Препарат «Велтолен» (0,5 % раствор) предлагают иммобилизовывать на энтеросорбенте - силиксе перед использованием его в качестве пародонтальной повязки. «Велтолен» обладает антибактериальными, фунгицидными свойствами. Следует отметить, что применение лишь антисептиков не проводит к стойкой ремиссии заболеваний, что обусловливает необходимость их использования в комплексе с другими препаратами [6, 18, 73].
Следует отметить, что в пародонтологии применяется также антисептик мирамистин, являющийся хлор-производным катионным детергентом. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, причем как анаэробных, так и аэробных, вирусов. Мирамистин стимулирует местный иммунитет, способствует регенерация тканей пародонта. Препарат обладает сравнительно низкими абсорбционными свойствами, поэтому не всасывается в кровоток и обладает лишь местным действием [10, 51].
На отечественном рынке представлен также комбинированный противомикробный антисептический препарат «Асепта», сочетающий в себе два антибактериальных вещества (1% метронидазол и 0,1 % хлоргексидин). Препарат активен в отношении анаэробных, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дрожжей, вирусов. Кроме того, бальзам «Асепта» создан на адгезивной основе, что обеспечивает длительное его нахождение в воспалительном очаге. Препарат используется в виде аппликаций на десны в течение 20 минут или вложения в пародонтальные карманы на 20 минут.
Методы клинико-рентгенологического обследования и индексная оценка состояния тканей пародонта
Далее при изучении анамнеза выясняли информацию о перенесенных и имеющихся в настоящее время общесоматических заболеваниях, о наследственном факторе, наличии вредных привычек и профессиональных вредностей.
Следующий этап обследования – осмотр собственно полости рта, подразумевающий исследование, прежде всего состояния зубов и зубных рядов, подвижности зубов, обнажения шеек и/или корней, наличие зубных отложений, их характер, цвет и расположение, вид прикуса, аномалии положения зубов. Особое внимание обращали на местные раздражающие факторы, потенциально вызывающие воспаление в тканях пародонта, к которым можно отнести кариозные полости, пломбы, не отвечающие критериям качества, нерационально изготовленные зубные протезы, аномалии прикуса и дефекты зубных рядов. Отмечали образование и интенсивность отложений зубного налета, наличие зубного камня.
Осмотр слизистой оболочки полости рта позволил определить изменение ее цвета (визуализировать гиперемию, синюшность), наличие отечности, кровоточивости тканей пародонта, форму десневого края, плотность десневых сосочков, наличие и глубину пародонтальных карманов. Все данные, получены нами и зафиксированы при проведении выше описанного обследования больных в клинике, заносились в истории болезни пациентов и также в разработанную для целей работы «Карту больного с патологией пародонта». Помимо основных методов исследования с целью изучения распространенности, локализации и характера воспалительного процесса в тканях пародонте, а также для оценки эффективности проводимого лечения и сравнения полученных данных использовали специальные методы: индексную оценку, исследование десневой жидкости, отражающие состояние тканей пародонта, рентгенологический метод для определения распространенности деструктивных нарушений в костной ткани, реопародонтография для определения функционального состояния микрогемоциркуляции в тканях пародонта, цитоэнзимохимические методы для диагностирования активности нейтрофильных гранулоцитов крови.
Среди различных методов визуализации, используемых в стоматологии, мы применяли следующие: внутриротовая и внеротовая панорамная рентгенография. Изучали рентгенограммы хорошего качества, имеющие минимальные искажения, отсутствие артефактов, с хорошей плотностью и достаточно контрастные.
Определение и анализ пародонтальных индексов позволяет дать количественную характеристику состояния пародонта при воспалительных заболеваниях, а также на этапах лечения. В исследовании учитывали результаты следующих индексов: папиллярно-маргинально-альвеолярного, гигиенического индекса, пародонтального.
Методика определения индекса ПИ состояла в следующем: при осмотре полости рта каждому зубу присваиваются баллы от 0 до 8 в зависимости от состояния тканей пародонта: 0 – видимых признаков воспаления тканей пародонта нет; 1 – легкий гингивит, гиперемия десны вокруг зуба, но воспаление не охватывает весь зуб; 2 – гингивит, признаки воспаления охватывают весь зуб, но круговая связка без видимой патологии; 4 – гиперемия тканей пародонта вокруг зуба, при рентгенологическом исследовании имеются патологические изменения костной ткани; 6 – при зондировании имеется патологический карман, круговая связка повреждена, зуб неподвижен; 8 – оголение шейки зуба, наблюдается выраженная деструкция мягких и твердых тканей пародонта, утрата жевательной функции, подвижность зуба 3 степени. Затем баллы суммировали и делили на общее количество всех зубов. Результат сравнивали со следующими данными: от 0 до 0,1 – 0,2 – здоровый пародонт; от 0,2 до 1,0 – гингивит; 1,0 – 1,9 – начальные деструктивные изменения; 1,5 – 5,0 – выраженные деструктивные явления; 4,0 – 8,0 – развивающаяся и терминальная стадия. Оценка ИГ производилась по методике Ю.А. Федорова – В.В. Володкиной. Губные поверхности 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов обрабатывали ватным тампоном, смоченным раствором следующего состава: 1г кристаллического йода, 2 г йодистого калия, 40 мл дистиллированной воды.
ИГ позволяет проведение как качественной, так и количественной оценки. Количественная оценка наличия зубного налета производилась визуально: 5 баллов – окрашивание 100% поверхности коронки, 4 балла – губной поверхности зуба, 3 балла – поверхности, 2 балла – поверхности, 1 балл – при отсутствии окрашивания. После распределения баллов, производили расчет по формуле: ИГ= Кn/n, где ИГ – индекс гигиены; Кn – сумма баллов всех зубов, включенных в исследование; n – количество зубов, включенных в исследование. В результате полученные данные интерпретировали следующим образом: 1,1-1,4 балла – хорошее гигиенической состояние полости рта, уход оптимальный; 1,5-1,8 балла – удовлетворительное; 1,9-2,5 балла – неудовлетворительное; 2,6-3,8 балла – плохое; 3,9-5,0 – очень плохое. При здоровом пародонте и хорошей гигиене полости рта (в норме) ИГ соответствует 1,1-1,5 балла.
Раствор Шиллера-Писарева также использовался в исследовании для проведения одноименной пробы, которая базируется на выявлении количества гликогена в десне. Как известно, при наличии воспаления уровень гликогена резко возрастает за счет прекращения процессов кератинизации эпителия, от чего и меняется интенсивность окраски десны раствором от соломенно-желтого до темно-бурого цвета. Здоровый пародонт не дает окрашивания. После окрашивания пробу считали как отрицательную, слабоположительную, положительную и резко положительную. Последние из перечисленных пробы подтверждали наличие воспаления в тканях пародонта и необходимость проведения пародонтологической терапии.
Результаты цитоэнзимохимических исследований
Пациенты первой исследуемой группы с ХГКГ до проведения лечебных мероприятий жаловались на болевые ощущения и появление крови на поверхности десен во время процедуры индивидуальной гигиены полости рта, а иногда и при употреблении жесткой пищи. При осмотре наблюдались признаки воспаления десен, а именно отек, покраснение, в некоторых случаях цианоз слизистой оболочки десны, визуализировался мягкий налет в пришеечной области.
Исследование, проведенное через три месяца после лечебных мероприятий, показало, что пациенты с ХГКГ также не предъявляли жалоб, при осмотре патологических изменений в тканях десны не обнаружено. Придя на контрольный визит через полгода, пациенты второй подгруппы предъявляли жалобы на болевые ощущения и появление крови на поверхности десен во время процедуры индивидуальной гигиены полости рта, объективное исследование показало наличие признаков воспаления десны: гиперемию и отек маргинальной части десны.
По истечении года после проведенного лечения пациенты из первой и второй подгрупп предъявляли жалобы, аналогичные жалобам до лечения. Пациенты третьей и четвертой подгрупп жалоб не предъявляли. Объективное исследование слизистой оболочки полости рта пациентов из третьей подгруппы несмотря на отсутствие жалоб, показало заметное покраснение маргинальной части десны. Осмотр полости рта пациентов из четвертой подгруппы свидетельствовал об отсутствии видимых признаков воспаления десен, что подтверждает эффективность сочетанного применения ЛИ и ФДТ.
Рентгенологическое исследование, проводимое во всех подгруппах, доказало отсутствие видимых патологических изменений костной ткани при ХГКГ на протяжении всего периода изучения. Также у пациентов с ХГКГ ни у одного зуба не обнаружена патологическая подвижность. Пациенты первой группы не имели пародонтальных карманов.
Изучая терапевтическое действие различных схем лечения ХГКГ, исследовали редукцию ИГ (таблица 4, рисунок 4). ИГ до проведения терапевтических мероприятий в среднем составлял 1,91±0,19 балла. Данный показатель можно трактовать следующим образом: гигиеническое состояние полости рта удовлетворительное, но пациент нуждается в пародонтологическом лечении. После проведенного комплекса мероприятий пациентов вновь пригласили для анализа динамики изменений гигиенического состояния полости рта. Так, через три месяца ИГ во всех изучаемых подгруппах первой группы находился в диапазоне 1,11 – 1,49 балла, что характеризует гигиенической состояние полости рта как хорошее, а комплекс проведенных мероприятий во всех подгруппах как эффективный.
Определение ИГ, проведенное через год, позволяет констатировать, что значение индекса в первой и второй подгруппах соответствует данным до лечения. Таким образом, проведенное лечение в первой и второй подгруппах, с помощью соответственно НМ и ЛТ, не дает длительного стойкого клинического результата, ориентируясь на удовлетворительный ИГ по истечении года больным с ХГКГ необходимо пройти курс процедур.
В третьей и четвертой подгруппах по истечении года ИГ соответствовал хорошему гигиеническому состоянию полости рта. Однако у пациентов третьей подгруппы значение ИГ было 1,5±0,05 балла, что соответствует верхней границе нормы. У пациентов четвертой подгруппы значение ИГ было 1,3±0,06 балла, что характеризует комплекс проведенных мероприятий как достаточно эффективный. Через 12 месяцев пациентам не требуется повторное пародонтологическое лечение в полном объеме, что свидетельствует о стойком эффекте ФДТ и ЛИ в первой группе. Учитывая хронический характер процесса необходимо диспансерное наблюдение и поддерживающий курс терапии.
Сравнительная оценка изменений ПИ отображена на рисунке 5, а также в таблице 5. У пациентов первой исследуемой группы ПИ равен в среднем 0,82±0,02 балла, что подтверждает диагноз ХГКГ без признаков деструкции костной ткани. Исследование ПИ, проведенное через три месяца, доказало хороший стойкий противовоспалительный эффект средств, применяемых в третьей и четвертой подгруппах (ПИ в третьей группе 0,01±0,02, в четвертой 0,01±0,02). В первой и второй подгруппах ПИ равен соответственно 0,2±0,01 балла и 0,3±0,02 балла, что свидетельствовало о наличии начальных воспалительных явлений.
Гемодинамические изменения в пародонте на этапах лечения
По прошествии полугода у пациентов второй группы наблюдали повышение активности МПО в сравнении с результатами, полученными через три месяца: в 1 ИВР на 12,4 %, во 2 ИВР на 17,9 %, в 3 ИВР на 19,9 %, в 4 ИВР на 20 % (р 0,05). Через год у пациентов второй группы наблюдалось повышение активности МПО в сравнении с результатами, полученными через шесть месяцев: в 1 ИВР на 31,8 %, во 2 ИВР на 26,3 %, в 3 ИВР на 33,7 % (р 0,05), в 4 ИВР на 34,2 % (р 0,05). Таким образом, достоверно положительные изменения (р 0,05) показателя наблюдали в четвертой подгруппе.
Доказано (р 0,05), что активность МПО в первой и второй подгруппах спустя шесть и 12 месяцев после курса лечения достоверно выше, чем в третьей и четвертой подгруппах. Такую закономерность можно объяснить прогрессированием воспалительного процесса в тканях пародонта.
Изучение активности ЩФ на этапах исследования у пациентов второй группы представлено в таблице 18. Через три месяца после проведенной терапии в исследуемых подгруппах наблюдали снижение активности ЩФ: в 1 ИВР на 43,7 %, во 2 ИВР на 36 %, в 3 ИВР на 50,1 % (р 0,05), в 4 ИВР на 54 % (р 0,05), то есть наиболее достоверно значимое снижение показателя наблюдали в четвертой подгруппе, что соответствует общей динамике реактивности ПМЯЛ.
По прошествии полугода у пациентов второй группы наблюдали повышение активности ЩФ в сравнении с результатами, полученными через три месяца: в 1 ИВР на 12,5 %, во 2 ИВР на 14,5 %, в 3 ИВР на 20,4 % (р 0,05), в 4 ИВР на 12 %. Через год у пациентов второй группы наблюдали повышение активности ЩФ в сравнении с результатами, полученными через шесть месяцев: в 1 ИВР на 33,7 %, во 2 ИВР на 24,7 %, в 3 ИВР на 35 %, в 4 ИВР на 40,1 % (р 0,05).
Анализируя приведенные выше данные, можно утверждать, что изучение количественных показателей КБ, МПО и ЩФ позволяет обнаружить наличие и динамику воспалительного процесса в тканях пародонта, для которых свойственно повышение активности при инициации воспалительных реакций.
Достоверно лучшие показатели активности КБ, МПО и ЩФ наблюдали в четвертом ИВР второй группы, где применяли комплексно ФДТ и ЛТ. Через год после проведенного курса лечения пациентам четвертой подгруппы рекомендовано пройти курс поддерживающей терапии для восстановления цитоэнзимохимических показателей.
Количественные гемодинамические показатели и РПГ-кривая до лечения свидетельствовали о наличии патологических процессов в сосудистой системе тканей пародонта: а - 0,12±0,001 сек, f - 0,05±0,001 сек, ПТС - 21,79±0,05 %, ИПС - 99,51± 1,12 %, РИ - 0,08±0,001 Ома, ИЭ -65,28±1,12 %.
Эффективность используемых средств и методов терапии во второй группе через три месяца достоверно доказывают РПГ-показатели: в 1 ИВР (таблица 19): а -3,1±0,03 сек, f - 1,26 ±0,03 сек, ПТС - 16,29±0,03%, ИПС -94,14±0,02%, РИ - 0,09±0,02 Ома, ИЭ - 68,17±0,01% (р 0,05); показатели во 2 ИВР: а - 3,2±0,02 сек, f - 1,35 ±0,04 сек, ПТС - 19,12±1,14%, ИПС -94,14±0,17%, РИ - 0,07±0,11 Ома, ИЭ - 64,14±0,01% (р 0,05). Таким образом, через три месяца после пародонтологического лечения в первой и второй подгруппах несмотря на то, что по другим полученным и проанализированным показателям, у пациентов состояние тканей пародонта оценивалось как норма, данные РПГ говорили о рецидиве негативных изменений в микроциркуляции тканей пародонта.
Зафиксированные РПГ-данные пациентов третьей и четвертой подгрупп соответствовали норме, что является достоверным признаком эффективности комплекса предложенных мероприятий (таблица 19): показатели в 3 ИВР: а - 2,9±0,02, f - 1Д6±0,02 сек, РИ -0Д1±0,02 Ома, ПТС 11,2±0,21 %, ИПС -92Д2±0Д2 %, ИЭ -72ДЗ±0,02 % (р 0,05); в 4 ИВР: а 2,8±0,02, f - 1Д5±0,02 сек, РИ -0Д4±0,02 Ома, ПТС -10Д1±0,24 %, ИПС 91Д2±0,02 %, ИЭ -79Д5±0,02 % (р 0,05). РПГ у пациентов 3 и 4 ИВР представлена кривой, имеющей крутую восходящую часть, пологую нисходящую кривую, достаточно выраженную дикротическую волну, визуализирующуюся в центре нисходящей части РПГ.