Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины развития быстропрогрессирующего пародонтита, особенности терапии и обоснованность использования электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150,176 – 150,664 ггц в комплексной терапии данной патологии (обзор литературы) 15
1.1. Понятие о быстропрогрессирующем пародонтите..15
1.2. Этиология и патогенетические механизмы развития быстропрогрессирующего пародонтита. Диагностика быстропрогрессирующего пародонтита 19
1.3. Особенности регионарного кровотока при заболеваниях пародонта 30
1.4. Современные возможности терапии больных с быстропрогрессирующим пародонтитом 32
1.5. Физиологические эффекты электромагнитного излучение терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра оксида азота 150,176 – 150,664 ггц
1.5.1. Влияние терагерцовых волн на гемореологию 45
Молекулярного спектра оксида азота 150,176 – 150,664 ггц.
1.5.2. Влияние терагерцовых волн на регионарную скорость кровотока .50
1.6. Возможности применения терагерцовых волн в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита .51
Глава 2. Материалы и методы исследования .56
2.1. Дизайн исследования .56
2.2. Клинические методы обследования .58
2.3. Методы исследования микроциркуляции 65
2.4. Методы исследования реологических свойств крови
2.4.1. Определение вязкости крови .68
2.4.2. Определение функциональной активности эритроцитов 69
2.5. Методы лечения быстропрогрессирующего пародонтита 71
2.5.1. Традиционная терапия бпп 72
2.5.2. Квч-терапия в составе комплексного лечения бпп..73
1.6. Статистические методы исследования .76
Глава 3. Общая характеристика обследованных больных быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения 77
Глава 4. Скоростные показатели регионарного кровотока и функциональная активность сосудов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до и после лечения 81
4.1. Состояние микроциркуляции у здоровых лиц контрольной группы .81
4.2. Состояние микроциркуляции у больных бпп до лечения 83
4.3. Состояние микроциркуляции у больных бпп после традиционного лечения .85
4.4. Состояние микроциркуляции у больных бпп после применения в составе комплексной терапии эми тгц-спектра на частотах мсип no .87
4.5. Сравнительная характеристика двух схем лечения по состоянию микроциркуляции 90
Глава 5. Реологические свойства крови у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до и после лечения .94
5.1. Сравнительная характеристика реологических свойств крови у больных бпп, в сравнении со здоровыми лицами 95
5.2. Изменение реологических свойств крови у больных бпп на фоне традиционного лечения 97
5.3. Изменение реологических свойств крови у больных бпп на фоне лечения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии .99
5.4. Сравнительная характеристика реологических свойств крови у больных бпп после традиционного лечения и применения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии 102
Глава 6. Клиническая эффективности применения применения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии больных БПП .107
Глава 7. Оценка продолжительности ремиссии у больных бпп 113
7.1. Продолжительность ремиссии у больных бпп после традиционного лечения и применения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии. Клинические примеры 113
7.3. Возможность прогнозирования продолжительности ремиссии у больных бпп 123
Заключение .126
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Библиографический список
- Этиология и патогенетические механизмы развития быстропрогрессирующего пародонтита. Диагностика быстропрогрессирующего пародонтита
- Методы исследования реологических свойств крови
- Состояние микроциркуляции у больных бпп после традиционного лечения
- Изменение реологических свойств крови у больных бпп на фоне лечения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта
представляют собой важную проблему современной стоматологии ввиду
многофакторной этиологии, сложности патогенеза, кратковременности
результатов большинства лечебных мероприятий [Безрукова И.В.,
Грудянов А.И., 2002; 2011; и соавт., 2014]. При этом все чаще встречается агрессивный пародонтит, в частности быстропрогрессирующий пародонтит (БПП), имеющий практически непрерывно рецидивирующее течение [Модина Т.Н., 2001; Орехова Л.Ю., 2004; Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Ласкарис Д., Скалли К., 2005; Белоклицкая Г.Ф., 2007; Мамедли Д.А., 2009; Haffajee A.D., Socransky S.S., 2000].
В патогенезе агрессивных форм пародонтита бактериальная инвазия
играет ведущую роль, однако антибактериальная этиотропная терапия
пародонтита не обеспечивает длительной ремиссии или полного выздоровления,
что свидетельствует об участии иных, не менее важных механизмов развития
патологического процесса, какими являются нарушения в системе
микроциркуляции тканей пародонтального комплекса [Рисованный С.И., 2001;
Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Кучумова Е.Д., Осипова В.А., 2005;
Парфенова С.В., 2007]. Имеется небольшое количество работ, посвященных
состоянию микроциркуляторного звена системы гемостаза (функциональной
активности эритроцитов, тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия
сосудистой стенки) у больных с БПП, которые способствуют пониманию механизмов патогенеза БПП и роль нарушения микроциркуляции в прогрессировании данного заболевания, что может являться критерием оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий [Апальков И.П., 2004; Киричук В.Ф., Булкина Н.В., Китаева В.Н., 2008;Булкина Н.В., Понукалина Е.В., Карпенко И.Н., 2007, 2009].
Современное комплексное лечение БПП включает антибактериальную терапию; хирургическое вмешательство, направленное на устранение костных карманов; иммуномодулирующую терапию; физиотерапевтические методы лечения (ультразвуковое, ультрафиолетовое, крайне высокочастотное (КВЧ), ультравысокочастотное, лазерная терапия и др.) [Шапалова О.Г., 2010; Ведяева А.П., Булкина Н.В., Смирнов Д.А., Захарова Н.Б., 2011; 2013; Ешиев А.М., Анзор И.У., 2014; Павленко Э.М., 2015]. Все известные способы физиотерапевтического лечения в
комплексной терапии пародонтита не лишены недостатков: воздействие лишь на одно звено патогенеза, относительно невысокая клиническая эффективность, отсутствие длительного эффекта – заставляют искать новые подходы к комплексному лечению.
В последние годы появилось новое направление в электромагнитной
терапии – терагерцевая терапия [Федоров В.И., 2011; Киричук В.Ф., Антипова О.Н.,
Великанова Т.С. и соавт., 2014; Ramundo-Orlando A., 2009; Kirichuk V.,
Fedorischeva L., Tsymbal A. et al., 2013]. Электромагнитное излучение (ЭМИ)
терагерцевого диапозона частот (ТГЧ) – это распространяющееся в
пространстве, в средах и тканях электромагнитное поле сверхвысокой частоты
[Казаринов В.Д., 2009; Федоров В.И., 2011]. Терагерцевый диапазон частот
ЭМИ интересен тем, что именно в нем находятся молекулярные спектры
излучения и поглощения (МСИП) различных клеточных метаболитов: NO, O2,
CO2, CO, OH и др. [Андронов Е.В., 2008; Цымбал А.А., 2014; Rothmanns L.S.,
Barbi L.A., Chris Banner I.D., 2003; Kirichuk V. , Fedorischeva L., Tsymbal A. et al.,
2013]. Оксид азота является нейромедиатором, вазодилататором, мощным
фактором гемостаза и антиагрегантом, а также активным биологическим
регулятором сосудистого тонуса, активности макрофагов, процессов репарации поврежденных тканей [Ванин А.Ф., 1998, Меньшикова Е.Б., 2000; Furchgott R.F., Jothianandan D., 1991; Moncada S., Palmer R.U., Higgs E.A., 1998]. В исследовании Aurer A., Gaspers В. (2001) показано снижение синтеза NO при пародонтите.
В мелких сосудах тканей пародонта реологические свойства крови
(способность эритроцитов к агрегации и их деформируемость) приобретают
первостепенное значение для эффективности микроциркуляции. Нарушение
данных свойств крови приводит к повышению местного напряжения сдвига и
вязкости крови, что в дальнейшем может послужить причиной травматического
повреждения эндотелия и даже разрушения тромбоцитов [Sheludko N.S.,
Kropacheva I.V., 1996]. Эритроциты, обусловливающие вязкостные свойства
крови, обладают выраженной чувствительностью к воздействию ТГЧ-облучения
[Киричук В.Ф., Антипова О.Н., Великанова Т.С. и соавт., 2014].
Учитывая значение оксида азота в регуляции гемореологии и
гемодинамики и принимая во внимание снижение его содержания в тканях пародонта при развитии воспаления, изучение влияния излучения на частотах
его молекулярного спектра 150,170–150,664 ГГЦ – с целью поиска возможности
немедикаментозной коррекции гемодинамических нарушений при БПП
представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования. Повышение эффективности терапии больных быстропрогрессирующим пародонтитом с использованием электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150,176–150,664 ГГц.
Задачи исследования:
-
Установить характер скоростных показателей кровотока и реактивность сосудов микроциркуляторного русла тканей пародонта у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, в сравнении со здоровыми лицами.
-
Изучить особенности вязкости крови и функциональной активности эритроцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения, в сравнении со здоровыми лицами.
-
Установить характер изменений микроциркуляции: скоростные показатели регионарного кровотока, функциональная активность сосудов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне осуществления традиционной терапии и комплексной терапии с применением электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176–150,664 ГГц).
-
Изучить особенности изменений вязкости крови и функциональной активности эритроцитов у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне традиционной терапии и комплексной терапии с применением электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176– 150,664 ГГц).
-
Провести сравнительную оценку эффективности применения электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150,176–150,664ГГц в составе комплексной терапии, с определением оптимального времени облучения.
-
Разработать критерии продолжительности ремиссии и провести ее оценку у больных быстропрогрессирующим пародонтитом на фоне осущесвления традиционной терапии и комплексной терапии с применением электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176–150,664 ГГц).
Научная новизна. Изучено влияние электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176–150,664 ГГц) на скоростные показатели кровотока и реактивность сосудов микроциркуляторного русла тканей пародонта у больных быстропрогрессирующим пародонтитом.
Показано, что облучение терагерцевыми волнами на частоте МСИП оксида азота (150,176–150,664 ГГц) у больных БПП приводит к увеличению скоростных показателей кровотока в микрососудах тканей пародонта, улучшению реологических свойств крови за счет уменьшения ее вязкости, особенно на уровне микроциркуляторного звена, снижению агрегационной способности эритроцитов и увеличению их деформируемости.
Впервые выявлена умеренная прямая и обратная зависимость между
обратимыми пародонтальными индексами и скоростными показателями
кровотока в покое, вязкостью крови и агрегационной способностью
эритроцитов.
Установлено, что продолжительность и качество ремиссии выше у
больных быстропрогрессирующим пародонтитом, получавших КВЧ-терапию ТГЦ-спектра на частотах МСИП оксида азота (150,176–150,664 ГГц), в составе комплексного лечения.
Установлена зависимость эффективности влияния электромагнитного излучения терагерцевого диапазона на частоте МСИП NO (150,176–150,664 ГГц) на показатели вязкости крови, функциональной активности эритроцитов и скоростные показатели микрокровотока в тканях пародонта у больных быстропрогрессирующим пародонтитом от временного режима облучения.
Впервые показана возможность контроля продолжительности ремиссии у больных БПП на основании показателей микрокровотока и реологических свойств крови: значение вязкости крови при скоростях сдвига 5 и 10 с-1; средняя линейная и систолическая скорости кровотока в покое и индекс агрегации эритроцитов.
Практическая и теоретическая значимость:
1. В работе представлена новая концепция комплексного,
патогенетически обоснованного лечения БПП с использованием
электромагнитного облучения терагерцевого диапазона на частотах МСИП оксида азота (150,176–150,664 ГГц) с целью улучшения микроциркуляции в тканях пародонта, увеличения продолжительности и качества ремиссии.
2. Использование неинвазивного исследования тканевого кровотока с
помощью ультразвуковой допплерографии в совокупности с изучением вязкости
крови и функциональной активности эритроцитов позволяет за короткий период
времени без особых затрат получить информацию о реологии крови, качестве и
количестве кровотока, функциональной активности сосудистой стенки в тканях
пародонта, что необходимо для своевременного проведения профилактики
обострений быстропрогрессирующего пародонтита.
3. В клинической практике врача стоматолога-пародонтолога определено
место таких показателей микрокровотока и реологических свойств крови, как
значение вязкости крови при скорости сдвига 5 и 10 с-1; средняя линейная и
систолическая скорость кровотока в покое; индекс агрегации эритроцитов,
значения которых влияют на продолжительность ремиссии.
4. Наиболее эффективным в восстановлении измененных показателей
является ЭМИ ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO (150,176–150,664 ГГц),
при плотности потока ЭМИ мощностью 0,02–0,03 мВт/см2 и экспозиции в
течение 15 минут при амплитудной модуляции генерации импульса, при 10-дневном курсе.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Установлено, что у больных быстропрогрессирующим пародонтитом до лечения в тканях пародонта нарушена микроциркуляция: наблюдается атипичная реакция микрососудов с нарастанием периферического сосудистого сопротивления и ухудшением реологических свойств крови.
-
Доказано и обосновано терапевтическое влияние электромагнитного излучения терагерцевого спектра на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (150,176–150,664 ГГц) на продолжительность и качество ремиссии.
-
Выявлены объективные признаки продолжительности ремиссии у больных быстропрогрессирующим пародонтитом: скоростные показатели регионарного кровотока, вязкость крови и способность эритроцитов к агрегации.
Внедрение результатов исследования. Данные, полученные в
исследовании, используются в учебном процессе кафедры стоматологии
терапевтической ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, в лечебной работе – консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы № 3 им. С.Р. Миротворцева СГМУ; в лечебном процессе ГАУЗ «Саратовская стоматологическая поликлиника № 3»; в
практике лечебной работы стоматологической клиники г. Саратова «Центр стоматологического здоровья».
По материалам диссертации изданы методические рекомендации для
врачей-стоматологов «Тактика ведения больных пародонтологического
профиля», утвержденные главным внештатным стоматологом Минздрава Саратовской области.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы науки и
образования» (г. Пенза, 2014); на XXXIV и XXXV международных научно-практических конференциях «Научная дискуссия: вопросы медицины» (г. Москва, 2015); на заседании проблемной комиссии по стоматологии, офтальмологии и оториноларингологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России (протокол № 2 от 31.03.2016 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи в журналах из перечня изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований, и 1 методические рекомендации.
Связь темы с планами соответствующих отраслей науки и народного хозяйст ва. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского». Номер государственной регистрации темы НИОКР 01201267994.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор определил цель, задачи и методы исследования, провел подробный обзор отечественной и иностранной литературы по теме диссертационного исследования.
Автор лично провел клинические наблюдения, осуществил клиническое исследование состояния тканей пародонта, лечение БПП, исследование параметров микроциркуляции, статистическую обработку полученных данных, что стало основой для предоставленных результатов собственных исследований и их обсуждения, а также выводов и практических рекомендаций. Автором самостоятельно оформлены автореферат и диссертация.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 173
страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения,
обзора литературы, описания клинической характеристики и методик
исследования больных, глав с изложением и обсуждением результатов,
полученных при клиническом исследовании, клинических примеров,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 253 источника, из которых 209 – отечественных и 44 – иностранных. Работа содержит 18 таблиц и 18 рисунков.
Этиология и патогенетические механизмы развития быстропрогрессирующего пародонтита. Диагностика быстропрогрессирующего пародонтита
Пародонтит – воспалительный процесс, аутоинфекционного происхождения, протекающий в пародонтальных тканях, сопровождается прогрессирующей деструкцией кости и периодонтальных тканей, часто с образованием пародонтальных карманов [Барер Г.М., 2008].
В МКБ-10 быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) ошибочно называется как «Пародонтоз», в действительности же речь идт о «Периодонтозе» — в соответствии с ранее существующим определением, или нетипических формах пародонтита. В частности, это подтверждается расшифровкой этого кода ниже: «юношеский», или «ювенильный пародонтоз». Кроме этого, ошибочно не учтены и другие формы агрессивного пародонтита: препубертатный пародонтит (до 12 лет), юношеский (13-17 лет) и быстропрогрессирующий пародонтит взрослых [Page R.C., Shroeder H.E., 1982]. В свою очередь, быстропрогрессирующий пародонтит взрослых подразделяется на 2 типа: тип А (18–24 лет), тип В (25– 35 лет) [Suzuki J.B., 1988]. Представляет интерес классификация зарубежных авторов [Lisqarten, 1986; Watanabe, 1991 и др.], особенно выделение быстротекущего пародонтита у взрослых (до 35 лет) [Данилевский Н.Ф., 2000; Дмитриева Л.A., 2001; Мащенко И.С., 2003]. I. Препубертатный пародонтит (7—11 лет): А локализованная форма; Б генерализованная форма. II. Ювенильный пародонтит (11—21 год): А локализованная форма (ЛЮП); Б генерализованная форма (ГЮП). III. Быстротекущий пародонтит взрослых (до 35 лет): А у лиц, имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе; Б у лиц, не имевших ЛЮП или ГЮП в анамнезе. IV. Пародонтит взрослых (без ограничения возраста). В современной классификации Г.Ф. Белоклицкой (2007) пародонтит по характеру течения подразделяется на хронический, обострившийся, агрессивный (быстропрогрессирующий), рефрактерный, стабилизация.
Быстропрогрессирующий пародонтит (БПП) - форма пародонтита, характерная для лиц, вышедших из пубертатного периода, и младше 35 лет [Данилевский Н.Ф., 2000; Дмитриева Л.A., 2001; Мащенко И.С., 2003]. Характеризуется выраженной потерей альвеолярной кости, в генерализованной форме – вокруг большинства зубов [Барер, Г.М., 2008]. В данном случае потеря кости может происходить как по вертикальному, так и по горизонтальному типу, а также в их комплексе [Безрукова И.В., 2001]. Для данного заболевания также характерно несоответствие количества налета и степени деструктивных изменений кости [Булкина Н.В., Масумова В.В., Белугина Л.Б., 2003].
Некоторые случаи развития БПП можно ассоциировать с наличием таких системных заболеваний, как сахарный диабет, или синдром Дауна, однако они нередко встречается у лиц, не имеющих подобных системных патологий [Данилевский Н.Ф., 2000].
Генерализованный ювенильный пародонтит характерен для молодого контингента до 24 лет, являясь, как правило, следствием локализованного ювенильного пародонтита. Деструкция костной ткани становится генерализованной, вовлекая в процесс остальные зубы. Отмечается неравномерная потеря альвеолярного отростка челюсти с образованием костных карманов. Характерно быстрое прогрессирование патологического процесса при отсутствии или неэффективности проводимого лечения. Значительное ухудшение наблюдается также у женщин во время беременности и последующего кормления (потеря костной ткани достигает в этот период до 30-40%) [Барер Г.М., 2008]. БПП развивается в период между 15 и 35 годами жизни. У пациентов обычно не отмечаются системные заболевания. Данная разновидность пародонтита может развиться из ювенильного пародонтита [Безрукова И.В., 2001]. БПП развивается в течение 3-5 лет, иногда за несколько месяцев, приводя к лизису костной ткани альвеолярных отростков и потере зубов, однако этот патологический процесс может встречаться и в более старшем возрасте. В клинике ББП представлен ювенильными формами: локализованный и генерализованный, а также быстропрогрессирующим пародонтитом взрослых [Безрукова И.В., 2001]. Последний может возникать как на основе ювенильного (так называемый постювенильный быстропрогрессирующий пародонтит), так и самостоятельно. Быстропрогрессирующий пародонтит взрослых всегда имеет генерализованный характер течения и является агрессивной формой пародонтита (АФП) [Вишняк Г.Н., 1999; Безрукова И.В., 2001].
Локализованный ювенильный пародонтит имеет наследственную предрасположенность до 90%, отмечается семейственность заболевания. Эта патология проявляется в двух формах: одни пациенты отмечают острое начало, отмечается гиперемия десны в области первых резцов и моляров, выраженная подвижность этих зубов и наличие пародонтальных карманов различной глубины, отсутствующие или незначительные зубные отложения, часто сопровождается подъемом температуры, общим недомоганием, нередко депрессией и потерей веса. У других - относительно бессимптомное начало заболевания, имеется лишь незначительная подвижность зубов и воспаление мягких тканей в области резцов и моляров [Барер Г.М., 2008].
БПП взрослых характеризуется также генерализацией процесса: выраженным воспалением, кровоточивостью, неприятным запахом изо рта, симптомом "резиновых зубов", быстрым и значительным разрушением костной ткани, частыми обострениями и короткими сроками ремиссии [Безрукова И.В., 2001]. Этот патологический процесс имеет более позднее начало в возрасте 23-25 лет у пациентов, не имевших в анамнезе ювенильного пародонтита [Вишняк Г.Н., 1999].
Несколько последних десятилетий, а именно проводимые за это время исследования, все больше подтверждают теорию о том, что полость рта является отдельной самостоятельной определенно сбалансированной биологической системой, а заболевания пародонта рассматриваются в данном контексте в качестве нарушения равновесия баланса между тканями полости рта и бактериальным симбиозом [Белоклицкая Г.Ф, 1998; Безрукова И.В., 2001, 2004; Иванов В.С., 1998; Аболмасов Н.Г., 2009; Stols J., 1992; Socransky S.S., 1992; Page R.C., 1992; Haffajee A.D., 2000; Kornmann K.S., Newman M.G., 2000 и др.]. Исходя из аспектов данной теории, причинами возникновения заболеваний пародонта считаются: 1. Наличие и состояние зубных бляшек и зубного налета, а также продукты обмена в них. 2. Специфические факторы тканей ротовой полости способные в той или оной мере влиять на патогенетические возможности микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. 3. Общие факторы организма, участвующие в регуляции метаболизма в тканях ротовой полости, в частности, отвечающие за реакцию тканей на патогенное воздействие [Иванов В.С., 1998; Безрукова И.В., 2001; 2004].
Методы исследования реологических свойств крови
Поиск возможности продления ремиссии заставляет обратиться к иммуномодулирующей терапии, в частности базовая антибактериальная и противовоспалительная терапия быстропрогрессирующего пародонтита с включением иммуномодулятора гепона позволяет сохранить ремиссию заболевания у 71% больных в течение 6 месяцев. Применение гепона в виде мази в комплексной терапии быстропрогрессирующего пародонтита обеспечивает значительное повышение уровня противовоспалительных цитокинов в экссудате пародонтальных карманов, снижение концентрации провоспалительных цитокинов, нормализацию содержания трансформирующего фактора роста «р» и остеопротегерина, улучшение процессов регенерации тканей пародонта [Ведяева А.П., 2011]. Применение иммуномодулятора гепона в комплексной терапии БПП обеспечивает нормализацию цитокинового баланса экссудата пародонтальных карманов за счет повышения уровня противовоспалительных цитокинов (IL-1(3), IL-8, IFN-y) и остеопротегерина, косвенно подтверждающего улучшение состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей, а также выраженного снижения концентрации провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) и трансформирующего фактора роста IL-1(3). Применение гепона позволяет повысить эффективность предоперационной подготовки, ускорить послеоперационную реабилитацию больных и добиться ремиссии заболевания до шести месяцев в 71 % случаев, что на 28% выше, чем в группе больных, получающих традиционное лечение [Ведяева А.П., Булкина Н.В., Смирнов Д.А., Захарова Н.Б., 2011].
Известны способы лечения больных БПП, когда в комплексную терапию включаются фотодинамическую терапию: коротковолновое ультрафиолетовое излучение, излучение гелий-неонового лазера и др., в сочетании с антиоксидантной терапией, что повышает качество и увеличивает продолжительность ремиссии [Караков К.Г., Майборода Ю.Н., Маркарова Г.В., 2013]. Для облучения десен короткими ультрафиолетовыми лучами используют аппараты ОН-7, ОКУФ-5М. Лучи от горелки подводятся к облучаемой поверхности с помощью тубуса. Время первой процедуры - 1-2 минуты, при каждой последующей процедуре длительность облучения увеличивают на 1 минуту. Всего на курс лечения проводят от 5 до 10 процедур [Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф., 1988]. Коротковолновое ультрафиолетовое излучение вызывает характерное изменение структуры белков и липоидов. В то же время короткие ультрафиолетовые лучи не обладают эритемным действием и не могут вызывать ожога слизистой оболочки [Иванов B.C., 1998]. Коротковолновое ультрафиолетовое излучение обладает выраженным бактерицидным действием, а также фунгицидным и фунгистатическим эффектом на грибы рода Candida [Комарова Л.А. , Кирьянова В.В., Горшкова Г.И., Чилина Г.А., 1993].
При лечении БПП активно применяют лазерную терапию с целью воздействия на воспалительные и деструктивные изменения. Использование лазеротерапии в практической пародонтологии основано на взаимодействии мощного монохроматического лазерного луча с внутриклеточными образованиями, в результате чего изменяется течение биохимических реакций, структуры молекул. Малые мощности оказывают стимулирующее, анальгезирующее и противовоспалительное действие [Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Балашов А.Н. и соавт., 1998].
Для оказания противовоспалительного и анальгезирующего эффекта при пародонтите используют воздействие на десны излучения гелий-неонового лазера плотностью мощности 100-200 мВт/см2 при экспозиции от 30 с до 5 мин. Количество полей облучения 1-5, длительность суммарного облучения 1-20 мин; на курс 1-14 процедур. Для стимуляции клеточной пролиферации, регенерации тканей используют плотность мощности
лазерного излучения от 0,1 до 100 мВт/см2 при экспозиции от 30 с до 5 мин. Количество полей облучения 1-5, суммарное время облучения до 20 мин; на курс 1-14 процедур [Разина И.Н., Чепуркова О.А., Чеснокова М.Г., Недосеко В.Б., 2013].
Известен способ использования в стоматологии расфокусированного низкотемпературного плазменного потока аргона. Этот метод применен в комплексной терапии хронических верхушечных периодонтитов. Больным после традиционного хирургического лечения образовавшуюся костную полость подвергали воздействию расфокусированной аргоновой плазмы в течение 5 мин с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до раневой поверхности при силе тока 25-30 А, напряжении 40 В, давлении газа 10-20 кПа [Волченкова Г.В., 1998].
Описан способ лечения хронического пародонтита, включающий снятие назубных отложений, антисептическую обработку полости рта, операцию открытого кюретажа пародонтальных карманов и применение физиотерапевтического фактора, отличающийся тем, что десны ежедневно в течение 2-3 дней до операции и 3-4 дней после операции облучают расфокусированным низкотемпературным плазменным потоком, аргона, полученным при силе тока 30 А, напряжении 40 В, давлении газа 0,1-0,3 атм, в течение 3 мин с расстояния 15 см от сопла плазмотрона до облучаемой поверхности [Жажков Е.Н.; Цепов Л.М.; Фаращук Н.Ф. и соавт., 2002].
За последние 2 десятилетия в пародонтологии активно развивается новое направление реконструктивной хирургии — тканевая инженерия. Методы тканевой инженерии меняют отношение врача при планировании лечения и ломают сложившиеся стереотипы привычной стратегии на различных этапах лечения. Использование данных технологий позволяет в комплексе решить проблемы восстановления утраченных структур при пародонтите при определенной стратегии и тактике лечения пациентов в различных клинических ситуациях [Модина Т.Н., Болбат М.В., Ганжа И.Р. и соавт., 2007]. В его основу легло использование для стимулирования регенерации тканевых структур факторов роста, продуцируемых многими клетками, а также самих клеток, выращиваемых в культуральных средах, в частности аутофибробластов и продуцируемых ими биологически активных веществ. Фибробласты представляют собой основу клеточного компонента соединительной ткани [Грудянов А.И., Зорина А.И., Зорин В.Л., Переверзев Р.В., 2013]. Исследование российских ученых было нацелено на оценку эффективности тканеинженерного остеопластического материала в лечении пациентов с патологией пародонта. Мы получали аутогенные фибробласты слизистой оболочки полости рта пациентов, совмещали их с носителем из гидроксиапатита и трансплантировали в ходе стандартного хирургического лечения при деструктивных формах пародонтита. В качестве контроля использовался материал без клеток, имплантированный тем же пациентам, но в области пародонта других пораженных зубов. Был показан больший эффект тканеинженерного остеопластического материала по показателю глубины пародонтальных карманов, однако существенной разницы по приросту костной ткани и другим показателям не было выявлено. Таким образом, требуется продолжение исследований для изменения технологии создания тканеинженерного материала и выбора более оптимального носителя для фибробластов слизистой оболочки [Грудянов А.И., Зорин В.Л., Переверзев Р.В. и соавт., 2013].Q
Состояние микроциркуляции у больных бпп после традиционного лечения
Статистический анализ результатов проводился с выбора методики анализа полученных параметров, для чего произведена проверка нулевой гипотезы о соответствии их закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка W [Shapiro S.S., Wilk M.B., Chen H.J., 1968]. Выявлено, что изучаемые показатели не описываются законом нормального распределения, поэтому дальнейшие исследования зависимостей производились методами непараметрической статистики. Сравнения переменных выполнялись при помощи критерия парных сравнений Вилкоксона [Wilcoxon F., 1945, 1947]. Сравнение групп проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни [Mann H.B., Whitney D.R., 1947]. Данные представлены в виде М± для средних и в виде медианы (Ме) и значений квартильного диапазона (25%, 75%) для выборок. Надежность используемых статистических оценок принималась не менее 95%.
Для изучений многомерных различий между изучаемыми группами и создания моделей классификации наблюдений по группам использовался метод дискриминантного, факторного анализов [Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д., 1989; Ким Дж.-Он, Мьюллер Ч.У. и соавт., 1989; Каримов Р.Н., 2000]. Для двух групп дискриминантный анализ может рассматриваться также как процедура множественной регрессии. При помощи дискриминантного анализа изучались различия группами между испытуемых по нескольким переменным одновременно, при этом проводилось изучение межгрупповых различий (дискриминации), а также возможности классификации наблюдений по группам. ГЛАВА 3
В исследование вошло 90 человек обоего пола. В контрольной группе здоровых мужчин и женщин было поровну. Среди больных БПП ГС и ГИ преобладали женщины, в общей сложности которых было 34 (68,0%), а мужчин почти вдвое меньше – 16 (32,0%) (x=8,21; р=0,05) ГС и ГИ существенно не различались по количеству мужчин и женщин и были сопоставимы по возрасту. Обследованные группы также не различались по возрасту: преобладали лица в возрастной группе от 28 до 35 лет. Средний возраст всех обследованных составил 29,5 (26,0; 33,0) лет. Социальный статус обследованных также был одинаков, во всех группах преобладали лица с высшим образованием. Таблица 2 Распределение обследованных лиц по курению табака и некоторым гемодинамическим показателям Исследуемые КГ(n= 40) ГС(n= 25) ГИ(n=25) показатели кол-во (%)или значениямедианы кол-во (%)или значениямедианы кол-во (%)или значениямедианы Курение табака Не курит 7 (17,5%) 2 (8,0%) 1 (4,0%) Малокуря щие 18 (45,0%) 13 (52,0%) 12 (48,0%) Много курящие 15 (37,5%) 10 (40,0%) 12 (48,0%) ЧСС (уд/мин) 72,0 (66,0; 76,0) 75,0 (71,0; 78,0) 75,0 (71,0; 77,0) САД (мм.рт.ст) 118,0 (115,0; 120,0) 120,0 (116,0; 120,0) 120,0(115,0; 125,0) ДАД (мм.рт.ст.) 70,0 (65,0;80,0) 74,0 (70,0; 80,0) 75,0 (72,0; 80,0) Примечание: - р 0,04 при сравнении ГС и КГ - р 0,05 при сравнении ГИ и КГ Обращает внимание тот факт, что среди больных БПП наблюдалось существенное увеличение лиц курящих табак, так среди больных ГС больше было малокурящих, а среди лиц ГИ больше многокурящих (x=7,15; р=0,05).
Анализ распределения всех больных БПП по степени тяжести, в зависимости от пола, показал, что в ГИ и ГС несущественно преобладали лица с БПП средней степени тяжести, причем, женщин с БПП в обеих группах было значимо больше, чем мужчин (x=9,45; р=0,05). Каких-либо существенных различий в распределении больных по степени тяжести в зависимости от пола не выявлено (табл. 3).
Изменение реологических свойств крови у больных бпп на фоне лечения эми тгц-спектра на частотах мсип no в составе комплексной терапии
При изучении функциональных свойств эритроцитов у больных БПП после КВЧ-терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в течение 15 минут амплитудной модуляции (ГИ-1, п=12) и 30 минут непрерывного облучения (ГИ-2, п=13) выявлено, что после КВЧ- терапии увеличивается способность эритроцитов к деформации (ИДЭ) и снижается способность эритроцитов к агрегации (ИАЭ, р0,04) до показателей здоровых лиц КГ(таблица 12).
В то же время данные изменения функциональных свойств эритроцитов наблюдаются уже при 15 минутной амплитудной модуляции. Причем при 30 минутной КВЧ-терапии существенных улучшений ИДЭ и ИАЭ, в сравнении с 15 минутной модуляцией, не наблюдается (таблица 12).
Таким образом, для восстановления функциональных свойств эритроцитов у больных БПП, достаточно КВЧ-терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в течение 15 минут амплитудной модуляции.
У больных БПП на фоне проведенного традиционного лечения (ГС), в сравнении с показателями здоровых лиц КГ, наблюдается нормализация вязкости крови при скоростях сдвига от 100 до 300 с , что косвенно указывает на улучшение кровотока в сосудах среднего и крупного калибра, однако при скоростях от 5 до 50 с , вязкость крови существенно выше, чем у лиц в КГ (р0,04), что показывает сохранение нарушений в сосудах микроциркуляторного звена тканей пародонта у больных БПП после проведения традиционного лечения (рисунок 8).
У пациентов с БПП на после КВЧ-терапии на частотах МСИП NO, в сравнении с показателями больных БПП, после традиционного лечения, наблюдается существенное снижение вязкости крови при скоростях сдвига от 5 до 50 с до значений здоровых лиц КГ (р0,05) и е нормализация при скоростях сдвига от 100 до 300 с D , что косвенно указывает на улучшение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, а также сосудах среднего и крупного калибра (рисунок 8).
Сравнительная характеристика средних значений вязкости крови при скоростях сдвига от 300 до 5 с у больных БПП после традиционного лечения (ГС) и КВЧ-терапии ТГЦ спектра на частотах МСИП NO в составе комплексной терапии (ГИ), в сравнении с показателями здоровых лиц (КГ)
Примечания: - р 0,04 при сравнении значений вязкости крови в КГ и ГС (после традиционного лечения); #- р 0,05 при сравнении значений вязкости крови в ГС (после традиционного лечения)и ГИ (после КВЧ-терапии)
При изучении функциональных свойств эритроцитов у больных БПП после проведенной традиционной терапии и КВЧ-терапии, выявлено, что способность эритроцитов к деформации (ИДЭ) больше увеличивается у больных БПП после применения КВЧ-терапии ТГЦ спектра на частотах
Способность эритроцитов к агрегации (ИАЭ) у больных БПП после традиционного лечения остается на высоком уровне, в сравнении с показателем у здоровых лиц ГК (р=0,025), а у пациентов после КВЧ-терапии (ГИ) снижается до значений здоровых лиц КГ и существенно ниже, чем у больных после традиционного лечения (р=0,03), что указывает на улучшение кровотока в тканях пародонта (таблица 13).
Таким образом, при исследовании вязкости крови при различных скоростях сдвига у больных БПП на фоне традиционной терапии и КВЧ-терапии в составе комплексного лечения выявлено, что наибольшее снижение вязкости крови и, связанной с этим улучшение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, наблюдается у больных после КВЧ-терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в составе комплексной терапии. Кроме того, при всех изученных схемах лечения наблюдается улучшение кровотока в сосудах среднего и крупного калибра. Кроме того, после применения КВЧ терапии указанной частоты и спектра улучшаются функциональные способности эритроцитов: повышается их деформируемость и снижается способность к агрегации, до значений здоровых лиц с интактным пародонтом.
Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных БПП до лечения выявлено нарушение реологических свойств крови: существенное повышение вязкости крови на всех исследуемых скоростях сдвига, но больше всего на скоростях, характеризующих кровоток в сосудах микроциркуляторного русла, а также в сосудах малого и среднего калибра; нарушение функциональной активности эритроцитов - существенное увеличение их агрегационной активности (р=0,02) и некоторое снижение их деформируемости, что способствует развитию застойных явлений в микроциркуляторном русле тканей пародонта.
После традиционного лечения больных БПП, изученные реологические свойства крови частично восстанавливаются в сосудах среднего и крупного калибра, в то время как в сосудах микроциркуляторного русла тканей пародонта сохраняются застойные явления.
У больных БПП после КВЧ-терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в составе комплексной терапии наблюдается снижение вязкости крови при всех скоростях сдвига, а также улучшаются функциональные способности эритроцитов: повышается их деформируемость и снижается способность к агрегации, до значений здоровых лиц с интактным пародонтом, что косвенно указывает на улучшение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла тканей пародонта. Сравнительный анализ больных БПП после КВЧ-терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в течение 15 минут амплитудной модуляции и 30 минут непрерывного облучения показал, что для восстановления функциональных свойств эритроцитов у больных БПП, достаточно КВЧ терапии ТГЦ-спектра на частотах МСИП NO в течение 15 минут амплитудной модуляции.