Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Эволюция методов реконструктивно-восстановительной хирургии 15
1.2. Современные тенденции в реконструктивно-восстановительной
хирургии головы и шеи 25
1.3. Использование лоскутов предплечья при реконструктивно восстановительных операциях 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы 46
2.1. Топографо-анатомическое исследование. Общая характеристика анатомического материала и методов исследования 46
2.2. Общая характеристика клинического материала 49
2.3. Методы обследования пациентов
2.3.1. Общие методы обследования пациентов 54
2.3.2. Лабораторные методы обследования пациентов 54
2.3.3. Инструментальные методы обследования пациентов 55
2.3.4. Дополнительные методы обследования пациентов 58
2.3.5. Методика оценки жизнеспособности реваскуляризированного кожно фасциального локтевого лоскута в послеоперационном периоде 60
2.4. Анкетирование пациентов для оценки донорского ущерба 62
2.5. Методы статистического анализа 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных эксперементальных исследований 65
3.1. Секционное исследование области предплечья
3.1.1. Оценка территории кровоснабжения предплечья 67
3.1.2. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения предплечья из бассейна лучевой артерии 70
3.1.3. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения предплечья из
бассейна локтевой артерии 73
3.1.4. Формирование реваскуляризируемого кожно-фасциального локтевого лоскута 76
3.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов предплечья 84
ГЛАВА 4. Результаты собственных клинических исследований 86
4.1. Анализ использования лучевого лоскута при устранении дефектов и деформаций тканей челюстно-лицевой области 87
4.2. Клиническое применение реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута в челюстно-лицевой области 90
4.2.1. Применение реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении ограниченных дефектов полоти рта 93
4.2.1.1. Устранение обширных дефектов неба реваскуляризированным кожно-фасциальным локтевым лоскутом 93
4.2.1.2. Применение реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении внесуставной контрактуры нижней челюсти 101
4.2.2. Применение реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении дефектов и деформации покровных тканей челюстно-лицевой области 105
4.2.3. Применение реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении сквозных комбинированных дефектов тканей челюстно-лицевой области 112
4.3. Анализ осложнений 119
4.3.1. Анализ осложнений со стороны реципиентной зоны 120
4.3.2. Анализ осложнений со стороны донорской зоны 126
4.4. Исследование состояния пересаженного лоскута 128
4.4.1. Восстановление чувствительности лоскута 128
4.4.2. Исследование сокращения площади поверхности пересаженного трансплантата 130
4.4.3. Результаты оксиметрии 131
4.5. Исследование состояния донорской зоны 134
4.5.1. Исследование динамической функции донорской конечности 135
4.5.2. Исследование болевого симптома донорской конечности 140
4.5.3. Нарушение чувствительности
4.6. Особенности ушивание донорской раны 144
4.7. Результаты анкетирования оценки донорского ущерба 147
Заключение 150
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Использование лоскутов предплечья при реконструктивно восстановительных операциях
- Общие методы обследования пациентов
- Топографо-анатомические особенности кровоснабжения предплечья из бассейна лучевой артерии
- Устранение обширных дефектов неба реваскуляризированным кожно-фасциальным локтевым лоскутом
Введение к работе
Актуальность темы
Больные с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области
относятся категории сложных пациентов, которых помимо
функциональных расстройств могут быть и эстетические нарушения, оказывающие влияние на социальное положение человека в обществе.
В последние десятилетия успехи в реконструктивной хирургии достигались благодаря освоению и внедрению методов микрохирургических вмешательств (Обыденов С.А., Фраучи И.В., 2000). Появление возможности переноса блока тканей из отдаленных частей человеческого тела к дефекту с их реваскуляризацией дало мощный импульс к применению в челюстно-лицевой хирургии подобных аутотрансплантатов.
В настоящее время современные тенденции реконструктивной хирургии основываются на минимизации донорского ущерба и рационализации выбора метода пластического устранения дефектов лица (Wei F.C., Mardini S., 2007).
К сожалению, лишь в последнее время состояние донорской зоны стало объектом серьезных исследований, целью которых стало изучение состояния донорской области в послеоперационном периоде и совершенствование методов устранения дефектов, возникающих после формирования того или иного лоскута (Эристов З.А., 2000; Вербо Е.В., 2005). В свою очередь, пациенты обращают все больше внимания на эстетический аспект восстановления донорской зоны после формирования сложно-тканевого лоскута. Поэтому сегодня, все больше специалистов склоняются к тому, что минимизация донорского ущерба должна быть одним из наиболее важных факторов, которые необходимо учитывать при решении вопроса о целесообразности применения того или иного хирургического материала (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997).
Многими специалистами область предплечья выделяется как одна из наиболее перспективных донорских зон для формирования сложных кожных
4 лоскутов, которые могут быть использованы как для свободной пересадки тканей, так и в виде островковых (Обыденов С.А., Фраучи И.В. 2000; Вербо Е.В., Неробеев А.И., 2008). Но после формирования лучевого лоскута больными часто отмечался значительный косметический дефект донорской зоны в области внутренней поверхности предплечья. Также рядом пациентов отмечались нарушения чувствительности данной области, которые проявляются в виде гипостезии и парастезии; снижении силы и диапазона подвижности кисти (Эристов З.А., 2000). Поэтому областью нашего интереса стало изучение возможности применения локтевого аутотрансплантата в виде альтернативы лучевому аутотрансплантату при устранении дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
И сегодня поиски новых донорских участков для свободной пересадки
небольших реваскуляризированных кожно-фасциальных трансплантатов
остаются актуальными независимо от области расположения дефектов.
Знание топографической анатомии сосудов донорской зоны вместе с
особенностями его применения принципиально важны для безопасного
формирования аутотрансплантата и для дальнейшей его адаптации в области
дефекта (Вербо Е.В., 2005). В свою очередь, разноречивые и описательные
сведения о топографической анатомии сосудов донорских зон не позволяют
внедрить клиническую практику применение реваскуляризированных
аутотрансплантатов з предварительного изучения особенностей
кровоснабжения области.
Учитывая более выгодное положение локтевого аутотрансплантата и
возможности перенести рубец латеральное положение, естественно
скрываемое при движении, и учитывая факт включения в трансплантат более
тонкого слоя подкожно-жировой клетчатки по сравнению с центральной
областью предплечья, включаемого формирование лучевого
аутотрансплантата мы сочли целесообразным включить в арсенал методик реконструктивной челюстно-лицевой хирургии применение локтевого аутотрансплантата, что обусловило выбор темы настоящей работы.
Степень разработанности темы исследования
Реабилитация пациентов с дефектами лица и шеи на протяжении многих веков остается актуальной и днй из наиболее сложных проблем медицине.
В нашей стране и а рубежом довольно широко применяются
методики устранения обширных дефектов и деформаций тканей
челюстно-лицевой бласти применением реваскуляризированных
аутотрансплантатов из различных анатомических облстей (Миланов
Н.О. 1994; Решетов И.В. 2001; Вербо Е.В., 2005), но тем не менее данные
литературы свидетельствуют, что не до конца изучен вопрос устранения
ограниченных, о е менее проблемных лане перспективы
положительного исхода реконструкции, дефектов мягких тканей костных труктур. Кроме того немаловажным при планировании оперативного лечения в процессе, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах является анализ донорской области.
В связи с этим изучение применения реваскуляризированного локтевого лоскута при устранении дефектов и деформаций в челюстно-лицевой области является актуальным.
Цель исследования: повышение функциональных и эстетических результатов хирургического лечения пациентов с дефектами деформациями мягких тканей лица и шеи путем разработки и обоснования использования реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута.
Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие
задачи:
1. Изучить результаты применения лучевого аутотрансплантата при
устранении дефектов и деформаций тканей челюстно-лицевой области.
2. Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения
предплечья из бассейнов локтевой и лучевой артерий.
-
Усовершенствовать методику оперативного доступа и формирования кожно-фасциального локтевого лоскута.
-
Определить показания к применению кожно-фасциального локтевого лоскута в клинической практике.
5. Оценить ущерб донорской зоны и формировании
реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута.
6. Оценить клинические результаты использования кожно-фасциального
локтевого лоскута при устранении дефектов мягких тканей челюстно-
лицевой области.
Научная новизна исследования
Впервые проведен детальный анализ результатов клинического лечения пациентов с использованием лоскутов предплечья челюстно-лицевой области.
Впервые на секционном материале зучена интенсивность кровоснабжения тканей предплечья из бассейнов лучевой и локтевой артерий и произведена сравнительная ее характеристика, с доказательством превалирующего кровоснабжения тканей предплечья из бассейна лучевой артерии.
Впервые детально изучена на большом секционном материале
хирургическая анатомия медиальной поверхности предплечья
модифицирована оперативная техника формирования
реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута с учетом топографии прохождения локтевого нерва.
Впервые проведен детальный анализ состояния донорской зоны предплечья в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде после формирования реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута и выявлены особенности закрытия донорской раны.
Впервые проанализированы особенности клинического применения реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута при устранении дефектов и деформаций тканей челюстно-лицевой области.
Теоритическая и практическая значимость работы
Разработана методика устранения дефектов и деформаций мягких тканей лица при помощи реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута.
Разработаны меры, направленные на снижение донорского ущерба после формирования реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута.
Улучшен эстетический результат лечения больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по применению реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута, что позволит снизить риск послеоперационных осложнений и создать условия для полноценного приживления тканей пересаженного лоскута.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Для обследования пациентов и оценки эффективности лечения применены современные методы диагностики: клинические, функциональные (УЗИ, допплерография, оксиметрия, динамометрия), статистические методы исследования.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Изучение кровоснабжения предплечья доказало доминирующую роль в перфузии тканей предплечья из бассейна лучевой артерии.
-
Медиальную поверхность предплечья целесообразно использовать в качестве донорской области для формирования реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута, забор которого не сопровождается повреждением функционально значимых анатомических структур.
3. Формирование реваскуляризированного кожно-фасциального
локтевого лоскута наносит меньший ущерб донорской области предплечья,
по сравнению с формированием лучевого аутотрансплантата.
8 4. Благодаря своей структуре и физиологическим особенностям тканей входящих в состав кожно-фасциального локтевого лоскута, он может быть использован как при закрытии ограниченных дефектов слизистой оболочки полости рта, так и для закрытия мягкотканых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным
объемом секционного клинического материала, использованием
современных методов обследования пациентов, адекватных поставленным задачам. Объектом исследования были 22 нефиксированных рупа (в возрасте от 25 до 78 лет), 21 здоровый человек (в возрасте от 24 до 43 лет) и 10 пациентов (в возрасте от 17 до 65 лет) с различной этиологией и локализацией дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.
Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Национальном
конгрессе пластическая хирургия (Москва, екабрь 2013г.), III
Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи
(Москва, май 2015г.), VI Научно-практической конференции молодых
ученых «Актуальные проблемы стоматологии челюстно-лицевой
хирургии» (Москва, май 2015г.).
Диссертационная работа апробирована 06 апреля 2016 года на совместном заседании сотрудников отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирурии, отдела детской челюстно-лицевой ирурги и стоматологии, отделения хирургической стоматологии, отделения лучевой диагностики, рентгенологического отделения, отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела разработки высокотехнологичных методов реконструктивной челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор участвовал планировании диссертационного исследования, провел анализ современной отечественной и зарубежной литературы, данных архивных материалов. Автором самостоятельно проведено топографо-анатомическое исследование и модифицирована методика формирования кожно-фасциального локтевого лоскута.
Для исследования автор создал специальную анкету для опроса
пациентов до после оперативного вмешательства о предложенной
методике, разработал алгоритм отбора пациентов для проведения
исследования. Автор проводил обследование пациентов, принимавших
участие исследовании, анализ историй болезней, данных
рентгенологических и функциональных обследований. Лично автор участвовал о всех операциях с применением реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута.
Написание статей, тезисов, докладов, диссертации и автореферата, их оформление выполнено с активным участием автора.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 -в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.
Список литературы содержит 176 источников, из них 57 отечественных и 119 зарубежных авторов. Диссертация содержит 14 таблиц и иллюстрирована 46 рисунками.
Использование лоскутов предплечья при реконструктивно восстановительных операциях
В тот период времени реконструктивная хирургия развивалась не только в Италии, но и в соседней Франции. Pare A. разработал методы лечения огнестрельных ран, ввел в практику использование мазевых повязок, а также перевязку крупных сосудов при операциях [144]. Французский хирург Guillemeau J. применил методику реконструкцию заячьей губы двухножечным несвободным лоскутом, который позже был модифицирован [41, 144]. Однако, религиозные настроения и ограничения в науке в Средние века затормозили прогресс реконструктивно-восстановительной хирургии в этот исторический период времени. В 1794 году в Англии вышла статья о методике замещении дефекта носа лоскутом со лба выполненная индийским оператором, которая затем нашла широкое применение и в Европе, и долгое время считалось оптимальным методом в реконструкции наружного носа и получило название «индийского метода».
Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание сосудистой ножки было выполнено в 1838 году Sabattini P. [143]. Для успешного приживления лоскута было необходимо его широкое основание, так как перфузия таких лоскутов обеспечивалась только за счет капиллярного русла.
В 1869 году швейцарский хирург Reverdin J.L. произвел первые попытки пересадки кусочков эпидермиса. Трансплантаты, снятые специальным инструментом, он помещал на гранулирующую ткань [141]. Позже в 1886 году Thierch K. предложил бритвой или ампутационным ножом срезать полосками кожу до сосочкового слоя. Кожу для этих целей предложил брать с наружной стороны плеча или бедра. Правда еще в 1784 году Baronio G. удалось впервые успешно заместить дефект свободным кожным лоскутом у животного, после серии опытов продолжавшихся около 20 лет [144].
В 1889 году Manchot C. составил атлас строения кожных артерий тела с выделением 36 зон с осевым регионарным кровообращением, который позже лег в основу пластики сложными кожными лоскутами с осевым кровоснабжением [144]. В 1936 году вышла статья Salmon M. «Arteries of the skin» на основе изучения кровообращения на трупах с использованием чернил. Ему при помощи рентгеновского исследования и препарирования тканей удалось картировать кожные сосудистые области и анастомозы [144].
В 1893 году Dunchan M.T. сообщил об успешной пересадке кожного лоскута на питающей сосудистой ножке при двухэтапной несвободной пластике по устранению дефекта мягких тканей головы. К концу XIX века уже было опубликовано множество работ, в которых были представлены различные методики реконструктивных операций и в них все чаще стал встречаться термин «пластическая хирургия», предложенный еще Dezolt в 1798 году. Можно сказать, что пластическая хирургия последовательно продвигалась от относительно простых методов местной пластики, к пластике лоскутами на питающей ножке. Эти достижения связаны с именами как иностранных, так и отечественных деятелей науки [16, 19, 30].
Топографо-анатомические работы Пирогова Н.И. заложили основы для развития пластической хирургии в России. Он стал новатором в области восстановительной хирургии, а также родоначальником травматологии и реконструктивной хирургии стопы. Значительный вклад Пирогов Н.И. внес и в развитие ринопластики, им было разработано несколько вариантов операций по восстановлению носа в зависимости от локализации и размеров дефектов. Пироговым были даны теоритические основы пластической хирургии, отдельные положения которых созвучны современным взглядам. Благодаря экспериментам, топографо-анатомическим исследованиям и богатой практической деятельности Пирогова Н.И. пластическая хирургия лица была поставлена на научную основу [23].
Особое значение для дальнейшего развития пластической хирургии не только в нашей стране имело руководство русского хирурга Шимановского К. Ю. Пособие «Операции на поверхности человеческого тела», которое вышло в свет в 1865 году и стало одной из основополагающих работ по кожной пластике. Шимановским были предприняты первые попытки восстановить кожную часть перегородки носа, применив для этого кожу центрального отдела верхней губы [5, 7].
Первая в мире пересадка сложного трансплантата была описана в 1897 году Сусловым К.П., который пересадил в область носа кусочек завитка ушной раковины, состоящей из кожи и хряща.
В начале ХХ века были усовершенствованы различные методы местной кожной пластики и варианты пересадок лоскутов на питающих ножках [24].
Мощный толчок в своем развитии пластическая хирургия получила после первой мировой и Великой Отечественной войн. В результате военных действий резко возросло количество пациентов нуждающихся в реконструктивно-восстановительных операциях. Не мало для развития в данной направлении было сделано и в России в тот период времени. Эти достижения связаны с такими известными именами как Филатов В.П., Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., Хитров Ф.М., Лимберг А.А., Евдокимов А.И. и др.
В 1916 году Филатов В.П. разработал новый метод пересадки кожи на питающей ножке в виде стебельчатого лоскута, использование которого давало большое количество пластического материала [8, 40]. Данная методика позволила хирургам переносить как на стебле, так и на питающей ножке большие лоскуты практически из любых частей тела [55]. Помимо этого стебель за время своего формирования приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его жизнеспособность.
Общие методы обследования пациентов
Работа основана на клиническом исследовании и лечении 10 пациентов с дефектами и деформациями средней и нижней зон лица, для устранения которых был применен реваскуляризированный кожно-фасциальный локтевой лоскут (таблица 3) и на обработке архивных историй болезни. Пациенты находились на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ с сентября 2014 года по декабрь 2015 года.
Из 10 человек было 4 мужчин и 6 женщин. Возрастной состав пациентов от 17 до 65 лет. Самая многочисленная категория пациентов представлена возрастной группой 50-59 лет. Таблица 3. Характеристика клинического материала по возрасту и полу. Пол Возрастные группы До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Всего Мужчины 0 0 1 1 1 1 4 Женщины 1 0 1 0 3 1 6 Всего 1 0 2 1 4 2 10 Патология, с которой пациенты поступали в отделение была самой разнообразной, но почти во всех клинических случаях имело место нарушенная анатомия и снижение резистентности тканей дефекта.
Всего выполнено 10 аутотрансплантаций реваскуляризированного кожно-фасциального локтевого лоскута. Анализ причин возникновения дефектов и деформаций показал, что у большинства пациентов они возникли в результате лечения злокачественных новообразований - 7 (66,5%) пациентов, посттравматические дефекты и деформации наблюдались у 2 (19,5%) пациентов и 1 (9,5%) пациент был после огнестрельного ранения (таблица 4). Таблица 4. Распределение пациентов по этиологии образования дефекта. 1 2 - 7 9,5% 19% - 66,5% На этапе поступления пациентов в клинику проводили их тщательное обследование, которое включало клинические, лабораторные, рентгенологические, инструментальные методы исследования и дополнительные методы исследования. При поступлении пациентов в клинику особое внимание уделяли сбору анамнеза с целью выяснения характера этиологического фактора и особенностей проводимого ранее лечения. Из 10 прооперированных пациентов у 5 ранее проводились реконструктивно-восстановительные операции по поводу заболевания. Необходимо отметить, что у 2 пациентов ранее проведенные операции включали и микрохирургические реконструкции. Во всех 10 наблюдениях реваскуляризированный кожно-фасциальный локтевой лоскут был применен с пластической целью, то есть его составными фрагментами выполняли пластику утраченных или отсутствующих анатомических структур – покровных тканей (кожи, слизистой), кости, хряща
Реваскуляризацию лоскута проводили по общепринятой методике, путем анастомозирования его сосудистой ножки с заранее подготовленными интактными реципиентными сосудами. В 9 случаях реваскуляризация кожно-фасциального локтевого лоскута была осуществлена через лицевую артерию, в одном случае через верхнюю щитовидную артерию. Артериальные анастомозы во всех случаях были наложены по типу «конец в конец», а венозные анастомозы по типу «конец в конец» были наложены в 6 случаях, а в 4 случаях они были наложены по типу «конец в два конца». Возникающий донорский дефект после формирования реваскуляризированного кожно-фасциального лоскута во всех случаях были устранены свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, что определялось размерами сформированного лоскута. Все операции выполняли двумя хирургическими бригадами. Продолжительность операции в среднем составляла 6 часов. Койко-дни в среднем при первичной госпитализации (пересадка кожно-фасциального локтевого лоскута) составили 15 дней.
Топографо-анатомические особенности кровоснабжения предплечья из бассейна лучевой артерии
Лучевая артерия начинается на 1-3см дистальнее щели плечелучевого сустава. Проекция лучевой артерии идет по линии от середины локтевого к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде.
Лучевая артерия вместе с сопровождающими ее венами и поверхностной ветвью лучевого нерва входит в состав латерального сосудистого-нервного пучка предплечья. В верхней трети плеча лучевая артерия лежит между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, в нижней трети – лучевая артерия лежит между сухожилиями плечелучевой мышцы и лучевым сгибателем запястья. Концевой отдел лучевой артерии анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, образую глубокую ладонную дугу.
Плечелучевая мышца лежит латеральнее и поверхностнее по отношению к артерии. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, лежат медиально, ближе к поверхности локтевой кости. Таким образом в верхней трети предплечья, лучевая артерия лежит глубже плечелучевой мышцы. В нижней же трети предплечья ближе к запястью артерия становится более поверхностной.
По своему ходу лучевая артерия отдает две наиболее крупные ветви — лучевая возвратная ветвь в области начала лучевой артерии и поверхностная ладонная ветвь в дистальном отделе предплечья на уровне основания шиловидного отверстия (рисунок 5).
Лучевая артерия также имеет многочисленные мышечные и кожные ветви. От 9 до 17 фасциально-кожных ветвей может отходить от нижней половины предплечья. В верхней своей части она отдает в основном мышечные ветви, а кожно-фасциальные ветви в основном приходятся на нижнюю часть предплечья.
Вены входящие в состав лучевого сосудистого-нервного пучка располагаются по обе стороны от лучевой артерии и играют ведущую роль в оттоке дистально расположенного кожно-фасциального лоскута.
Поверхностная ветвь лучевого нерва лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы средней и нижней трети. В этой области нерв идет кнаружи, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и выходит в подкожный слой тыла кисти. 3.1.3. Топографо-анатомические особенности кровоснабжения предплечья из бассейна локтевой артерии
Анатомия мышц предплечья. кровоснабжения кожи предплечья, перфузия тканей обеспечивается еще за счет локтевой артерии. Локтевая артерия отходит от плечевой после прохождения ее под апоневрозом двуглавой мышцы плеча на уровне венечного отростка локтевой кости на 1-1,5см ниже локтевого сгиба и идет в верхней трети предплечья дистально и медиально под круглым пронатором предплечья, срединным нервом, лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Далее в средней трети она ложится в борозду между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев и следует по ней до дистального отдела предплечья. В нижней трети артерия сопровождается локтевым нервом, находящимся медиальнее ее, причем, в том же фасциальном ложе (рисунок 6). На запястье локтевая артерия проходит под удерживателем сгибателей латеральнее гороховидной кости и заканчивается делением на глубокую и поверхностную ладонные ветви (рисунок 7).
Практически сразу после своего начала в верхней трети предплечья локтевая артерия дает переднюю и заднюю возвратные локтевые артерии и общую межкостную артерию. Дистальнее общей межкостной артерии локтевая артерия дает от 3 до 6 кожно-фасциальных ветвей между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев (рисунок 8), которые объединяются с ветвями лучевой артерии в богатую подкожную сосудистую сеть. Ножка реверсивного локтевого перфорантного лоскута (дистальный перфорант локтевой артерии) располагается на 3–4см проксимальнее запястья и идет из-под сухожилия локтевого сгибателя запястья с латеральной стороны.
На всем своем протяжении локтевая артерия сопровождается двумя локтевыми венами. Венозный отток от мягких тканей ладонной поверхности предплечья осуществляется по венам, сопровождающим лучевую и локтевую артерии, и по системе подкожных вен предплечья. Поверхностные вены по своему ходу анастомазируют между собой, а также с глубокими венами верхней конечности.
Устранение обширных дефектов неба реваскуляризированным кожно-фасциальным локтевым лоскутом
Местный статус: При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Мимические движения как в правой, так и в левой половине лица в полном объеме. Кожный покров и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Пальпация области лица безболезненна. Подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Тургор и эластичность кожи соответствуют полу и возрасту. Со стороны полости рта: Открывание рта не затруднено. Движение языка в полном объеме. На твердом небе отмечается дефект с некротизированными краями, при прикосновении к которым отмечается кровоточивость тканей. Слизистая оболочка щек, преддверия полости рта и языка обычной окраски и влажности. Стенки ротоглотки не гиперемированы. Катаральных явлений не выявлено.
Также проводилась УЗДГ сосудов лица с исследованием высокой периферии сосудов системы наружной сонной артерии и сосудов правого предплечья.
После полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза была выполнена операция в объеме: устранение дефекта твердого и мягкого неба реваскуляризированным кожно-фасциальным локтевым аутотрансплантатом. Размеры трансплантата 7 на 5 см, длина сосудистой ножки составила 12см. Реваскуляризация через лицевую артерию по типу «конец в конец» и занижнечелюстную вену слева по типу «конец в два конца». Наложение трахеостомы.
Ход операции:
Формирование воспринимающего ложа. Выделение реципиентных сосудов. В условиях операционной под ЭТН, после двукратной антисептической обработки операционного поля, произведён разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в поднижнечелюстной области справа длиной в 6см, отступя на 2см от края тела нижней челюсти. Выделена лицевая артерия и зачелюстная вена на уровне перегиба края нижней челюсти. Удалена правая поднижнечелюстная слюнная железа, поднижнечелюстной лимфатический узел. Удален зуб 1.8. Сформирован мышечный туннель в ретромолярную область. После антисептической обработки ротовой полости мобилизованы ткани по периметру дефекта в области твердого неба справа с распрепаровкой и подшиванием края слизистой кнутри.
Материалы отправлены на гистологическое исследование. Подъем и формирование раваскуляризируемого кожно-фасциального лоскута с предплечья. После обработки операционного поля произведен разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 3см между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и поверхностным сгибателем пальцев, отступя на 3см выше дистальной кожной складки запястья. Тупым и острым путем выделен и взят на держалку локтевой сосудистый пучок. Идентифицирован локтевой нерв, выделен и взят на держалку. Далее отступя 10см от разреза в проксимальном направлении сделан разрез в проекции локтевой борозды между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. Тупым и острым путем сосудистый пучок выделен, пройдено между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья окаймляющим разрезом выкроена фигурная кожная площадка, размером 7 на 5см. Длина сосудистой ножки составила 12см (рисунок 20). Фасция отслоена от сухожилия локтевого сгибателя запястья, сухожилия мышцы – поверхностного сгибателя пальцев, сухожилия длинной ладонной мышцы, сухожилия лучевого сгибателя пальцев. В лоскут включена подкожная вена предплечья. Произведено лигирование сосудистого пучка в дистальном и проксимальном отделах. Лоскут отсечен. Локтевой нерв обвернут подлежащими мышцами, сформирована раневая поверхность, которая закрыта расщепленным кожным аутотрансплантатом с бедра. Края ран сопоставлены, послойно ушиты. Гемостаз по ходу. Асептическая повязка. Рисунок 20. Дизайн сформированного лоскута.
Перемещение лоскута в реципиентную область. Микрохирургический этап операции. Кожно-фасциальный аутотрансплантат медиальной поверхности правого предплечья уложен в область дефекта. Сосудистая ножка проведена через тоннель в область реципиентных сосудов. Лоскут фиксирован к краям дефекта узловыми швами vicryl 4-0. По ходу операции произведён гемостаз.
Для закрытия донорского дефекта взята свободная расщепленная кожа при помощи дерматома с передней поверхности правого бедра размером 7 на 5см. Свободная расщепленная кожа уложена в область взятого лоскута в области правого предплечья. По ходу произведен гемостаз. Наложена графитовая салфетка на донорскую зону. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Проводилась антибактериальная, обезболивающая, симптоматическая терапия, перевязки. Местный статус при выписке: пересаженный лоскут в область твердого и мягкого неба физиологической окраски, прижил в полном объеме. Линия швов без признаков воспаления и ишемии, обработана растворами антисептиков (рисунок 21). Область раны от трахеостомы чистая, обработана растворами антисептиков, заживает вторичным натяжением. Наложена антисептическая повязка. Донорская зона правого предплечья: линия швов состоятельна, без признаков воспаления и ишемии, обработана растворами антисептиков. Все швы сняты. Смена антисептической повязки. Повязка на донорской зоне правого бедра состоятельна, чистая. На левом предплечье имеется дефект после забора лучевого лоскута размерами 6 на 5см, без признаков воспаления.