Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний пародонта 11
1.2. Применение бактериофагов для проведения антибактериальной терапии 18
1.3. Перспективы использования бактериофагов в стоматологии 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.7. Методы статистического анализа 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования 55
3.1. Результаты исследования антимикробной активности геля «Фагодент»
3.2. Сравнительная оценка эффективности средства с бактериофагами и традиционно применяемых медикаментозных средств антимикробной обработки на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению 58
3.3. Результаты хирургического пародонтологического лечения с применением средства с бактериофагами в сравнении с медикаментозной
3.3.2. Динамика состава микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов
3.3.3. Динамика соотношения цитокинов после хирургического
Заключение 99
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Применение бактериофагов для проведения антибактериальной терапии
- Сравнительная оценка эффективности средства с бактериофагами и традиционно применяемых медикаментозных средств антимикробной обработки на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению
- Результаты хирургического пародонтологического лечения с применением средства с бактериофагами в сравнении с медикаментозной
- Динамика соотношения цитокинов после хирургического
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение заболеваний пародонта в силу высокой распространенности и
существенной тяжести последствий для пациентов является одной из наиболее
актуальных проблем стоматологии [Дмитриева Л.А., 2007; Грудянов А.И., 2009;
Кузьмина Э.М., 2009; EFP 2015], поскольку, несмотря на разработку
современных методов диагностики и эффективных схем лечения, заболеваемость гингивитом и пародонтитом в различных возрастных группах по-прежнему достигает 80-100%.
На сегодня общепринято, что одной из основных причин развития воспалительно–деструктивных заболеваний пародонта является воздействие микробной биопленки [Haffajee A.D., Socransky S.S., 2008; Darveau R.P., 2010; Dewhirst F.E. et al., 2010; Bik E.M. et al., 2010; Diaz P.I. et al., 2012]. При безусловной важности комплексного лечения, хирургический этап в настоящее время рассматривается в качестве основного этапа при лечении пародонтита средней и тяжелой степеней.
Наиболее эффективным и перспективным методом предупреждения развития воспалительных поражении тканей пародонта являются все средства и методы ингибирования скорости микробного заселения и роста микробного пласта, при условии максимально щадящего воздействия в целях сохранения полноценного биоценоза полости рта [Щербакова Д.С., 2012; Herrera D. et al., 2008; Lindhe J. et al., 2008; A. et al., 2012; I. et al., 2012].
Имеющиеся сегодня в арсенале специалистов медикаментозные средства этиологического и патогенетического воздействия чрезвычайно многочисленны. Однако применение антисептических и антимикробных препаратов в клинической практике помимо общеизвестных побочных эффектов влечет за собой возникновение резистентных форм бактерий к противомикробным средствам [Красильников И.В. с соавт., 2010; Lewis K., 2008; Nikaido H., 2009;
Livermore D.M., 2009; Marcinkiewicz J. et al., 2013; , 2013; et al., 2013].
В этой связи одним из перспективных научных направлений является
изучение возможности применения в качестве антимикробного средства —
бактериофагов — вирусов бактерий - как самостоятельного средства, так и в
качестве дополнения к традиционным антисептическим средствам и
антибиотикам [Крылов В.Н., 2011; Дрюккер В.В., Горшкова А.С., 2012; Hermoso J.A. et al., 2007; Edgar R. et al., 2012; Munyaradzi M. 2012; Wittebole X. et al., 2014].
Степень разработанности темы исследования
Препараты с бактериофагами относятся к средствам биологического действия. Антибактериальный эффект препаратов бактериофагов обусловлен внедрением генома фага в бактериальную клетку с последующим его размножением и лизисом инфицированной клетки [Hermoso J.A. et al., 2007; Edgar R. et al., 2012; Munyaradzi M. 2012].
Препараты с бактериофагами на сегодня достаточно широко используются. Их применение обеспечило хорошие результаты при лечении дисбактериозов, поражений кожи, опорно–двигательного аппарата, мочеполовой системы, органов кровообращения и дыхания, в т. ч. у новорожденных и детей раннего возраста. Активность фаговых препаратов против возбудителей гнойно–септических инфекций достигает 90%, в том числе и в отношении штаммов с множественной устойчивостью к антибиотикам [Лазарева Е.Б., 2007; Карабелеш Е.Е. с соавт., 2008; Романова С., 2009; Брюсов П.Г. с соавт., 2011; Дятлов И.А. с соавт., 2011; Jado I. et al. 2003].
По сравнению с традиционными антимикробными агентами отличительной чертой бактериофагов является их способность распространяться в радиальном направлении внутрь биопленки за счет производства фаговыми частицами гидролитических ферментов, что приводит к деполимеризации внеклеточной матрицы биопленки и усиливает бактерицидное действие [Azeredo J., 2008; Donlan R.M., 2009; Maura D., Debarbieux L., 2011; Wittebole X. et al., 2014;
Abdulamir A.S. et al., 2015; Abedon S.T., 2015]. Такой подход к ликвидации смешанной биопленки является существенным преимуществом биологических средств с бактериофагами для антимикробной обработки полости рта.
Однако, при том что использование бактериофагов в клинической практике имеет достаточно длительную историю, многие аспекты, касающиеся их эффективности и безопасности, в силу определенных обстоятельств до сих пор остаются достаточно малоизученными. Необходимо отметить, что научных исследований по применению фаготерапии в пародонтологии очень мало и полученных результатов явно недостаточно для внедрения данного метода лечения в широкую клиническую практику.
Таким образом, изучение сравнительной эффективности традиционно используемых антибактериальных средств и бактериофагов на пред– и послеоперационном этапах при хирургических вмешательствах при пародонтите на сегодня весьма своевременно и актуально.
Цель исследования:
Изучение эффективности использования бактериофагов на пред– и постоперационных этапах при хирургических вмешательствах на пародонте.
Задачи исследования:
-
Изучить в условиях in vitro антимикробные свойства профилактического средства с бактериофагами «Фагодент» в отношении микроорганизмов пародонтальных карманов.
-
По данным клинико–лабораторных исследований определить эффективность местного использования геля с бактериофагами в сравнении с традиционными антимикробными средствами.
-
Изучить динамику цитокинового профиля у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней при разных видах местной антимикробной обработки полости рта.
-
Изучить динамику клинических показателей пародонта после проведения лоскутных операций у пациентов с различными видами пред- и послеоперационной антимикробной обработки.
-
На основании полученных результатов разработать практические рекомендации по использованию бактериофагов при проведении хирургического лечения пациентов с деструктивными поражениями пародонта.
Научная новизна
1. Впервые изучено in vitro литическое действие геля «Фагодент» на
микрофлору пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом средней и
тяжелой степеней.
2. Впервые изучен эффект применения препарата бактериофагов перед
проведением хирургического лечения пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней и на
послеоперационном этапе.
3. Впервые обоснована целесообразность использования бактериофагов
для применения в практике врача-стоматолога при проведении лоскутных
операций.
Теоретическая и практическая значимость работы
По результатам микробиологического исследования in vitro показана высокая литическая активность используемого геля, содержащего 56 видов бактериофагов, активно воздействующих специфичных к 19 видам основных пародонтопатогенных микроорганизмов. Данные изучения динамики местного цитокинового профиля полости рта продемонстрировали активное антимикробное действие геля с бактериофагами. Косвенным клиническим подтверждением этого является выраженное противовоспалительное действие геля «Фагодент». Полученные данные явились базой для клинических исследований.
Применение геля с бактериофагами в клинике не вызывает негативных реакций местного и общего характера со стороны пациентов.
Высокая клиническая эффективность, отсутствие побочных эффектов при использовании специфических бактериофагов обосновывает возможность их широкого применения для антимикробной обработки полости рта на этапах оказания пародонтологической помощи пациентам с заболеваниями пародонта в качестве эффективного средства как первичной, так и вторичной профилактики.
Предложена и внедрена в практику методика применения геля «Фагодент» для предоперационной подготовки, повышающая эффективность хирургического лечения, предотвращения осложнений и обеспечивающая профилактику прогрессирования заболевания.
Разработаны практические рекомендации для врачей–стоматологов по использованию средства с бактериофагами «Фагодент» в комплексном лечении ХГП средней и тяжелой степеней.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Для обследования пациентов и оценки эффективности
лечения применялись современные методики: клинические, рентгенологические
(ортопантомография), микробиологические (культуральное исследование
анаэробных и аэробных форм микроорганизмов в составе поддесневой
микрофлоры и ПЦР-анализ пародонтопатогенных бактерий), иммунологические
(исследование локального уровня цитокинов методом ИФА). Для статистического
анализа полученных данных применяли критерии Стьюдента, Вилкоксона и
Манна-Уитни. Объектом исследования были 60 пациентов с ХГП средней и
тяжелой степеней тяжести в возрасте от 35 до 65 лет. Предмет исследования –
эффективность применения средства с бактериофагами на этапе
предоперационной подготовки и после хирургического лечения (лоскутных операций).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гигиеническое средство с бактериофагами «Фагодент» в условиях in vitro проявляет направленное антимикробное действие в отношении патогенной микрофлоры пародонтальных карманов
-
Местное применение геля «Фагодент» обеспечивает качественное антимикробное и как следствие - местное противовоспалительное действие на ткани пародонта, что выражается в существенной нормализации клинических, микробиологических и иммунологических показателей и улучшает процесс заживления.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным
объемом клинического материала, использованием современных методов
обследования пациентов (клинических, рентгенологических,
микробиологических, иммунологических), адекватных поставленным задачам. В
общей сложности за период исследования выполнено 200 клинических
стоматологических обследований пациентов, проанализировано 180
ортопантомограмм, проведено 360 исследований микрофлоры пародонтальных
карманов, в том числе 160 – методом культивирования и 200 – методом ПЦР,
изучены результаты 200 исследований концентрации цитокинов в содержимом
пародонтальных карманов, проведенных методом твердофазного
иммуноферментного анализа. Добровольное участие пациентов в исследовании
подтверждалось их письменным согласием. Статистическая обработка
результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Материалы работы были доложены на: XXXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 2015, Москва;
Конференции «Europerio 8» 2015, Лондон, Великобритания;
Всероссийской конференции «Клуб пародонтологов» 2015, Москва;
Международной научной конференции «Клиническая медицина-2015» 2015, Москва;
Всероссийской научной конференции «Клуб пародонтологов» 2016, в «Крокус Экспо, Москва;
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено
«26» апреля 2016г. на совместном заседании сотрудников отделения
пародонтологии, отделения кариесологии и эндодонтии, отделения
хирургической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отдела профилактики, рентгенологического отделения, лаборатории микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения пародонтологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором самостоятельно проведен анализ литературных данных по теме
исследования; клиническое стоматологическое обследование пациентов в
динамике лечения с индексной оценкой состояния тканей пародонта; произведен
забор биологических образцов поддесневого содержимого для
микробиологических и иммунологических исследований (в общей сложности – 560 образцов). Автор принимал непосредственное участие в проведении лечения пациентов, статистической обработке и анализе полученных результатов, подготовке материалов диссертации, публикаций и докладов.
Объем и структура работы
Применение бактериофагов для проведения антибактериальной терапии
На сегодня в качестве одного из перспективных методов антибактериальной терапии представляется применение бактериофагов [18, 23, 27, 28, 29, 30, 36, 38, 52, 57, 91, 135, 146, 176, 193, 228, 238, 271, 283].
Бактериофаги представляют собой вирусы, избирательно поражающие определенный вид бактерий. История открытия бактериофагов имела характер продолжительных дискуссий, в том числе возникали споры по поводу претензий на приоритет [101, 281]. Одним из первооткрывателей бактериофагов был британский бактериолог Е.Н. Hankin, который в 1896 г. обнаружил сильное антибактериальное действие речной воды в Индии и впервые описал агент, который проходит через бактериальные фильтры и вызывает лизис микробов, однако разрушается при кипении [157]. Практически одновременно российский бактериолог Н.Ф. Гамалея наблюдал аналогичное явление, при котором происходил лизис бактерий сибирской язвы.
Тем не менее, эти исследования не привели к научно обоснованным выводам. Прошло почти два десятка лет, когда бактериолог из Англии F.W. Twort вновь поднял эту тему. В своей статье, опубликованной в 1915 году, он описал агент, инфицирующий стафилококки, который проходил через фильтры, и его можно было переносить от одной колонии бактерий к другой. На основании своих наблюдений F.W. Twort выдвинул гипотезу, что этот агент может являться вирусом [267]. Однако по разным причинам, в том числе из-за финансовых трудностей, он не продолжил свои исследования.
В результате официально зарегистрированное открытие бактериофагов произошло в 1917 году и принадлежит микробиологу F. d Herelle, который работал в Институте Пастера в Париже [ПО]. В отличие от предыдущих исследователей, F. d Herelle не сомневался в природе явления и сразу предположил, что оно было вызвано вирусом, паразитирующим на бактериях. Впоследствии d Herelle дал ему название «бактериофаг» - пожиратель бактерий. Таксономия бактериофагов постоянно уточнялась по мере выявления новых видов [75, 76, 77, 78, 243]. В соответствии с современной классификацией, в настоящее время насчитывается более 6000 видов фагов, которые составляют около 140 родов, объединенные в 13 семейств. Сокращенные названия для этих вирусов были предложены Fauquet и Pringle в 2000 г. [131]. Информация о бактериофагах систематизируется в глобальных банках данных, благодаря которым можно идентифицировать любой их вид [102].
Применение электронных микроскопов с высокой разрешающей способностью позволило подробно изучить строение фагов. Как и все вирусы, бактериофаги представляют собой неклеточные элементы, состоящие из носителя генетической информации и белковой оболочки. Большинство фагов содержит кольцевую двунитчатую ДНК, остальные - РНК или однонитчатую ДНК. Фаги обладают антигенными свойствами и имеют на своей поверхности группоспецифичные (определяющие серотип) и типоспецифичные антигены [78, 100, 103, 114].
В отличие от других вирусов, бактериофаги не способны инфицировать клетки организмов более сложного строения, чем бактерии. Распознавая специфические молекулы на поверхности бактерий-мишеней, бактериофаги присоединяются к ним и проникают внутрь этих клеток. По характеру взаимодействия фага с бактериями фаги делятся на вирулентные (литические), вызывающие продуктивную инфекцию и лизис бактериальной клетки, и умеренные, вызывающие латентную инфекцию и ассоциацию генома вируса с бактериальной хромосомой [122, 279].
После того, как вирусная ДНК литических фагов поступает в клетку-хозяина, происходит интенсивное воспроизведение новых фаговых частиц с использованием в качестве строительного материала структурных компонентов микробной клетки. В результате происходит гибель и разрушение бактерий, из которых выходит потомство бактериофагов, готовых инфицировать новые бактериальные клетки [138, 275, 285]. Умеренные фаги не вызывают гибели бактериальных клеток, а лишь ассоциируют свой генетический материал с бактериальной хромосомой. Профаг, ставший частью генома бактерии, при ее размножении синхронно реплицируется и передается новым бактериальным клеткам в неограниченном числе поколений. Бактерии, содержащие в своей хромосоме профаг, называются лизогенными. В ходе лизогенизации бактериальные клетки могут дополнительно приобретать новые свойства, детерминируемые геномом вируса. Такое явление называется вирус-индуцированной трансформацией [96].
Необходимо отметить, что под влиянием различных агентов, а иногда и самопроизвольно профаг может переходить в вегетативную фазу. В результате такого превращения бактериальная клетка начинает интенсивно продуцировать новые фаговые частицы и в конечном итоге лизируется. Возможно также, что некоторые бактериофаги имеют уникальные, пока не идентифицированные гены и/или механизмы, ответственные за их способность эффективно лизировать целевые бактерии. Выяснение этих механизмов может принести информацию, полезную для генной инженерии и разработки препаратов фагов с оптимальной и направленной терапевтической эффективностью [96, 104, 127, 201, 280].
Сравнительная оценка эффективности средства с бактериофагами и традиционно применяемых медикаментозных средств антимикробной обработки на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению
НПЦ «МикроМир» разработано средство для гигиены полости рта в виде геля «Фагодент», включающее комплекс бактериофагов, специфичных к следующим патогенным штаммам: Wolinella spp., Actinomyces spp., Actinomyces israelii, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Campylobacter spp., Bacteroides gracilis, Bacteroides forsythus, Staphylococcus aureus spp., Streptococcus pyogenes spp., Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Pseudomonas aeruginosa spp., Proteus vulgaris spp., Proteus faecalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium spp.,Treponema denticola [48].
В исследовании in vitro, проведенном E.A. Волковым с соавт. (2013), изучена антимикробная эффективность препарата «Фагодент» методом spot-тестирования. Материалом служили зубные отложения, полученные у пациентов с хроническим катаральным гингивитом, и содержимое пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Средняя продолжительность выявления чувствительности к препарату составила 36 часов после предварительного культивирования на питательных средах. При добавлении к образцам геля «Фагодент» на газоне бактериальной культуры определялась зона лизиса (отсутствие бактериального роста), свидетельствующая о высокой литической активности бактериофагов в отношении пародонтопатогенных микроорганизмов [12].
В.В. Никитин с соавт. (2014) в лабораторных условиях провели анализ влияния геля «Фагодент» на рост колоний микроорганизмов, полученных из содержимого зубодесневой борозды и микробного налета у пациентов с гингивитом и ортодонтическими конструкциями [51]. Идентификация культур из выросших колоний осуществлялась методами ПЦР-диагностики и масс-спектрометрии. При добавлении «Фагодента» в питательную среду в 58,2% образцах отмечалось снижение общего микробного числа, в 9,3% - увеличение общего микробного числа, а в 32,5% общее микробное число был сопоставимо с аналогичным показателем, полученным при посеве в стандартной питательной среде. Вместе с тем, требуют дальнейшего изучения аспекты клинического применения геля «Фагодент» у пациентов с заболеваниями пародонта и исследование его влияния на состав микробиоценоза полости рта.
Из проведенного обзора литературы следует, что существует целый ряд нерешенных проблем, связанных с практическим применением бактериофагов в пародонтологии.
Фаговые препараты, выпускаемые в настоящее время на специализированных производствах в различных городах России [НПО «Биомед», г. Пермь; НПО «Иммунопрепарат», г. Уфа; предприятие по производству бактерийных препаратов «ИмБио», г. Нижний Новгород; МП «Биофон», г. Саратов; НПЦ «Микромир», Москва], содержат в своем составе «регионально адаптированные» бактериофаги к специфическим, наиболее часто высеваемым у жителей конкретного региона патогенным штаммам микроорганизмов [3, 4].
Это, с одной стороны, позитивно характеризует фаготерапию как метод индивидуализированного лечения, соответствующий принципам персонализированной медицины, но, с другой, ограничивает возможности широкого применения препаратов бактериофагов в стоматологических учреждениях на всей территории страны. До настоящего времени не выяснено, насколько эффективны бактериофаги для борьбы с патогенами, которые обладают инвазивными свойствами, размножаются внутри клеток человека и не доступны для механического и химического воздействия. Внутриклеточное существование обеспечивает бактериям необходимые питательные вещества и частичную защиту от разрушения защитными факторами макроорганизма. Такие аспекты поведения присущи наиболее агрессивным пародонтопатогенным видам: A.actinomycetemcomitans, P. gingivalis и Т. denticola [45, 245]. Возможно, что фаги будут иметь ограниченное применение против внутриклеточных патогенных микроорганизмов; тем не менее, имеются зарегистрированные результаты об эффективности фаготерапии в предотвращении сальмонеллеза, которые вызваны внутриклеточными видами Salmonella [101].
По мнению ряда специалистов [2, 107, 184, 194], при заболеваниях инфекционно-воспалительной природы фаготерапия может быть использована в качестве самостоятельного вида лечения или применяться в комбинации с антибактериальными препаратами. Однако эффекты лекарственных взаимодействий при совместном применении фаговых и других лекарственных препаратов в стоматологии недостаточно хорошо изучены, хотя с позиций современной клинической фармакологии должны быть обязательно учтены при составлении комплексных лечебно-профилактических программ.
Более широкое применение фаготерапии в стоматологической практике также сдерживается отсутствием рациональных методик ее местного использования в различных клинических ситуациях. Действительно, большинство из имеющихся коммерческих фаговых препаратов не адаптированы для применения при конкретных стоматологических заболеваниях. Требуют усовершенствования методологические подходы к применению бактериофагов в пародонтологии, связанные с необходимостью учета степени тяжести заболевания, топографических особенностей пародонта, наличием в полости рта ортодонтических и ортопедических конструкций, зубочелюстных аномалий и др.
Таким образом, применение бактериофагов является эффективным средством лечения и профилактики многих инфекционных болезней, в т.ч. обусловленных микроорганизмами, устойчивыми к антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Учитывая прогрессивно нарастающую проблему антибиотикорезистентности, а также накопленную доказательную базу эффективности бактериофагов, их применение в целях профилактики и лечения может быть одним из перспективных направлений в пародонтологии.
Результаты хирургического пародонтологического лечения с применением средства с бактериофагами в сравнении с медикаментозной
Клиническое обследование пациентов проводили по традиционной схеме. В ходе опроса выясняли жалобы больного, историю развития и давность заболевания, выраженность симптомов, частоту обострений, объем и эффективность ранее проведенного лечения. Особое внимание уделяли достигаемому эффекту антимикробных средств, которые пациенты применяли ранее, до настоящего исследования, их эффективности, возникавшим побочным эффектам и аллергическим реакциям.
При сборе анамнеза жизни обращали внимание на наследственную отягощенность, перенесенные и сопутствующие заболевания, наличие вредных привычек и других неблагоприятных факторов. Уточняли характер индивидуальной гигиены полости рта, ее регулярность, способы выполнения гигиенических мер, применяемые пациентом средства гигиены и антимикробной обработки.
После внешнего осмотра переходили к обследованию полости рта: оценивали глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления и длину уздечек губ и языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки, состояние прикуса, нарушение положения отдельных зубов, качество пломб, выраженность физиологической истираемости эмалевых бугров, наличие травматических узлов.
При оценке состояния слизистой оболочки определяли ее цвет, степень увлажненности и характер слюноотделения. При пальпации отмечали наличие и степень выраженности отечности, кровоточивости и болезненности десны, наличие, количество и характер отделяемого из пародонтальных карманов.
С помощью паро дентального зонда Goldman-Fox (Hu-Friedy Mfg. Co. Inc., USA) измеряли глубину пародонтальных карманов у каждого зуба с четырех сторон, фиксируя наибольшее значение.
Состояние гигиены полости рта определяли с помощью индекса Силнесса-Лоэ (Silness J., Loe H., 1967), который основан на выявлении налёта в придесневой области. Количество налёта оценивали в области каждого зуба с помощью зонда, которым проводили вокруг шейки зуба, слегка вводя его в десневую бороздку. Уровень гигиены оценивали по следующей шкале: 0 - на кончике зонда налёта нет; 1 - на зонде небольшое количество налёта; 2 - визуально определяется тонкий слой налета около шейки зуба, а его количество на зонде значительное; 3 - визуально в придесневой области определяется значительное количество налёта и пищевых остатков.
Полученные оценки складывали и делили на количество зубов. Степень кровоточивости тканей пародонта оценивали по индексу кровоточивости Мюллемана в модификации Коуэлл (Muhlemann H.R., 1971; Cowell I., 1975). Для обследования использовали пуговчатый зонд, кончик которого прижимали без давления к стенке десневой бороздки в области «зубов Рамфьорда» и медленно проводили по медиальной и дистальной поверхностям зубов. Интенсивность кровоточивости оценивали по следующей шкале: 0 - кровоточивость отсутствует; 1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд; 2 - кровоточивость выявляется или сразу после зондовой пробы, или в пределах 30 секунд; 3 - кровоточивость возникает при приёме пищи, чистке зубов или под действием воздушной струи пистолета. Полученные значения складывали и делили на количество зубов. Степень подвижности зубов определяли с помощью пинцета по оценочной шкале Миллера в модификации Флезара (Miller М., Fleszar Р., 1980). 0 - зуб устойчив, подвижность находится в пределах физиологической; 1 степень - зуб смещается относительно вертикальной оси, но смещение не превышает 1 мм; 2 степень - зуб смещается на 1-2 мм в щечно-язычном направлении, при этом функция его не нарушена; 3 степень - подвижность резко выражена, зуб движется не только в щечно-язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.
Клиническое обследование пациентов с индексной оценкой проводили до лечения, через 2 нед. после завершения консервативного пародонтологического лечения, через 1, 6 и 12 мес. после хирургического лечения. 2.3. Методика рентгенологического исследования
Ортопантомографию проводили в отделении рентгенологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Ортопантомограммы получали с помощью цифрового рентгеновского аппарата «ORTHOPHOS XG 5 DS» (SIRONA Dental Systems GmbH, Германия, регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2006/1237 от 09.08.2006 г.).
Сравнивали ортопантомограммы, полученные до лечения, через 6 и 12 мес. после хирургического лечения. Оценивали состояние альвеолярной костной ткани в динамике, размеры очагов деструкции.
Динамика соотношения цитокинов после хирургического
Эффективность применения фаговых препаратов в терапевтических целях существенно зависит от титра бактериофагов, их литической активности [60, 214], и от микробного пейзажа пародонтальных карманов, который очень разнообразен [17, 22, 62, 94, 98, 142, 240, 265, 273].
Главным признаком воздействия бактериофагов на чувствительные к ним микроорганизмы является бактериальный лизис, сопровождающийся выходом новых вирионов фага. Лабораторное исследование литической активности бактериофагов основано на их способности вызывать лизис бактериальных культур в жидких или на плотных питательных средах [1].
Для более эффективного использования бактериофагов в клинике, целесообразно определение литической активности методом спот-тестирования. Спот-тестирование заключается в нанесении небольшого количества фагового препарата на поверхность сплошного слоя бактериального газона. При положительном результате на поверхности плотной питательной среды образуются участки лизиса клеток негативных колоний, или «бляшек», каждая из которых может содержать -10 - 10 вирионов - потомков одной фаговой частицы [95].
Результаты spot-тестирования показали высокую антимикробную активность средства с бактериофагами в отношении большинства бактериальных культур, полученных при посеве образцов содержимого пародонтальных карманов. На индикаторных чашках с бактериальным газоном в участке нанесения препарата бактериофагов в 80% случаев отмечалась зона полного или частичного бактериального лизиса (Рисунок 10). Рисунок 10. Положительные результаты spot-тестирования. На чашках Петри с бактериальным газоном в участке нанесения препарата бактериофагов регистрируется зона лизиса.
В связи с тем, что в трети опытных образцов не получено существенного снижения КОЭ в среде с добавлением геля «Фагодент» по сравнению с контрольными образцами со стандартной питательной средой, а в ряде опытных образцов даже отмечалось увеличение общего микробного числа, было проведено дополнительное исследование этих образцов.
Новые результаты показали, что в образцах, где в присутствии средства «Фагодент» не произошло видимого лизиса бактериальных культур, преобладали представители нормофлоры, сапрофитов и условно-патогенных микроорганизмов (Streptococcus anginosus, Micrococcus luteus, Staphylococcus epidermidis, Actinomyces oris, Candida albicans). Это косвенно подтверждает специфичность антимикробного действия средства «Фагодент» против патогенных представителей микрофлоры, персистирующей в пародонтальных карманах, и отсутствие его влияния на нормофлору полости рта, что является важным фактором для предупреждения дисбактериоза при его клиническом применении.
Таким образом, данный фрагмент лабораторного исследования позволяет сделать вывод о том, что «Фагодент» обладает литической активностью в отношении бактериального микста, полученного из содержимого пародонтальных карманов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, при этом преимущественно бактериофагами повреждаются бактерии пародонтопатогенной группы. Однако лабораторные исследования не позволяют в полной мере оценить антимикробную эффективность бактериофагов, так как их литическая активность зависит от различных условий, основными из которых являются биологические особенности бактериальной клетки, которые в свою очередь обусловлены физическими свойствами окружающей среды, ее химическим составом, температурой и т.д. В связи с этим антимикробная эффективность средства с бактериофагами в клинических условиях может существенно отличаться от таковой, полученной в лаборатории.