Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и значение информационных технологий в оптимизации работы врача-стоматолога. Обзор литературы ... 9
Глава 2. Материал и методы исследования 23
Глава 3. Анализ медицинских информационных систем 34
Глава 4. Результаты собственных исследований. Использование медицинской информационной системы «медиалог» в отделении клинической и Экспериментальной имплантологии 54
Глава 5. Использование медицинской информационной системы «медиалог» в отделении ортопедической стоматологии и имплантологии 88
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Роль и значение информационных технологий в оптимизации работы врача-стоматолога. Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Анализ медицинских информационных систем
- Результаты собственных исследований. Использование медицинской информационной системы «медиалог» в отделении клинической и Экспериментальной имплантологии
Роль и значение информационных технологий в оптимизации работы врача-стоматолога. Обзор литературы
Первые медицинские информационные системы появились в конце 60-х годов и были ориентированы на применение при оказании неотложной помощи. Переход к системе бесплатного медицинского обслуживания потребовал изменения в структуре информационных систем в сторону большей ориентации на больных, создания систем, которые охватывают весь спектр здравоохранения, в частности, систем компьютерного ведения историй болезни.
В современном мире и врач и пациент находятся в ограниченных временных рамках, что обуславливает необходимость диагностировать и лечить пациента в кратчайшие сроки. Неправильное лечение или неправильная диагностика в разы увеличивают риск возникновения осложнений и могут оказаться опасными для жизни и здоровья людей. Cогласно данным Национального комитета США по статистике в области медицины и здоровья населения (NCVHS, 1999 г.) на предотвратимые медицинские ошибки приходится 12–15% затрат больниц, 80% медсестер в 10% случаев ошибаются в рассчете дозы лекарств, 40% медсестер делают ошибки чаще, чем в 30% случаев. Зарегистрировано более 180 тыс. предотвратимых смертей и 1,3 млн травм, связанных с медицинским вмешательством [7, 20]. Необходимо использовать любой метод устранения неправильных шагов при выявлении и лечении заболеваний, что непременно приведет к улучшению качества и скорости оказания медицинской помощи, а также сокращения сроков и стоимости лечения. Именно такая задача стоит перед медицинской информационной системой.
В 1970 году Collen [65] перечислил несколько общих целей системы управления медицинской информацией, куда включил необходимость внесения информации от всех специалистов, которые принимали участие в диагностике и лечении той или иной нозологии, в том числе и информацию дополнительных методов исследования, например, рентгенограмм. Однако, на заре развития медицинских информационных систем лишь единичные мединцинские организации успешно их внедряли в повседневную деятельность электронных систем. Компания Spectra в 1982 году инвестировала в развитие медицинской информационной системы на базе одной из больниц США около 200 млн. долларов, но успеха в ее создании так и не удалось добиться, и в 1993 году ее развитие было остановлено [64].
Другой опыт показывает обратный результат. В больнице Эль-Камино калифорнийского города Маунтин-Вью при участии ракетно-космической компании Локхид велась разработка одной из первых медицинских систем: медицинской информационной системы Technicon (современное название система информации Technicon компании TDS) [81]. Когда в 1971 году система была впервые испытана в одном из отделений стационара, она могла выполнять целый ряд сложных функций, связанных с лечебной, вспомогательной и административной деятельностью. Назначения врачей передавались вспомогательным службам, врачи получали результаты анализов и протоколы рентгенологических исследований, планировались мероприятия по уходу за больными, велась документация [56]. Согласно официальному заключению система TDS эффективно поддерживала обработку всей необходимой информации для медицинских сестер, врачей и персонала вспомогательных служб, в том числе службы лечебного питания, медицинской документации, аптеки, лаборатории, рентгенологии, респираторной терапии и канцелярии [48].
После успешного опыта использования данной системы в Университетском медицинском центре Нью Йорка была установлена система TDS и также показала эффективность ее применения, результатом работы стало снижение расходов медицинских препаратов на 22%, снижение нагрузки на отделение рентгенологии на 32%, кроме того сократилось время выполнения заказов в аптеке на 4,9 часа (71%) и в лаборатории на 2.4 часа (9%) [81]. Следующей организацией где была установлена медицинская информационная система TDS, стал Университет Вирджинии (The Univercity of Virginia - UVA). Там уже в 1988 году система успешно функционировала в административных отделениях, рентгенологии, диетологии, а также аптеке и биохимической лаборатории [103].
Вскоре появились и другие больничные информационные системы. Среди наиболее известных систем, поддерживающих широкий спектр функций, направленных на обеспечение неотложной помощи, от ввода назначений до ведения клинической документации была система «HELP» в больнице Святых последнего дня в Солт-Лейк-Сити, штат Юта [99, 123]. Ранние версии системы HELP обеспечивали контроль за состоянием больных в отделениях интенсивной терапии, автоматизацию лабораторных исследований и чтение электрокардиограмм. С начала 70-х годов перечень функций расширился за счет введения дополнительных разделов в истории болезни, а также внедрения системы поддержки принятия решений [123].
В больнице Wishard Memorial Hospital группа исследователей в 1973 году начала тестирование и адаптацию системы Regenstrief Medical Record System [113]. Инновационным аспектом их работы стало включение правил ухода за пациентом - конкретных мероприятий на основе алгебраических комбинаций исходных данных и правил оказания медицинской помощи, которые выводятся системой автоматически [114]. К тому же, McDonald и коллеги разработали электронного ассистента, который мог выполнять часть рутинной работы по поиску информации конкретного больного, тем самым сокращая время выполнения поставленной задачи. Например, когда врач выписывает то или иное лечение или рецепт, электронный ассистент автоматически выводит информацию о наиболее распространенных методах лечения данного заболевания и широко используемые медикаменты, которые можно выбрать в пунктах меню. Все эти действия выполнялись при помощи клавиатуры. McDonald CJ, Tierney WM. [113] модернизировали систему, добавив компьютерную мышь, это значительно повысило время ввода и поиска данных, однако врачи предпочитали прежний метод ввода в соотношении 1 к 10 [115].
Материал и методы исследования
Первые медицинские информационные системы появились в конце 60-х годов и были ориентированы на применение при оказании неотложной помощи. Переход к системе бесплатного медицинского обслуживания потребовал изменения в структуре информационных систем в сторону большей ориентации на больных, создания систем, которые охватывают весь спектр здравоохранения, в частности, систем компьютерного ведения историй болезни.
В современном мире и врач и пациент находятся в ограниченных временных рамках, что обуславливает необходимость диагностировать и лечить пациента в кратчайшие сроки. Неправильное лечение или неправильная диагностика в разы увеличивают риск возникновения осложнений и могут оказаться опасными для жизни и здоровья людей. Cогласно данным Национального комитета США по статистике в области медицины и здоровья населения (NCVHS, 1999 г.) на предотвратимые медицинские ошибки приходится 12–15% затрат больниц, 80% медсестер в 10% случаев ошибаются в рассчете дозы лекарств, 40% медсестер делают ошибки чаще, чем в 30% случаев. Зарегистрировано более 180 тыс. предотвратимых смертей и 1,3 млн травм, связанных с медицинским вмешательством [7, 20]. Необходимо использовать любой метод устранения неправильных шагов при выявлении и лечении заболеваний, что непременно приведет к улучшению качества и скорости оказания медицинской помощи, а также сокращения сроков и стоимости лечения. Именно такая задача стоит перед медицинской информационной системой.
В 1970 году Collen [65] перечислил несколько общих целей системы управления медицинской информацией, куда включил необходимость внесения информации от всех специалистов, которые принимали участие в диагностике и лечении той или иной нозологии, в том числе и информацию дополнительных методов исследования, например, рентгенограмм. Однако, на заре развития медицинских информационных систем лишь единичные мединцинские организации успешно их внедряли в повседневную деятельность электронных систем. Компания Spectra в 1982 году инвестировала в развитие медицинской информационной системы на базе одной из больниц США около 200 млн. долларов, но успеха в ее создании так и не удалось добиться, и в 1993 году ее развитие было остановлено [64].
Другой опыт показывает обратный результат. В больнице Эль-Камино калифорнийского города Маунтин-Вью при участии ракетно-космической компании Локхид велась разработка одной из первых медицинских систем: медицинской информационной системы Technicon (современное название система информации Technicon компании TDS) [81]. Когда в 1971 году система была впервые испытана в одном из отделений стационара, она могла выполнять целый ряд сложных функций, связанных с лечебной, вспомогательной и административной деятельностью. Назначения врачей передавались вспомогательным службам, врачи получали результаты анализов и протоколы рентгенологических исследований, планировались мероприятия по уходу за больными, велась документация [56]. Согласно официальному заключению система TDS эффективно поддерживала обработку всей необходимой информации для медицинских сестер, врачей и персонала вспомогательных служб, в том числе службы лечебного питания, медицинской документации, аптеки, лаборатории, рентгенологии, респираторной терапии и канцелярии [48].
После успешного опыта использования данной системы в Университетском медицинском центре Нью Йорка была установлена система TDS и также показала эффективность ее применения, результатом работы стало снижение расходов медицинских препаратов на 22%, снижение нагрузки на отделение рентгенологии на 32%, кроме того сократилось время выполнения заказов в аптеке на 4,9 часа (71%) и в лаборатории на 2.4 часа (9%) [81]. Следующей организацией где была установлена медицинская информационная система TDS, стал Университет Вирджинии (The Univercity of Virginia - UVA). Там уже в 1988 году система успешно функционировала в административных отделениях, рентгенологии, диетологии, а также аптеке и биохимической лаборатории [103].
Вскоре появились и другие больничные информационные системы. Среди наиболее известных систем, поддерживающих широкий спектр функций, направленных на обеспечение неотложной помощи, от ввода назначений до ведения клинической документации была система «HELP» в больнице Святых последнего дня в Солт-Лейк-Сити, штат Юта [99, 123]. Ранние версии системы HELP обеспечивали контроль за состоянием больных в отделениях интенсивной терапии, автоматизацию лабораторных исследований и чтение электрокардиограмм. С начала 70-х годов перечень функций расширился за счет введения дополнительных разделов в истории болезни, а также внедрения системы поддержки принятия решений [123].
В больнице Wishard Memorial Hospital группа исследователей в 1973 году начала тестирование и адаптацию системы Regenstrief Medical Record System [113]. Инновационным аспектом их работы стало включение правил ухода за пациентом - конкретных мероприятий на основе алгебраических комбинаций исходных данных и правил оказания медицинской помощи, которые выводятся системой автоматически [114]. К тому же, McDonald и коллеги разработали электронного ассистента, который мог выполнять часть рутинной работы по поиску информации конкретного больного, тем самым сокращая время выполнения поставленной задачи. Например, когда врач выписывает то или иное лечение или рецепт, электронный ассистент автоматически выводит информацию о наиболее распространенных методах лечения данного заболевания и широко используемые медикаменты, которые можно выбрать в пунктах меню. Все эти действия выполнялись при помощи клавиатуры. McDonald CJ, Tierney WM. [113] модернизировали систему, добавив компьютерную мышь, это значительно повысило время ввода и поиска данных, однако врачи предпочитали прежний метод ввода в соотношении 1 к 10 [115].
Анализ медицинских информационных систем
Следует особо отметить важность ортопедического этапа в лечении пациентов с дентальными имплантатами. Поверхность ортопедической конструкции находится в постоянном контакте с агрессивной средой, подвергается воздействию мальтазы и амилазы, входящих в состав слюны, а также механическому воздействию пищевого комка. Рационально выбранная и грамотно выполненная ортопедическая конструкция позволяет распределить нагрузку на дентальный имплантат, что является первостепенным критерием и позволяет уменьшить убыль маргинальной кости. Качественное ортопедическое лечение невозможно без правильного планирования и ведения документации. Четкое представление планируемого лечения находит отражение в медицинской карте стоматологического больного на ортопедическом этапе лечения.
Для достижения наивысших результатов лечения до и после проведения хирургических этапов имплантации, врач-стоматолог-хирург и врач-стоматолог-ортопед должны действовать совместно, координируя работу друг друга. К сожалению, при использовании рукописной истории болезни врачи часто сталкиваются с проблемами распознавания рукописного текста, а также не полного отражения планируемого лечения в карте. Данная проблема ведет к увеличению времени нахождения пациента в кресле врача и удлиннению срока лечения в целом.
Использование медицинской информационной системы для ведения медицинской документации позволяет существенно снизить время выполнения рутинных мероприятий. Для полноты исследования, помимо опроса и хронометража хирургического отделения был проведен опрос врачей отделения ортопедической стоматологии и имплантологии, в котором учавствовало 22 человека, среди которых 11 женщин и 11 мужчин. Следует отметить, что 3 из 22 респондентов врачей не принимали участие в голосовании по причине отсутсвия установленной медицинской информационной системы. Большинство опрошенных респондентов (15 из 19, 78%) не используют в повседневной практике медицинскую информационную систему несмотря на наличие установленного рабочего места. Основным аргументом не в пользу медицинской информационной системы врачи, как и в предыдущем опросе, считают увеличение срока выполения процедуры по оформлению документации, в том числе платежной, однако считают перевод документов в цифровое пространство правильным и обдуманным шагом. Оставшиеся сотрудники (22%), уже включившие в повседневную работу ведение документации при помощи компьютера, отметили удобство и повышение качества ведения медицинских карт. Еще одной причиной, по которой сотрудники не желают использовать медицинкую информационную систему, является необходимость дублирования данных на бумажных носителях. С целью изучения продолжительности выполняемых действий по ведению традиционной медицинской документации, а также по вводу данных в медицинскую информационную систему был проведен хронометраж выполняемых действий. Таким образом выяснилось, что время проведения консультации занимает 10,1±1,01 мин. в зависимости от клинической ситуации. Время консультации на ортопедическом приеме несколько больше, чем на хирургическом, это связано с тем, что врач-стоматолог-ортопед проводит не только осмотр пациента, но и объясняет целесообразность выбора той или иной ортопедической конструкции, а также аргументирует выбор системы имплантата.
Полное время заполнения медицинской карты стоматологического больного при этом занимает 17,1±0,4 мин. В зависимости от скорости письма. (в нашем случае скорость письма шариковой ручкой составляла 30,2 ±0,05 слов в минуту по памяти).
За эталон заполнения амбулаторной карты взяты методические рекомендации "Оформление медицинской карты стоматологического больного при ортопедическом лечении." [8] При использовании медицинской информационной системы время ввода этого же пациента с учетом использования заранее введеных и выверенных шаблонов составило 34,2±0,03 сек. Учитывая предусмотренный Минздравом России протокол, утвержденный приказом "Об утверждении инструкции по расчету УЕТ работы врачей-стоматологов и зубных врачей» от 15.11.2001г. №408", а также утвержденный в данном протоколе норматив, указывающий на использование не менее 80% рабочего времени на непосредственное выполнение прямых обязанностей (оставшиеся 20% предусмотрены на санитарно-просветительскую работу, подготовку рабочего места и др.) следует, что врач - стоматолог - ортопед принимает за рабочую смену в 6 часов 8-10 пациентов, в зависимости от конкретной клинической ситуации, и затем тратит 65,1±1,25 минут на заполнение традицонной медицинской документации (6 мин. 30 сек. в среднем на пациента). Следует учитывать, что данные рассчеты справедливы лишь для первичных пациентов, что требует более подробного и длительного заполнения карты, для повторных пациентов время может быть короче, однако в процентом соотношении особого значения не имеет. Для рассчета процентной разницы между традицонным методом ввода, а также методом с медицинской информационной системой применена следующая формула:
Результаты собственных исследований. Использование медицинской информационной системы «медиалог» в отделении клинической и Экспериментальной имплантологии
На основании анализа результатов проведенных исследований нами разработан алгоритм посещений специалистов, позволяющий повысить эффективность хирургического лечения больных с диагнозом «частичное отсутствие зубов». Разработанный алгоритм действий включает определение клинически оптимальных сроков диспансерного наблюдения пациентов с дентальными имплантатами, а также специалистов, чьи консультации мы рекомендуем. Принимая во внимание сроки остеоинтеграции дентальных имплантатов рационально совмещать первый осмотр врача - стоматолога -хирурга со 2 этапом дентальной имлантации через 3 месяца после проведенного лечения, в этот же прием проводить рентенологическое обследование.
Второй плановый диспансерный осмотр мы рекомеднуем проводить через 6 месяцев после проведенного лечения, и помимо врача-стоматолога-хирурга проходить обследование у врача-стоматолога-ортопеда с целью контроля состояния ортопедических конструкций. При наличии сопутствующей общесоматической патологии у пациента мы рекомендуем предоставлять результаты контрольных осмотров и анализов, а также консультации смежных специалистов с целью получения максимально возможных сведений о пациенте. Дальнейшие осмотры целесообразно проводить 1 раз в год, с прохождением всего цикла обследования специалистов: врач-стоматолог-хирург, врач-рентгенолог, врач–стоматолог-ортопед, «пародонтолог», а также смежные специалисты при необходимости. Полученные клинические, рентгенологические и лабораторные данные вносить в электронные таблицы Еxcel или иные профессиональные версии медицинских информационных систем при их наличии с целью их последующего анализа и получения результатов в отдаленные сроки. Никакого прецизионного эффекта используемого метода с точки зрения точности времени вызова пациента на прием не могло быть достигнуто без применения макросов нотификации, благодаря которым мы исключали человеческий фактор, а специалист в точно указанный срок получал сообщение в окне нотификации о дате, времени, контактных данных пациента, диспансерный осмотр которого планировалось провести. Выбранный метод реализован путем обозначения в выбранных ячейках информации о текущем времени, а также времени планируемом if TimeValue(CDate(Cells(i, x))) = TimeValue(Now) Then; где TimeValue -запланированное значение времени, TimeValue(Now) - текущее значение времени, cells (x) ячейка, тем самым макрос, достигающий строки и ячейки, где имеются указанные значения в указанный срок уведомлял специалиста о планируемом мероприятии.
Обязательное проведение диспансерного обследования с использованием медицинской информационной системой с целью профилактики и ранней диагностики периимплантатных тканей обеспечивает пролонгацию использования ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты. Заключая вышесказанное можно констатировать, что использование новейших компьютерных технологий в медицине является эффективным методом при обследовании больных, реабилитированых при помощи дентальных имплантатов. Следовательно основными преимуществами электронной базы данных являются:
Возможность анализа полученной информации и использования ее для профилактики заболеваний периимплантатных тканей.
Возможность статистической обработки данных встроенными методами. Не ограниченное время хранения информации. Большой объем данных, которые может нести в себе база данных. Хранение как текстовых данных, так и данных, подтвержденных томографиями, а также видеофайлами. Мобильность выбранной платформы. Возможнсть экспорта уже существующих данных в профессиональную версию медицинской инфорамционной системы.
Полученные нами результаты исследования свидетельствуют о больших перспективах развития медицинских информационных систем в практическом здравоохранении, что позволит существенно повысить уровень оказания медицинской помощи населению. Наличие медицинской информационной системы решает задачу рационального хранения всей медицинской документации на протяжении долгих лет