Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиология и патогенез пародонтита 12
1.2. Микробный пейзаж при пародонтите 18
1.3. Методы лечения пародонтита 22
1.4. Немедикаментозные способы лечения 24
1.4.1. История развития ФДТ, современное применение в общей медицине и стоматологии 24
1.4.2. История развития озонотерапии, свойства медицинского озона и озонотерапия в стоматологии 29
1.5. Обсуждение актуальных вопросов лечения пародонтита средствами местной безлекарственной антисептической обработки 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 36
2.2. Объем комплексного лечения 39
2.3. Клинические методы исследования 44
2.4. Рентгенологический метод 52
2.5. Микробиологические методы исследования 53
2.6. Методы статистической обработки данных 56
Глава 3. Результаты исследований 58
3.1 Состояние твердых тканей и пародонта пациентов на начальном этапе исследования 58
3.2. Частота выделения пародонтопатогенов пациентов на начальном этапе исследования 66
3.3.Результаты обследования в ходе лечения у пациентов с ХГПст 69
3.3.1.Динамика показателей стоматологического статуса у пациентов с ХГПст в ходе лечения с применением стандартной методики + ФДТ 69
3.3.2. Молекулярно-микробиологическая оценка эффекта применения стандартной методики + ФДТ у пациентов с ХГПст 76
3.3.3. Динамика показателей стоматологического статуса у пациентов с ХГПст в ходе лечения с применением стандартной методики и озонотерапии 81
3.3.4. Молекулярно-микробиологическая оценка эффекта применения стандартной методики с озонотерапией у пациентов с ХГПст 88
3.4. Оценка эффективности ФДТ и озонотерапии 92
3.4.1. Сравнительный анализ показателей стоматологического статуса пациентов с ХГПст после применения ФДТ и озонотерапии 92
3.4.2. Cравнительный анализ молекулярно-микробиологических показателей после применения ФДТ и озонотерапии 103
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 110
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений и условных обозначений 123
Список литературы 124
- История развития ФДТ, современное применение в общей медицине и стоматологии
- Клинические методы исследования
- Состояние твердых тканей и пародонта пациентов на начальном этапе исследования
- Сравнительный анализ показателей стоматологического статуса пациентов с ХГПст после применения ФДТ и озонотерапии
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Распространённость заболеваний пародонта достаточно высока, а схемы лечения до сих пор не удовлетворяют всем стандартам эффективного лечения -поэтому поиск новых методов и совершенствование схем лечения остаётся актуальным до сих пор [О.О. Янушевич, 2010].
Одной из основных причин возникновения хронических заболеваний
пародонта является длительное присутствие патогенной микрофлоры [Н.И.
Крихели, 2012]. Ввиду наличия различных микробных ассоциаций, их
лекарственной резистентности нередко возникают сложности при подборе
разных видов антимикробных средств на этапе консервативного лечения [Р.А. Айвазова, 2012]. Побочные эффекты, аллергические реакции на различные препараты, частое приобретение устойчивости к ним микроорганизмов пародонтальных карманов свидетельствуют о важности поиска новых методов консервативной пародонтологической терапии [А.Е. Попова, 2013].
Таким образом, в последние годы внимание учёных направлено на
разработку дополнительных менее агрессивных схем лечения и методик локального действия с наименьшим количеством осложнений не только на этапе базовой терапии, но и на этапах поддерживающего пародонтологического лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом [З.М.Гадзацева, 2009, Цепов Л.М., 2010]. В связи с этим при лечении воспалительных заболеваний пародонта получили широкое распространение фотодинамическая терапия и озонотерапия [Л.Ю. Орехова, 2013, И.М. Рабинович, 2011]. Сущность фотодинамической терапии состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальностью подведения света [О.Н. Рисованная, 2006]. Эффект применения озонотерапии сопоставим с результатами антимикробных препаратов, но к озону
не вырабатывается устойчивость микроорганизмов и он - антибактериально
полипотентен [И.В. Безрукова, 2006]. Клиническая эффективность
фотодинамической терапии и озонотерапии в пародонтологии определена в
клинико-экспериментальных исследованиях и доказана на основании
функциональных, морфологических, иммунологических и микробиологических методов диагностики [Н.В Ефремова, 2005, А..А. .Лукавенко, 2011, Н.Б. Петрухина, 2011].
Однако с учётом появления новых форм доставки препаратов в литературе до сих пор отсутствует широкий комплексный сравнительный анализ эффективности различных безлекарственных способов антисептической терапии (фотодинамической терапии и озонотерапии) по сравнению с традиционными методиками консервативного лечения хронического пародонтита. Важным с практической точки зрения является также научное обоснование алгоритма выбора наиболее эффективного способа антисептического безлекарственного воздействия на этапах поддерживающего пародонтологического лечения у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита путем применения современных средств и методик антисептического воздействия.
Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.
Задачи исследования
1. Дать клиническую и лабораторную оценку состояния тканей пародонта
при хроническом пародонтите до и после базовой терапии, на этапах
поддерживающего пародонтологического лечения в зависимости от способа антисептического воздействия.
2.Оценить эффективность сравниваемых способов антисептического воздействия современных безлекарственных средств на этапах базовой терапии и поддерживающего пародонтологического лечения в динамике на основании клинических и лабораторных показателей.
3.Дать научное обоснование алгоритма применения антисептического
воздействия современных безлекарственных средств у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени на этапах базовой терапии и поддерживающего пародонтологического лечения в зависимости от ряда клинико-лабораторных показателей.
Научная новизна исследования
1.Проведён комплексный сравнительный клинический и лабораторный
анализ эффективности различных методик антисептического воздействия.
Впервые показано, что после проведения ФДТ длительность периода ремиссии на этапе ППЛ превышает ремиссию после озонотерапии у пациентов с ХГПст.
2.Впервые проведён количественной анализ пародонтопатогенов на основании методики ПЦР c детекцией результатов в режиме реального времени у пациентов с ХГПст до и после базовой терапии с дополнительным применением ФДТ и озонотерапии с применением специализированной канюли.
3.Впервые разработан алгоритм выбора способа антисептического воздействия на этапе базовой терапии и на этапе ППЛ у пациентов с ХГПст на основании оценки различных клинико-лабораторных параметров нескольких методик (ФДТ и озонотерапии).
Практическая значимость работы
Результаты исследования показали, что предлагаемую комбинацию
стандартной методики лечения с ФДТ можно рассматривать как метод выбора и
альтернативу комбинации традиционного снятия зубных отложений и
сглаживания поверхностей корней на этапах поддерживающего
пародонтологического лечения.
Установлена более высокая эффективность применения комбинации стандартной методики с ФДТ, а так же стандартной методики и озонотерапии по сравнению со стандартной методикой, при этом ФДТ имеет более длительный эффект, чем озонотерапия. Применение канюли на аппарат «HealOzone» позволяет доставлять озон в чистом виде в пародонтальный карман безболезненно для пациента.
Анализ результатов на этапах поддерживающего лечения показал, что для усиления и пролонгирования лечебного эффекта целесообразно применять ФДТ через каждые 3 месяца, начиная с фазы базовой терапии до достижения стойкой ремиссии.
Для наиболее точной идентификации состава микрофлоры пародонтального
кармана на этапах поддерживающего пародонтологического лечения
рекомендовано использовать количественную методику ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени.
Научные положения, выносимые на защиту
Для повышения эффективности базовой терапии возможно применение как
озонотерапии, так и фотодинамической терапии при лечении пациентов с
хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.
Применение фотодинамической терапии по сравнению с озонотерапией позволяет увеличить длительность стадии ремиссии и может быть рекомендовано на этапах поддерживающего пародонтологического лечения.
При лечении хронического пародонтита средней степени на этапах
поддерживающего пародонтологического лечения для усиления и
пролонгирования эффекта целесообразно дополнительно применять
фотодинамическую терапию не реже, чем через каждые 3 месяца, начиная с фазы базовой терапии до достижения стойкой ремиссии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой
специальности 14.01.14 – стоматология, охватывающей проблемы
воспалительных заболеваний пародонта, а также разработки методик
безлекарственного антисептического воздействия на этапах поддерживающего пародонтологического лечения.
Практическое внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры пародонтологии клинического центра стоматологии клиники МГМСУ.
Апробация результатов работы
Основные положения диссертационной работы доложены и
подлежали обсуждению на Всероссийской научно-практической конференции,
посвящённой 110-ой годовщине со дня рождения Ефима Ефимовича Платонова
(Москва, 2011); ХХХV итоговой конференции молодых учёных МГМСУ
(Москва, 2013); Научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Москва, 2014); 8th Conference of the European Federation of Periodontology (London, 2015).
Апробация диссертационной работы
Апробация результатов диссертационной работы состоялась на
расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедры пародонтологии и лаборатории биоинжиниринга и материаловедения в ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 8/17 от 20. 04. 2017 года. Диссертационное исследование одобрено Экспертным Советом по вопросам медицинской этики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 04 -14.
Личный вклад автора
Автором лично проведена работа по клиническому обследованию и отбору проб-материалов для дальнейших микробиологических исследований 60 пациентов с ХГПст и 28 пациентов без патологии пародонта, а также пародонтологическому лечению 60 пациентов с ХГПст. Все лабораторные исследования были проведены автором лично или при ее непосредственном участии. Анализ полученных результатов был проведен автором лично. Также автор лично проводила подготовку публикаций и научных работ по теме диссертации.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 4 работы в виде статей и тезисов, в том числе, 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы
Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения; трёх глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 164 источников, 58 из которых представлены отечественными авторами и 106 - иностранными. В структуру диссертации входит 52 таблицы, также диссертация иллюстрирована 45 рисунками.
История развития ФДТ, современное применение в общей медицине и стоматологии
Фотодинамическая терапия представляет собой метод локальной активации накопившегося в патологически изменённой ткани фотосенсибилизатора видимым красным светом, что в присутствии кислорода тканей приводит к развитию фотохимической реакции, разрушающей клетки [28, 30].
Прообразом современной ФДТ можно считать попытки древних египтян применять светопоглощающие препараты при кожных заболеваниях.
В 1550 годах до новой эры фотомедицинские процедуры уже были описаны в Эберском папирусе и священной индийской книге «Atharva Veda» [8]. Основными показаниями к фотолечению были беспигментные очаги кожи, расцениваемые как лепрозные, большинство из которых были витилиго. В настоящее время ФДТ так же применяют при лечении витилиго, псориаза, плоского лишая, нейродермита [52, 117].
В прошлом столетии в Египте проведены интенсивные исследования псораленов - были выделены из растений и химически проанализированы активные ингредиенты. Вскоре после этого, наиболее важное соединение 8-метоксипсорален было использовано для лечения псориаза.
Фотосенсибилизация и фотохимические реакции при использовании псораленов протекали без участия кислорода. Кислородзависимую фотодинамическую реакцию открыл зимой 1898 год студент Рааб.
Он заметил, что парамеции активно двигались в растворе красителя -акридинового кислого в темноте или при инкубации под солнечным светом без красителя и погибали под воздействием света в растворе красителя. Специфическими свойствами акридинового красителя являются абсорбция и флюоресценция. Абсорбция не сделала свет токсичным, поэтому флюоресценция была расценена гак главный повреждающий параметр в механизме гибели парамеций. Рааб предположил, что флюоресцирующие субстраты наподобие акридинового красителя трансформируют энергию света в активную химическую энергию, которая вызывает смерть парамеций. Активная химическая энергия лежит в основе ФДТ. Базируясь на новых знаниях о фотодинамике, Таппейнер и Джейсенек в 1903 году провели первый сеанс ФДТ больному раком кожи, используя в качестве фотосенсибилизатора эозин и длительно облучая зону поражения искусственным светом от дуговой лампы. Они добились полной эрадикации очагов у 4 больных с длительностью безрецидивного периода 1 год [8].
Первое сообщение о фототоксичности гематопорфирина сделал Хаусманн в 1908 году. Впервые действие гематопорфирина на человеческий организм испытал в сенсационном эксперименте на себе самом Мейер-Бетц. Последующие исследования подтвердили, что системное применение гематопорфирина вызывает интенсивную фотосенсибилизацию различных тканей, в том числе кожи. Диагностическое значение основанной на использовании гематопорфирина флюоресценции неопластических тканей подчеркнул Поликард в 1924 году, затем им было доказано, что красную флюоресценцию неопластической ткани можно усилить путем введения экзогенного гематопорфирина. Стало очевидным, что накопление гематопорфирина опухолями в большей концентрации, чем нормальными тканями, указывает на возможность нового диагностического и лечебного применения сенсибилизаторов при раке. В 1948 году Фидже с соавторами продемонстрировали повышенное сродство к порфирину таких тканей с высокой пролиферативной активностью, как неопластическая, эмбриональная и регенеративная. В 1954 году группе из 11 больных раком гематопорфирин был введен внутривенно, что позволило визуализировать яркую красную флюоресценцию во время операции при облучении ближним ультрафиолетовым светом. Было сделано заключение, что красную флюоресценцию гематопорфирина и его тенденцию концентрироваться в опухолях можно использовать, чтобы во время операции выявить не видимые глазом опухоли и определить их границы. Мелкие или незаметные лимфатические узлы также можно обнаружить с помощью этой фотодинамической техники [45].
Из-за способности фотосенсибилизатора накапливаться в энергодефицитных клетках, ФДТ довольно быстро нашла свое место в онкологии и оказалась полезной в лечении больных целым рядом неопухолевых заболеваний. С начала 80-х годов ФДТ стали применять в лечении эндобронхиального рака, опухолей головы и шеи, пищевода, хороидальной меланомы [4, 115]. Помимо этого фотосенсибилизатор в высоких концентрациях задерживается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, печени, почках, селезёнке и воспалительных тканях [4, 8].
Важным этапом в развитии современной ФДТ явилась разработка фотосенсибилизатора с улучшенными свойствами - производного гематопорфирина. Производное гематопорфирина вдвое более токсичное соединение, чем первоначальный препарат, и оказывает в 2 раза более сильное фотодинамическое воздействие. Впервые этот препарат получил Шварц, путем обработки гематопорфирина концентрированной серной и уксусной кислотами, и применил в клинике Мейо (США) в 1960 году для выявления опухолей. C этого момента развитие фотосенсибилизаторов для идентификации воспалительных процессов, а также опухолей пошло активнее. Что привело к созданию современных препаратов [113, 154]. С конца 90-х годов 20 века методика ФДТ была внедрена в практику по лечению длительно не заживающих гнойных ран, трофических язв, синуситов, кольпитов, бронхитов, гастритов и многих других воспалительных заболеваний [4, 31, 108].
В России отечественный фотосенсибилизатор фотогем (аналог фотофрина – фотосенсибилизатора первого поколения) создан в МИТХТ им. М.В. Ломоносова под руководством профессора А.Ф. Миронова в 1990 году.
Хорошо известным в нашей стране фотосенсибилизатором второго поколения является разработанный в 1994 году в НПО «Ниопик» фотосенc. Оптимальный фотосенсибилизатор должен быстро элиминироваться из организма пациента, иметь высокое поглощение в инфракрасном спектре, однородный химический состав, высокую селективность накопления, не быть фототоксичным в терапевтических дозах.
В стоматологии метод ФДТ впервые был применен Бёрнсом, Вилсоном и Пирсоном в 1993 году. Ученые изучали эффективность метода на примере деструкции кариесогенной микрофлоры in vitro, в частности Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus casei и Actinomyces viscosus. В работе были оценены бактерицидные эффекты собственно фотосенсибилизатора, лазерного излучения и их сочетанного воздействия. По результатам исследования максимальной антибактериальной эффективностью обладало сочетание фотосенсибилизатора и лазерного излучения [143].
На сегодняшний день в стоматологии данная методика получила широкое применение при лечении острых и хронических инфекционных процессов. Например, при лечении стоматитов, пульпитов и периодонтитов, периимплантитов [40, 98, 105, 129, 151, 153]. Используется также свойство опухолевых клеток накапливать фотосенсибилизатор с последующей флуоресценцией для проведения скрининга патологических процессов в слизистой оболочке полости рта. В терапевтической стоматологии точками приложения ФДТ и является медикаментозная обработка корневых каналов и кариозных полостей [37, 87, 135]. В последнее время ФДТ всё чаще находит применение и в лечении воспалительных заболеваний пародонта [26, 82, 118, 156].
При попадании излучения со специфической длиной волны на молекулы фотосенсибилизатора происходят процессы передачи энергии, а именно поглощение фотонов энергии с последующим переходом электронов в новое состояние – синглетное возбужденное состояние. Далее электроны могут попасть обратно на основной энергетический уровень и освободить полученную энергию, в этом случае мы будем наблюдать флуоресценцию, или возможен переход на следующий уровень – триплетное состояние.
Клинические методы исследования
Пациентов опрашивали по поводу обращения к врачу. Выясняли наличие жалоб, интенсивность дискомфорта, болевых ощущений в зубах и деснах; кровоточивость десны при чистке зубов, приеме пищи; наличие неприятного запаха изо рта и характер вредных привычек (курение), заболеваний пародонта у ближайших родственников; анамнез заболевания; анамнез жизни, вредные привычки.
При внешнем осмотре учитывали, высоту нижнего отдела лица, выраженность носогубных складок определяли наличие девиации нижней челюсти при открывании рта, пальпировали височно-нижнечелюстной сустав при экскурсиях нижней челюсти и в покое, также пальпировали лимфатические узлы.
Дальше начинали осмотр и инструментальное обследование полости рта, определяли прикус и его аномалии (определяли целостность зубных рядов, их соотношение, положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастемы); цвет и увлажненность, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки; вовлечение фуркаций зубов в патологический процесс. При определении прикреплённой и свободной частей десны, глубины преддверия полости рта и уровня прикрепления уздечек губ руководствовались критериями, разработанными на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.
Затем заполняли зубную формулу, оценивали состояние пломб и зубных протезов. Определяли наличие травматических узлов, физиологическую и патологическую стираемость зубов, выраженность бугров зубов, наличие гиперестезии твердых тканей, клиновидных дефектов и эрозии эмали.
Для диагностики и регистрации данных использовали цифровую диагностическую систему «Флорида Проуб» (регистрационное удостоверение МЗ РФ 2001/1221 от 29.10.01, сертификат соответствия РОСС us.ИМ02.А09415), состоящую из оптического кодирующего устройства (рисунок 9) компьютерного интерфейса; зондирующего устройства, ножного трехпедального переключателя для регистрации данных (рисунок 10). Нажатие на педаль ножного переключателя фиксирует показатели на мониторе. Каждое последующее измерение автоматически сравнивается с предыдущим. Все измерения производятся с точностью до 0,2мм автоматически.
Сила зондирования и её постоянство обеспечивается цифровым индикатором и винтовыми пружинами, которые находятся внутри ручки зонда.
Компьютерная обработка измерений позволяет представить их в виде данных пародонтологической карты, включающей следующие параметры:
отсутствие зубов, наличие коронок, мостовидных протезов, дентальных имплантатов;
глубину пародонтального кармана в мм;
рецессию десны в мм;
зубной налет (процентный и графический анализ);
подвижность зубов;
степень вовлечения фуркации;
нагноение;
кровотечение.
Непосредственно перед измерением проводили калибровку компьютерного зонда. При помощи крышки зондирующего устройства рабочую часть зонда фиксировали, затем погружали до упора внутрь зондирующего устройства, после чего зонд высвобождали на всю рабочую длину (рисунок 11) и после сигнала компьютера о его распознавании могли эксплуатировать, вводя в пародонтальный карман на всю глубину, таким образом, автоматически фиксировалась глубина кармана. Затем зонд поднимали до уровня эмалево-цементной границы и фиксировали размер рецессии десны. Так же при помощи зондирующего устройства регистрировали кровотечение, значение которого для каждого пациента фиксировали после анализа относительной частоты выделения точек с отделяемым к общему числу обследованных точек.
Для оценки эффективности комплексного лечения пародонтита с применением комбинаций безлекарственных антисептических средств, а также создания оптимальной схемы поддерживающей терапии, динамическое наблюдение осуществляли через 1,5 мес., 3 мес., 6 мес. Дальнейшие отметки наблюдений не фиксировали, так как, зачастую, в этот период необходимо повторять полноценный комплекс поддерживающей терапии. На всех этапах ППЛ пациентам проводилась только коррекция индивидуальной гигиены после оценки клинических и лабораторных показателей, что позволило сохранить чистоту эксперимента.
Состояние гигиены полости рта фиксировали с помощью упрощенного индекса гигиены OHI-S (Simplified Oral Hygiene Index, Green-Vermillion, 1964).
Для определения OHI-S исследовали щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны. Отсутствие зубного налета обозначали как 0 , зубной налет до 1/3 поверхности зуба – 1 , зубной налет от 1/3 до 2/3 – 2 , зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали – 3 Затем определяется зубной камень по такому же принципу. В случае отсутствия необходимых для обследования зубов определяли налет и камень у 17 и 27; 37 и 47 или 21 и 41 зубов соответственно. Для определения выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и их распространенности использовали пародонтальный индекс PI (Periodontal Index , Russel, 1956) Изучали состояние пародонта в области каждого зуба, оценивая его от 0 до 8 баллов. Для определения PI суммировали баллы и делили их на количество зубов.
Тяжесть заболевания пародонта регистрировали следующим образом:
0 баллов - отсутствуют признаки воспаления, рентгенологическая картина без признаков изменений;
1 балл - лёгкое воспаление десны, не полностью окружающее зуб, рентгенологическая картина без изменений;
2 балла - гингивит вокруг шейки зуба, но зубодесневое соединение не нарушено, рентгенологическая картина без изменений;
4 балла – пародонтальный карман, на рентгенограмме резорбция вершин межальвеолярных перегородок;
6 баллов - пародонтальный карман, жевательная функция не нарушена, зуб не смещён, на рентгенограмме определяется резорбция костной ткани межальвеолярной перегородки до длины корня;
8 баллов - деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещён, на рентгенограмме определяется резорбция межальвеолярной кости более длины корня, определяется костный карман.
Подвижность зубов определяли по степени их смещения по шкале (Miller modified by Flezar ,1980) , оказывая нагрузку на зуб в вестибуло-оральном направлении ручками двух инструментов:
0 - зуб устойчив, подвижность находится в пределах физиологической
I степень - зуб смещается относительно вертикальной оси, но смещение не превышает 1мм
II степень - зуб смещается на 1-2 мм в щёчно-язычном направлении, при этом функция его не нарушена
III степень - подвижность резко выражена, зуб движется не только в щёчно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.
Для детального измерения подвижности применяли Periotest М (фирма Siemens, Германия). Оценку результатов осуществляли по следующим параметрам: 1 единица=0,0125мм, физиологическая подвижность зуба соответствовала значениям от -08 до +09, 1-степень подвижности в пределах от +10 до +19, П-степень подвижности +20 до +29, Ш-степень подвижности от +30 до +50.
Состояние твердых тканей и пародонта пациентов на начальном этапе исследования
Для того чтобы решить выше обозначенные задачи, из числа пациентов, обратившихся на кафедру пародонтологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава РФ, были отобраны 60 пациентов с диагнозом ХГПст и 28 пациентов без патологии пародонта.
7 пациентам диагноз ХГПст был поставлен впервые. 21 пациенту с разной степенью периодичности (в среднем 1 раз в 2 года) удаляли зубные отложения, обрабатывали антисептическими растворами пародонтальные карманы. При этом комплексного лечения в полном объеме с необходимыми регулярными поддерживающими манипуляциями не проводилось. 12 пациентов наблюдались у гигиениста, 15 – у пародонтолога. Из их числа 10 пациентам проводились резекционные и остеоиндуктивные хирургические манипуляции на тканях пародонта, включая направленную тканевую регенерацию (3 пациентам), 5 пациентам проводились мукогингивальные пластические операции, включая пластику преддверия полости рта свободным десневым трансплантатом (1 пациенту) и высокого прикрепления уздечек нижней губы (2 пациентам). Согласно методикам, описанным в литературе [31, 45]. На момент исследования были выявлены 9 пациентов с недостатком прикреплённых кератинизированных тканей преддверия полости рта, у 3 пациентов данная патология сочеталась с высоко прикреплённой уздечкой нижней губы. У двух пациентов выявили ранее проведённое перемещение низко прикрепленной уздечки верхней губы.
Из числа обследованных было выявлено 2 пациента, которым проводилось ортодонтическое лечение для устранения патологии прикуса и естественных факторов скопления налёта без дальнейшего постоянного использования ретенционных аппаратов. При этом на момент исследования у 29 пациента были зарегистрированы различные патологии прикуса. В основном, они были вызваны смещением передней группы зубов в вестибулярном направлении (15 пациентов), что сопровождалось появлением трем и диастем (10 пациентов). А так же смещением и выдвижением рядом стоящих зубов и зубов-антогонистов в связи с вторичной адентией (зубо-альвеолярной деформацией - феноменом Попова Годона) и несвоевременным восстановлением утраченных зубов (13 пациентов), дистопированным расположением клыков (1 пациент), премоляров (2 пациентов), 3-х моляров (7 пациентов). У 4 пациентов на момент исследования дефекты зубов и зубных рядов были восполнены несъёмными конструкциями: коронками и мостовидными протезами, изготовленными на имплантатах, у 27 пациентов имелись коронки, у 19 несъёмные мостовидные протезы, 10 пациентов пользовались частичными съёмными протезами (без регулярной перебазировки), 3 пациентов носили бюгельные протезы (1 пациент применял шинирующий бюгельный протез). Нависающие края коронок, неточное их прилегание и дефекты кламмеров были зарегистрированы у 20 пациентов. 24 пациентам проводили однократное пришлифовывание зубов. При этом, на момент исследования были зафиксированы множественные суперконтакты (21 пациент), клиновидные дефекты (9 пациентов), недостаточная физиологическая стираемость эмалевых бугров (12 пациентов), патологическая стираемость зубов (11 пациентов). 5 пациентам проводили шинирование передней группы зубов нижней челюсти. До начала исследования пародонтологическое, хирургическое, ортодонтическое, а также общее и местное антибактериальное лечение пациентам не проводилось на протяжении полугода.
Пациенты с ХГПст жаловались на кровоточивость десен во время чистки зубов щётками, ёршиками и дентальными флоссами, болевые ощущения, дискомфорт, жжение, зуд, отечность десны и изменение ее цвета, неприятный запах из полости рта, обнажение и подвижность зубов.
При обследовании пациентов с ХГПст определялись поддесневые отложения зубного камня. При осмотре полости рта маргинальная десна имела цианотичную окраску, сочетающуюся с гиперемией, в некоторых участках в воспалительный процесс была вовлечена альвеолярная десна, рельеф поверхности десны сглажен. Межзубные десневые сосочки неплотно прилегали к поверхности зубов, регистрировали их сглаженные контуры, либо их полное отсутствие. Определялась пастозность слизистой оболочки десны, в некоторых участках болезненность при пальпации. При проверке с помощью теста «валика» определялся недостаток ширины прикреплённой десны, при натяжении подвижных тканей слизистой оболочки обнаруживались участки ишемизации десны, в основном, в области передних зубов нижней челюсти. При обследовании пациентов преимущественно определяли тонкий биотип десны.
Пациенты в группах с воспалением пародонта имели неудовлетворительные показатели уровня гигиены: упрощённый индекс OHI-S в среднем по группам составил 3,24±0,06 (рисунок 15), индекс налёта контактных поверхностей API -75±0,92 (рисунок 16).
Показатели индексов гигиены свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы между группами пациентов р 0,05 до лечения.
Индекс BOP среди групп пациентов с ХГПст равнялся в среднем 65±0,5, что свидетельствовало о недопустимом уровне кровоточивости (рисунок 17). Данные индекса кровоточивости свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий между группами р 0,05 до лечения.
Значение пародонтального индекса PI по Russel в среднем по группам составило 4,76±0,2, соответствуя изменениям характерным для ХГПст. Данные индекса PI во всех группах свидетельствуют об отсутствии достоверной разницы показателей между группами р 0,05 до лечения (рисунок 18).
Глубина пародонтальных карманов у пациентов с ХГПст варьировала от 3,6 до 4,9 мм, в среднем равняясь 4,57±0,34, значение рецессии составило 0,43±0,12, а потеря пародонтального прикрепления 5,05±0,46 соответственно, что характерно для ХГПст. Данные показателей свидетельствуют об отсутствии достоверных отличий между группами р 0,05 (рисунок 19) до лечения.
Сравнительный анализ показателей стоматологического статуса пациентов с ХГПст после применения ФДТ и озонотерапии
Во время лечения у пациентов с ХГПст во всех группах отмечали положительную динамику гигиенического статуса c максимальным снижением индексов гигиены через 1,5 мес. после проведенного лечения со следующим умеренным повышением значений. При этом во все сроки наблюдения значения индексов OHI-S и API были статистически достоверно ниже по сравнению с показателями до лечения и соответствовали удовлетворительному уровню гигиены. Достоверное снижение индексов OHI-S и API указывает на эффективность как фотодинамической терапии, так и озонотерапии на отметке наблюдения 1,5 мес. Однако на отметке наблюдения 3 мес. статистически достоверную разницу фиксировали только в группе с дополнительным применением фотодинамической терапии. Через полгода гигиенический статус был оценен как удовлетворительный во всех группах. Но несмотря на это, значения индекса API на отметке наблюдения 6 мес. свидетельствовали о риске развития кариеса и пародонтита. Статистически достоверной разницы индексов гигиены полости рта между группами фотодинамической и озонотерапии на отметке наблюдения 6 мес. не было выявлено.
Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня, а также значимое улучшение индивидуальной гигиены, связанное с повышением мотивации пациентов и применением техники внутрибороздковой чистки отражает положительную динамику показателей группы стандартной терапии. Данные сравнительного анализа групп пациентов по показателям индексов налёта в ходе лечения наглядно отражены в таблицах 40 и 41 на рисунках 31 и 32.
Необходимо отметить, что пациентам проводили регулярный контроль за биоплёнкой и коррекцию индивидуальной гигиены полости рта при каждом посещении.
В период лечения индекс кровоточивости ВОР снизился во всех группах. Самые низкие показатели индекса кровоточивости фиксировали на отметке наблюдения 1,5 мес. с дальнейшим повышением значений на всех последующих отметках наблюдений. Статистически достоверное снижение показателя ВОР указывает на эффективность лечения в группах с дополнительным применением фотодинамической терапии и ознотерапии на отметке наблюдения 1,5 мес, а также в группе с дополнительным применением фотодинамической терапии на этапе наблюдения 3 мес. по сравнению с группой стандартной терапии. На отметке наблюдения 6 мес. статистически значимых отличий между группами не было обнаружено (таблица 42; рисунок 33).
Во всех трех группах отмечена положительная динамика индекса PI после проведенного лечения. Достоверное снижение индекса PI указывает на эффективность применения комбинации стандартной терапии и фотодинамической терапии по сравнению с комбинацией стандартной терапии и озонотерапии. (таблица 43; рисунок 34).
За время наблюдения не выявлены новые пародонтальные карманы. Анализ глубины пародонтальных карманов при зондировании на всех сроках наблюдения показал статистически значимое уменьшение глубины пародонтальных карманов у пациентов всех групп. Исследования глубины пародонтальных карманов и потери пародонтального прикрепления продемонстрировали достоверно лучшие результаты в группах стандарт. + фотодинамической терапии и стандарт. + озонотерапии на отметке наблюдения 1,5 мес., и в группе с дополнительным применением фотодинамической терапии на этапе наблюдения 3 мес. по сравнению с результатами в группе стандартной терапии на аналогичных отметках наблюдения. На отметке наблюдения 6 мес. статистически достоверная разница не была зафиксирована (таблицы 44 и 45; рисунки 35 и 36). Показатели рецессии десны ухудшилась во всех трех группах во время лечения. Статистически достоверная разница значений рецессии десны между группами не выявлена ни на одной отметке наблюдения (таблица 46; рисунок 37).
После проведённого лечения на этапе наблюдения 6 мес. нами было отмечено значительное уменьшение подвижности зубов среди всех групп пациентов с ХГПст (таблица 47). Вторая степень подвижности зубов отсутствовала повсеместно; зубов с физиологической степенью подвижности во всех группах стало почти в 5 раз больше (рисунок 38). Данные периотестометрии коррелируют с показателями подвижности зубов (рисунок 39).
Динамика клинических показателей свидетельствует об эффективности всех методик. Однако на отметке наблюдения 1,5 мес. статистически достоверно установлено, что лучшие результаты были в группах с дополнительным применением фотодинамической терапии и озонотерапии. На отметке наблюдения 3 мес. от начала лечения антисептический эффект воздействия сохранился в группе с дополнительным применением фотодинамической терапии, что подкреплено статистически достоверной разницей, зафиксированной между группами. На отметке наблюдения 6 мес. разницы клинических показателей между группами зарегистрировано не было.