Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований (обзор литературы) 14
1.1. Общие принципы стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области после перенесённого хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований 14
1.2. Способы фиксации резекционных, формирующих и замещающих протезов 24
1.3. Применение дентальной имплантации у пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований 26
1.4. Роль фактора гигиены полости рта при дентальной имплантации 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Объём клинических наблюдений, дизайн исследования 37
2.2. Клинические методы исследования эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов с дефектами челюстно-лицевой области 46
2.3. Лабораторное исследование эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов 50
2.4. Общая характеристика пациентов с дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований 51
2.5. Методы ухода за полостью рта у пациентов со съёмными ортопедическими конструкциями на дентальных мини-имплантатах после хирургического лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области 56
2.6. Методы статистической обработки данных 57
Глава 3. Результаты лабораторных испытаний эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов с использованием дентальных мини-имплантатов 59
Глава 4. Результаты собственных исследований 67
4.1. Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями ротовой полости населения Челябинской области 67
4.2. Результаты дентальной мини-имплантации при протезировании пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований 73
4.3. Сравнительный анализ удовлетворённости пациентов при классическом формирующем и замещающем протезировании и при протезировании с дополнительной дентальной мини-имплантацией 90
4.4. Результаты сравнительной оценки жевательной функции у пациентов с классическими замещающими протезами и протезами с фиксацией на дентальных мини-имплантатах 101
4.5. Результаты изучения уровня гигиены полости рта у пациентов после протезирования приобретённых дефектов челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований 102
Заключение 107
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список сокращений и условных обозначений 115
Список литературы 116
Приложение А 135
Приложение Б 136
- Общие принципы стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области после перенесённого хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований
- Результаты лабораторных испытаний эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов с использованием дентальных мини-имплантатов
- Сравнительный анализ удовлетворённости пациентов при классическом формирующем и замещающем протезировании и при протезировании с дополнительной дентальной мини-имплантацией
- Результаты изучения уровня гигиены полости рта у пациентов после протезирования приобретённых дефектов челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Несмотря на современное стремительное развитие медицинской науки, материалов и технологий, ряд медико-социальных проблем по-прежнему требует к себе повышенного внимания. Среди них особо можно выделить онкологические заболевания. Акцентирование на этом вопросе обусловлено целым рядом причин, таких как высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация, что особенно характерно для онкологических поражений тканей и органов головы и шеи (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2016). Лечение опухолей данной локализации на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, объединяя специалистов не только онкологического профиля, но и хирургов, стоматологов, дефектологов, логопедов (Кислых Ф. И. с соавт., 2007; Нуриева Н. С, Филимонова О. И., 2011). Хирургическое и комбинированное лечение злокачественных новообразований (ЗНО) челюстно-лицевой области (ЧЛО) сопряжено с возникновением обширных дефектов ЧЛО, наличие которых приводит к развитию нарушений и существенному изменению функциональных составляющих и эстетических параметров лица (Асташина Н. Б. с соавт., 2012; Василюк В. П. с соавт., 2015). При оперативных вмешательствах на верхней челюсти зачастую возникающее послеоперационное сообщение полости рта с полостью носа создаёт предпосылки к формированию тяжёлых функциональных расстройств: нарушению дыхания, жевания, глотания, слюноотделения и речи (Жулев Е. Н. с соавт., 2008; Козлов С. В. с соавт., 2014). Дефекты нижней челюсти приводят к нарушению жевания, эстетики и речи (Сысолятин П. Г. с соавт., 2009; Галонский В. Г. с соавт., 2011; Асташина Н. Б. с соавт., 2012). Функциональные и эстетические изменения ЧЛО, неопределённость динамики и исхода заболевания, нарушение жизненных целей и планов неизбежно приводят к формированию у пациентов различных психогенных
4 реакций (Агапов В. В., 2002). Целью реабилитации данной категории пациентов является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния ЧЛО. Часто состояние и количество оставшихся зубов не допускают их использования для фиксации резекционных, а затем формирующих и замещающих ортопедических конструкций. Этот вопрос заставляет задуматься о возможностях использования у данных пациентов послеоперационных и реабилитирующих протезов с опорой на дентальные имплантаты (Зицманн Н., Шерер П., 2005; Иванов С. Ю. с соавт., 2017). Однако некоторые пациенты имеют соматическую патологию или сложные клинические условия, не позволяющие провести классическую имплантацию (Walzer W., 2011; Scepanovic М., 2013). Пациенты с дефектами ЧЛО после лечения ЗНО также относятся к такой категории пациентов. В данном случае свои возможности могут показать дентальные мини-имплантаты (ДМИ) и малоинвазивные хирургические протоколы. Дентальная мини-имплантация используется при дефиците костной ткани в мезио-дистальном и вестибуло-оральном направлениях, даёт возможность немедленной нагрузки, имеет малоинвазивный протокол установки (Королев А. И., Петрикас О. А., 2015; Gillespie J., 2010; Hasan I. et al., 2010; Sfeir E. et al., 2014). Хорошая фиксация и стабилизация резекционных, формирующих и замещающих протезов важна для сокращения сроков реабилитации, повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни данной категории пациентов (Кислых Ф. И. с соавт., 2007; Железный С. П., 2009; Нуриева Н. С, Филимонова О. И., 2011). Степень разработанности темы исследования В настоящее время научно обоснована необходимость применения трёхэтапной методики стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приобретёнными дефектами ЧЛО в результате лечения ЗНО с применением резекционных, формирующих и замещающих протезов (Кислых Ф. И. с соавт., 2007). Перспективным направлением в реабилитации пациентов с приобретёнными дефектами челюстей считается протезирование с фиксацией на дентальные имплантаты, однако классическая имплантация
5 имеет ограниченное применение у данной категории пациентов (Vojvodic D. et al., 2012; Persic S. et al., 2014). Таким образом, повышение эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами ЧЛО в результате лечения ЗНО является актуальной проблемой современной стоматологии (Козлов СВ. с соавт., 2014; Иванов СЮ. с соавт., 2017).
Цель исследования Повысить эффективность стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований путём дополнительной фиксации протезов на дентальные мини-имплантаты.
Задачи исследования:
-
Разработать методику стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований с применением дентальных мини-имплантатов.
-
Провести лабораторное исследование эффективности фиксации классических формирующих и замещающих протезов и протезов с фиксацией на дентальных мини-имплантатах.
-
Провести сравнительную оценку жевательной функции у пациентов с классическими замещающими протезами и протезами с фиксацией на дентальных мини-имплантатах.
-
Провести сравнительный анализ удовлетворённости пациентов при классическом формирующем и замещающем протезировании и при протезировании с дополнительной дентальной мини-имплантацией.
Научная новизна Работа является первым обобщающим трудом, посвященным стоматологическому ортопедическому лечению пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований с применением ДМИ.
Разработана методика поэтапного стоматологического
ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований с применением дентальных мини-имплантатов.
Проведено лабораторное исследование эффективности фиксации классических формирующих и замещающих протезов и протезов с фиксацией на дентальных мини-имплантатах.
Проведена сравнительная оценка жевательной функции у пациентов с классическими замещающими протезами и протезами с фиксацией на дентальных мини-имплантатах.
Проведён анализ удовлетворённости пациентов при классическом формирующем и замещающем протезировании и при протезировании с дополнительной дентальной мини-имплантацией.
Проведено изучение гигиенического состояния полости рта у пациентов после протезирования приобретённых дефектов челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований ротовой полости. Разработан «Способ индексной оценки гигиенического состояния имплантатов и опирающихся на них ортопедических конструкций» (приоритетная справка от 11.07.2016 по заявке на изобретение № 2016127966). Разработана мануальная зубная щётка для индивидуального гигиенического ухода за ДМИ при съёмном протезировании (патент № 178320 по заявке № 2017109206 от 20.03.2017).
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Определены возможности использования ДМИ в реабилитации пациентов с приобретёнными дефектами в результате хирургического лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.
-
Разработаны подробные протоколы установки ДМИ у пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области в результате хирургического лечения злокачественных новообразований с фиксацией на них резекционных, формирующих и замещающих протезов.
7 Методология и методы диссертационного исследования
В исследовании использованы клинические, лабораторные, функциональные и статистические методы исследования. Объект исследования - формирующие и замещающие протезы, дентальные мини-имплантаты. Субъект исследования - пациенты с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после лечения злокачественных новообразований. Предмет исследования - жевательная эффективность, прочность удержания протеза, показатели удовлетворённости пациентов от протезирования, индекс гигиены ДМИ (ИГ ДМИ).
Положения, выносимые на защиту:
-
Особенности протезного ложа у пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований не способствуют удовлетворительной фиксации формирующих и замещающих протезов. У данной категории пациентов определена возможность использования дентальных мини-имплантатов с целью улучшения фиксации и стабилизации формирующих и замещающих протезов.
-
При использовании методики стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области после хирургического лечения злокачественных новообразований с применением дентальных мини-имплантатов выявлена качественно более высокая интеграция протеза, лучшее восстановление жевательной функции, более высокая удовлетворённость пациентов от протезирования в сравнении с классической методикой.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии и ортодонтии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, внедрены в практику в лечебно-хирургическом и ортопедическом отделениях стоматологической клиники ЮУГМУ, в стоматологической клинике ООО
8 «СКИФ» (г. Челябинск, г. Копейск), в отделении онкологии головы и шеи ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». Тема диссертации утверждена на заседании учёного совета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 3 от 28.11.2014). Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации темы - 01201354272.
Степень достоверности результатов
Достоверность полученных результатов обусловлена достаточным
объёмом выборки, чётко сформулированными критериями
включения/исключения, сопоставимостью исследуемых групп, постановкой соответствующих цели, задач, использованием необходимых методов исследования, современного оборудования, актуальных методов статистического анализа данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации излагались в докладах и сообщениях на конференциях: Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Челябинск, 2015); XI Всероссийском конгрессе «Стоматология большого Урала на рубеже веков» (Пермь, 2015); Молодёжном научно-инновационном конкурсе «УМНИК» (Челябинск, 2015); Международном конгрессе «Стоматология Большого Урала» (Екатеринбург, 2015); открытом конкурсе на лучший научный доклад в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на Всероссийском
9 стоматологическом форуме «Стоматологическое образование. Наука. Практика» в рамках Дентал-Ревю (Москва, 2016); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Челябинск, 2016); Международном конгрессе «Стоматология большого Урала - 2016» (Екатеринбург, 2016); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Челябинск, 2017); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Челябинск, 2018). Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии № 9 и кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России 12 апреля 2017 года.
Личный вклад автора Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, формулировка рабочей гипотезы, формирование целей и задач, планирование научного исследования проводились совместно с научным руководителем д-ром мед. наук, доцентом Н. С. Нуриевой. Автором лично проведено обследование и лечение 80 пациентов с приобретёнными дефектами ЧЛО после хирургического лечения ЗНО, проведено лабораторное исследование эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов, разработан индекс гигиены ДМИ, разработана щётка для гигиенического ухода за ДМИ при съёмном протезировании, разработаны подробные протоколы установки ДМИ с фиксацией на них резекционных, формирующих и замещающих протезов у пациентов с приобретенными дефектами ЧЛО после хирургического лечения ЗНО. Статистическая обработка данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, представление результатов работы в научных публикациях и в виде докладов на конференциях осуществлялись автором лично.
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 5 (1 обзорная) работ опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; патент на полезную модель.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Областью исследования научной работы является изучение проблем хирургической стоматологии с разработкой методов лечения заболеваний челюстно-лицевой области, разработка и обоснование новых клинико-технологических методов в зубопротезировании. Указанная область и способы исследования соответствуют специальности 14.01.14 -Стоматология, а также пунктам 3 и 5 паспорта специальности.
Объём и структура диссертации
Диссертация представлена рукописью на русском языке объёмом 138
машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 171
наименования работ, в том числе 72 отечественных и 99 зарубежных авторов,
приложений. Работа проиллюстрирована 10 таблицами и 56 рисунками.
Общие принципы стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с дефектами челюстно-лицевой области после перенесённого хирургического вмешательства по поводу злокачественных новообразований
Серьёзной медико-социальной проблемой на сегодняшний день продолжают оставаться злокачественные новообразования ротовой полости, лечение которых в большинстве случаев сопровождается нарушением целостности зубного ряда. Распространённость указанной патологии по мере улучшения диагностической техники имеет тенденцию к росту, что влечёт за собой увеличение потребности в ортопедической стоматологической помощи [26, 32]. Отказ от ортопедического лечения или его откладывание не только ухудшают качество жизни пациентов, но и в значительной степени отражаются на функциональном состоянии желудка, то есть являются одним из этиологических факторов заболеваний органов системы пищеварения [29, 33]. В настоящее время протезирование зубных рядов после хирургического онкологического лечения рассматривается как неотъемлемый этап реабилитации пациентов с ЗНО ротовой полости.
Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами челюстей остаётся одной из актуальных проблем современной стоматологии [32]. Возможности монохирургического лечения новообразований, локализованных в оро-фарингеальной зоне, вплотную приблизились к своему пределу [39]. Хирургическое и комбинированное лечение новообразований данной области сопряжено с серьёзными калечащими вмешательствами, приводящими к возникновению обширных дефектов челюстно 15 лицевой области, наличие которых приводит к развитию функциональных нарушений и существенному изменению эстетических параметров лица [32, 56, 60]. Целью реабилитации данных пациентов является полноценное восстановление анатомического и функционального состояния челюстно-лицевой области [1, 8, 9, 11, 39, 43, 48, 52, 69]. В настоящее время научно обоснована необходимость применения резекционных, формирующих и замещающих протезов при стоматологической ортопедической реабилитации данной категории пациентов. Хорошая фиксация таких протезов особенно важна для восстановления жизненно важных функций дыхания, жевания, глотания, речи [26].
В настоящее время среди различных методов устранения дефектов костей лицевого скелета пересадка биологических материалов остаётся ведущей [25, 26]. Её развитие идет по следующим основным направлениям:
по пути свободной аутотрансплантации костной ткани;
аутотрансплантации васкуляризированной кости и костно-мягкотканных лоскутов на питающей ножке или микрососудистых анастомозах;
аллотрансплантации консервированных костей;
комбинированной аутоаллопластики [26].
Широкое распространение при реконструкции лицевой части черепа и особенно нижней челюсти получила свободная пересадка костной ткани. Применяются аутокостные трансплантаты из различных участков опорно-двигательного аппарата (ребро, гребень подвздошной кости, метатарзальная, болыпеберцовая и малоберцовая кости, ключица) [32]. Аутотрансплантаты являются наилучшим в биологическом отношении пластическим материалом. Главным преимуществом аутопластической пересадки является возможность получения истинного приживления пересаженной ткани. Анализируя современную литературу, нельзя не заметить, что и в настоящее время свободная костная аутопластика остаётся одним из основных методов устранения дефектов нижней челюсти различной этиологии [8, 9, 15, 25, 26, 32, 51]. Успех свободной аутотрансплантации костной ткани зависит во многом не только от вида пересаживаемого трансплантата, но и от состояния воспринимающего тканевого ложа, способов соединения и стабильности его фиксации с костным ложем реципиента и ряда других факторов. Основными осложнениями метода свободной костной пластики являются рассасывание трансплантата без замещения новообразованной костной тканью или нагноение в ложе трансплантата с последующим его отторжением [26]. Однако для аутотрансплантатов присущ целый ряд недостатков: невозможность использования их при лучевой болезни, при системных поражениях скелета, в детском и старческом возрасте, несоответствие формы аутотрансплантата, трудность проведения артропластики, травматичность процедуры, удлинение времени операции и сроков реабилитации [32]. В значительной степени отмеченных недостатков лишён способ пересадки васкуляризированной кости. Поэтому не случайно первые сообщения, касающиеся замещения дефектов нижней челюсти, относились к пересадке костной ткани на питающей ножке. Способы пересадки васкуляризированной кости на питающей ножке из самой челюсти, ключицы, черепа и других анатомических образований получили широкое распространение [51].
Принципиально новые возможности в реконструкции костей лицевого черепа за последние два десятилетия открылись благодаря пересадке сложных кожно-мышечно-костных лоскутов с регионарным кровотоком из области грудной клетки, черепа, других костей опорно-двигательного аппарата не только на питающей ножке, но и на микрососудистых анастомозах [26]. Использование сложных кожно-мышечно-костных лоскутов, особенно пересаженных на микрососудистых анастомозах, позволило одномоментно устранять большие дефекты костей лицевого черепа, сочетающиеся с потерей окружающих мягких тканей. Такие дефекты часто возникают при оперативном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации и обширных повреждениях лица. По существу в настоящее время методики реконструкции сложными лоскутами у этой категории больных являются методом выбора. Клинический опыт показывает, что основными недостатками как свободной аутопластики, так и пересадки васкуляризированной кости являются травматичность операции при получении пластического материала, трудность подбора необходимого по размерам и форме костного фрагмента. Как правило, большие неудобства возникают в подборе пластического материала при устранении протяжённых дефектов нижней челюсти, включающих в себя ветвь и тело, дефектов стенки верхнечелюстной пазухи, глазницы, скуловой кости или нескольких костей лицевого черепа [26]. Первоначальные попытки пересадить костный аллотрансплантат при замещении дефектов нижней челюсти относятся к началу XX столетия. Пересадка чужеродной кости имеет ряд преимуществ: простота и неограниченное время хранения при комнатной температуре, возможность создания банков костной ткани необходимой формы и размеров, проведения артропластики височно-нижнечелюстного сустава, формирование правильной анатомической формы челюсти, отсутствие дополнительной травмы, сокращение сроков лечения, удобство транспортировки [32]. В литературе встречаются многочисленные наблюдения о костнопластических операциях с применением аллотрансплантатов. Н. А. Плотников (1968) произвел 221 пересадку, из них положительные клинические и рентгенологические результаты были отмечены в 92% случаев. П. Г. Сысолятин (1976) приводит результаты наблюдения над 18 детьми, которым была проведена аллопластика дефектов нижней челюсти, с хорошим исходом у 14 детей. И. Л. Крупко, С. С. Ткаченко (1963) отмечают благоприятный исход в 89,1% из 608 проведённых операций. Внедрению аллогенных трансплантатов в практическую медицину способствовала успешная разработка многочисленных методов их консервирования. При консервации сохраняются элементы биологической активности трансплантатов, несмотря на гибель части остеоцитов [32].
Однако большинство авторов склоняются к использованию лиофилизированной аллогенной кости, указывая на следующие достоинства: удобство и дешевизна транспортировки, простота хранения, возможность бактериологического стандарта и массовой стерилизации [32]. Костная аллопластика не получила широкого распространения при реконструктивных операциях на лицевом черепе. В основном это связано с частыми осложнениями, обусловленными иммунологическим ответом организма на аллотрансплантат, что приводит в конечном итоге к резорбции аллотрансплантата без замещения новообразованными костными структурами или нагноению в ложе трансплантата. Данные литературы свидетельствуют, что при аутотрансплантации подобные осложнения встречаются значительно реже. Многие авторы говорят о целесообразности комбинаций ортотопического аллотрансплантата с аутокостью, что позволяет расширить показания к костной пластике и сократить число осложнений, обусловленных неудовлетворительным течением репаративных процессов. При использовании комбинированного аутоаллотрансплантата ортотопический аллотрансплантат способствует формированию регенерата необходимой формы, а губчатая аутокость благоприятствует активному течению процессов костеобразования. Однако исследования ряда авторов показали, что даже при использовании аутоаллотрансплантата у большинства больных не удается добиться восстановления альвеолярной части и правильного расположения альвеолярного края регенерата нижней челюсти относительно альвеолярного отростка нижней челюсти, что в послеоперационном периоде не позволяет провести полноценное зубное протезирование. Челюстные имплантаты служат альтернативой костным трансплантатам и в некоторых случаях имеют ряд преимуществ: относительная простота проведения вмешательства, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширение возможности моделирования, стабильность размеров в отдаленные сроки, отсутствие проблем совместимости, передачи инфекционных заболеваний от донора [26, 30, 32]. В качестве имплантатов нашли применение различные группы современных материалов: металлы, пластмассы, керамика и другие. Из металлов чаще используется титан в виде накостных и перфорированных пластинок для остеосинтеза в качестве фиксатора при остеопластике дефектов нижней челюсти. Для улучшения остеоинтеграции ряд авторов предлагает проводить покрытие поверхности металлического имплантата биосовместимыми материалами (гидроксиапатитом, порошком биоситалла, окисью алюминия) путём плазменного или лазерного напыления [32].
Результаты лабораторных испытаний эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов с использованием дентальных мини-имплантатов
Для обоснования эффективности фиксации съёмных протезов особое значение имеют экспериментальные исследования при условии их корректной постановки и обработки результатов. По мнению А. Н. Чуйко и соавторов (2013), варьируя в зависимости от конкретной клинической ситуации различными способами фиксации съёмных протезов при условии численной оценки их эффективности, можно достичь решающего результата для удержания протеза на челюсти в течение длительного времени [70]. Данное высказывание также возможно применить в нашей ситуации при оценке эффективности фиксации формирующих и замещающих протезов, используемых для ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами челюстных костей. При проведении исследования in vitro нами было отдано предпочтение методике, предложенной С. Е. Жолудевым и Т. Д. Мирсаевым (2004), ввиду того что данная методика позволяет учитывать фактор анатомической ретенции, поэтому воспроизводимость этой методики достаточно удовлетворительна (относительная погрешность составляет не более 3%). В предложенной методике использовались гипсовая модель протезного ложа и съёмные протезы. Степень фиксации оценивали непосредственно на съёмных зубных протезах, укреплённых с помощью адгезивных средств на гипсовых моделях, воспроизводящих анатомическую форму протезного ложа. Модели отливались из гипса 4-го класса [27].
Наше исследование также проводилось на гипсовых моделях. В отличие от первоначальной методики наши модели имели более выраженные элементы анатомической ретенции, так как изготавливались после проведения хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования. Исследования проводились на трёх различных гипсовых моделях челюстей, протез фиксировался на моделях без применения адгезивных средств, только за счёт установленных ДМИ. Площадь протезной поверхности была больше по сравнению с экспериментом, взятым за образец, и составляла в среднем 34,4 см2 - в отличие от приведённых в опыте 29,3 см2, что обусловливалось изменением анатомической формы протезного ложа в сторону увеличения за счёт послеоперационного дефекта челюстной области (рисунок 3.1).
Гипсовую модель для воссоздания более естественных условий протезного ложа перед каждым экспериментом смазывали разбавленным (3 %) раствором желатина и сушили в течение 30 минут при 100-120 С. Далее проводилась первичная оценка удерживающей способности анатомической ретенции протезного ложа. Для плотного прилегания установленного протеза гипсовую модель выдерживали под грузом 2 кг в течение 5 минут. После этого гипсовую модель с установленным на ней протезом закрепляли в штативе и затем при постепенном добавлении гирек для взвешивания в специально закреплённый за протез резервуар определяли массу груза, при которой происходил отрыв протеза от протезного ложа модели. Это был контрольный эксперимент для определения удерживающей способности анатомической ретенции протезного ложа, с которым в дальнейшем сравнивалась удерживающая способность формирующих и замещающих протезов на ДМИ.
Для проведения следующего этапа эксперимента мы подготавливали гипсовые модели с дентальными мини-имплантатами, соответствующие реальным клиническим ситуациям (рисунок 3.2). Для этого в гипсовые модели устанавливались аналоги дентальных мини-имплантатов по классической методике с использованием пластмассы холодного отверждения. В съёмный протез путем перебазировки укреплялись удерживающие элементы в виде металлических втулок с резиновыми фиксаторами. Условия моделировались согласно протоколу установки удерживающих элементов в клинической ортопедической стоматологии. Перед вклеиванием удерживающих элементов на аналоги дентальных мини-имплантатов надевались резиновые трубочки (рисунок 3.3), необходимые для профилактики образования пластмассового замка при перебазировке съёмного протеза. В протезе выпиливались ложа для металлических фиксаторов с резиновыми кольцами, осуществлялась припасовка протеза на гипсовую модель и затем проводилась перебазировка протеза по классической методике (для фиксации металлических держателей в базисе протеза). После отвердевания пластмассы резиновые трубочки удалялись с аналогов дентальных мини-имплантатов. Таким образом, модель и протез максимально соответствовали моделируемой клинической ситуации.
Гипсовую модель закрепляли в штативе и затем при постепенном добавлении металлических гирь в специально закреплённый за протез резервуар определяли массу груза, при которой происходил отрыв протеза от протезного ложа модели (рисунок 3.4).
Эксперимент проводили при условии установки одного, двух и трёх ДМИ соответственно, что позволяло в первую очередь оценить эффективность удержания протеза при помощи ДМИ, а во-вторых, выявить оптимальное количество ДМИ, необходимых для удержания резекционного и замещающего протезов. Для проведения данных экспериментов нами извлекались резиновые кольцевые держатели из металлических втулок, расположенных в базисе протеза, таким образом металлические держатели выводились из функции (рисунок 3.5). При проведении эксперимента каждый протез фиксировался на модели три раза. В первом случае в функцию вводился один ДМИ, во втором опыте в функцию вводилось два ДМИ, и в третьем случае все три установленных аналога ДМИ вводились в функцию удержания протеза.
Прочность удержания (П) рассчитывали как частное от деления нагрузки М (в граммах) на площадь S (в см2):
Данная формула предполагает, что нагрузка распределяется по площади равномерно, что соответствует методике проведения эксперимента. Результаты эксперимента представлены в таблице 3.1.
Как следует из вышеприведённой таблицы, отрыв протеза, удерживающегося только за счёт анатомической ретенции, происходил при весе от 5 до 20 грамм, что обусловливается двумя факторами: во-первых, отсутствием клапанной зоны из-за проведённого хирургического лечения, во-вторых, увеличением площади протезного ложа. Полученные данные согласуются с литературными данными [2, 11, 12, 16, 17, 19]. После установки даже одного аналога дентального мини-имплантата прочность удержания значительно возрастает и в среднем составляет, соответственно: 1 аналог ДМИ - 6,10 г/см2; 2 аналога ДМИ - 17,44 г/см2; 3 аналога ДМИ - 37,30 г/см2. Для сравнения: средняя прочность удержания протеза без удерживающих элементов составила 0,42 г/см2. Об эффективности удерживающей функции ДМИ можно также судить по диаграмме, представленной на рисунке 3.6.
Сравнительный анализ удовлетворённости пациентов при классическом формирующем и замещающем протезировании и при протезировании с дополнительной дентальной мини-имплантацией
Поскольку протезирование челюстно-лицевых дефектов имеет не только функциональный, но и эстетический аспект, очень важной становится субъективная оценка пациентами результатов проведённой работы.
Анализ степени затруднений при пережёвывании пищи с классическими формирующими протезами показал, что не было ни одного пациента, у которого бы этот процесс не вызвал проблем (рисунок 4.32). Эпизодические сложности отмечались у 13,8% пациентов. У подавляющего большинства (82,8%) затруднения наблюдались часто, а 3,4% пациентов испытывали затруднения постоянно. В то же время формирующие протезы с ДМИ у каждого десятого пациента вообще не вызывали проблем с пережёвыванием пищи, а у оставшихся 90,9 % сложности возникали эпизодически (р 0,001).
Поскольку проблемы с пережёвыванием пищи при пользовании формирующими протезами на ДМИ вообще редки, пища под них не попадает (рисунок 4.33). У 3,4% пациентов с классическими формирующими протезами пища под протез попадает постоянно, у 27,6% - часто, у большей части -эпизодически (р 0,001).
Проблемы с приёмом пищи выявлены почти у всех пациентов с классическими протезами, у 3,4% - постоянно, у 55,2% - часто, у 41,4% -эпизодически (рисунок 4.34). А формирующие протезы с фиксацией на ДМИ вызывают дискомфорт в ротовой полости при приёме пищи только у 18,2% пациентов, да и то эпизодически (р 0,001).
Помимо прочего, пациентам с классическими формирующими протезами приходится прерывать приём пищи из-за проблем с протезами. В равной степени это происходит эпизодически и часто (рисунок 4.35). У большинства пациентов с формирующими протезами на ДМИ подобных сложностей нет, только каждому десятому эпизодически приходилось делать перерывы в приёме пищи из-за проблем с протезами (р 0,001).
Для того чтобы снизить негативное влияние выявленных многочисленных проблем, которые связаны с питанием, пациентам с классическими формирующими протезами приходится отказываться постоянно или временно от употребления некоторой пищи, входившей до болезни в их обычный рацион. Причём 3,4% пациентов исключили некоторые виды пищи навсегда, 65,6% делают это не постоянно, но часто (рисунок 4.36). Примерно каждый третий опрошенный вынужден прибегать к этому эпизодически. Аналогично вынуждены поступать 63,6% пациентов с формирующими протезами с фиксацией на ДМИ (р 0,001).
Следующей проблемой, которая часто сопровождает протезирование челюстно-лицевых дефектов, являются боли при использовании или надевании и снятии протезов. Так, при использовании, снятии и надевании формирующих протезов на ДМИ боли не зафиксированы. При использовании КП у 44,8% пациентов эпизодически возникают боли, у 41,4% боли отмечаются часто, и только у 13,8% пациентов постоянное использование классических формирующих протезов не сопровождается болевыми ощущениями (р 0,001) (рисунок 4.37).
Несколько лучше обстоят дела при надевании и снятии классического формирующего протеза. В этих случаях болевых ощущений уже нет у 41,4% пациентов, у каждого второго боли возникают лишь эпизодически, и только у 6,8 % пациентов отмечаются частые боли (рисунок 4.38).
Протез как инородный предмет зачастую создаёт неудобство во время разговора и нередко нарушает дикцию. Изучение данного вопроса показало, что у пациентов с формирующими протезами на ДМИ проблемы при разговоре возникают нечасто: 45,5% пациентов не испытывали неудобств при разговоре, 54,5 % пациентов обратили внимание лишь на эпизодические случаи неудобств (рисунок 4.39). Однако нарушения дикции заметили у себя 81,8% опрошенных (рисунок 4.40). В свою очередь классические формирующие протезы только в 3,4% случаев не создают помехи при разговоре, у 69,0% пациентов это происходит эпизодически, у 27,6% - часто. В то же время частое нарушение дикции отметили 41,4 % пациентов, ещё 3,4 % считают, что их дикция нарушается постоянно, и только каждый десятый не имеет проблем с дикцией (р 0,001).
Комфортность постоянного использования протезов является интегральным показателем, позволяющим оценить эффективность формирующих протезов. Сравнение данного показателя у двух групп пациентов выявило их достоверное различие между собой (р 0,001) с несомненным преимуществом в пользу формирующих протезов на ДМИ (рисунок 4.41). Среди этих пациентов 90,9% комфортно чувствуют себя с протезами с фиксацией на ДМИ.
Итак, дискомфорт с формирующими протезами на ДМИ эпизодически испытывал только каждый одиннадцатый пациент. Значительно хуже чувствуют себя пациенты с классическими формирующими протезами: 6,8% постоянно испытывают дискомфорт, 38,1 % - очень часто, каждый второй - эпизодически. Только 3,4% пациентов смогли полностью адаптироваться к данному виду протеза.
Анализ степени затруднений при пережёвывании пищи у пациентов с КХІ установил, что замещающие протезы совершенно не устранили недостатки формирующих, кроме того, не было ни одного пациента, у которого бы они не вызвали проблем. Эпизодические затруднения отмечались у 13,8% пациентов, у подавляющего большинства (82,8%) затруднения наблюдались часто, у 3,4% пациентов - постоянно. В то же время замещающие протезы на ДМИ втрое увеличили число пациентов, не испытывающих затруднений при пережёвывании, и сократили на 18,2% численность тех, у кого подобные проблемы возникали эпизодически (р 0,001).
У пациентов с замещающими протезами на ДМИ случаи попадания пищи под протез не зафиксированы. У пациентов с классическими замещающими протезами отсутствие данной сложности отмечено всего у 6,9% пациентов. При этом вдвое по сравнению с формирующими протезами увеличилась доля лиц, у которых пища попадает под протез постоянно. У каждого пятого это происходит часто, у 65,5 % - эпизодически (р 0,001).
В целом имеющиеся проблемы при приёме пищи у всех пациентов с классическими замещающими протезами вызывают дискомфорт в той же степени, что и с формирующими протезами. А замещающие протезы на ДМИ вызывают только эпизодический дискомфорт при приёме пищи у 9,1 % пациентов, то есть число пациентов с дискомфортом при замещающих протезах по сравнению с формирующими сократилось вдвое (таблица 4.2).
Результаты изучения уровня гигиены полости рта у пациентов после протезирования приобретённых дефектов челюстно-лицевой области вследствие хирургического лечения злокачественных новообразований
Характеристика стоматологического статуса пациентов после протезирования приобретённых дефектов челюстно-лицевой области была бы неполной без исследования уровня гигиены полости рта. Низкий уровень гигиены является причиной развития воспаления околоимплантатных тканей, создающего в свою очередь массу проблем при использовании протезов. Необходимость исследования данного показателя актуальна и в силу того факта, что после хирургического вмешательства на отдельных частях ротовой полости нарушается естественная циркуляции слюны, а это повышает вероятность заболеваний пародонта.
Для объективной оценки гигиенического состояния ДМИ применялся разработанный автором индекс гигиены дентальных мини-имплантатов (приоритетная справка от 11.07.2016 по заявке на изобретение № 2016127966). При использовании метода определялось наличие зубных отложений на всех имеющихся в полости рта пациента конструкциях ДМИ. Обследовались все поверхности выступающей над десной части ДМИ. Исследование проводилось с помощью стоматологического красителя (фуксина) (рисунок 4.42). Осматривались все дентальные мини-имплантаты и с помощью таблицы 4.5 определялись баллы зубных отложений на каждом ДМИ, после чего они суммировались.
Значение индекса гигиены дентальных мини-имплантатов равняется отношению суммы баллов зубных отложений на всех ДМИ к количеству конструкций ДМИ. Далее из таблицы 4.6 соответственно значению индекса гигиены ДМИ определялся уровень гигиены ДМИ.
В настоящем исследовании уровень гигиены ДМИ у пациентов изучался в динамике: перед изготовлением постоянного замещающего протеза (на этапе использования формирующего протеза) и повторно через 6 месяцев использования замещающего протеза.
Уровень гигиены ДМИ при первоначальном осмотре был следующим: у 36,3 % - неудовлетворительный, у 45,5 % - удовлетворительный и только у 18,2% - хороший. Среднее значение ИГ ДМИ в начале исследования составило (0,61 ±0,06). Такое состояние гигиены в целом по данной группе пациентов нельзя признать достаточным. Для повышения её уровня с пациентами проводились беседы, объясняющие необходимость правильной чистки протеза, и обучение индивидуальной гигиене полости рта, а также была выполнена контролируемая чистка зубов и протеза. Уровень гигиены ДМИ при повторном осмотре стал выше: у 54,5 % - удовлетворительный и у 45,5 % - хороший (рисунок 4.43).
Среднее значение ИГ ДМИ у пациентов через 6 месяцев наблюдения составило (0,32 ±0,05). Чтобы проверить, является ли улучшение показателей ИГ ДМИ через 6 месяцев в группе закономерным, проводилось сравнение зависимых выборок по критерию Уилкоксона. Показатели критерия свидетельствуют о статистически значимой разнице, то есть данные выборок значений исходного ИГ ДМИ и контрольного значимо различаются (р 0,001).
Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что общий уровень гигиены ДМИ у данных пациентов невысокий. Однако проведение качественных профессиональных и индивидуальных гигиенических процедур, а также целенаправленных санитарно-гигиенических мероприятий по повышению стоматологической гигиенической грамотности способно обеспечить требуемый уровень гигиены полости рта, в том числе и гигиены ДМИ.
От гигиенического состояния одиночно стоящих ДМИ зависит длительность службы всей ортопедической конструкции, поэтому важно своевременно и тщательно удалять налёт с наддесневой части ДМИ, не травмируя при этом мягкие ткани. С целью оптимизации индивидуального гигиенического ухода за ДМИ при съёмном протезировании нами разработана зубная щётка для гигиенического ухода за мини-имплантатами (решение о выдаче патента на полезную модель по заявке № 2017109206 от 20.03.2017). Зубная щётка имеет ручку удобной формы, шейку и головку с L-образными двухуровневыми щетинками для очистки боковых поверхностей наддесневой части ДМИ, двухуровневыми прямыми щетинками для очистки верхней поверхности наддесневой части ДМИ. При чистке специально расположенные щетинки особой формы охватывают все поверхности наддесневой части ДМИ, что должно обеспечивать эффективное удаление зубного налёта. Применение зубной щётки пациентами со съёмными ортопедическими конструкциями на ДМИ в полости рта будет оказывать положительное воздействие на гигиеническое состояние наддесневой части ДМИ и состояние окружающих имплантат тканей.