Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Этиология и эпидемиология 12
1.2 Социальная адаптация и качество жизни 15
1.3 Методы устранения рубцовых деформаций мягких тканей лица 15
1.4 Инструментальные методы оценки полученных результатов липофилинга 24
1.5 Заключение 25
Глава 2 Материал и методы 27
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 27
2.2 Клинико-лабораторные методы обследования 27
2.2.1 Фотографический метод обследования пациентов 27
2.3 Мультиспиральная компьютерная томография 28
2.4 Лазерная допплеровская флоуметрия 29
2.5 Ультразвуковое сканирование кожи (Дерматосканирование) 32
2.6 Кутометрия 35
2.7. Методы хирургического лечения 38
2.8. Описание техники липофилинга 40
2.8.1 Описание метода микролипофилинга 40
2.8.2 Описание метода нанолипофилинга 41
2.9 Методы оценки эффективности липофилинга 43
2.9.1 Статистическая обработка данных исследований 44
Глава 3 Результаты собственных исследований и хирургического лечения 45
3.1 Результаты клинических наблюдений 45
3.2 Результаты мультиспиральной компьютерной томографии 49
3.3 Результаты ультразвукового сканирования кожи 55
3.4 Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 58
3.5 Результаты кутометрии 63
3.6 Результаты хирургического лечения 65
Глава 4 Оценка эффективности применения комбинированных методов липофилинга у пациентов с рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей челюстно-лицевой области 88
4.1 Особенности послеоперационного периода 88
4.2 Результаты оценки эффективности липофилинга 89
Заключение 92
Список сокращений 97
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 102
- Методы устранения рубцовых деформаций мягких тканей лица
- Результаты клинических наблюдений
- Результаты хирургического лечения
- Результаты оценки эффективности липофилинга
Методы устранения рубцовых деформаций мягких тканей лица
Полученный рубец невозможно вылечить без видимого следа. Избежать образования рубца невозможно, но имеет смысл прикладывать усилия к формированию наилучшего в сложившихся условиях, наименее заметного, рубца. С практической точки зрения, важно определить, возможна ли хирургическая коррекция данного рубца с использованием современных методов пластической хирургии таким образом, чтобы улучшить внешний вид и качество рубца [3,4,15,49,175]. В настоящее время уделяется большое внимание вопросам формирования эстетичного послеоперационного рубца [39,99,112,145].
Предлагаются новые методики наложения кожных швов [2,18,99,145], используются современные шовные материалы. Также внедряются новые возможности иссечения тканей. Например, было показано, что применение ультразвукового диссектора при удалении рубцово-измененного кожного покрова на лице позволяет в 6-10 раз снизить кровопотерю и не препятствует приживлению кожных трансплантатов. Использование лазеров позволяет проводить бесконтактную абляцию рубцовых тканей, формируя более ровный рельеф лица [97,99,188,195]. Для лечения послеожоговых рубцов чаще используют хирургические С02 лазеры [188,195]. Однако в настоящее время нельзя говорить о широком применении лазеров при лечении рубцов, так как не проведены сравнительные исследования применения различных видов лазеров, отсутствуют сведения об отдаленных результатах, не разработаны методики применения лазеров при различных типах рубцов, в том числе в лечении атрофических рубцов. Для лечения рубцовых деформаций лица применяются все существующие виды пластики: пластика местными тканями, свободная кожная пластика, пластика лоскутами на питающей ножке из смежных областей и отдаленных участков тела, пластика свободными сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах, использование тканевой (острой и экспандерной) дермотензии, изготовление индивидуально смоделированных силиконовых имплантатов [4,6,32,132-134].
Относительно новый метод устранения рубцов является аутотрансплантация жировой ткани. Применение липофилинга при рубцовых деформациях мягких тканей требует соблюдения определенных условий для получения наилучшего результата и сохранения объема в области введения.
Аутожир как биоматериал для объемно-контурной пластики давно и прочно занял свою нишу в эстетической и реконструктивной хирургии [23 26,69,97,101,193]. Актуальной и востребованной является информация по изучению уникальных свойств жировой ткани.
Впервые упоминание о трансплантации собственной жировой ткани было сделано в 1893 г. немецким хирургом Gustav Neuber (1850— 1932 гг.), пересадившим участок жировой ткани с руки в область нижнего края орбиты, для коррекции рубцового вдавлення после остеомиелита. За более чем вековой период пластической хирургии был накоплен немалый опыт применения жировой ткани для решения различных практических задач. Рубцовые деформации мягких тканей всегда были сложной проблемой в пластической хирургии. Остается значительная потребность в комплексном подходе к лечению распространенных деформаций и дефектов мягких тканей после ожогов, травм и хирургических вмешательств [18,39,43,99,183].
Аутотрансплантация жировой ткани получила широкое признание и является общепринятой техникой для восполнения объема или заполнения дефектов мягких тканей, обусловленных травмой или инволюционным процессом.
Первые публикации о выделения клеток из жировой ткани были описаны в 60-х годах прошлого века М. Rodbell [5,9,34,52,97]. При сочетания механического измельчения жировой ткани, протеолитического расщепления и дифференциального центрифугирования ему удалось отделить зрелые адипоциты от более плотной клеточной массы, которую он назвал стромально-сосудиетой фракцией (ССФ). Данная взвесь неоднородна и представлена клетками крови, фибробластами, перицитами, эндотелиальными клетками и преадипоцитами. В 2000г. исследователи из Питсбургского университета под руководством Bill Futrell провели исследование и доказали, что жировая ткань является огромным источником зрелых мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК), способных к дифференциации в разных направлениях в зависимости от условий, в которых они находятся. В 2001 г. Р. Zuk и соавт. отметили, что это свойство указывает на большое сходство с ММСК костного мозга. Сравнительный анализ показал, что в костном мозге взрослого человека на 50000 -100000 клеток приходится всего 1 мезенхимная стволовая клетка. В жировой ткани содержание стволовых клеток составляет 1 на 30000 клеток. Таким образом, жировую ткань можно считать альтернативным источником стволовых клеток, так как она может быть собрана в больших количествах из фрагментов жировой ткани и методом липоаспирации[193]. В 2006 г. S. Coleman в одной из своих публикаций отметил положительные изменения тканей реципиентной области после инъекции жирового трансплантата[72-81]. Было клинически продемонстрировано улучшение качества рубцов после угревой сыпи, а также улучшение качества облученных тканей после комбинированного лечения рабдомиосаркомы левой жевательной мышцы. В 2007 г. пластический хирург из Вероны G. Rigotti в своих статьях и выступлениях на конгрессах продемонстрировал результаты лечения радиационных повреждений и трофических язв нижних конечностей инъекциями жира. Клиническая картина характеризовалась уменьшением степени лучевого повреждения во всех случаях. Формирование новой сосудистой сети, увеличение плотности капилляров, уменьшение фиброза, улучшение гидратации тканей было подтверждено гистологически [164]. Таким образом, авторы пришли к выводу, что высокая регенерация облученных тканей обусловлена наличием мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК), входящих в состав жирового трансплантата. Процесс получения ММСК, описанный Zuk и соавторами (2001 г.), включал в себя выделение стромально-васкулярной фракции с последующим культивированием ядросодержащих клеток на питательной ере де [193,194]. Сама стромально-васкулярная фракция жировой ткани представляет собой комплекс клеточных популяций, включающий в себя ММСК, эндотелиоциты, гладкомышечные клетки кровеносных сосудов и их предшественников, перициты, фибробласты, тканевые макрофаги, клетки крови. Процесс выделения СВФ являлся промежуточной стадией и представлял собой ферментативную обработку липоаспирата с целью удаления адипоцитов и внеклеточного матрикса. В результате клетки под воздействием коллагеназы отделялись от тканевого матрикса, выпадая в осадок. Для выделения клеточного продукта, состоящего из ММСК, необходим этап культивирования клеток в специальной лаборатории в соответствии с рекомендациями и требованиями профессиональных сообществ. Matsumoto (2008г.) и соавторы выдвинули предположение, что обогащение жировой ткани стволовыми клетками улучшает приживление аутотрансплантата и снижает риск фиброза, обызвествления и образования ложных кист [198,199]. На животной модели К. Yoshimura (2008 г.) и соавторы показали, что стромальные клетки играют важную роль в процессе приживления жирового трансплантата, отвечая за неоангиогенез и формирование новой ткани [193,199].
В процессе совершенствования методов получения и выделения липоаспирата, появились микро - и нанолипофилинг [183].
Микролипофилинг (микрофэтграфтинг) - это вид липофилинга, при котором забор липоаспирата проводится канюлей с меньшим размером отверстий (до 0,7 мм в диаметре). После процессов промывания полученного липоаспирата выполнялся процесс эмульгирования, который включал в себя прохождения через специальную систему переходников с меньшим диаметром отверстий. При нанолипофилинге (нанофэтграфтинг) забор липоаспирата осуществляется такой же канюлей, что и при микролипофилинге липоаспират также подвергается процессом прохождения через специальные переходники. Далее полученная взвесь дополнительно пропускается через специальный картридж., в результате превращаясь в эмульсию. Таким образом, полученный биоматериал способен проходить через иглы диаметром 30 G и 27 G.
При переходе от макро- к нанолипофилигу меняются задачи на этапе обработки: от максимального сохранения и щадящей техники при макролипофилинге, к высокой степени механического разрушения при нанолипофилинге. По результатам микроскопического исследования липоаспиратов было выявлено, что при классическом липофилинге структура жировых клеток не повреждается и представляет собой картину жировых лобул «жемчужин», так как при микролиофилинге - это составляет 20% [183]. В случае с нанолипофилингом — это бесструктурная клеточная фракция. При сравнении клеточного содержания всех трех липоаспиратов было получено: 98 % жизнеспособных адипоцитов и 2% ММСК в классическом липофилинге, 20% адипоцитов и 80% ММСК - в микролипофилинге, 98% ММСК и 2% разрушенных адипоцитов - в нанолипофилинге. Высокое содержание ММСК в наноаспирате было достигнуто путем дополнительного прохождения через системы фильтров различного диаметра (от большего 2,1 мм к меньшему 1,2 мм). В завершении с целью концентрации клеточной фракции биоматериал пропускают дополнительно через специальный картридж с двойной системой сито d-0,33 и 0,22 мм. Что позволяет полученный материал вводить через иглы 30G.
Результаты клинических наблюдений
Анализ клинических наблюдений позволил разработать тактику введения пациентов в зависимости от причины возникновения деформации мягких тканей.
У пациентов с первой группы при внешнем осмотре отмечалось нарушение рельефа кожи с участками западения, наличие втянутых рубцов, ограничение подвижности рубцово-пораженных тканей, асимметрия мягких тканей. У пациентов второй группы, несмотря на отсутствия внешних признаков нарушения целостности кожи визуально определялась асимметрия мягких тканей, сухость кожи, ограничение подвижности мягких тканей. У пациентов третьей группы визуально отмечалась асимметрия мягких тканей вследствие недоразвития костей лицевого скелета.
В первой группе 134 пациента с Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей. Основными причинами обращения служили неудовлетворенность внешнего вида рубца, асимметрия мягких тканей, наличие тянущих рубцов (Рисунок 12).
Анализ клинических наблюдений показал, что при наличии глубоких тянущих рубцов, вследствие длительного воспалительного компонента, требует больше количества этапов липофилинга, по сравнению с другими патологиями. Это связано с тем, что на фоне хронического воспаления происходит нарушение структуры слоев тканей. Также отмечается грубая подпаянность, что всегда предполагает сложность в процессе введения канюли вследствие выраженности Рубцовых тяжей.
В результате проведенных клинических исследований пациентов с первой группы можно разделить не только по причине возникновения рубцового процесса, но и по глубине поражения.
Так, при повреждении глубоких слоев дермы первым этапом требуется размягчить рубец путем введения классического липоаспирата. И только на последующих этапах, когда ткани стали более мобильными, можно выполнять микро- и нанолипофилинг.
Тем самым, можно выделить взаимосвязь между глубиной повреждения мягких тканей и этапностью введения липофилинга. Поэтому пациентов первой группы можно разделить в зависимости от наличия рубцового процесса. Так, при атрофических формах рубца, и глубине поражения на уровне дермы, проводился микролипофилинг. При нормотрофических формах рубца осуществлялся нанолипофилинг в два этапа. У пациентов с наличием рубцовой деформации и дефектом мягких тканей первым этапом проводился классический липофилинг. Анализ клинических данных у пациентов с атрофической формой рубца на уровне кожи без наличия дефицита мягких тканей первично проводился микролипофилинг. При данной форме рубца по результатам УЗ-сканирования кожи все слои дермы были сохранены, однако внешне отмечалось западение тканей. За счет использования канюли по типу «терки» с диаметром отверстий 1,2 мм и специальных переходников был получен микротрансфер, который вводился внутридермально в область рубца. Данный вид липофилинга позволил заполнить западение кожи.
Во второй группе 36 пациентов с гемиатрофией мягких тканей вследствие склеродермии и пациенты с ранее установленными силиконовыми имплантатами. В отличие от пациентов первой группы, нарушение целостности кожи не было. Однако инструментально отмечалось уменьшение толщины дермы и гиподермы по сравнению со здоровой стороной. Визуально атрофические процессы проявлялись в виде сухости, снижении эластичности. Таким пациентам проводился классический липофилинг для устранения асимметрии и дефицита мягких тканей.
У пациентов с ранее установленными силиконовыми имплантатами в мягких тканях сохранялись атрофические процессы в виде уменьшения толщины кожи над имплантатом. По данным инструментального обследования отмечалось уменьшение толщины дермы и гиподермы. Внешне визуализировались контуры имплантата, наблюдалась асимметрия мягких тканей, ограничение подвижности (Рисунок 13).
В связи с тем, что имплантат контурирует и кожа в данной области истончена данным пациентам проводился микролипофилинг в два этапа. За счет мелкой структурности жировых клеток и тонкой канюли введенный микроаспират не повреждает саму капсулу имплантата.
У пациентов третьей группы с врожденными деформациями после устранения асимметрии костей лицевого скелета вторым этапом проводилась коррекция мягких тканей. Данным пациентам осуществлялся классический липофилинг в два этапа с промежутком в шесть месяцев. Такой подход позволяет последовательно устранить контурную деформацию в связи с западением мягких тканей, диспропорциями лица, связанный с врожденным недоразвитием (Рисунок 14).
Результаты хирургического лечения
Основной задачей хирургического лечения пациентов с Рубцовыми деформациями и дефектами мягких тканей лица было направлено на коррекцию асимметрии, улучшение качества рубцовой ткани, увеличить растяжимость и подвижность тканей, получить стабильный положительный результат.
В период с 2015 по 2019 гг. нами было пролечено 200 пациентов. Всего выполнено 540 операций.
В зависимости от этиологии возникновения заболевания пациенты были разделены на три группы: 1 группа - пациенты с Рубцовыми деформациями мягких тканей (134 пациента - 409 операций); 2 группа - пациенты с первичной гемиатрофией мягких тканей (36 пациентов - 73 операции); 3 группа - пациенты с врожденными деформациями (30 пациентов - 58 операций.
Рассмотрим каждую группу отдельно на клиническом примере из нее.
К данной группе относятся 134 пациента, которым было выполнено 409 операций, из них в 85 случаев проводилось трехэтапное лечение. Первым этапом осуществлялся классический липофилинг с целью мобилизации рубцовой ткани и увеличения подвижности тканей, на втором и третьем этапах проводился микро- и нанолипофилинг. В 49 случаев лечение было выполнено в два этапа. В ходе нашей работы мы наблюдали в данной группе 117 хороших результатов (устранена асимметрия мягких тканей, увеличилась подвижность рубцовой ткани, уменьшилась выраженность рубцового процесса); 17 удовлетворительных результатов (асимметрия устранена, однако видимость рубцовой деформации сохранялась). При этом сами пациенты вполне были удовлетворены результатом операции. Следует отметить, что для уменьшения выраженности рубцовой ткани в таких случаях требовался курс лазерной дермобразии.
Клинический пример 1
Пациентка 3., 36 лет (а/к 15582-15) поступила в клинику ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: Рубцовая деформация мягких тканей средней и нижней зон лица слева.
Жалобы: на рубцовую деформацию щечной, носогубной области, угла нижней челюсти слева, наличие втянутого рубца с ограничением подвижности
Анамнез настоящего заболевания (со слов пациентки): в течение последних 10 лет отмечает гнойное отделяемое в щечной области после введенного силиконового геля. Было выполнено неоднократное иссечение. В последствие образовался грубый втянутый рубец.
На момент поступления отмечался грубый втянутый рубец, дефицит мягких тканей средней и нижней зон лица слева.
При осмотре: конфигурация лица не изменена. При внешнем осмотре отмечалась асимметрия мягких тканей средней и нижней зон лица слева за счет дефицита мягких тканей. В щечной области слева имелся грубый втянутый рубец, размером 3x1,5 см, с ограничением подвижности, нормохромный, при пальпации безболезненный, выраженный дефицит мягких тканей щечной области, угла нижней челюсти слева (Рисунок 27).
Во время предоперационной подготовки было выполнено клинико-лабораторное исследование, МСКТ, УЗИ сканирование кожи, ЛДФ и кутометрия.
На основе проведенной МСКТ лица в мягкотканом режиме для построения Зд модели была произведена сегментация покровной ткани. Что позволило определить толщину кожного покрова в области дефекта, глубины и протяженности рубцовой деформации, макрорельефа поверхности для определения объема дефекта. По результатам сегментирования рубцовой ткани, можно получить достоверную информацию о распространенности процесса и принять решение о дальнейшей тактике лечения (Рисунок 28).
По результатам УЗ сканирования кожи наблюдалась картина изменения структуры дермы и гиподермы в виде хаотичного расположения соединительнотканных волокон, выраженного фиброза и значительного снижения толщины гиподермы по сравнению с симметричным, здоровым участком кожи (Рисунок 29). Толщина дермы на пораженной стороне составила 1150-1200 мкм, можно отметить минимальную толщину гиподермы. Толщина дермы на контрольной стороне составила около 1350 мкм.
Для определения состояния микроциркуляции проводили ЛДФ исследование в точках с наиболее втянутым участком и в точках, симметричных на здоровой стороне. Данные ЛДФ показали состояние микроциркуляции (М -среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, перфузионные единицы) и уровень оксигенации (S02 - средний относительный уровень кислородной сатурации, %) в указанных участках (Рисунок 30).
По данным ЛДФ исследования мы видим, что уровень микроциркуляции кожи в наиболее втянутом участке не изменен по сравнению со здоровой стороной, отмечается даже некоторое преобладание, что можно объяснить, по-видимому, неоангиогенезом в области рубцовых тканей.
По результатам кутометрии биомеханические свойства кожи в участке с наиболее втянутым рубцом составляли 44% в отличии от здоровой стороны. Это свидетельствует о низкой растяжимости и подвижности рубцовой ткани (Рисунок 31).
Оперативное лечение выполнено под внутривенной седацией и местной инфильтрацией.
Учитывая клинически и инструментально малоподвижность рубца, выраженный дефицит объема мягких тканей, участки втяжения с подпаянностью и неподвижностью к подлежащим тканям, первым этапом был выполнен классический липофилинг.
В ходе оперативного лечения условиях операционной, под внутривенной седацией и местной инфильтрацией с использованием 0,9 % раствора NaCl 200,0 с добавлением 0,25% 8,0 раствора Лидокаина и адреналина гидрохлорида в соотношении 1:200000 в области внутренней поверхности колен при помощи канюли системы Coleman ТМ типа Mercedes с диаметром отверстия 2 мм был осуществлен забор жировой ткани в объеме 29 мл. В область прокола был установлен резиновый дренаж, наложен шов нитью Пролен 5/0, асептическая повязка. Затем после отстаивания и промывания физиологическим раствором от примесей крови и фиброзных тяжей был получен липоаспират в объеме 26 мл. Далее при помощи специальной V - образной канюли для рубцовой ткани были сформированы тунели и отмобилизованы послойно ткани. Следующим этапом был осуществлен процесс введения жировых клеток в область рубца слева подкожно и внутримышечно в объеме 6 мл, в щечную область слева -5 мл, в носогубную область слева - 3 мл, в область угла нижней челюсти слева-6 мл, в верхнюю губу 2 мл, в нижнюю губу - 1 мл. В область рубца субдермально было введено 3 мл липоаспирата. Область проколов была ушита нитью Пролен 6/0, наклеены стрипы.
Через 6 месяцев была достигнута мобильность покровных тканей в зоне рубца. Был проведен второй этап липофилинга в сочетании с микро- и нанолипофилингом.
В условиях операционной под внутривенной седацией и местной инфильтрацией с использованием 0,9 % раствора NaCl 200,0 с добавлением 0,25% 8,0 раствора Лидокаина и адреналина гидрохлорида в соотношении 1:200000 в области внутренней поверхности колен при помощи канюли системы Tonnard по типу «терки» с диаметром отверстий 1,2 мм был осуществлен забор жировой ткани в объеме 25 мл. Установлены резиновые дренажи, область проколов ушита нитью Пролен 5/0, наложена асептическая повязка. Затем после отстаивания и промывания 0,9 % раствором NaCl был получен липоаспират в объеме 24 мл. Далее для выделения микроаспирата был проведен этап эмульгирования с помощью переходников размером 2,4мм, 1,8мм, 1,2 мм (система Tulip) путем механического перемещения аутотрансплантата между двумя шприцами. Для получения наноаспирата жировую взвесь дополнительно пропускали через нанотрансфер. Полученный липоаспират вводили в область рубца слева внутримышечно и подкожно в объеме 5 мл, в щечную область слева - 4 мл, в носогубную область слева - 2,5 мл, в область угла нижней челюсти слева-3 мл, в верхнюю губу 1,5 мл, в нижнюю губу - 1 мл. Микроаспират вводился в область рубца подкожно 4 мл, наноаспират вводился внутридермально в объеме 3 мл канюлей 27 G.
Спустя 6 месяцев был выполнен третий этап липофилинга в объеме микро -и нанолипофилинг.
Результаты оценки эффективности липофилинга
Согласно данным, полученным в ходе анализа обследования, включающих в себя клинические обследования, МСКТ, УЗ - сканирование, ЛДФ исследования, кутометрии, оценка результатов до и после липофилинга проводилась спустя 1, 6 месяцев, когда показания толщины и структурные изменений мягких тканей стабилизировались. Окончательный результат оценивали через 12 месяцев, когда по данным УЗ - сканирования в реципиентной и донорской зонах заканчивались процессы рубцевания и ангиогенеза. По результатам лечения в 171 случаях (85%) получены - хорошие результаты, при котором отмечается восстановление симметрии мягких тканей лица, увеличение толщины дермы и гиподермы, приближающаяся к здоровой стороне, увеличение подвижности рубцово - измененных тканей после липофилинга; в 29 случаях (11%) - удовлетворительные, для которых характерно дооперационная асимметрия стала меньше, но остается заметной и после хирургической коррекции, толщина дермы и гиподермы увеличилась на 15% по сравнению со здоровой стороной, отмечается появление чувствительности и частичной подвижности в зоне рубцово-измененных тканей. Неудовлетворительных результатов не было. У всех пациентов инструментально было отмечено увеличение толщины мягких тканей.
Наиболее длительному лечению, сопровождающемуся в несколько этапов, были пациенты первой группы.
В ходе работы был разработан алгоритм проведения липофилинга в зависимости от выраженности рубцового процесса (Рисунок 48).
На первом этапе у пациентов с втянутой формой рубца необходимо определить характер рубцового процесса инструментальными неинвазивными методиками для определения тактики дальнейшей реабилитации. При повреждения глубоких слоев мягких тканей целесообразно на первом этапе лечения выполнять классический липофилинг с целью размягчения. Через четыре - шесть месяцев на втором этапе лечения проводится микролипофилинг. На третьем этапе, когда инструментально и визуальны мы видим восполнение объема, выполняется нанолипофилинг для завершающего ремоделирования соединительной ткани рубца.
При атрофических формах рубца, как и при нормотрофических, без наличия дефицита мягких тканей, целесообразно начинать лечение сразу с микролипофилинга и нанолипофилинга. Визуальны мы видим трансформацию рубца. У пациентов с гемиатрофией вследствие склеродермии проводится классический липофилинг в два этапа. При гемиатрофии с ранее установленными силиконовыми имплантатами первично осуществляется классический липофилинг, на втором этапе - микролипофилинг. Таким образом, восполняется слой гиподермы. У пациентов с врожденными деформациями устраняется асимметрию мягких тканей с помощью классического липофилинга в два этапа.