Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиология, патогенез, клиника и лечение воспалительных заболеваний пародонта у женщин в постменопаузе (обзор литературы) 11
1.1. Клинические проявления и механизмы развития хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузе 11
1.2. Системный остеопороз и хронический генерализованный пародонтит: взаимосвязи и взаимовлияния 16
1.3. Диффузная эндокринная система при воспалительных заболеваниях пародонта у пациенток в постменопаузе 24
1.4. Возможности использования препаратов, регулирующих костный метаболизм, при хроническом генерализованном пародонтите 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Анализ минеральной плотности костной ткани и маркеров костного метаболизма 40
2.2. Микробиологические исследования 41
2.3. Морфологические, иммуногистохимические и морфометрические исследования десны 42
2.4. Тактика лечения пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза 43
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 44
2.6. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациенток групп сравнения с нормальной минеральной плотностью костной ткани 45
ГЛАВА 3. Хронический генерализованный пародонтит у пациенток в постменопаузе: клинико-морфологические, биохимические и микробиологические критерии диагностики 52
3.1. Клиническая характеристика хронического генерализованного пародонтита на фоне остеопенического синдрома у пациенток в постменопаузе
3.2. Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом 63
3.3. Компоненты диффузной нейроэндокринной системы десны у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом 68
ГЛАВА 4. Течение хронического генерализованного пародонтита на фоне медикаментозной коррекции постменопаузального остеопороза 77
Заключение 95
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список использованной литературы
- Системный остеопороз и хронический генерализованный пародонтит: взаимосвязи и взаимовлияния
- Морфологические, иммуногистохимические и морфометрические исследования десны
- Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом
- Компоненты диффузной нейроэндокринной системы десны у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом
Системный остеопороз и хронический генерализованный пародонтит: взаимосвязи и взаимовлияния
Менопауза - физиологический процесс в жизни женщины, результат необратимых изменений гормональной функции яичников. В репродуктивном периоде жизни женщин эстрогены постоянно оказывают регулирующее влияние на различные органы и ткани путем взаимодействия со специфическими местами их связывания - эстрогенными рецепторами [Suri V., Suri V., 2014]. Эти рецепторы локализуются, кроме матки и молочных желез, в уретре, клетках влагалища, мозга, сердца, слизистых оболочках полости рта, гортани, тканях пародонта и других [Leimola-Virtanen R, 2000; Lopez B.C. et al., 2011]. На фоне дефицита эстрогенов в менопаузе могут возникать патологические изменения в любом из перечисленных органов, в том числе и пародонте.
Эстрогены влияют на слизистую оболочку полости рта непосредственно или нейроэндокринным путем, изменяя состояние десен у женщин в менопаузе [Сао М, et al., 2007]. В результате нарушения регулирующего влияния эстрогенов на слюнные железы уменьшается слюнообразование, что способствует увеличению заболеваемости кариесом, дизестезии, изменению вкуса, развитию синдрома жжения ротовой полости, атрофического гингивита, пародонтита [Сашкина Т.И. и соавт., 2001; Орешака О.В. и соавт., 2003; Щербаков И.В. и соавт., 2014].
Согласно ряду статистик, у 45-60% женщин в постменопаузальном периоде определяются очевидные нарушения со стороны пародонта, в том числе его костной ткани [Варшавский Б.Я. и соавт., 2003; Portillo G.M., 2002; Baelum V., Lopez R., 2013]. Диагностика патологии пародонта на настоящем этапе развития клинической стоматологии не представляет особых трудностей. В то же время, определение характера клинического течения, прогноз развития заболевания, взаимосвязь с общим состоянием больного, соотношение изменений в зубо-альвеолярном комплексе и костной системы в целом требует дальнейшего анализа.
Хронический пародонтит - мультифакторное заболевание, в формировании которого имеют значение микробный зубной налет, факторы полости рта, способствующие образованию зубной бляшки и влияющие на вирулентность микрофлоры; и системные факторы, определяющие гомеостаз пародонта [Теблоева Л.М. Гуревич К.Г., 2014; Michikawa М., 2014]. Признано, что состояние баланса между бактериальной агрессией и резистентностью тканей ротовой полости и организма в целом определяет развитие и течение поражений пародонта [Кулаков А.А. и соавт., 2010].
Важными факторами повреждения тканей пародонта являются микробный зубной налет и продукты его метаболизма [Зорина О.А. и соавт., 2011]. Зубная бляшка состоит из микробных клеток различных таксономических групп, но только некоторые из них имеют значение в этиологии пародонтита. Основными пародонтопатогенами являются факультативные анаэробы Actinobacillus actinomycetemcomitans, облигатные анаэробы группы Bacteroides - род Prevotella, род Porphyromonas, а также грамположительные Peptostreptococcus, Streptococcus [Зорина О.А. соавт., 2011; Lovegrove J.M., 2004]. Значение анаэробных микроорганизмов в формировании воспалительных заболеваний пародонта подтверждено результатами культуральных и молекулярно-генетических исследований содержимого бактериальных карманов, в которых продемонстрировано, что тяжесть пародонтита нарастает соответственно частоте выявления и степени колонизации спирохетами, бактериями родов Prevotella и Porphyromonas [Косенко К.Н. и соавт., 2000; Грудянов А.И. и соавт., 2014; Ledder R.G. et al., 2007].
В развитии хронического пародонтита, помимо инфекционной составляющей патогенеза, участвуют факторы, обеспечивающие ретенцию зубной бляшки. Среда таковых: наследственная детерминированность особенностей метаболизма компонентов соединительной ткани, аномалии положения зубов; характер питания, состав и свойства слюны, нарушение секреции IgA, травматизация, нарушение строения мягких тканей преддверия полости рта [Теблоева Л.М. Гуревич К.Г., 2014]. Патогенный потенциал микроорганизмов усиливается на фоне курения, нарушения питания, недостаточной гигиены ротовой полости, микротравм, эндокринного дисбаланса и т.д. [Genco R.J., Borgnakke W.S., 2013].
Повреждение десны реализуется под действием ферментов и эндотоксинов бактерий и через индукцию воспалительной реакции и активацию иммунной системы [Hajishengallis G., Sahingur S.E., 2014]. Иммунная реакция включает распознавание микробных компонентов клетками иммунной системы, что опосредуется toll-подобными рецепторами лейкоцитов. Активация иммунных клеток приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, привлечению в очаг воспаления фагоцитов и лимфоцитов, инициации адаптивного иммунитета с Thl/Th2- и ТЫ7- ответом и продукцией антител [Gaffen S.L., Hajishengallis G., 2008]. Воспалительно-деструктивные изменения в тканях пародонта формируются под действием лизосомальных ферментов, цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, фактор некроза опухолей-а), стимулирующих секрецию клетками соединительной ткани металлопротеиназ (коллагеназы, эластазы), выработку простагландина Е2 и ростовых факторов эпителиальных клеток [Hajishengallis G., Sahingur S.E., 2014].
Медиаторы воспаления участвуют в деструкции пародонтальных структур, и имеют остеолитические свойства. В результате происходит пролиферация эпителия, формирование грануляций и пародонтального кармана [Лобков В.В., 2003; Cochran D.L., 2008], а с другой стороны - деструкция пародонтальных структур, патологическая активация остеокластов и резорбция костной ткани [Аржанцев А.П., Тамасханова М.И., 2012; Di Benedetto A. et al., 2013]. В финале эти процессы заканчиваются разрушением всех элементов пародонтального комплекса [Шинкевич В.И., Кайдашев И.П., 2012]. Следовательно, деструктивные изменения в десне являются следствием иммунно-воспалительной реакции в ответ на бактериальную агрессию [Янушевич О.О. и соавт., 2011; Теблоева Л.М. Гуревич К.Г., 2014; Di Benedetto A. et al., 2013]. В результате инволютивных изменений у постменопаузальных женщин прогрессивно ослабляется зубодесневое прикрепление, особенно в области межзубных сосочков, что может приводить к образованию пародонтальных карманов с последующим повышением риска потери в том числе и кариес-интактных зубов [Dutt P. et al., 2013]. Согласно современным представлениям, описанное ослабление зубодесневого прикрепления является следствием как уменьшения прямого стимулирующего влияния эстрогенов на экспрессию гена коллагена в фибробластах геномным механизмом, так и результатом выпадения эстроген-медиируемой модуляции системы регуляции ремоделирования соединительной ткани с помощью специфических цитокинов и факторов роста [Leimola-Virtanen R. et al., 2000; Tarkkila L. et al., 2010]. Одновременно с нарушениями со стороны неминерализованной соединительной ткани у постменопаузальных женщин прогрессируют нарушения структуры альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части и тела нижней челюсти в виде остеопороза и/или остеосклероза [Гринин В.М. и соавт., 2012; Dutt P. et al., 2013].
В настоящее время общепринято, что наиболее адекватным способом предотвращения и лечения возникающих в постменопаузальном периоде жизни женщин нарушений тканевого гомеостаза является системная заместительная гормонотерапия с помощью комбинированных препаратов, содержащих как естественные эстрогены, так и прогестины (прогестерон), что, по многочисленным данным, оправдало себя для профилактики типичных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и отдельных сторон тканевого, прежде всего липидного, метаболизма [Люненфельд Б., 2014]. В широкомасштабном исследовании, включавшем 42171 женщин в постменопаузе из США, было обнаружено, что потеря зубов была на 24% ниже у лиц, получающих заместительную гормональную терапию [Grodstein et al., 1998]. P. Meisel и соавт. (2008) при сравнении стоматологического статуса мужчин с женщинами выяснили, что количество зубов выше у женщин, получающих заместительную гормональную терапию чем у мужчин той же возрастной группы.
Морфологические, иммуногистохимические и морфометрические исследования десны
В план пародонтологического лечения входили обучение пациента гигиене полости рта, санация и профессиональная гигиена полости рта; терапевтическое лечение; хирургическое и ортопедическое лечение по показаниям.
Назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия. Пациентам с хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов, метронидазол («Метрогил-дента гель») вводили в пародонтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений, по показаниям проводили дальнейшее лечение. Объем хирургических манипуляций при заболеваниях пародонта зависел от тяжести патологического процесса. При пародонтите легкой степени проводили закрытый кюретаж, при пародонтите средней и тяжелой степени -открытый кюретаж, лоскутные операции.
Для определения наиболее эффективного метода медикаментозной коррекции минерального обмена перед хирургическим пародонтологическим лечением пациентки с ХГП на фоне постменопаузального остеопороза разделены на 2 группы: пациенток группы А на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению принимали «Кальций ДЗ Никомед» (Такеда Никомед), регистрационное удостоверение № П N013478/01 от 29.12.2006. Пациентки принимали ежедневно по 2 таблетки «Кальций ДЗ Никомед» (1 таблетка содержит 500 мг кальция и 200 ME витамина Д.) в течение 18 месяцев в рамках исследования. пациенток группы В на этапе подготовки к хирургическому пародонтологическому лечению получали золедроновую кислоту - препарат «Акласта», 5 мг/100 мл (Новартис Фарма) 5 мг 1 раз в год, внутривенно, регистрационное удостоверение № ЛС-002514 от 21.10.11 и «Кальций ДЗ Никомед» в течение 18 месяцев в рамках исследования. Все медикаментозные препараты назначались специалистами центра остеопороза.
Контроль эффективности лечения проводили через 2 месяца от начала терапии (опрос, клинико-лабораторное обследование, иммуногистохимическое тестирование), через 6 месяцев и через 1,5 года после его окончания. В процессе динамического наблюдения все пациентки каждые 6 месяцев проводили профилактическое пародонтологическое лечение (профессиональная гигиена ротовой полотсти).
Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у обследованных, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного статистического анализа. Использовался наиболее оптимальный метод дуального шкалирования в отношении качественных переменных, а количественные переменные изучались в абсолютном выражении. Полученные материалы обрабатывали с использованием программного статистических пакетов программ «EXCEL» и «Statistical Package for Social Science» (SPSS) version 20.0
Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. При этом были отслежены и исключены из матрицы наблюдений выскакивающие (анормальные) значения результатов, выходящие за пределы 99% интервала возможных значений по закону нормального распределения. Далее проводился расчет средних числовых характеристик клинико-лабораторных и морфологических показателей и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различных средних значений показателей в независимых выборках с помощью t-критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением). Средние величины выражали в виде M±s, где М - среднее значение показателя, s - среднее квадратичное отклонение. Оценку уровней значимых (р 0,05) и достоверных (р 0,001) межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам производили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни и Фишера, по качественным признакам - методом %2-квадрат 2x2. Вычисляли 95% доверительный интервал. Анализ корреляционных связей изученных параметров определяли по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи, анализ взаимосвязи параметров - кластерным анализом с использованием критерия Пирсона.
Группы сравнения составили 40 пациенток с ХГП в постменопаузе и 30 пациенток репродуктивного возраста с ХГП в возрасте от 25 до 45 лет, не имеющих нарушений МІЖ скелета. Среди пациенток репродуктивного возраста ХГП средней степени тяжести был диагностирован у 16 (53,3%) женщин, у 14 (46,7%) - тяжелой степени.
Клинико-рентгенологическое обследование пациенток в постменопаузе позволило диагностировать у 23 (57,5%) женщин ХГП средней степени, у 17 (42,5%) - тяжелый ХГП. Тяжесть ХГП в указанных группах пациенток была сравнима.
Пациентки с пародонтитом предъявляли жалобы на кровоточивость во время чистки зубов, подвижность отдельных зубов, неприятный запах изо рта, припухлость и гноетечение из десен. При объективном осмотре у них обнаружены отечность, цианотичность межзубных десневых сосочков и маргинальной десны
ХГП средней степени тяжести проявлялся выраженной кровоточивостью десен при чистке зубов, при употреблении твердой пищи, жжением, зудом в деснах, болями от Холодовых раздражителей, неприятным запахом изо рта. При осмотре отмечали выраженную гиперемию, цианоз, отечность десен, оголение шеек зубов, пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм, степень кровоточивости - 3 балла, патологическую подвижность зубов в пределах 1-2 степени. У 2 пациентов регистрировали незначительное гноетечение из пародонтальных карманов. Гигиенический индекс - 2,18+0,05 - 2,27+0,05, РМА - 50,32+1,79- 55,43+2,15, ПИ - 4,56+0,18 - 4,82+0,15. На рентгенограмме определяли резорбцию костных межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 высоты корня, что соответствует 1 и 2 степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти, смещение зубов, поражение фуркаций в вертикальном направлении до 3 мм (подкласс А) (табл.1). Костный показатель Фукса верхней челюсти составил 0,58+0,06 - 0,60+0,03, нижней челюсти -0,60+0,04-0,62+0,03.
Больные хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени предъявляли жалобы на боль и кровоточивость десен, подвижность зубов, непереносимость Холодовых раздражителей, неприятный запах изо рта. При объективном осмотре выявлены выраженная гиперемия слизистой оболочки десны с вовлечением переходной складки, 3-я степень кровоточивости, интенсивная болезненность десен, выбухание участков десны соответственно расположению пародонтального кармана, зубные камни, обильные над- и поддесневые отложения. Глубина пародонтальных карманов варьировала от 5 до 8 мм. В некоторых случаях отмечали выделение гноя из пародонтальных карманов при надавливании на десну; подвижность зубов - 2-3 степени. РМА -61,68+1,93 - 69,88+2,17, ПИ - 5,87+0,15-6,12+0,13, костный показатель Фукса верхней челюсти- 0,45+0,04 -0,48+0,03, нижней челюсти- 0,48+0,03 -0,50+0,03.
Характеристика состояния костных тканей пародонта у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом
С помощью метода регрессионного анализа установлено, что снижение индекса Фукса на верхней челюсти менее 0,40 характерно для пациенток с постменопаузальным остеопорозом (р 0,05). На этом основании можно предложить использовать значительные нарушения индекса Фукса (0,40 и менее) у женщин в постменопаузе с ХГП как скрининговый критерий для направления на денситометрию.
Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировла с уровнем С- терминального телопептида коллагена 1 типа (г= -0,673; р 0,05) и имела прямую зависимость с содержанием в ротовой жидкости остеокальцина (г= 0,622; р 0,05). Величина минеральной плотности костной ткани по Т-критерию в области L1-L4 коррелировала со снижением уровня остеокальцина в ротовой жидкости (г= -0,715; р 0,01) и с нарастанием уровня С-терминального телопептида коллагена 1 типа (г= 0,588; р 0,01).
Следовательно, уровень остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в ротовой жидкости могут служить дополнительными лабораторными критериями диагностики как местных изменений альвеолярного отростка, так и, при значительном повышении, как экспресс-тест наличия и тяжести остеопороза в постменопаузе.
Компоненты диффузной нейроэндокринной системы десны у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом В ткани десны наблюдали отек, полнокровие, стаз крови в сосудах, наличие мелких пристеночных тромбов в артериолах и капиллярах, густую диффузную воспалительную инфильтрацию, представленную в основном лимфогистиоцитарными элементами, и грануляционную ткань (рис.11).
При тяжелом генерализованном пародонтите в эпителии десны отмечены атрофия эпителия микроэрозии, покрытые некротическими тканями, гиалиноз, утолщение базальной мембраны. В подслизистом слое - клеточные инфильтраты, склероз, микрососуды либо полнокровны, либо полностью запустевшие (рис.12).
Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит, средняя степень. Отек, полнокровие, стаз крови в капиллярах, лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Гематоксилин-эозин, х 400. Рис.12. Биоптат десны 6-й А., 57 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит, тяжелая степень. Клеточная инфильтрация, фиброз. Гематоксилин-эозин, х 400. Таблица 13 Характеристика экспрессии клеток пародонта, иммунопозитивных к серотонину, сосудисто-эндотелиальному фактору роста, и дендритных клеток у пациенток с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне постменопаузального остеопороза и нормальной Примечание: - показатели у пациенток с ХГП тяжелой степени имеют достоверное различие со значениями у пациенток с ХГП средней степени тяжести (р 0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин (р 0,05); ## - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе женщин с ХГП и нормальной МПК (р 0,05); V - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе женщин с ХГП и остеопенией (р 0,05); Рис.13. Биоптат десны 6-й С.,57 лет. Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Постменопаузальный остеопороз. Повышение экспрессии клеток, иммунопозитивных к серотонину, в эпителии десны. Иммуногистохимическии метод с антителами к серотонину, х 400. «
Иммуногистохимический метод с антителами к VEGF, х 400. Морфометрический анализ позволил установить, что хронический пародонтит у женщин в постменопаузе на фоне остеопенического синдрома характеризуется повышением экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину, снижением экспрессии VEGF и CD35 в ткани десны по сравнению с показателями у практически здоровых женщин (табл.13, рис. 13-15).
Из данных, представленных в табл.13 видно, что повышение экспрессии серотонина в ткани десны у пациенток в постменопаузе определялось степенью тяжести поражения пародонта, а не фоновым состоянием плотности костной ткани.
По данным статистического анализа, клинические проявления пародонтита, в первую очередь, индексы РМА и ПИ, коррелировали с увеличением площади экспрессии клеток десны, иммунопозитивных к серотонину (г= 0,566 и 0,612, р 0,001). Известно, что серотонин изменяет микроциркуляцию, потенцируя вазоконстрикцию, регулирует процессы пролиферации и регенерации слизистых оболочек, замедляя восстановление нарушенной структуры мягких тканей пародонта [Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2004]. Вместе с тем, повышение экспрессии серотонин-продуцирующих клеток при ХГП присуще всем категориями женщин независимо от фонового состояния костной ткани скелета.
Снижение экспрессии VEGF и CD35 - характерная морфологическая особенность пародонтита пациенток с постменопаузальным остеопеническим синдромом - усугубляется как по мере нарастания тяжести поражения пародонта, так и остеопении. Экспрессия VEGF и CD35 у пациенток как с фоновой остеопенией, так и с остеопорозом, была достоверно ниже, чем у женщин в постменопаузе с нормальной МПК.
Получены доказательства роли VEGF в остеогенезе: VEGF способен стимулировать дифференцировку остеобластов и потенцирует регенерацию костной ткани [Keramaris N.C. et al., 2008; Liu Y. et al., 2012]. Очевидно, его снижение является особенностью изменений десны при старении, но может и характеризовать генерализованные нейрогуморальные изменения, в условиях гипоэстрогении, присущей постменопаузе. Снижение экспрессии ДК в десне у пациентов с пародонтитом на фоне остеопороза и остеопении определяет снижение колонизационной резистентности десны, формирование многокомпонентных паразитоценозов пародонтальных карманов, развитие более тяжелых вариантов течения заболевания пародонта.
Следовательно, формирование или прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте у пациенток в постменопаузе процесс многофакторный, в котором участвуют как традиционные факторы риска и механизмы пародонтита: нарушение гигиены ротовой полости, микробная агрессия, так и ряд специфических для постменопаузы факторов: генерализованный остеопороз и местный нейрогуморальный дисбаланс.
В связи с этим, актуальной проблемой остается разработка лечения заболеваний пародонта с применением методов, комплексно воздействующих на основные механизмы заболевания пародонта у женщин в постменопаузе.
Компоненты диффузной нейроэндокринной системы десны у пациенток в постменопаузе с хроническим генерализованным пародонтитом
Воспалительные заболевания пародонта широко распространены среди взрослого населения и являются основной причиной преждевременной потери зубов [Тарасова Ю.Г., Мосеева М.В., 2011; Michikawa М., 2014]. В 78,7% случаев обратившимися за стоматологической помощью по поводу заболеваний пародонта являются женщины [Горбачева И.А. и соавт., 2001], наиболее высокая распространенность патологии пародонта наблюдается при гормональных сдвигах в организме, в том числе в период постменопаузы [Орешака О.В. и соавт., 2003; Щербаков И.В. и соавт., 2014]. Постменопауза характеризуется разнообразными метаболическими изменениями, в том числе и снижением минеральной плотности костной ткани, нарушениями микроциркуляции, иммунного статуса, что предрасполагает к формированию и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта [Leimola-Virtanen R., 2000; Lopez B.C. et al., 2011]. Остеопения и остеопороз - частые спутники постменопаузы. Остеопоротические изменения, возникающие в различных отделах скелета, затрагивают и костную ткань зубочелюстной системы, способствуя развитию и прогрессированию заболеваний пародонта.
Несомненно, что вопрос о выборе терапевтической тактики и прогнозе течения пародонтита у женщин в постменопаузе необходимо решать с учетом степени изменений минеральной плотности костной ткани. Значительное распространение патологического снижения минеральной плотности кости определяет актуальность оптимизации лечебно-диагностического алгоритма ведения пациенток с заболеваниями пародонта в периоде постменопаузы.
Анализ литературных данных свидетельствует, что многие механизмы возникновения, критерии диагностики, подходы к терапии хронического генерализованного пародонтита у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией остаются не изученными, что определило необходимость и целесообразность настоящей работы.
Целью исследования стала разработка новых критериев диагностики хронического генерализованного пародонтита у пациенток в постменопаузе и оценка течения пародонтита на фоне коррекции постменопаузального остеопороза с использованием золедроновой кислоты.
В исследование включены результаты обследования и лечения 100 пациенток, находившихся в состоянии постменопаузы не менее 5 лет, с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени на фоне остеопенического синдрома, в том числе 60 пациенток с пародонтитом на фоне генерализированного остеопороза и 40 пациенток с пародонтитом на фоне остеопении. Возраст обследованных женщин находился в пределах возрасте от 55 до 65 лет, средний возраст длительность менопаузы 8,7±0,43 -9,5±0,88 лет.
Группы сравнения составили 40 пациенток с пародонтитом средней и тяжелой степени в постменопаузе с нормальной минеральной плотностью костной ткани и 30 пациенток репродуктивного возраста с ХГП средней и тяжелой степени, контрольную группу - 20 практически здоровых женщин.
Всем пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта и остеопеническим синдромом выполнен стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведен анализ минеральной плотности костной ткани методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии, исследованы в ротовой жидкости биохимические маркеры ремоделирования костной ткани, в ткани десны изучены оптическая плотность и экспрессия эпителиоцитов, иммунопозитивных к серотонину, сосудистому эндотелиальному фактору роста, а также дендритных клеток.
Клинический анализ состояния тканей пародонта позволил определить, что ХГП у пациенток в постменопаузе характеризуется более выраженным деструк-тивным компонентом по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Пародонтит в менопаузе развивается на фоне высокой колонизации пародонта основными пародонтопатогенами - P.gingivalis и T.forsythensis и местного нарушения нейрогуморальной регуляции - повышения экспрессии клеток, иммунопозитивных к серотонину, при отсутствии изменений экспрессии VEGF-иммунопозитивных клеток и дендритных клеток. Высокая частота колонизации пародонтопатогенами десны и отсутствие реакции со стороны дендритных клеток вероятно, связаны с состоянием возрастного иммунодефицита, что подробно описано в литературе [Hajishengallis G., 2014].
Состояние твердых тканей десны у пациенток в менопаузе на фоне нормальной МІЖ скелета соответствовало таковому у женщин репродуктивного возраста. Резорбция костной ткани пародонта не зависела от изменений Т-критерия, нарастала соответственно тяжести пародонтита и была сравнима на верхней и нижней челюстях.
Изменения маркеров костного ремоделирования в ротовой жидкости у пациенток всех возрастных категорий с нормальной МІЖ скелета в виде повышения маркера костной резорбции - cross laps и снижение маркера остеосинтеза- остеокальцина имели место только при пародонтите тяжелой степени, что характеризовало местные деструктивные изменения пародонта.
При изучении особенностей пародонтита у женщин в постменопаузе нами установлено, что у женщин с постменопаузальной остеопенией пародонтит по клиническим и рентгенологическим характеристикам соответствует таковому у женщин с нормальной минеральной плотностью костной ткани.
В противоположность сказанному, пародонтит у женщин с постменопаузальным остеопорозом имеет патогномоничные характеристики. Клиническими особенностями пародонтита у пациенток с постменопаузальным остеопорозом служат высокая тяжесть деструктивных изменений, значительная рецессия десны, глубина пародонтальных карманов, высокая степень подвижности зубов и резорбция костной ткани, что характеризует быструю убыль костной ткани альвеолярного отростка. Особенностей колонизации десны «пародонтопатогенами» у женщин с различной МІЖ скелета нами не обнаружено, что указывает на вклад фонового заболевания в тяжесть течения пародонтита при генерализованном остеопорозе.