Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Замещение дефектов лица и шеи реваскуляризированными аутотрансплантатами 13
1.2. Применение васкуляризированных трансплантатов и местопластических операций при реконструктивно-воспалительном лечении 21
1.3. Использование перфорантных сосудов при формировании транспланататов 29
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Топографо-анатомическое исследование. Общая характеристика анатомического материала и методов исследования 37
2.2. Общая характеристика клинического материала 41
2.3. Методы обследования пациентов 45
2.3.1. Общие методы обследования пациентов 45
2.3.2. Лабораторные методы обследования пациентов 46
2.3.3. Инструментальные методы обследования пациентов 47
2.3.4. Дополнительные методы обследования пациентов 49
Глава 3. Результаты собственных топографо-анатомических исследований 51
3.1. Секционное исследование надключичной и подподбородочной областей 51
3.2. Топографо-анатомические особенности расположения надключичного перфорантного сосуда .53
3.3. Оценка территории кровоснабжения перфорантного сосуда надключичной артерии 55
3.3.1. Формирование надключичного кожно-фасциального лоскута 58
3.3.2 Топографо-анатолические особенности подподбородочной области 65
3.3.3. Формирование кожно-фасциально-мышечного подподбородочного лоскута 70
3.4. Ультразвуковое дуплексное сканирование перфорантных сосудов от надключичной и от подподбородочной артерий 75
Глава 4. Результаты собственных клинических исследований 77
4.1. Клиническое применение кожно-фасциального надключичного лоскута в области лица и шеи 78
4.1.1. Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении дефектов челюстно-лицевой области 84
4.1.2. Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении сквозных дефектов нижней зоны лица 85
4.1.3. Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении дефектов средней зоны лица 91
4.1.4. Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении ограниченных дефектов и деформаций нижней зоны лица .99
4.1.5. Устранение обширных дефектов нижней зоны лица 105
4.1.6. Анализ осложнений со стороны донорской зоны 110
4.2. Клиническое применение кожно-фасциально-мышечного подподбородочного лоскута в челюстно-лицевой области 115
4.2.1. Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лскута при устранении сквозных дефектов челюстно-лицевой области 119
4.2.2. Применение подподбородочного кожно-фасциально-мышечного лоскута при устранении наружных дефектов челюстно-лицевой обалсти.. 125
4.2.3. Применение подподбородочного кожно-фисциально-мышечного лоскута при устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области в комбинации с другими лоскутами 130 Заключение 138
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- Применение васкуляризированных трансплантатов и местопластических операций при реконструктивно-воспалительном лечении
- Формирование надключичного кожно-фасциального лоскута
- Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении дефектов средней зоны лица
- Применение подподбородочного кожно-фисциально-мышечного лоскута при устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области в комбинации с другими лоскутами
Применение васкуляризированных трансплантатов и местопластических операций при реконструктивно-воспалительном лечении
Использование лоскутов на питающих ножках из близлежащих отделов лица и шеи имеют широкое применение в реконструктивной хирургии. Применение данных видов лоскутов позволяет закрывать несквозной дефект, который может являться следствием удаления различных видов опухоли или рубцовых изменений кожи. Однако в результате использования данной методики зачастую остаются вторичные деформации донорских участков.
Данный метод устранения дефектов челюстно-лицевой области так же является методом выбора при отсутствии возможности применять другие способы пластического устранения дефектов.
Так же для замещения поверхностных дефектов мягких тканей челюстно-лицевой и шейной области возможно применение скользящих или ротационных кожные лоскуты. Этот способ базируется выкраивании лоскута на широкой питающей ножке и ротации его на место устранения несквозного дефекта. Закрытие донорского участка возможно с применением местных тканей или расщепленным кожных трансплантатов. Данный способ замещения дефектов может быть вполне результативен при замещении незначительных дефектов лица и шеи.
При устранении несквозных дефектов лица некоторые хирурги применяют "итальянский" метод несвободной кожной пластики. А.Э. Рауер, Н.М. Михельсон усовершенствовали способ оперативного лечения несквозного дефекта лица после иссечения рубцовой кожи, лоскутом на питающей ножке с внутренней поверхности плеча. После миграции и приживления лоскута ножку отсекают и окончательно формируют соответствующие участки лица. Невзирая на описанный авторами хороший косметический эффект, стоит отметить, что при миграции однослойного лоскута, оголенная раневая поверхность часто инфицируется и травмируется, что приводит к процессам рубцевания и резкого уменьшения пересаженного.
Сквозные дефекты лица так же возможно устранять с применением лоскутов на ножке и "итальянского метода”. Известно, что в 1887 году Израэль положил начало закрытию сквозных дефектов двухмоментным дублированием лоскута, использовав для устранения сквозного дефекта щеки лоскут из шеи. Концевая кожная площадка лоскута была применена для замещения дефекта слизистой оболочки щеки, а наружный дефект был замещен тканями того же лоскута после отсечения питающей ножки. В дальнейшем этот метод усовершенствовала Н.Б. Алмазова, включив в лоскут подкожную мышцу шеи, что позволило повысить уровень его жизнеспособности. Lexer и G.M.Converse для замещения сквозных дефектов щеки у мужчин воспользовались лоскутом с виска, включая в питающую ножку височною артерию. Волосистая часть лоскута была использована для создание усов и бороды, а кожи лба - на восстановление слизистой оболочки полости рта.
Klapp предложил методику замещения сквозных дефектов лоскутом из плеча, дублируя его лоскутом на ножке из груди. Модификацию этого метода применяли А.Э. Рауер и Н.М. Михельсон, выкраивая для дублирования лоскут на плече и мостовидный лоскут из боковой поверхности грудной клетки. Весомым недостатком этого метода является короткая ножка, что в свою очередь не дает простора для подшивания лоскута при поднятой руке.
Для замещения обширных сквозных дефектов средней зоны лица ряд хирургов использовали ткани близ дефекта, выкраивая лоскуты в области лба, нижних отделов лица и шеи: один лоскут - для создания внутренней выстилки, второй - для создания внешних покровов лица.
Однако использования местных тканей для закрытия обширных сквозных дефектов ограничено и имеет преимущественно функциональные результаты. Если окружающие ткани значительно превышают по своей площади величину дефекта, то он может быть замещен с применением местнопластических операций. В случае заимствование тканей вблизи дефекта без учета этих соотношений возможны нежелательные деформации здоровой части лица.
В качестве васкулязированных трансплантатов могут быть использованы несколько регионов с автономным поверхностным кровоснабжением таких, как дельтопекторальный, торако-акромиальный, подвздошно-бедренный, межреберный, подмышечный и т.д.
Базовые принципы использования кожно-мышечных лоскутов, как известно, разработал J.B. McGraw. В 1977 году в работе "Clinical definiteiv of department myocutaneus vascular terrytories" и в последующем атласе J.B. McGraw и соавторы дали новое развитие технике использования кожно-мышечных лоскутов из широчайшей мышцы спины, трапециевидного и др. Метод заключается в ротации массивного кожно-мышечного блока тканей с сохранением сосудистой ножки в зону обширного дефекта.
В 1978 году Jaijo М. дает описание заднебоковой поверхности грудной клетки, как территории потенциальных лоскутов и обосновывает размеры некоторых видов трансплантатов.
В 1979 G.Guillen, Bostwick продемонстрировали возможности применения лоскутов с включением широчайшей мышцы спины при замещении дефектов на голове и шее, которые перемещаются и проводятся через тоннель под большой грудной мышцей.
Nahay F. В 1979 году опубликовал клинический атлас мышечных и кожно-мышечных лоскутов "Clinical atlas of muscle end musculocutaneus fleps", в котором на анатомическом и клиническом материале показал возможности лоскута широчайшей мышцы спины для пластики дефектов груди, руки и спины через подкожные туннели; лоскута с включением трапециевидной мышцы для устранения дефектов на лице.
Применение «эполетных» лоскутов (кожно-жировые лоскуты из надплечья) являются самыми широко используемыми лоскутами из верхнего отдела заднебоковой поверхности груди, а также кожно-мышечные лоскуты с включением трапециевидной мышцы [55]. Включение в состав трансплантата трапециевидной мышцы требовало более детальной разработки кровоснабжения данного региона в отличие от выкраивания лоскутов по основным принципам пластической хирургии 3х1, без учета в них ножки осевого сосуда. Применение васкуляризированных лоскутов в комплексе с трапециевидной мышцей было освещено в работах А.И. Неробеева (1984), М.И. Втюрина (1985), Г.Г. Матякина (1986), В.Н. Соколова (2000). Показанием для применения этих трансплантатов являлись обширные дефекты глотки, шейного отдела пищевода, дефекты дна полости рта, нижних и средних отделов лица, дефекты покровных тканей черепа.
Возможность включения в васкуляризированный комплекс тканей лопаточной кости указывал в 1979 году J. Conli. В 1980 году W. Panye, C. Cutting выполнили операцию по восстановлению полости рта и нижней челюсти комбинированным лоскутом, который включал кожу, трапециевидную мышцу и фрагмент лопаточной кости. В 1984 году N. Konyers продемонстрировал клинические примеры по восстановлению боковой стенки орбиты лоскутом с включением лопаточной кости. В 1987 году были показаны результаты работы C. Dutrense, где описывались 20 исследований по методике подъема костно-мышечных лоскутов и 8 клинических примеров их использования.
Топографией питающих сосудов являлась основным фактором при выборе методики формирования васкулязированных лоскутов с включением трапециевидной мышцы и фрагментов лопатки. Литературные данные по этой методики крайне противоречивы. Demergasso и соавт. F. Nahai, J. Bertotti (1986) при формировании лоскутов из трапециевидной мышцы питающими сосудами использовали поперечную артерию шеи. После расширенного удаления опухолей глотки и дна полости рта J. Bertotti этим лоскутом устранил дефекты у 22 больных. Поверхностная артерия шеи не была выявлена в 3 случаях из 22.
Три основных источника кровоснабжения трапециевидной мышцы А.И.Неробеев определяет в 1976 году. По мнению автора, ими являются поверхностная артерия шеи, ветвь затылочной артерии, надлопаточная артерия, при этом он предлагает подробную характеристику методики формирования трансплантатов из этого региона. Однако в своей работе А.И. Неробеев отмечает, что однозначно проблематично дать практические рекомендации относительно выбора лучшей методики формирования данных трансплантатов.
Формирование надключичного кожно-фасциального лоскута
Разрабатывая надключичный кожно-фасциальный лоскут мы ставили перед собой следующие задачи:
- создать максимальную результативности проводимой операции;
- добиться функционального эффективности;
- улучшить эстетического вид пациента.
Выполнение поставленных нами задач представилось возможным путём выделения мобильного перфорантного сосуда и сужение размеров лоскута в области основания, что дало возможность исключить вынужденное положение больного, а так же доставить в реципиентную зону необходимое количество донорского материала с возможным применением первичной пластики.
Технический результат применения надключичного лоскута достигается тем, что в этом способе устранения дефектов мягких тканей лица и шеи мы используем кожно-фасциальный лоскут, вкючающий в себя кожную площадку, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию плеча, осевые и перфорантные сосуды, идущие от надключичной артерии и вены. «В надключичной области находится наиболее значимый перфорантный сосуд, исходящий от надключичной артерии перпендикулярно коже над ключицей. Включение данного перфорантного сосуда в кожно-фасциальный лоскут даёт гарантированное обеспечение кровотока, так же значительно сужает основание лоскута, что исключает необходимость использования массивной ножки по ширине трансплантата, что в свою очередь ведёт к минимизации донорского ущерба и негативных результатов операции»[25].
На основании топографо-анатомического исследования нами «была предложена методика формирования надключичного лоскута. Оперативное лечение, а именно устранение дефектов и деформаций, происходило следующим образом: - перед операцией по данным ультразвукового исследования области шеи оценивают диаметр и расположение перфорантных сосудов, идущих от надключичной артерии. Средние показатели ультразвукового исследования перфорантного сосуда, идущего от надключичной артерии: RI = 0,79; S/D = 4,84; PS = 21,8 cm/s; ED = 4,5 cm/s»[25] (Рисунок 6);
-после получения удовлетворительных результатов по данным ультразвукового исследования производится разметка контуров предполагаемого лоскута в области наружной поверхности плеча с переходом в надключичную область (Рисунок 7);
- в надключичной области после предварительной разметки производится окаймляющий разрез по контурам разметки;
- в надключичной области мобилизуется передний край трапециевидной мышцы, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, таким образом, образуется треугольник основанием которого служит ключица, на биссектрисе угла образованным задним краем угла кивательной мышцы и ключицей идентифицируется перфорантный сосуд от надключичной артерии, ход которого в надключичной области подфасциально, далее он направляется к медиальной поверхности плечевого сустава, где проходит в подкожном слое параллельно плечевой кости, давая значительные ангиосомальные связи в области наружной поверхности плеча (Рисунок 8).
- размеры кожной площадки определяются соответственно размером дефекта;
- тупым и острым способом ткани кожно-фасциального лоскута отслаивают от окружающих тканей, таким образом формируется лоскут, включающий в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию;
-в надключичной области ножка лоскута истончается до уровня отхождения перфоранта;
- лоскут ротируется на место ранее сформированного воспринимающего ложа (Рисунок 9);
- ткани лоскута распределяются в области ранее сформированного воспринимающего ложа и фиксируются нитями викрил 4.0 и пролен 5.0 к окружающим тканям.
Нами было установлено, что возможно расположение питающей ножки надключичного лоскута тремя способами.
Первый способ – это способ, при котором кожно-фасциальный лоскут проводится в подкожном тоннеле (Рисунок 10), формируемый в передне-боковом отделе шеи. Часть лоскута, которая в дальнейшем будет находится в подкожном тоннеле и деэпидермизируется (Рисунок 11).
Второй способ формирования базируется на «застеблении» лоскута в области шеи по типу «Филатовского стебля». На следующих этапах операции ткани застеблённого лоскута распределяются и выставляются в правильное анатомическое положение, восполняя контурные дефекты мягких тканей (Рисунок 12).
Применение надключичного кожно-фасциального лоскута при устранении дефектов средней зоны лица
Для замещения дефектов средней зоны лица с применением надключичного кожно-фасциального лоскута нами было прооперировано 2 пациента, что составило 11% от общего количества прооперированных пациентов.
Для иллюстрации клинического применения надключичного кожного-фасциального лоскута пациентов со сквозными деформациями челюстно-лицевой области представляем следующие клинические примеры.
Для иллюстрации клинического применения надключичного кожно-фасциального лоскута представляем следующий клинический пример.
Пациентка С., 62 лет, находилась на лечении в отделении с диагнозом:
«Дефект и деформация средней и нижней зон лица справа, нарушение открывания рта, сквозной дефект угла рта справа, состояние после многократного комбинированного лечения рака слизистой оболочки полости рта» (Рисунок 35).
Жалобы при поступлении: на деформацию и дефект нижней зоны лица справа, обильное слюнотечение, затруднение открывания рта, затруднение приема пищи.
Анамнез заболевания: Со слов больной и предоставленной выписки известно, что в 2003 г. впервые отметила высыпания на слизистой оболочке альвеолярного края верхней челюсти. Самостоятельно не лечилась. Обратилась в онкодиспансер г. Дзержинск, где проведено патологогистологическое исследование, при котором обнаружен рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, по поводу чего в июне-июле 2004 г. проведена химиолучевая терапия ( лучевая СОД 78 гр, 6 курсов химиотерапии по схеме PF). В 2007 г. поступила в РОНЦ им. Н.Н.Блохина с новыми опухолевыми очагами в полости рта (опухоли слизистой оболочки правой щеки, альвеолярного края нижней челюсти справа). Проведен 1 курс химиотерапии по схеме PF. 01.03.07 выполнена криодеструкция опухоли слизистой оболочки левой щеки, альвеолярного края нижней челюсти справа. 22.03.07 выполнена криодеструкция лейкоплакии языка. В 2009 г. выявлен рецидив на слизистой оболочке щеки справа, альвеолярном крае справа, также отмечается опухоль языка. 24.11.09 в РОНЦ им. Н.Н. Блохина произведена резекция языка, тканей дна полости рта, краевая резекция нижней челюсти, слизистой оболочки щеки. Пластика кожно-мышечным лоскутом с включением кивательной мышцы. В 2010 г. выявлена опухоль ретромалярной области. 01.10.10 выполнено удаление опухоли правой ретромальрной области, краевая резекция нижней челюсти справа. Пластика височным фасциальным лоскутом.
В апреле 2011 метастазы в л/узлы шеи слева, 15.01.11 выполнена операция Крайла слева. В августе 2011 г диагностирован метастаз в лимфоузлы в проекции яремной вырезки, выполнено удаление метестаза. В декабре 2012 г выполнена криодеструкиця опухоли верхней губы. В настоящее время данных за рецидив и метастазы нет. Обратилась в ЦНИИС и ЧЛХ. Консультирована д.м.н. Вербо Е.В., рекомендовано оказание высокотехнологичной медицинской помощи в объеме: реконструкция средней и нижней зон лица при комбинированном дефекте с помощью надключичного трансплантата. Обследована амбулаторно. Лабораторные показатели в пределах нормы. На рентгенограммах незначительная деструкция кортикального слоя в области ветви, видимо связанные с пониженным питанием, грубо-рубцовой деформацией и отсутствием кровоснабжения. При проведенном УЗДГ-исследовании определяются вихревые токи в области внутренней яремной вены.
Местный статус: При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей в правой подчелюстной области и латеральных отделах щечной области. Отсутствие 1/2 нижней губы справа. Ткань языка припаяна к остаткам рубцово-измененным тканям нижней губы. В области боковых поверхностей шеи справа и слева имеются грубые деформирующие рубцы от предыдущих операций, распространяющихся из подчелюстных областей в подбородочную область, где так же отмечается нечеткое сшивание мышц и резкая деформация подбородочной области. При смыкании губ выявлен дефект размерам 3,0 х 2,0 см. за счет отсутствия нижней губы. При попытке открыть рот наблюдается диастаз между зубами 0,7 см, отмечаются пришитые ткани оставшейся половины языка в области рубцовой деформации нижней губы справа и резкий рубцовый конгломерат в верхних отделах щечной области с переходом на крыловидно-челюстное пространство, за счет чего имеется внесуставная рубцовая контрактура в височно-нижнечелюстном суставе. Так же имеется послеоперационный рубец в области трахеостомы. При пальпации лимфотические узлы не увеличены, при пальпации безболезнены. Определяется пульсация наружной сонной артерии справа. Слева наблюдается отсутствие пульсации на уровне бифуркации. Пульсация надключичной артерии справа определяется четко, слева не определяется. Рубцовых изменений на верхних и нижних конечностях нет.
Ход операции: под комбинированным ЭТН после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика и предварительной разметки произведен окаймляющий разрез в области альвеолярного отростка справа. Альвеолярный отросток скелетирован до венечного отростка справа. Венечный отросток отпрепарован от окружающих рубцово-изменённых тканей и резецирован, тем самым достигнуто открывание рта в до 3 см (Рисунок 36). Ткани дна полости рта справа отпрепарованы, тем самым сформирован сквозной дефект дна полости рта размерами 4х4см. В надключичной области после предварительной разметки произведён окаймляющий разрез по разметкам предполагаемого лоскута. Размер лоскута 13х8 см. «Тупым и острым способом ткани лоскута отделены от окружающих тканей»[25]. Лоскут включает в себя кожу, подкожно-жировую клетчатку и фасцию. Учитывая размеры лоскута, в данном случае представлялось невозможным проведение его в подкожном тоннеле из-за риска ишемии тканей лоскута. Было принято решение застеблить лоскут в области шеи.
Из тканей лоскута сформирована ножка по типу филатовского стебля. Кожная площадка лоскута была деэпидермизирована и выведена в область дна полости рта, сшита с отмобилизованными тканями языка, верхними отделами щечной области сдублирована и выведена наружу для формирования угла рта и нижней губы, фиксирована нитями викрил 4,0, пролен 5,0 (Рисунок 37). Установлены перчаточные дренажи. В области образовавшегося дефекта надключичной области произведён гемостаз раны, ткани отмобилизованы и ушиты нитями викрил 4,0, пролен 5,0, установлен активный дренаж. Наложена асептическая повязка.
Местный статус при выписке: пересаженный лоскут в ротовой полости и в области шеи физиологической окраски, прижил в полном объеме. Линия швов без признаков воспаления и ишемии, обработана растворами антисептиков. Наложена антисептическая повязка.
Донорская зона правого плеча: линия швов состоятельна, без признаков воспаления и ишемии, обработана растворами антисептиков. Все швы сняты. Смена антисептической повязки.
При УЗДГ исследовании отчетливо прослушивается пульсация сосудистой ножки на всем протяжении.
Пациентке был выполнен промежуточный хирургического лечения (Рисунок 38), в результате которого пациентке было восстановлено открывание рта до 3 см путём резекции венечного отростка нижней челюсти, иссечён рубцовый конгломерат.
Дефект дна полости рта, сквозной дефект угла рта справа и крыло-челюстной области был устранён надключичным лоскутом. «Однако, учитывая размеры лоскута, в данном случае представлялось невозможным проведение его в подкожном тоннеле из-за риска ишемии тканей лоскута. Таким образом, было принято решение застеблить лоскут в области шеи»[25].
Применение подподбородочного кожно-фисциально-мышечного лоскута при устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области в комбинации с другими лоскутами
При устранении обширных дефектов челюстно-лицевой области с применением подподбородочного аутотрансплантата лоскут ротируется по оси, сохраняя перфорантный сосуд, проходящий через двубрюшную мышцу, что в свою очередь позволяет без ущерба для кровоснабжения применять более обширный по размеру ротационный лоскут. По предложенной методике нами было прооперировано 2 пациента, что составило 20% от общего количества прооперированных пациентов с применением подподбородочного лоскута.
Для иллюстрации клинического применения подподбородочного кожного-фасциального-мышечного лоскута пациентов с обширными дефектами нижней зоны лица представляем следующие клинические примеры.
Пациент С., 31 года, находился на лечении в отделении с диагнозом:
«Посттравматическая деформация правой половины лица. Состояние после реконструктивно-пластической операции». (Рисунок 62).
Жалобы при поступлении: на деформацию правой половины лица, ограничение открывания рта, отсутствие правой ушной раковины, отсутствие зрения правого глаза.
Из анамнеза: 24.01.11г - производственная травма, в рабочее время в результате террористического акта в аэропорту «Домодедово». Находился на стац. лечении в 24 ОРИТ ГКБ №1 с 24.01.11 по 28.02.11, в 30 ОЧЛХ ГКБ №1 с 28.02.11 по 24.05.11 (МК №2301) с диагнозом: «Состояние после тяжелой сочетанной минно-взрывной травмы. Ушиб головного мозга. Перелом костей основания черепа. Перелом верхней челюсти по ФОР III. Перелом назоскулоорбитально-этмоидального комплекса справа. Двойной перелом нижней челюсти в области тела в проекции 4.5 зуба и мыщелкового отростка справа. Ампутация 1.1,1.2,1.3 зубов. Рвано-ушибленная рана правой половины лица с дефектом мягких тканей. Парез мимической мускулатуры лица справа. Астено-невротический симптом. Травматическая ампутация правой ушной раковины. Формирующаяся атрезия правого наружного слухового прохода. Правосторонний посттравматический хронический гнойный средний отит. Перфорация барабанной перепонки. Разрыв цепи слуховых косточек справа. Правосторонняя кондуктивная тугоухость III степени. Состояние после перенесенного левостороннего острого посттравматического среднего отита. Посттравматическая атрезия правой верхнечелюстной пазухи. Состояние после перенесенного гематосинуса, гнойного посттравматического пансинусита.
Посттравматическая деформация наружного носа, перегородки носа. Состояние после трахеотомии. Мастоидит. Дислокация правого глазного яблока. Vis OD = 0,0 Контузия OD. Множественные оскольчатые ранения левого бедра, левой голени». Около месяца находился в коме. 24.01.11 были выполнены операции (под ЭТН): «ПХО раны лица. Фронтомаксилярный остеосинтез по Кофнеру. Остеосинтез нижней челюсти в области мыщелкового отростка справа, альвеолярного отростка верхней челюсти титановыми пластинами. Двучелюстное шинирование. Первичная пластика местными тканями. Ушивание наружного слухового прохода правого уха. Задняя тампонада носа, тампонада полости носа.
Ушивание раны перегородки носа. ПХО ран век, коньюктивы глаза. ПХО левого бедра, левой голени. Срединная трахеостомия». 01.02.11 была проведена операция (под ЭТН): «Ревизия ран лица, некрэктомия». 08.02.11 была проведена операция (под ЭТН):«Ревизия раны, наложение наводящих швов». 05.03.11 была проведена манипуляция (под местной анестезией):«Удаление металлоконструкций». 17.11.2011г в ЦНИИС и ЧЛХ выполнена реконструктивно-пластическая операция: «Устранение дефекта и деформации правого скуло-носо-глазнично-верхнечелюстного комплекса с использованием расщеплённых костных аутотрансплантатов со свода черепа индивидуально смоделированных по заранее изготовленным стереолитографическим шаблонам. Устранение дефекта и деформации костей носа и носовой перегородки».
Местный статус: При внешнем осмотре выявляется асимметрия лица за счет деформации правой половины лица. Кожный покров нормальной окраски и влажности. На волосистой части головы, определяется рубец от коронарного доступа, шириной до 1см. Пальпация области лица безболезненна. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Тургор и эластичность кожи соответствуют полу и возрасту слева; справа - снижены. Морщин на коже лба на правой стороне нет, при мимических движениях лоб справа неподвижен. В лобно-височно-околоушно-жевательной области послеоперационный, нормотрофический рубец, длиной около 20 см шириной до 1.5 см, полулунной формы; соединяется с углом рта. Правая бровь опущена на 2мм, при мимических движениях неподвижна. В области нижнего века справа определяется выбухание мягких тканей в проекции подглазничной жировой клетчатки, до 1 см. Веки справа плотно сомкнуты, движение век отсутствует. Медиальный угол глаза опущен на 2 мм, латеральный – на 5мм. Глазное яблоко, при пассивном открывании век, смещено на 1см. Явлений кератита не наблюдается. Тотальный дефект правой ушной раковины. При наружном осмотре кости носа деформированы, девиация кончика носа вправо на 2мм. Клапанный эффект левого носового хода не наблюдается. Правый носовой ход расширен на 2мм. Носогубная складка справа сглажена, при мимических движениях – пассивна. Поочередное надувание щёк невозможно, из-за дефекта комиссуры губ справа. Верхняя губа справа деформирована, ограничена в движении, красная кайма отсутствует. Нижняя губа справа деформирована тянущим рубцом. Прикус – патологический. Открывание рта в полном объёме. Слизистая оболочка, розового цвета, умеренно увлажнена; язык и челюстно-язычный желобок не изменены. Вкусовая чувствительность передних двух третей языка сохранена. На слизистой оболочке преддверия полости рта верхней челюсти справа, слизистой оболочки правой щеки, определяются рубцы. Фильтрум смещен влево на 8мм. В мимических движениях, правый угол рта не участвует. Стенки зева не гиперемированы. Катаральных явлений не выявлено
Ход операции: под комбинированным ЭТН после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика, предварительной разметки и гидропрепаровки произведен разрез в области нижней губы и правой щёчной области. Выкроен кожно-слизистый лоскут размерами 3,5х 1,5 см, который ротирован в область нижней губы и преддверия полости рта в проекции фронтальных зубов снизу. Произведён гемостаз раны. Ткани ротированного лоскута фиксированы нитями викрил 4,0, образовавшийся дефект донорской зоны так же ушит «на себя» нитями викрил 4,0.
В области слизистой оболочки правой щеки выкроен слизистый языкообразный лоскут размерами 1х4 см, который ротирован в область правого угла рта и частично на верхнее преддверие полости рта. Произведён гемостаз раны. Ткани ротированного лоскута фиксированы в воспринимающее ложе нитями викрил 4,0. Дефект донорской зоны, путём отмобилизации окружающих тканей и стягивания, ушит нитями викрил 4,0. В области правой щеки произведён окаймляющий разрез рубцовую деформацию. Рубцово-изменённые ткани иссечены. Размер иссечённых тканей 10х2см. Мягкотканный лоскут из скуло-щёчной области мобилизован и перемещён латерально и вверх и фиксирован к надкостнице скуловой кости нитями викрил 4,0. Таким образом, устранён птоз тканей скуло-щёчной области.