Функциональная и экономическая эффективность современных методов ортопедической реабилитации больных с частичной и полной адентией Берсанов Руслан Увайсович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы. Функциональная эффективность ортопедического стоматологического лечения и качество зубных протезов 15

1.1. Несъемные зубные протезы 15

1.1.1. Цельнокерамические несъемные протезы 29

1.2. Съемные протезы 32

1.2.1. Эластичные съемные протезы 45

1.3. Ортопедические конструкции на дентальных имплантатах 50

Глава 2. Материалы и методы исследования 62

2.1. Объем и характеристика клинического материала при анализе традиционных и современных конструкций протезов, замещающих дефекты зубных рядов 62

2.2. Методика субъективной и объективной оценки качества ортопедического лечения дефектов зубных рядов 85

2.3. Методика определения факторов влияния на эффективность ортопедического лечения 90

2.4. Методики оценки функциональной эффективности современных ортопедических конструкций 91

2.5. Методика определения трудоемкости и себестоимости протезов, замещающих дефекты зубных рядов 94

2.6. Методы статистического анализа 99

Глава 3. Результаты собственных исследований 101

3.1. Структура обращаемости за стоматологической помощью в г. Грозный среди лиц с протезами, замещающими дефекты зубных рядов, и оценка качества протезирования по субъективным и объективнымкритериям 101

3.1.1. Причины и структура обращаемости за стоматологической помощью лиц с зубными протезами 101

3.1.2. Качество зубных протезов, замещающих дефекты зубных рядов, у лиц, обратившихся за стоматологической помощью 106

3.1.3. Потребность в разных видах стоматологического лечения и протезирования при повторном ортопедическом лечении 136

3.2. Динамика функциональных показателей ортопедических конструкций, замещающих дефекты зубных рядов и изготовленных в соответствии с современными клиническими рекомендациями 155

3.2.1. Несъемные протезы 156

3.2.2. Съемные протезы 167

3.2.3. Субъективная оценка современных конструкций зубных протезов 193

3.2.4. Факторы влияния на функциональную эффективность современных ортопедических конструкций, замещающих дефекты зубных рядов 201

3.2.5. Потребность в повторном протезировании при завершении срока службы современных ортопедических конструкций 206

3.3. Функциональная эффективность современных конструкций протезов, замещающих дефекты зубных рядов 235

3.3.1. Качество жизни по опроснику OHIP-14 235

3.3.2. «Гамбургское» обследование жевательного аппарата 240

3.3.3. Жевательная эффективность 247

3.3.4. Качество речи 250

3.3.5. Эстетика 254

3.4. Интегральная оценка функциональной эффективности ортопедических стоматологических конструкций, замещающих дефекты зубных рядов 257

3.5. Трудоемкость изготовления, себестоимость и экономическая эффективность ортопедических конструкций, замещающих дефекты зубных рядов 272

3.5.1. Трудоемкость клинического и лабораторного этапов изготовления ортопедических конструкций 306

3.5.2. Себестоимость клинического и лабораторного этапов изготовления ортопедических конструкций 311

3.5.3. Экономическая эффективность современных ортопедических конструкций 317

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 327

Выводы 347

Практические рекомендации 351

Список литературы

• Цельнокерамические несъемные протезы
• Методика определения факторов влияния на эффективность ортопедического лечения
• Качество зубных протезов, замещающих дефекты зубных рядов, у лиц, обратившихся за стоматологической помощью
• Себестоимость клинического и лабораторного этапов изготовления ортопедических конструкций

Введение к работе

Актуальность исследования. Развитие диагностических возможностей

ортопедической стоматологии, совершенствование методов предпротезной подготовки, в частности, с использованием дентальных имплантатов, появление новых технологий изготовления зубных протезов обуславливают необходимость сравнительных исследований клинической эффективности разных конструкций протезов.

Большинство отечественных исследований в области ортопедической стоматологии касаются отдельных методов протезирования, усовершенствования конкретных видов протезов (Бобешко М.Н., 2013; Габышева-Хлустикова С.Ю., 2012; Ешидоржиев В.Д., 2013; Казарьянц Э.А., 2014; Нестеров А.М., 2010; Романенко Г.А., 2008; Рыжова И.П., 2008). Попытки сопоставить результативность широкого спектра съемных и несъемных протезных конструкций встречаются редко (Казанский М.Р., 2013; Кусевицкий Л.Я., 2014).

В последнее десятилетие проведено несколько исследований по оценке качества ортопедического лечения в разных регионах России, которые показывают распространенность устаревших конструкций протезов в ортопедической практике (Внуков И.Е., 2008; Максюков С.Ю., 2011; Малый А.Ю., 2006; Стафеев А.А., 2010; Трезубов В.В., 2012; Чикунов С.О., 2014). При этом обращается внимание на недостаточное качество эндодонтической подготовки зубов, неполноценность пародонтологических мероприятий перед протезированием (Алешина О.А., 2011; Ашмарин А.Н., 2007; Балкаров А.О., 2009; Бекижева Л.Р., 2013; Жданюк И.В., 2013; Коваленко А.Ю., 2007; Саперова Н.Р., 2011). В то же время установлен ряд факторов, объективно снижающих эффективность стоматологического ортопедического лечения, которые связаны с общими заболеваниями пациента и с несоблюдением адекватной гигиены (Беглюк Д.А., 2014; Виноградов А.В., 2007; Грищенков А.С., 2014; Джанаева А.Т., 2011; Железный С.П., Иванов В.А., 2007; Жеребцов А.Ю., 2011; Лапина Н.В., 2012; Лыкова А.Н., 2007). С другой стороны, накапливаются данные о неизбежных отрицательных аспектах взаимодействия ортопедической конструкции с окружающими или подлежащими тканями в виде перегрузки, атрофии, искажения микробиоценоза и биохимических параметров ротовой полости (Дубова Л.В., 2010; Зайченко О.В., 2005; Ибрагимов Т.Н., Ягубов Р.Н., 2007; Монастырева Н.Н., 2014; Семенюк В.М. с соавт., 2008; Сивовол С.И., 2006). Указанные обстоятельства затрудняют определение оптимального срока функционирования протезных стоматологических конструкций.

Особый интерес вызывают функциональные возможности новейших технологий изготовления и конструкционных материалов протезов: CAD/CAM фрезерование керамики, использование эластичных полимеров для съемных протезов, по которым получены неоднозначные результаты в ходе клинического применения (Вартанов Т.О., 2013; Жолудев

4 Д.С., 2015; Косенко Л.Г., 2013; Микрюков В.В., 2012; Муравьева Н.С., 2010; Рудаков В.А., 2013; Сирота М.А., 2010; Сулемова Р.Х., 2008; Тигранян Х.Р., 2008; Цалекова Н.А., 2013; Цыбина В.В., 2010; Miyazaki D.T. et al, 2009; Oberweger M., Bauer J., 2010; Seeger J.B., 2010). Остается необходимость в анализе отдаленных результатов протезирования на дентальных имплантатах (Гунько М.В., 2009; Егоров Е.В., 2015; Журули Г.Н., 2010; Жусев А.И., 2012; Колесов О.Ю., 2008; Никольский В.Ю. с соавт., 2015; Темников В.Ю., 2009; Шашмурина В.Р., 2008; Babbush C.A. et al, 2010; Block M.S., 2010; Buzer D., 2011; Gamborena I., Blats M., 2015; Misch.С., 2014; Renvert S., Dzhovan'oli J.L., 2014).

Несмотря на актуальность экономических аспектов практической ортопедической стоматологии, это направление мало разработано в научных исследованиях, в настоящее время нет четких представлений об экономической эффективности современных конструкций протезов (Дзуев Б.Ю., 2010; Олесов Е.Е., 2015; Перевозников В.И., 2012; Ярилкина С.П., 2013).

Таким образом, актуальны исследования по сравнению функциональных возможностей
современных конструкций протезов в условиях долговременного клинического наблюдения,
определению их оптимального срока службы на фоне систематического диспансерного
наблюдения в сопоставлении с экономической эффективностью современного

ортопедического лечения.

Цель исследования: повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов путем сравнительного функционального и экономического обоснования эффективности современных протетических конструкций.

Задачи исследования:

1. Проанализировать структуру обращаемости за стоматологической помощью в г. Грозный среди лиц с протезами, замещающими дефекты зубных рядов, и оценить качество протезирования и предпротезной подготовки по субъективным и объективным критериям.

2. Выявить причины недостаточного качества протезов при замещении дефектов зубных рядов у пациентов в г. Грозный и факторы снижения их эффективности в процессе эксплуатации.

3. Рассчитать потребность в современных конструкциях протезов для замещения дефектов зубных рядов в г. Грозный у обратившихся за стоматологической помощью и объемы предпротезной терапевтической и хирургической подготовки.

4. Определить оптимальный срок службы современных съемных и несъемных протезов (в том числе на дентальных имплантатах), изготовленных в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, и проанализировать причины замены и смены конструкций протезов.

5. Сравнить в динамике за 7 лет функциональные характеристики металлокерамических и керамических мостовидных протезов на каркасах из диоксида циркония, бюгельных и частичных съемных протезов на эластичных полимерных каркасах, покрывных и полных съемных протезов, а также протезов на имплантатах по объективным показателям эффективности жевания, речи, эстетики и качества жизни.

6. Сопоставить объективное качество ортопедических конструкций при частичной и полной адентии с субъективной удовлетворенностью пациентов результатами протезирования.

7. Выявить среди общих и местных условий протезирования дефектов зубных рядов факторы снижения срока службы ортопедических конструкций.

8. Определить объемы необходимого повторного протезирования, предпротезной подготовки и имплантации у диспансерных пациентов с разными конструкциями протезов по окончании периода их эксплуатации.

9. Провести интегральное сравнение функциональной эффективности современных конструкций протезов, замещающих дефекты зубных рядов, с учетом сроков службы и адаптации, субъективной оценки и качества жизни, объективного качества протезов, потребности в замене, восстановления артикуляции и жевательной, эстетической, речевой функций.

10. Провести анализ трудозатрат клинического и лабораторного этапов изготовления
несъемных и съемных протезов современных конструкций.

11. Рассчитать себестоимость современных ортопедических конструкций,
замещающих дефекты зубных рядов, с учетом заработной платы медицинских работников,
амортизационных и материальных затрат.

12. Дать оценку экономической эффективности использования современных
протетических конструкций при замещении дефектов зубных рядов.

Новизна исследования. Впервые в Чеченской Республике проведен анализ структуры и качества протезов, замещающих частичные и полные дефекты зубных рядов. Установлено, что большинство протезов имеют устаревшую конструкцию и недостаточное качество, а также неполноценную обтурацию корневых каналов опорных зубов.

Выявлена по данным субъективной и профессиональной оценки структура причин обращаемости за стоматологической помощью среди пользователей протезами, причин и проявлений недостаточного качества ортопедического лечения. Впервые рассчитана потребность в современных видах ортопедического лечения при повторном протезировании пациентов в г.Грозный, включая протезирование на имплантатах, и необходимые объемы предпротезной подготовки зубов и пародонта.

Впервые прослежены в большой группе пациентов отдаленные результаты применения в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями современных конструкций протезов; в ежегодном сравнении за семь лет прослежены качественные показатели металлокерамических и керамических мостовидных протезов на CAD/CAM каркасах из диоксида циркония, бюгельных и съемных протезов на эластичных полимерных каркасах Квадротти, полных съемных и покрывных протезов на зубах, несъемных и съемных протезов на имплантатах.

Впервые обоснован средний срок службы указанных протезов, выявлены их преимущества и недостатки по субъективной и экспертной оценке, вскрыты причины снижения и факторы влияния на их эффективность.

Впервые прослежена динамика дифференцированной потребности в замене, смене протезов в связи с удалением опорных зубов или пределами протеза.

Показана близость показателей эффективности металлокерамических и керамических мостовидных протезов, бюгельных и эластичных съемных протезов, выявлены преимущества несъемных и съемных протезов на имплантатах, особенно в сравнении с полными и покрывными съемными протезами.

Впервые рассчитана потребность в разных видах протезирования и объемах предпротезной подготовки, в том числе с использованием имплантатов, у лиц с современными протезами по истечении их срока службы; показана меньшая потребность в стоматологических вмешательствах в сравнении с пользователями традиционными устаревшими конструкциями протезов.

Впервые в динамике до и через 1, 5, 7 лет эксплуатации прослежены функциональные показатели современных протезов, замещающих дефекты зубов; установлена степень их функциональной эффективности по показателям жевательных проб, Гамбургского обследования жевательного аппарата, функции эстетики и речи, а также качества жизни.

Изучена в динамике степень удовлетворенности пациентов результатами протезирования, причины неудовлетворенности, в сопоставлении с видом протезирования и объективной экспертной оценкой качества.

Впервые по итогам интегральной балльной оценки функциональной эффективности сформирован преимущественный ряд современных конструкций протезов, замещающих дефекты зубных рядов, содержащий четыре группы протезов, достоверно отличающихся по результатам сроков службы, адаптации, объективного качества и потребности в замене, жевательной, эстетической и артикуляционной функции, за исключением потребности в предпротезной подготовке.

Впервые рассчитана трудоемкость современного ортопедического лечения дифференцированно по клиническим и зуботехническим этапам, а также себестоимость каждого вида протезирования при частичной и полной адентии с учетом современного уровня заработной платы стоматологов и зубных техников и стоимости расходных материалов. С учетом прогноза замены и смены конструкции протезов на протяжении 15 лет определены экономические преимущества несъемных и съемных протезов на дентальных имплантатах в сравнении с традиционными конструкциями.

Практическая значимость исследования. По анализу качества и сроков эксплуатации протезов, замещающих дефекты зубных рядов, у лиц при обращении за стоматологической помощью показана нецелесообразность в настоящее время использование штампованно-паяных мостовидных протезов для целей постоянного протезирования, выявлена неэффективность металлических штифтов для армирования опорных зубов протезов.

В расчете на группы пациентов с конкретными видами протезов и на 1 пользователя рассчитана потребность в условиях обращаемости в повторном протезировании, удалении и лечении зубов, профессиональной гигиене, имплантации. Определена частота согласия и отказов пациентов по конкретным видам протезирования.

На собственном многолетнем опыте показано преимущество несъемным и съемных протезов на имплантатах перед другими видами протезирования частичных и полных дефектов зубных рядов; продемонстрирована сопоставимость клинических результатов керамических на фрезерованных каркасах из диоксида циркония и металлокерамических мостовидных протезов, съемных эластичных протезов по технологии Квадротти и бюгельных протезов; установлена кратковременная эффективность покрывных протезов на зубах. Достигнуты длительные сроки эффективной эксплуатации современных протезов в условиях комплексного диспансерного сопровождения – до 7 лет у несъемных и 5 лет у съемных конструкций. Акцентировано внимание на осложнениях эндодонтического предпротезного вмешательства в опорные зубы, как основной причине замены протезов, а также на неизбежности атрофии протезного ложа под съемными протезами и на недостаточную прочность материалов и искусственных зубов в съемных протезах, как на дополнительные причины снижения эффективности съемных протезов. Указано на недостаточную эстетику искусственных коронок на имплантатах из-за атрофии тканей в зоне отсроченной имплантации.

Выявлена близость оценки современных конструкций протезов пациентами и врачами, а также смещение ранее распространенной неудовлетворительной оценки протезирования пациентами в сторону частичной удовлетворенности.

Даны конкретные показатели потребности в видах протезирования, имплантации, лечения и удаления зубов при завершении периода эффективной эксплуатации современных протезов.

Представлены высокие показатели функции жевания, артикуляции, эстетики, речи современных протезов в сравнении с исходными данными до протезирования, а также степень снижения функциональных возможностей протезов к концу среднего срока службы.

Предложен научно обоснованный преимущественный ряд функциональной эффективности современных ортопедических конструкций при лечении частичной или полной адентии для использования при выборе плана ортопедической реабилитации пациента и его мотивации к лечению.

Даны необходимые для практического здравоохранения исчерпывающие данные по трудоемкости и себестоимости современного ортопедического лечения, а также экономический прогноз себестоимости ортопедической реабилитации при замене и смене конструкции протезов в течение 15 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. На региональном уровне более половины обращений за стоматологической помощью среди лиц с протезами, замещающими дефекты зубных рядов, обусловлена проблемами, связанными с устаревшей конструкцией и недостаточным качеством протезов, а также с неадекватной предпротезной подготовкой опорных зубов и пародонта.

2. У более 70,0% штампованно-паяных и съемных пластиночных протезов в течение 5 лет эксплуатации появляются показания к замене или смене конструкции в связи с недостаточной функциональной эффективностью и изменившимися клиническими условиями.

3. Средний срок службы металлокерамических и керамических мостовидных протезов на CAD/CAM фрезерованных каркасах из диоксида циркония, изготовленных в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, в том числе с опорой на имплантаты, приближается к 7 годам; съемных протезов, в том числе с эластичным полимерным каркасом – к 5 годам в условиях ежегодной стоматологической диспансеризации.

4. Основные причины снижения функциональной эффективности связаны с ухудшением состояния опорных зубов мостовидных и частичных съемных протезов (особенно депульпированных) и с нарушением керамической облицовки коронок; у съемных протезов равнозначными причинами также являются атрофия протезного ложа, стертость искусственных зубов, поломка протезов. Развитие мукозита и периимплантита приводит к удалению не более 10,0% имплантатов в конце 7-летнего наблюдения.

5. К факторам снижения среднего срока службы, распространяющихся на большинство ортопедических конструкций, относятся: общесоматические заболевания, мужской пол, заболевания пародонта и неудовлетворительная гигиена рта, исходное наличие патологии височно-нижнечелюстного сустава и деформации зубных рядов, локализация протезов на обеих челюстях и протяженные протезы, предпротезное эндодонтическое лечение (особенно повторное) опорных зубов, наличие коронок за пределами протезов, нефиксированный прикус, исходная атрофия протезного ложа, короткие имплантаты.

6. Потребность в повторном протезировании, предпротезной подготовке и их объемы среди лиц с исходно адекватными конструкцией и качеством протезов существенно меньше в сравнении с традиционным протезированием; альтернативное использование имплантатов вдвое снижает потребность в мостовидных и съемных протезах.

7. Несъемные протезы при замещении дефектов зубных рядов приближают функциональные показатели жевания, речи, артикуляции и качество жизни к норме и сохраняют их в течение срока службы (в меньшей степени по показателям эстетики); функциональная эффективность съемных протезов существенно ниже несъемных после протезирования и, особенно, на этапах дальнейшей эксплуатации.

8. Искусственные коронки на имплантатах, безметалловые и металлокерамические мостовидные протезы близки по функциональным показателям и сроку службы, также как съемные протезы на эластичных полимерных каркасах – к бюгельным протезам; съемные протезы с опорой на дентальные имплантаты превосходят полные съемные протезы по всем показателям.

9. Трудоемкость изготовления металлокерамического и керамического на фрезерованном каркасе мостовидных протезов, а также бюгельного и эластичного съемных протезов мало различаются, а искусственной коронки на имплантате – на треть меньше; опорные коронки увеличивают вдвое трудоемкость бюгельного протеза, а балочная фиксация к имплантатам – в три раза в сравнении с традиционным полным съемным протезом. Трудозатраты протезирования в основном обусловлены зуботехническим этапом.

10. Структура себестоимости ортопедических конструкций в основном состоит из оплаты труда врачей и зубных техников, а также из материальных затрат; себестоимость мостовидных металлокерамических и керамических протезов, бюгельных и эластичных съемных протезов сопоставимы, металлокерамической коронки на имплантате – на треть больше в сравнении с мостовидным протезом, покрывного протеза на имплантатах – в 8 раз больше в сравнении с традиционным полным съемным протезом.

11. По данным интегральной оценки преимущественный ряд функциональной и экономической эффективности современных конструкций зубных протезов, замещающих

10 дефекты зубных рядов, состоит из последовательности: 1 группа – искусственные коронки на имплантатах, безметалловые и металлокерамические мостовидные протезы; 2 группа – покрывные протезы на имплантатах; 3 группа – полные съемные, бюгельные и эластичные частичные съемные протезы; 4 группа – покрывные протезы на зубах.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно провел анализ литературных данных по теме исследования, лично обследовал 307 пациентов с 705 зубными протезами при обращении за стоматологической помощью, осуществил ортопедическое лечение 612 пациентов с частичным или полным отсутствием зубов (в том числе на имплантатах) с последующим анализом функциональной эффективности 906 протезов через 5 и 7 лет. Автор лично провел анкетирование пациентов на этапах диспансерного наблюдения (в том числе с использованием опросника качества жизни OHIP-14), а также функциональные методы обследования: «Гамбургское» обследование жевательного аппарата, жевательная эффективность, качество речи и эстетики; предложил и применил интегральный показатель качества ортопедического лечения. Организовал хронометраж клинических и лабораторных этапов изготовления современных протезов, принял участие в расчете себестоимости и экономической эффективности ортопедического лечения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Научно-практическая
конференция «Современные методы диагностики, лечения и профилактики

стоматологических заболеваний. Эстетика и функция в стоматологии» (Санкт-Петербург,
2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), V
Украинском международном конгрессе «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»
(Киев, 2012), I Национальном форуме Чеченской Республики «Актуальные вопросы
стоматологии» (Грозный, 2013), 13-ой Всероссийской стоматологической конференции
(Краснодар, 2013), Международной конференции «Медицинская реабилитация и

курортология» (Марианские Лазны, Чехия, 2013), Конференции «Основные

стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейской Севере» (Архангельск, 2013), XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2013), VI Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013), Форуме «Казанская ортодонтическая школа вчера, сегодня завтра» посвященному 90-летию профессора Демнера Л.М. и 85-летию Дубивко С.А. (Казань, 2013), Конференции «Стоматология славянских государств».– (Белгород, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1-му выпуску стоматологического факультета КГМА «Современные достижения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Киров, 2014), Конференции «Современные аспекты медицинской реабилитации, превенции и

11 здорового образа жизни, посвященная 75-летию со дня образования Тбилисского бальнеологического курорта» (Тбилиси, 2014), XI научно-практической конференции с международным участием «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014), III Международной научно-практической конференции по всем отраслям научного знания «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (Белгород, 2014), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2014), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологической помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Одинцово, 2015), I Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2015), VII Международного конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине (Армения, 2015), Научно-практической конференции, посвященной 20-летию КЦС ФМБА России «Совершенствование стоматологической помощи работникам предприятий с вредными и опасными условиями труда в свете клинических рекомендаций (протоколов лечения) СтАР» (Москва, 2015), 1 Научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в стоматологии» (Грозный, 2015), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2016).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Клинического центра стоматологии ФМБА России (Москва), МБУ «Курчалоевская центральная районная больница» (Курчалой), ГБУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» (Грозный), ГБУ «Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш. Эпендиева» (Грозный); в учебный процесс на кафедрах клинической стоматологии и имплантологии, экономики и маркетинга в здравоохранении ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (Москва); ФГБУН «Комплексный научно-исследовательский институт им. Х.И. Ибрагимова РАН» (Грозный), ГКНУ «Академия наук Чеченской Республики» (Грозный), на кафедре травматологии и ортопедии Медицинского института ФГБОУ ВО «Чеченский Государственный Университет» (Грозный).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация
соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология; формуле
специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии,

патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 6; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 работ, в том числе 29 в журналах, рекомендованных ВАК, и глава в монографии.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 379 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 61 рисунками и 88 таблицами. Указатель литературы включает 320 источников, из которых 217 отечественных и 103 зарубежных.

Цельнокерамические несъемные протезы

Схожая работа проведена Алешиной О.А. с клинико-экспертной оценкой ошибок и осложнений при протезировании несъемными протезами в г. Нижний Новгород [7]. Анализировался как предшествующий, так и собственный опыт с использованием бальной оценки результатов протезирования и предпротезной подготовки зубов, анкетирования врачей и пациентов, анализа жалоб и судебных претензий. По данным анализа медицинской документации объем диагностики при ортопедическом лечении занижен по сравнению с протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов (2004 г.), что привело к возникновению осложнений в отдаленные сроки в 73,2% случаев. Напротив, соблюдение протокола повысило качество ортопедического лечения в 3,56 раз при протезировании коронками и в 4,41 раз при протезировании мостовидными протезами. Предложен критерий количественной оценки качества ортопедического лечения в отдаленные сроки, который предусматривает: от 1 до 5 баллов - коррекцию или замену несъемной ортопедической конструкции; 5 и более баллов – замену ортопедической конструкции с увеличением ее протяженности или альтернативные методы ортопедического лечения. В отдаленные сроки несъемного протезирования выявлены недостатки: расширение показаний к несъемному протезированию – 42,8%; трещины и сколы керамического покрытия – 15,3 %; нарушение краевого прилегания коронок к опорным зубам – 41,7 %; воспаление маргинального пародонта вокруг опорных зубов – 30,8 %; изменения в периапикальных тканях опорных зубов – 42,8%; ошибки при восстановлении опорных зубов – 23,8 %. По итогам собственного опыта количество ошибок в 21 раз меньше. По итогам анализа анкет и жалоб основными причинами недостаточного качества ортопедического лечения являются: недостаточный уровень квалификации специалистов, низкий уровень правовой грамотности, проведение лечебно-диагностических мероприятий не в полном объеме. При этом 38% жалоб обусловлены низкой организацией работы в клинике, 62 % – с некачественным оказанием стоматологической ортопедической помощи, связанным с отсутствием атмосферы психологического комфорта на стоматологическом приеме, недостаточной материально-технической базой клиники.

Обширное исследование в Ростовской области провел Максюков С.Ю. среди пациентов, обратившихся по поводу замены зубных протезов спустя 1-10 лет [127]. Автором выявлена много недостатков зубных протезов, особенно на селе, установлен средний срок обращаемости для замены несъемных и съемных протезов (соответственно 6-10 лет и 4-7 лет). Основной причиной замены старых протезов являются эстетические нарушения, опережающие по частоте технологические причины замены конструкций. На селе более часты грубые осложнения в виде поломки и плохой фиксации протеза, расцементировки, перелома опорных зубов. Автор критикует штампованно-паянные конструкции из-за большого количества осложнений, а также перечисляет причины дефектов предыдущего протезирования: для несъемных протезов – неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием, применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного; для съемных протезов – воспаление тканей протезного ложа ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию, ошибки в определении центрального соотношения челюстей, неудовлетворительная постановка искусственных зубов.

Высокую нуждаемость населения г.Санкт-Петербург в протезировании (76%) определил Кусевицкий Л.Я. [114]. Он же выявил неполноценность (дефектность) половины из имеющихся протезов у населения, только 17,6% из всех протезов были полноценными. Автор дает соотношение видов пртезов, используемых на практике (примерно 39,0% искусственных коронок, 32,0% мостовидных протезов и 20,0% и 9% частичных и полных съемных протезов). Автором дана подробная характеристика имеющихся конструкций протезов с указанием объективных, связанных с конструктивными особенностями, причин их дефектности, а также причин, связанных с несоблюдением планирования протезов и их технологического изготовления. Разработаны компьютерные программы для систематизации критериев оценки качества протезирования.

Жданюк И.В. выявлен низкий уровень подготовительных мероприятий перед протезированием в этом же городе (г. Санкт-Петербург) в зависимости от вида планируемого протеза, технологии изготовления (современная или традиционная), а также с учетом источника финансирования протезирования (за счёт средств бюджета или за плату) [69]. К зубным протезам, изготовленным традиционными методами, относили штампованные и комбинированные коронки, штамповано-паянные мостовидные протезы. К зубным протезам, изготовленным с применением современных технологий, относили цельнолитые и металлокерамические конструкции зубных протезов. Анализ проводился по критерию переделки и реставрации зубных протезов в период гарантийного срока в 12 месяцев. По данным Жданюк И.В., несмотря на имеющуюся справку о санации рта, на ортопедическом приеме продолжала выявляться большая нуждаемость в стоматологическом лечении как при бесплатном обслуживании, так и при платном предшествующем лечении: в лечении кариеса (соответственно 13,3% и 6,6%) и его осложнений (26,7% и 16%), некариозных поражений зубов (8% и 5,3%) и лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта (5,3% и 2,7% случаев). Причинами, обусловившими необходимость переделки и реставрации протезов в гарантийные сроки пользования, являлись для несъемных протезов (традиционной и современной конструкции: рецессия десневого края (соответственно 9,3% и 6,7%); расцементировка (5,3% и 2,6%); пульпит опорного зуба (5,3% и 4%); обострение периодонтита (8% и 5,3%); и гальванизм (1,3% у штампованных протезов). Почти треть несъемных протезов нуждались в реставрации и переделке в течение гарантийного срока. Воспалительные изменения в периодонте выявлялись при традиционной технологии изготовления конструкций в 88,6% случаев, при современной технологии - в 71,5%. Автор критикует традиционные несъемные конструкции, неблагоприятно влиявшие на ткани пародонта.

На примере пациентов пожилого и старческого возраста Емельянова Т.В. проанализировала результаты несъемного протезирования, как по данным амбулаторных карт, так и прямого клинического обследования в г. Москва и последующего протезирования [63]. Изучалась динамика качества жизни через три месяца после протезирования. У пожилых встречались все основные виды из всех групп конструкционных материалов несъемных протезов с преобладанием мостовидных протезов и шинирующих ортопедические конструкции протяженностью в пределах одного секстанта. Как выяснилось, протезы со сроком пользования более 1 года в 76% не соответствуют современным требованиям качества, причем по функциональным критериям в 5,3 раза чаще, чем по эстетичным; 24% искусственных коронок имеют выраженные рентгенологические признаки широкой коронки; у 16% депульпированных опорных зубов выявлены рентгенологические признаки периапикальных воспалительных изменений. Автор считает завышенными данные опросника OHIP-14 при оценке качества жизни пациентов после проведенного ранее ортопедического лечения.

Методика определения факторов влияния на эффективность ортопедического лечения

В группах с съемным протезированием, в том числе на имплантатах были преимущественно лица после 40 лет, в то время как в группах с несъёмным протезированием, напротив, большую часть составляли лица до 50 лет, а в группе с безметалловыми протезами – до 40 лет.

По образованию большую часть составляли лица с высшим образованием и студенты ВУЗов (415 человек; 67,8%). Особенно представлены лица с высшим образованием в группах с несъемным протезированием, в том числе на имплантатах.

Большинство обследованных сообщали о наличии общесоматических заболеваний (349 человек, 57,0%). Обратное соотношение, то есть превалирование здоровых лиц, отмечалось только в группах с безметалловым керамическим несъемным протезированием (64 человек без общесоматической патологии, 74,4%) и с несъемными протезами на имплантатах (60 человек, 63,8%).

Заболевания пародонта встречались у подавляющего большинства обследованных (421 человек, 68,8%), меньше половины лиц с заболеваниями пародонта было только в группе с несъемными протезами на имплантатах (56 человек, 65,1%). Уровень гигиены неудовлетворительный был у 391 пациента (63,9%), а у остальных он был удовлетворительный. Обратное соотношение – преимущество лиц с удовлетворительной гигиеной – встречалось только в группах с несъёмными и съемными протезами на имплантатах, а также с эластичными съемными протезами (соответственно 62 человека в группе XIII, 65,6%; 24 человека в группе XVIII, 57,1%; 38 человек в группе XVII, 63,3%).

Признаки патологии ВНЧС довольно часто встречались во всех группах – всего у 187 пациентов (30,6%).

Локализация протезов с одинаковой частотой была на верхней и нижней челюстях (соответственно у 236 и у 230 лиц, 38,6% и 37,6%), реже – на обеих челюстях (146 человек, 23,9%). Покрывные протезы на зубах и имплантатах локализовались только на 1 челюсти.

Исходная подвижность опорных зубов не более Iстепени (взятых в опору съемных или несъемных протезов) допускалась только у 47 пациентов (12,0% от лиц с опорными зубами), в основном в группах с частичным съемным протезированием.

Исходная деформация окклюзионной поверхности зубных рядов выявлялась у 19,9% пациентов, имевших естественные зубы (105 человек).

Большинство пациентов имели запломбированные зубы за пределами протезных конструкций (465 человек, 87,9% от лиц с естественными зубами).

Значительно реже встречались искусственные коронки за пределами протезных конструкций, замещающих дефекты зубного ряда (185 человек, 35,0% от лиц с естественными зубами).

Опорные зубы съемных и несъемных протезов в подавляющем большинстве имели пломбы – у 313 пациентов (79,6% от лиц с опорными зубами протезов), только в группе с эластичными съемными протезами опорных зубов с пломбами было несколько меньше (у 32 человек, 53,3%).

Предпротезное эндодонтическое лечение проводилось 260 пациентам, что составляет 66,2% от лиц с опорными зубами съемных и несъемных протезов. При этом 139 пациентам производилась ревизия ранее запломбированных корневых каналов (ретритмент) (53,5% от лиц с эндодонтическим лечением). В группе с покрывными протезами на зубах эндодонтическому лечению подвергались все зубы, а в группе с эластичными съемными протезами в связи с отсутствием необходимости в покрытии коронками опорных зубов эндодонтическое лечение в виде ревизии проводилось только 13,3% (8 человек).

Фиксация межальвеолярного расстояния на естественных зубах имелась у 361 пациента (59,0%), у остальных окклюзия фиксировалась на искусственных зубах (у лиц с безметалловыми керамическими протезами межальвеолярное расстояние всегда удерживалось на естественных зубах, а у лиц с полными съемными и покрывными протезами на зубах и имплантатах – всегда на искусственных зубах.

Протяженность протезов в пределах одной функциональной группы отмечалась у 248 пациентов (40,5%), двух – у 158 пациентов (25,8%), трех – у 206 пациентов (33,7%). Несъемные протезы в основном не превышали протяженность на две функциональные группы, а полные и покрывные съемные всегда распространялись на три функциональные группы.

Антагонистами зубных протезов были как естественные зубы (113 лиц, 18,5%), так и несъемные (237 лиц, 38,7%) и съемные протезы (частичные – 164 лиц, 26,7%; полные – 98 лиц, 16,1%). У пациентов с безметалловыми мостовидными протезами антагонистами в основном были естественные зубы или несъемные протезы, у пациентов с съемными протезами практически не встречались интактные зубные ряды в качестве антагонистов.

У пациентов с частичными съемными протезами частота покрытия опорных зубов искусственными коронками составляла: у бюгельных протезов 91,7% (88 протезов), у эластичных протезов значительно меньше в связи с эластичностью и цветом кламмеров (20,7%, 12 протезов).

Частичные дефекты зубного ряда при их замещении разными конструкциями протезов классифицировались следующим образом: I класс – 82 пациентов (13,4%), II класс – 55 пациента (9,0%), III класс – 144 пациента (23,5%), IV класс – 130 пациентов (21,2%), сочетание классов – 76 пациентов (12,4%). У лиц с несъемными протезами все дефекты относились к III или IV классам, или к их сочетанию, у лиц с частичными съемными протезами в большей степени выявлялись дефекты I и II классов.

Исходная атрофия протезного ложа у съемных протезов почти на половину относилась к умеренной и резкой по классификации Курляндского В.Ю. (соответственно 137 и 149 пациентов – 46,0% и 50,0% от лиц с съемными протезами), незначительная атрофия встречалась только у 12 пациентов (4,0%).

Качество зубных протезов, замещающих дефекты зубных рядов, у лиц, обратившихся за стоматологической помощью

Для расчета амортизации оборудования и инструмента использовалась разработочная таблица (Табл. 2.5-1). В таблице приведен перечень оборудования и инструментария, износ которых непосредственно связан с количеством циклов использования. Свою стоимость эти предметы переносят на себестоимость готового продукта обратно пропорционально сроку эксплуатации и частоте использования. Таблица отражает усредненные фактические сроки замены оборудования по данным бухгалтерской отчетности и частоту его использования по данным статистического учета Медицинского центра «Берс». Стоимость оборудования и инструмента приведена по состоянию на четвертый квартал 2015 года в соответствии с коммерческими предложениями федеральных дилеров. В результате получена себестоимость одного цикла использования оборудования и инструмента.

Основные средства, используемые на протяжении всей рабочей смены, переносят сою стоимость на готовый продукт пропорционально времени. Расчет почасовой эксплуатации такого оборудования и недвижимости приводится в таблице 2.5-2. Стоимость помещений и земли под ними определена экспертно с привлечением специалистов федерального агентства недвижимости по состоянию на четвертый квартал 2015 года. Учитывалась двухсменная работа с 33-часовой неделей согласно Постановлению Правительства РФ от 14 февраля 2003 года № 101.

В таблице 2.5-3 рассчитан совокупный расход медицинских изделий однократного применения на один прием врача-стоматолога. Исходные данные получены аналогично данным таблицы 2.5-1.

Для расчета почасовой оплаты труда прямого медицинского персонала использовалась разработочная таблица 2.5-4. В качестве нормативного уровня заработной платы по категориям персонала использовались величины, рассчитанные исходя из поручений Президента России относительно заработной платы медиков в соответствии с подпунктом «е» пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». Средний уровень заработной платы по Российской федерации приводится по состоянию на январь-ноябрь 2015 года. В качестве источника данных использовался официальный сайт Федеральной службы государственной статистики http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/wages [192]. Продолжительность рабочего времени медицинских работников приводится согласно статьи 350 Трудового кодекса Российской Федерации и Постановления Правительства РФ от 14 февраля 2003 года № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности». Загрузка персонала соответствует максимальному уровню, обеспечивающему наилучшее качество работы.

Расчет коммунальных расходов проведен по данным бухгалтерского учета Медицинского центра «Берс» за 2015 год (Табл. 2.5-5). Для распределения совокупной величины расходов рассчитано соотношение площадей клинических стоматологических подразделений и зуботехнической лаборатории. Делением полученной доли расходов на мощность соответствующих подразделений в рабочих местах и фонд рабочего времени определена величина почасовая величина коммунальных расходов на одно рабочее место.

Для калькуляции себестоимости по каждой конструкции протеза проводился трехкратный хронометраж временных затрат персонала. Усредненные значения сведены в нечетные номера таблиц с 3.5-1 по 3.5-19. Параллельно технологическим переделам в таблицы вносился расход материалов, инструментов и амортизация оборудования. Величины расхода материала и малоценных быстроизнашивающихся предметов рассчитывались по данным бухгалтерского и статистического учета. Для материалов дополнительно проводилась верификация результатов методом взвешивания. Стоимость почасовой и поцикловой амортизации дорогостоящего инструментария и оборудования переносилась из разработочных таблиц 2.5-1 и 2.5-2, а стоимость медицинских изделий однократного применения – из таблицы 2.5-3.

Полученные результаты переносились в итоговые таблицы калькуляции (четные номера таблиц с 3.5-2 по 3.5-20). Одновременно в калькуляцию переносились почасовые расходы на оплату труда прямого персонала и на коммунальные нужды из таблиц 2.5-4 и 2.5-5. Калькуляция проводилась по классической для сферы услуг номенклатуре экономических элементов затрат: оплата труда, начисления на оплату труда, косвенные расходы, амортизация основных средств, материалы и покупные изделия [19, 23, 29, 54, 56, 69, 85, 132, 148,154,192,201,286]. Размер оплаты труда вспомогательного персонала определен как 40% от соответствующей величины по прямому персоналу. Начисления на оплату труда рассчитаны по общему налоговому режиму (30,2% от фонда оплаты труда).

С целью расчета эффективности протезирования полученные значения себестоимости первичной ортопедической реабилитации пациентов сведены в таблицу 3.5-23. Дополнительно к рассматриваемым конструкциям протезов включены затраты на услуги, неотъемлемо их сопровождающие: опорные коронки для бюгельного протеза и имплантация для несъемного или съемного протеза с опорой на имплантаты. Данные собственных исследований главы 3.2 по срокам службы протезов также включены в расчет. Для каждой конструкции протеза были определены наиболее вероятные последующие конструкции (вторичная и третичная). Таким образом, стало возможно оценить стоимость ортопедической реабилитации пациентов на перспективу до 22 лет.

Себестоимость клинического и лабораторного этапов изготовления ортопедических конструкций

Необходимость в переделке или смене конструкции протезов при обследовании у 45 пациентов (71,4%) с штампованно-паяными мостовидными протезами (группа I) вызвала следующий объем необходимых мероприятий: замена на металлокерамические 55 (46,6%) протезов (у 26 пациентов (41,3%); бюгельное протезирование – 12 (19,0%); полные съемные протезы – 6 (9,5%); покрывной протез 1 (1,6%) (Табл. 3.1-10, 3.1-11, 3.1-12). В качестве альтернативы 8 пациентам в группе Iпоказано изготовление 8 несъемных протезов (12,7%) на 29 имплантатах и 1 съемного на 3 имплантатах (1,6%). Временные несъемные протезы необходимы 26 (41,3%) пациентам, временные частичные съемные протезы – 3 (4,8%) и полные съемные 3 (4,8%). Шинотерапия для коррекции оклюзионно-мышечных и суставных взаимоотношений необходима 8 пациентам (12,7%). Удалений 71 зубов требуется 50 пациентам (79,4%). Эндодонтическое лечение 73 зубов 31 пациентам (49,2%); ревизия корневых каналов 50 зубов – 42 пациентам (66,7%).

Одиночные коронки требуются 54 обследованным (85,7%) на 137 зубов.

В группе лиц с цельнолитыми и керамическими протезами (группа II) замена мостовидных протезов требуется 3 обследованным (9,4%), но необходима смена протяженности 22 (23,9%) протезов у 10 лиц (31,3%), необходимо изготовление бюгельных протезов у 3 человек (9,4%).

Возможно изготовление у 4 человек (12,5%) несъемных протезов на 9 имплантатах. Временные несъемные протезы необходимы 10 и съемные 1 пациенту (31,3% и 3,1%).

Окклюзионные шины необходимы 4 обследованным (12,5%).12 пациентам (37,5%) требуется удаление 13 зубов, 14 (43,8%) – эндодонтическое лечение 15 зубов, 12 (37,5%) – ревизия корневых каналов 12 зубов.

Одиночные коронки необходимы 13 обследованным (40,6%, 17 коронок).

У 40 обследованных с частичными съемными протезами (группа III) показана замена конструкций протезов (68,9%): у 30 (51,7%) – 37 бюгельными протезами (46,8%), у 8 (13,8%) – полными съемными протезами, у 2 (3,5%) покрывными протезами.

Изготовление несъемных протезов на имплантатах возможно 12 пациентам (20,4%) на 66 имплантатах, также возможно съемное протезирование на имплантатах у 3 пациентов (5,1%) на 12 имплантатах.

В качестве временных протезов в группе III необходимы 15 частичных пластиночных и 8 полных съемных протезов (10 лиц, 17,2%). Удаление 29 зубов необходимо 15 обследованным (25,8%), эндодонтическое лечение 20 зубов – 14 (24,0%), ревизия корневых каналов 11 зубов – 5 (8,6%). Одиночные коронки в количестве 100 показаны 31 обследованному (53,4%). В группе IV с бюгельными протезами замена протеза необходима 2 пациентам (18,2%) и изменение конструкции протеза – 4 (36,3%). При изменении конструкции показано изготовление 4 бюгельных протезов (36,3%), 1 – полного съемного и 1 покрывного протезов (9,1% и 9,1%). При использовании 16 имплантатов можно изготовить несъемные протезы 3 пациентам (27,3%). Временные протезы (4 съемных частичных – 20,0% и 1 полный – 5,0%) требуется 4 пациентам (36,4%). Удаление 17 зубов необходимо 4 пациентам (36,4%), эндодонтическое лечение 3 зубов – 3 обследованным (27,3%), ревизия корневых каналов 4 зубов – 2 пациентам (18,2%). Одиночные коронки показаны 3 обследованным (27,3%) в количестве 13.

В V группе показана смена конструкций протезов 32 обследованным (71,1%), а именно: 12 пациентам (26,7%) – требуются 19 мостовидных протезов и 12 бюгельных протезов, 10 лицам – бюгельные протезы без мостовидных протезов (всего показано изготовление 22 бюгельных протезов 22 лицам, 48,9%); 8 обследованным показан полный съемный протез (17,8%) и 2 – покрывной протез (4,5%). 6 обследованным (13,3%) в группе V можно изготовить несъемные протезы на 29 имплантатах, 4 обследованным – съемные протезы на 16 имплантатах. Временные несъемные протезы показаны 12 пациентам в группе V (26,7%), а съемные – 15 (33,3%): 5 частичных и 10 полных. В Vгруппе 14 обследованным (31,1%) необходимо удаление 33 зубов, 6 – эндодонтическое лечение (13,3%) 10 зубов, 5 – (11,1%) – ревизия корневых каналов 9 зубов. Одиночные коронки необходимы 3 пациентам (6,7%) в количестве 6. Среди обследованных VI группы с полными и частичными съемными протезами 30 лицам (69,8%) необходима замена обоих протезов, при этом частичные съемные протезы должны быть заменены на 23 бюгельных протеза (26,7%), 4 полных съемных протезов (4,7%) и 3 покрывных протеза (3,5%). При использовании имплантатов у 5 (11,8%) пациентов возможно изготовление 5 несъемных протезов на 26 имплантатах, а также у 7 – съемных протезов на 30 имплантатах. Временные съемные протезы необходимы 7 пациентам (16,3%) (4 полных и 3 частичных). Удаление 16 зубов показано 7 обследованным (16,3%), эндодонтическое лечение 28 зубов требуется 12 пациентам (27,8%), ревизия корневых каналов 23 зубов – 14 пациентам (34,9%).