Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Потребность в оказании стоматологической ортопедической помощи и поведение пациентов 9
1.1.1. Нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи 10
1.1.2. Проблема обращения пациентов по поводу протезирования 16
1.2. Приверженность пациентов при стоматологическом ортопедическом лечении 18
1.2.1. Проблемы неприверженности пациентов врачебным рекомендациям 20
1.2.2. Приверженность пациентов рекомендацим врачей стоматологов 24
2. Материал и методы исследования 30
2.1. Объем и структура стоматологического обследования 30
2.2. Стоматологическое обследование пациентов 36
2.3. Экспериментально - психологические методы обследования 39
2.4. Статистическая обработка данных 41
3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с несъемными конструкциями 44
3.2. Результаты сравнительной межгрупповой и внутригрупповой оценки уровня приверженности/неприверженности ортопедическому лечению пациентов 46
3.3. Результаты исследования субъективных представлений пациента о здоровье полости рта 52
3.4. Результаты исследования уверенности пациента (самоэффективности) в уходе за полостью рта, регулярности посещений стоматолога и воспринимаемой компетентности ухода за полостью рта 69
3.5. Алгоритм оценки потенциальной приверженности пациента рекомендациям врача стоматолога - ортопеда в ходе ортопедического лечения и после него 91
Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список используемой литературы 101
Приложения 118
Приложение 1. Психологические опросники 118
Приложение 2. Памятка по пользованию несъемными зубными протезами 128
- Нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи
- Результаты сравнительной межгрупповой и внутригрупповой оценки уровня приверженности/неприверженности ортопедическому лечению пациентов
- Результаты исследования субъективных представлений пациента о здоровье полости рта
- Результаты исследования уверенности пациента (самоэффективности) в уходе за полостью рта, регулярности посещений стоматолога и воспринимаемой компетентности ухода за полостью рта
Введение к работе
Актуальность исследования
При оказании медицинской помощи большое значение для достижения
оптимальных результатов имеет активная позиция пациента, его взаимодействие с лечащим врачом и приверженность врачебным рекомендациям.
Приверженность лечению – это степень соблюдения пациентом инструкций и рекомендаций, данных ему врачом, которые могут включать не только назначение терапии, но и здорового образа жизни. Низкая приверженность лечению является важной проблемой здравоохранения и клинической практики, так как невыполнение рекомендаций врача может снизить эффективность самого лучшего плана лечения [Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Ялтонский В.М., 2010].
Проблеме приверженности пациентов врачебным рекомендациям в последние годы уделяется пристальное внимание, поскольку невыполнение предписаний врача чревато серьезными последствиями как для здоровья пациентов, так и с точки зрения дополнительных затрат на систему здравоохранения. Так, по данным американских медиков, ежегодно из-за низкой приверженности погибает 125 000 пациентов с различными заболеваниями [Фирсова И.В., 2009].
Однако как в нашей стране, так и за рубежом вопросы приверженности пациентов назначенному лечению обсуждаются в основном относительно фармакотерапии [Бирюкова Л.А., 2009]. Гораздо меньше внимания исследователи уделяют соблюдению рекомендаций врача при немедикаментозной терапии (диете, физиотерапии, здоровому образу жизни и т.д.). [Lee, C. T., Huang, H. Y., Sun, T. C., Karimbux, N., 2015].
Проблеме приверженности пациентов рекомендациям врачей при оказании стоматологической помощи до настоящего времени в России уделяется недостаточное внимание [Фирсова И.В., 2009; Исаева Е. И., 2017]. Вопросы приверженности рекомендациям врачей – стоматологов освещаются в
немногочисленных зарубежных публикациях [Wilson T.G., 1998; Miyamoto, T., Kumagai, T., Lang, M. S., Nunn, M., 2010; Poplinger A., 2010; Lee, C. T., Huang, H. Y., Sun, T. C., Karimbux, N., 2015; Bukhari O.M., 2016]. По данным L.A. Sweeting , только 48,1% пациентов добросовестно повторно посещали стоматолога, при этом 34,6% пациентов сообщали, что были недостаточно мотивированы врачом к повторному визиту [Sweeting L.A., Davis K., Cobb C.M., 2008].
Социально — экономическая значимость неприверженности ортопедическому лечению в стоматологии выше и обусловливает серьезное бремя, как для системы здравоохранения, так и для самого пациента.
В ортопедической стоматологии, где один из самых высоких уровней
опасения пациентов, проблема приверженности имеет принципиальное
значение, поскольку несоблюдение пациентами рекомендаций врача-
стоматолога может стать одной из причин недостаточной эффективности
проведенного стоматологического ортопедического лечения
[Ларенцова Л.И., 2002; Алимский А.В., Белецкий Г.В, Карцев А.А., Климашин Ю.И., Матвеева А.И., Ряховский А.Н., 2004; Шемонаев В.И., Климова Т.Н., Тимачева Т.Б., 2014; Lindfors E., 2011].
Отсутствие отечественных научных работ по приверженности лечению в ортопедической стоматологии, направленных на выяснение причин недостаточной степени выполнения врачебных рекомендаций и на поиск путей мотивации пациентов, определяет актуальность проведенного научного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности стоматологического ортопедического лечения разными видами несъемных конструкций в зависимости от личностных факторов пациентов, влияющих на их приверженность к лечению.
Задачи исследования
1. Изучить приверженность пациентов с несъемными ортопедическими
конструкциями рекомендациям врача стоматолога-ортопеда.
2. Определить влияние приверженности пациентов ортопедическому
лечению несъемными конструкциями на частоту развития осложнений после
проведенного лечения.
3. Определить компетентность пациентов с несъемными ортопедическими
конструкциями в уходе за полостью рта и ее влияние на стоматологическое
здоровье.
4. Изучить характеристики личностных факторов пациента: «воспринимаемая уверенность в уходе за полостью рта (стоматологическая самоэффективность)» и «воспринимаемая компетентность в уходе за полостью рта», а также их влияние на приверженность ортопедическому лечению несъемными конструкциями.
5. На основе полученных данных разработать рекомендации по определению приверженности лечению в практике ортопедической стоматологии.
Научная новизна работы
Впервые определены клинические признаки приверженности и неприверженности пациента лечению с применением несъемных протезов и представления больных о здоровье полости рта и привычках ухода за протезами. Определены самоэффективность и воспринимаемая компетентность пациентов в ортопедической стоматологии как факторы приверженности пациента лечению, а также установлен характер связи между изученными параметрами приверженности лечению с эффективностью проведенного протезирования. Получены статистически достоверные данные по видам и частоте осложнений на этапах и по окончании ортопедического лечения у пациентов, приверженных и неприверженных рекомендациям врача — стоматолога.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по определению приверженности пациентов лечению в практике ортопедической стоматологии, которые позволяют врачу – стоматологу прогнозировать результаты и исходы лечения несъемными протезами в зависимости от степени приверженности пациентов, и могут быть использованы для повышения объективности оценки результатов лечения. Полученные данные позволят врачам-стоматологам-ортопедам информировать пациентов о спектре рисков и вероятности исходов применения того или иного лечения при получении информированного согласия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Определение степени приверженности пациентов рекомендациям врача стоматолога — ортопеда дает основания для дифференцированного подхода врачей к эффективной мотивации пациентов, что способствует повышению эффективности взаимодействия врача стоматолога-ортопеда и пациента для повышения качества оказания стоматологической ортопедической помощи.
-
Уровень приверженности лечению несъемными конструкциями отражает персонализированный подход каждого пациента и косвенно свидетельствует о наличии или отсутствии мотивации к терапии, что позволяет прогнозировать эффективность стоматологической ортопедической помощи.
-
Восприятие здоровья полости рта, уверенность в своих способностях в разных ситуациях осуществлять уход за полостью рта, регулярно посещать стоматолога и воспринимаемая компетентность в уходе за полостью рта являются факторами, влияющими на приверженность рекомендациям врачей стоматологов – ортопедов у пациентов после ортопедического лечения несъемными протезами.
-
Одной из причин развития осложнений после лечения несъемными протезами является отсутствие приверженности пациентов рекомендациям по регулярному посещению врача – стоматолога, по уходу за полостью рта и за протезами.
Личный вклад автора
Автором был разработан план проведения клинико – психологического исследования результатов ортопедического лечения несъемными протезами. Лично автор принимала непосредственное участие в осмотре и клиническом обследовании 431 пациента и заполнила индивидуальные регистрационные карты (ИРК). Было проведено ортопедическое лечение 53 пациентам лично автором и проанализирована 121 ИРК, полученная в ходе клинико-психологического исследования отдаленных результатов лечения несъемными протезами. Все полученные данные систематизированы и статистически обработаны.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии и протетики МГМСУ им. А.И. Евдокимова на занятиях со студентами 3 курсов дневной и 4 курсов вечерней формы обучения стоматологического факультета, а также на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры. Уточненные показания к применению различных видов несъемных конструкций используются в клинической практике кафедры, в отделении протезирования КЦС, включены в программу лекционных и семинарских занятий слушателей МГМСУ им. А.И.Евдокимова.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (2009), на XXXII Юбилейной итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (2010); на конференции с международным участием «Клиническая психология в здравоохранении и образовании», МГМСУ (2011). Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральном совещании кафедры ортопедической стоматологии и протетики, кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии, кафедры клинической психологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 29 июня, 2017).
Публикации по теме диссертации
Материалы диссертации отражены в 9 публикациях, в том числе в 7 журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи
Нуждаемости в стоматологическом ортопедическом лечении посвящены многочисленные отечественные и зарубежные исследования. Авторы изучали различные аспекты данной проблемы - возрастные, тендерные, региональные особенности.
Потребность в протезировании в разных возрастных группах В ряде исследований изучалась потребность в протезировании у лиц различных возрастных групп. Полученные данные сильно различаются, такой разброс, видимо, можно объяснить различным временем выполнения исследований, отличиями обследованных контингентов населения, фокусированием на потребности в разных видах протезов, отличием в методиках сбора материала. Так, в 1965 г. Базиян Г.В. в своем исследовании показал, что в возрастной группе 20 - 29 лет в мостовидных протезах нуждается 96,1% обратившихся за помощью [7]. Близкие показатели получены уже в наше время: нуждаемость в ортопедическом лечении в молодом возрасте (15 - 25 лет) составляет 85,46 -88,1% [61, 15]. Раннюю потребность в изготовлении несъемных конструкций отмечает также Лабунец В.А. (1998), однако дает более низкий показатель - до 17,5% у пациентов в 15-летнем возрасте. В.М. Семенюк, И.И. Яковлев и А.А. Стахеев (1995) определили, что у молодых людей до 20 лет нуждаемость в стоматологической ортопедической помощи составляет 27,1% [41, 58].
Для следующей возрастной группы лиц 30 - 39 лет Базиян Г.В. (1965) определил нуждаемость в мостовидных протезах у 95,6% обратившихся за помощью, В.А. Лабунец (1998) установил, что нуждаемость в возрасте 35 - 44 лет составляет 85,4%. В.М. Семенюк, И.И. Яковлев и А.А. Стахеев (1995) показали, что к 30 - 39 годам количество пациентов с дефектами зубных рядов 3 класса по Кеннеди достигает 70,8% [7, 41, 58].
Для возраста старше 40 лет ряд авторов указывают фактическую потребность в ортопедической стоматологической помощи 60 - 80%, при этом отмечают тенденцию к стремительному росту этого показателя в более старших возрастных группах [2, 5, 13, 17, 37, 63].
Уже цитированный автор Базиян Г.В. (1965) получил сходные данные для пациентов, имеющих дефекты зубных рядов, в возрасте от 40 до 49 лет — 81,7%, но в его исследовании выявилась обратная тенденция - снижение показателя нуждаемости в протезировании для возраста от 50 до 59 лет — 54,9%, а для пациентов возрастной группы 60 лет и старше — 19,5% [7].
По данным Е.В. Рошковского (2010), потребность в протезировании в возрасте 50 - 59 лет составляет - 53,9%, в возрасте 60 - 69 лет - 73,8%, 70 - 79 лет-80,6% [56].
В.А. Лабунец (1998) получил близкий показатель для возрастной группы 65 -71 год для потребности в одиночных коронках - 89,5% [41]. Эпидемиологическое обследование 1500 человек в возрасте от 55 до 84 лет, проведенное Козыревой И.И. (1999), показало, что лица пожилого возраста нуждаются в ортопедическом лечении по причине частичной потери зубов 60,54% и полной - 39,46%. У лиц пожилого возраста ортопедическое лечение показано в 85,3% по поводу дефектов твердых тканей зубов, и в 74,8% - заболеваний паро-донта. Более чем у 80% обследованных встречалось сочетание различных нозологических форм [31].
Рошковским Е.В. (2008) установлена общая нуждаемость пожилых людей в ортопедической стоматологической помощи, потребность в лечении на день обследования и оценена потребность изучаемого контингента в различных конструкциях зубных протезов. В среднем 50,7% из них имеют дефекты зубных рядов и не имеют протезов, а 22,0% имеют негодные зубные протезы. На момент исследования не нуждались в ортопедической помощи в среднем лишь 26,8% обследованных. Коронками и мостовидными зубными протезами обследованные лица пожилого возраста (50 - 70 лет) пользуются в среднем 3,9 ± 0,2 года. Значительное число пожилых людей пользуются негодными зубными протезами: в 50 - 59 лет таковых выявлено 7,7 %; в 60 - 69 лет - 11,9%; в 70 -79 лет - 37,5 %; в 80 - 89 лет - 29,3% и в 90 лет и старше -13,5 % (в среднем-22,0%). Годные зубные протезы выявлены среди 19,2 % обследованных в возрасте 50 - 59 лет; 23,8 % - в 60 - 69 лет; 19,4 % - в 70 - 79 лет; 16,2% - в 80 - 89 лет и 41,9 % - в 90 лет и старше (в среднем 24,2%). Остальные обследованные (50,7%) вообще не имеют протезов. Полученные данные свидетельствуют о невысоком качестве оказываемой ортопедической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста. Практически все обследованные (96,9%) нуждаются в ортопедической стоматологической помощи. Она складывается из 73,97%, нуждающихся в ортопедическом лечении на день обследования и 21,97% пожилых людей, ранее получивших ортопедическую помощь и пользующихся годными зубными протезами. Динамика числа лиц, нуждающихся в ортопедическом лечении на день обследования, выглядит следующим образом: в возрастной группе 50 - 59 лет число их составляет 53,9%; в 60 - 69 лет - 73,8 %; в 70 - 79 лет - 80,6 %; в 80 - 89 лет - 83,8% и в 90 лет и старше -58,1% [56].
В одном из последних исследований потребность в протезировании у лиц 65 лет и старше составила 63%, 17% из них нуждались в несъемных протезах, 19% - в частично - съемных, 13% - в их сочетании [74]. Потребность в протезировании в различных регионах России
В последние годы получены результаты ряда клинико-эпидемиологических исследований в ортопедической стоматологии, в том числе, многоцентровых [68, 35, 47, 36, 12, 11]. Эти исследования показали, что нуждаемость населения различных регионов России в протезировании остается высокой.
В ходе анализа статистических данных, проведенного Куниным В.А.(2011), установлено, что нуждаемость в ортопедическом лечении пациентов с частичной утратой зубов, осуществляемом посредством изготовления и фиксации несъемных ортопедических конструкций в Воронежской области составляет 64 450 обращений на 1876571 населения региона (3434,5 на 100 000 населения) [38].
В стоматологической поликлинике Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко было проведено комплексное обследование и ортопедическое стоматологическое лечение пациентов обоего пола, имеющих дефекты зубных рядов. Проведенный мониторинг показал сохранение высокого уровня нуждаемости населения в ортопедическом лечении дефектов зубных рядов посредством несъемного протезирования, показатель потребности составил 1791,9 на 100000 населения [71].
Проведённое исследование среди населения Чувашской Республики выявило высокий уровень потребности в стоматологической ортопедической помощи и невозможности его получения на современном уровне. Из 3000 респондентов практически все нуждались в стоматологической помощи, из них 54% больных нуждались в протезировании. При этом отмечено, что после терапевтического и хирургического лечения количество больных, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи, возрастает [67].
По данным Трезубова В.В. (2012), проводившего клинико-эпидемиологиче-ские исследования качества ортопедического лечения различных стоматологических организаций Санкт - Петербурга и Москвы, установлено, что в ортопедическом лечении из 762 обследованных нуждался 571 человек (74,93%). Группа лиц, имеющих на момент обследования дефектные протезы и нуждающиеся в их замене, а также в дополнительном протезировании составила 297 (52,01%) из 571 человек [64].
Гарус Я.Н., Олесова В.Н., Уйта В.В., Сорокоумов Г.Л., Бабенков Д.И., Захаров П.А. (2005) при обследовании жителей г. Ессентуки определили, что 58,8% из числа осмотренных, нуждается в ортопедической помощи [20].
При анализе структуры индекса КПУ у пациентов, обратившихся в ЦНИИС г. Москвы в 2003 году выявлено, что число зубов подлежащих удалению составляет 3,3% в среднем на все возрастные группы, а число удаленных зубов составляет 60,7% от структуры КПУ. Полученные данные свидетельствуют о значительной потере зубов во всех возрастных группах обследованного населения и высокой потребности в ортопедической стоматологической помощи [4].
Результаты эпидемиологического обследования 852 человек, проведенного Букаевым М.Ф. (2005) в Калининградской области, показали, что 715 имели включенные дефекты зубного ряда [14].
Высокая необходимость в ортопедической стоматологической помощи выявилась при исследовании населения Дальнего Востока. Причем у лиц, рожденных на этой территории, данные показатели в 1,2 раза выше (71,49%), чем у приехавших для проживания из других регионов (57,6%) [55]. Курбанов О.Р. (2002), обследовав 2596 человек в возрасте от 12 - 60 лет и старше в Дальневосточном округе, выявил, что нуждаемость в различных видах протезов составляет от 810 протезов на 1000 пациентов в возрасте 12-19 лет, до 2360 протезов в возрастной группе 50 - 59 лет.
Результаты сравнительной межгрупповой и внутригрупповой оценки уровня приверженности/неприверженности ортопедическому лечению пациентов
Экспериментально – психологическое исследование уровня приверженности/неприверженности ортопедическому лечению в группах взрослых с несъёмными металлокерамическими и иными (цельнолитыми, пластмассовыми) несъемными протезами проводилось с использованием опросника приверженности ортопедическому лечению.
Для каждого полученного ответа рассчитывался средний балл и производился анализ сравнения средних для каждой группы пациентов (металлокерамическими и неметаллокерамическими протезами). Пациенты были распределены на две группы (группа I - металлокерамические несъемные протезы и группа II – металлопластмассовые, цельнолитые и штампованные несъемные протезы) (Рисунок 4).
В ходе анализа психологического обследования пациентов с металлокера-мическими и неметаллокерамическими (металлопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными) несъемными протезами с помощью опросника приверженности протезированию было установлено, что на утверждение «По рекомендации врача я чистил зубы как положено» средний балл ответов в группах с металлокерамическими и неметаллокерамическими протезами составил 4,11 ± 1.22 и 3,96 ±1.13 соответственно. На второе утверждение опросника «Я пользовался моими протезами в соответствии с советом стоматолога» средние ответы в данных группах составили 4,62 ± 1.32 и 4,46 ± 1.03 соответственно. На утверждение «Я точно следовал рекомендациям стоматолога» был получен средний балл ответа 4,52 ± 1.37 и 4,21 ± 0.83 для первой и второй группы соответственно. В ответ на пункт «Нередко я забывал выполнять процедуры, связанные с чисткой зубов и межзубных промежутков» средний балл для первой и второй группы пациентов составил 4,06 ± 1,09 и 4,23 ± 0,70 соответственно. Средний балл ответа на 5 утверждение опросника «Я не всегда сообщал правду, когда врач спрашивал меня о том, соблюдал ли я его рекомендации» составил для первой и второй группы 4,97 ± 1.03 и 4,88 ± 1.43 соответственно. Средний балл ответа на утверждение «Я не всегда ухаживал за полостью рта так, как было рекомендовано» в первой группе составил 5,15 ± 0,94, во второй - 5,04 ± 1.24.
В целом приверженность протезированию в группе с металлокерамиче-скими несъемными протезами в среднем составила 65,30% (27,43 ± 2.12 балла от максимально возможного результата 42 балла), в группе с неметаллокерамическими несъемными протезами данный показатель составил 63,76% (26,78 ± 2.22 балла от максимально возможного результата 42 балла). Статистически достоверной разницы между группами по показателю приверженности протезирования найдено не было, то есть можно предполагать что тип протеза (металлокерамические или неметаллокерамические конструкции) достоверно не влияет на приверженность ортопедическому лечению.
Далее проводился внутригрупповой анализ приверженности пациентов группы с несъемными металлокерамическими протезами (группа 1-А - приверженные и группа I - Б - неприверженные) (Таблица 6).
В ходе анализа результатов обследования группы пациентов с металлокерамическими протезами установлено, что к приверженным протезированию можно отнести 52,6% опрошенных, а оставшиеся 47,4% оказались по результатам анкетирования неприверженными лечению. Средняя сумма баллов по ответам в первой подгруппе составила 30,41 ± 2.4 балла, во второй - 23,90 ± 2.22 (p 0.001).
Результаты исследования свидетельствуют, что группа пациентов (78 человек), получавших ортопедическое лечение несъемными металлокерамическими протезами по уровню приверженности распределилась на: а) приверженных (41 человек или 52,6%, уровень приверженности которых в среднем составил 72,40% (30,41 ± 2.4балла) от максимально возможного; б) неприверженных (37 человек или 47,4% пациентов, уровень приверженности которых в среднем составил 56,90% (23,90 ± 2.22 балла) от максимально возможного. Обе группы по уровню приверженности статистически достоверно отличались друг от друга.
Аналогичный внутригрупповой анализ был проведен для пациентов II группы (группа II - А - приверженные и группа II - Б - неприверженные) (Таблица 7).
Как видно из таблицы 16, группа пациентов (43 человека) получавших ортопедическое лечение несъемными неметаллокерамическими протезами, на основании клинико — психологического исследования по уровню приверженности распределилась на: а) приверженных (26 человек) или 60,46%, уровень приверженности которых в среднем составил 71,54% (30,05 ± 2.14 балла) от максимально возможного; б) неприверженных (17 человек) или 39,54%, уровень приверженности которых в среднем составил 56,73% (23,83 ± 2,75 балла) от максимально возможного. Обе группы по уровню приверженности статистически достоверно отличались друг от друга (группа II - А = 30,05 ± 2.14 балла; группа II - Б = 23,83 ± 2,75 балла; р = 0,001). Пациенты приверженные лечению (группа II - А) статистически достоверно чаще, чем неприверженные пациенты (группа II - Б) чистили зубы как положено (р = 0,01), использовали протезы в соответствии с рекомендациями врача (р = 0,001), точно следовали его рекомендациям (р = 0,005) и реже забывали выполнять процедуры связанные с чисткой зубов и межзубных промежутков (р = 0,05).
По результатам внутригруппового анализа соотношение приверженные/неприверженные пациенты протезированию в группе с неметаллокерами-ческими несъемными протезами выше, чем в группе с металлокерамическими конструкциями. Следовательно, несмотря на отсутствие достоверной разницы по результатам анкетирования в двух группах с различными материалами изготовления протезов, на внутригрупповом уровне выявляется тенденция к увеличению приверженности в группе с неметаллокерамичесикими несъемными протезами.
Результаты исследования субъективных представлений пациента о здоровье полости рта
Оценивались также субъективные представления пациентов о здоровье полости рта с несъёмными металлокерамическими (1 группа) и несъёмными ме-таллопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными протезами (2 группа). Использовалось 6 шкал восприятия здоровья полости рта. Оценивался средний балл по каждой из шкал для исследуемых групп пациентов, представленная в диаграмме (Рисунок 5).
Для оценки восприятия болезни полости рта использовалось 7 шкал: 1) восприятие серьезности болезни полости рта - представления, что болезнь будет иметь тяжелые последствия; 2) восприятие важности здоровья полости рта - убеждение пациента о том, что совершаемые им действия, связанные с болезнью, более значимы, чем совершение других действий; 3) барьеры для визитов к стоматологу - восприятие пациентом того, что определенная его деятельность будет причиной создания затруднений для получения лечения или повлечет за собой высокую его стоимость; 4) мотивация к лечению - степень заинтересованности в принятии мер по улучшению здоровья полости рта; 5) полезность профилактических действий - убеждение пациента, что его действия будут полезными для предотвращения или облегчения тяжести болезни; 6) полезность контроля налета на зубах - убеждение пациента о необходимости проведения мер для предотвращения болезней полости рта; 7) представления об эффективности стоматолога - убеждения пациента о способности стоматолога обеспечить желательный позитивный результат лечения. Достоверных различий ни по одной из шкал между группами с различными материалами, использованных для изготовления несъемных протезов, получено не было (Таблица 8).
Как видно из таблицы 8, исследование утверждений, входящих в шкалы восприятия здоровья полости рта групп пациентов с несъёмными металлокера-мическими и несъёмными металлопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными протезами по утверждениям (в баллах) не выявило достоверных различий между группами, за исключением «Стоматологи могут вылечить пациента от большинства проблем полости рта», которое статистически достоверно было выше в группе пациентов с несъёмными металлокерамическими протезами (р 0.05).
Таким образом, результаты многомерного исследования свидетельствуют о том, что восприятия здоровья полости пациентами не зависит от того, из какого материала были изготовлены несъёмные протезы.
Проводился внутригрупповой анализ восприятия здоровья полости рта в двух обследуемых подгруппах с несъёмными металлокерамическими протезами. Как видно из таблицы 9, приверженные ортопедическому лечению несъёмными металлокерамическими протезами пациенты статистически достоверно выше воспринимали серьезности болезни полости рта (группа I - А -15.41 ± 1.31, группа I - Б - 14.66 ± 0.76; р = 0,05), имели более выраженную мотивацию к ортопедическому лечению (группа I - А - 3.72 ± 0.6, группа I - Б - 3.34 ± 0.64; р = 0,01), выше оценивали полезность профилактических действий (группа 1-А - 12.63 ± 2.77, группа I - Б - 11.98 ± 2.52; р = 0,03), выше оценивали эффективность работы врача - стоматолога (группа 1-А - 7.65 ± 0.72; группа I - Б - 7.08 ± 0.58; р = 0,05). Более выраженные стойкие убеждения пациентов о том, что проблемы с зубами могут быть серьезными («когда у меня проблемы с зубами, я пойду к стоматологу независимо от того, насколько я занят», «чистка зубов помогает предупредить появление проблем с деснами», «приёмы у стоматолога будут предупреждать появление у меня забот, связанных с зубами, деснами и зубными протезами») повышают приверженность ортопедическому лечению несъёмными металлокерамическими протезами.
Соответственно неприверженные лечению менее интенсивно оценивали серьезность болезни полости рта, полезность проведения профилактических действий. Их мотивация к ортопедическому лечению была ниже, чем у приверженных ортопедическому лечению, так же как и представления об эффективности деятельности врача - стоматолога.
Кроме того, результаты многомерного исследования восприятия здоровья полости рта групп пациентов, неприверженных ортопедическому лечению несъёмными металлокерамическими протезами свидетельствуют об отсутствии статистически достоверных различий между пациентами приверженными и неприверженными ортопедическому лечению пациентами по таким параметрам представлений о здоровье полости рта как «восприятие важности здоровья полости рта», «барьеры для визитов к стоматологу», «полезность контроля налета на зубах» (Таблица 9).
Подробный анализ ответов в группе с металлокерамическими несъемными зубными протезами представлен в таблице 10.
Так, приверженные достоверно выше оценивали серьезность проблем с зубами; важность сохранения естественных зубов, а также чистки зубов и приема у стоматолога, как профилактики проблем с деснами, зубами и зубными протезами; возможность посещения стоматолога при наличии проблем с зубами, несмотря на занятость.
В группе с неметаллокерамическими зубными протезами был проведен аналогичный анализ.
В группе приверженных также наблюдался достоверно больший балл по ряду критериев. Так, восприятие серьезности болезни полости рта, мотивация к лечению, понимание полезности профилактических действий и эффективности стоматолога в группе приверженных были выше (таблица 11).
Результаты многомерного исследования восприятия здоровья полости рта групп пациентов, приверженных (группа II - А) и неприверженных (группа II -Б) ортопедическому лечению несъёмными металлопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными протезами выявило как различия, так и сходство между двумя обследуемыми группами.
Приверженные ортопедическому лечению несъёмными металлопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными протезами пациенты статистически достоверно выше воспринимали серьезности болезни полости рта (группа II -А - 15.43 ± 0.85; II - Б - 14.24 ± 0.43; Р = 0,05), имели более выраженную мотивацию к ортопедическому лечению (группа II - А - 3.88 ± 0.33; II - Б - 3.5 ± 0.64; Р = 0,05), выше оценивали полезность профилактических действий (группа II - А - 13.07 ± 2.59; группа II - Б - 11.70 ± 2.93; Р = 0,05), и выражение оценивали эффективность врача стоматолога - ортопеда (группа II - А - 7.56 ± 0.98; II - Б - 6.74 ± 0.71; Р = 0,05).
Приверженные ортопедическому лечению больше убеждены, что разрушенный зуб может портить внешний вид, а проблемы с зубами могут быть серьезными: «когда у меня проблемы с зубами, я пойду к стоматологу независимо от того, насколько я занят». О более высокой мотивации к ортопедическому лечению свидетельствует убеждение приверженных о том, что когда у них проблемы с зубами, они пойдут к стоматологу независимо от того, на сколько они заняты. Более выраженная убежденность приверженных в полезности профилактических действий отражалась в таких убеждениях как «употребление фторида - безвредное средство», «чистка зубов помогает предупредить появление проблем с деснами». Статистически достоверно более высокую уверенность приверженных ортопедическому лечению в эффективности лечащего врача стоматолога - ортопеда отражают такие их утверждения как «приёмы у стоматолога будут предупреждать появление у меня забот, связанных с зубами, деснами и зубными протезами», «стоматологи могут вылечить пациента от большинства проблем полости рта».
По шкалам «восприятие важности здоровья полости рта» (группа II - А -11.49 ± 0.81 группа II - Б - 11.02 ± 0.39), «барьеры для визитов к стоматологу» (группа II - А - 7.23 ± 1.17; группа II - Б - 7.41 ± 0.79), «полезность контроля налета на зубах» (группа П-А - 6.73 ± 1.18; группа II - Б - 6.88 ± 1.11). Статистически достоверных различий между приверженными и неприверженными ортопедическому лечению несъёмными металлопластмассовыми, цельнолитыми и штампованными не выявлено, что отражает сходство в восприятии здоровья полости рта пациентов двух групп.
Результаты исследования уверенности пациента (самоэффективности) в уходе за полостью рта, регулярности посещений стоматолога и воспринимаемой компетентности ухода за полостью рта
Поведение, связанное со здоровьем, широко изучается с использванием в качестве теоретической основы теорию самоэффективности A.Bandura. Согласно данной теории люди избегают деятельности, которую они воспринимают, как превышающую их возможности справиться с конкретной проблемой. Однако они включаются в процесс её решения если уверены, что способны справиться с ней. Самоэффективность (эффективность личности) - уверенность человека в способности надлежащим образом выполнять конкретный вид деятельности (выучить английский, кататься на лыжах, и т.д.) [79]. Применительно к настоящему исследованию - уверенность пациента в своей способности следовать рекомендациям стоматолога - ортопеда по уходу за полостью рта, а также уверенность в своей способности регулярно посещать стоматолога в разных жизненных ситуациях. Воспринимаемая компетентность -уверенность в наличии у себя знаний, необходимых для ухода за полостью рта.
Анализ самоэффективности пациентов в двух группах (с металло-керамическими и неметаллокерамическими зубными протезами) не показал наличия достоверной разницы между группами по психологическим данным (рисунок 6).
Однако, более детальный анализ показал, что на утверждение «Я полагаю, что я могу избавиться от налета на моих зубах в значительной степени, если буду заниматься этим ежедневно» пациенты с металлокерамическими конструкциями отвечают достоверно выше - 3.22 ± 0.88 и 2.37 ± 0.94 балла соответственно.
Внутригрупповой анализ самоэффективности у пациентов с металлокера-мическими конструкциями выявил достоверную разницу самоэффективности между приверженной и неприверженной лечению группами - 16,65 ± 3.6 и 13,91 ±3.13 балла соответственно для шкалы «Самоэффективность ухода за полостью рта»; 19,73 ± 5.95 и 18,08 ± 4.31 балла соответственно для шкалы «Самоэффективность посещений специалиста» и 6.80 ± 1.43, 5.54 ± 1.31 балла соответственно для шкалы «Воспринимаемая компетентность ухода за полостью рта».
Более детальный анализ показал достоверные различия между группой приверженных и неприверженных по ответам на ряд вопросов анкетирования. Приверженные чаще, чем неприверженные лечению пациенты уверены, что будут чистить зубы, когда вечером устали и когда очень много работы. Также данная подгруппа пациентов чаще посещает зубного врача даже в случае отсутствия симптомов и приглашения от стоматолога. В этой подгруппе пациенты также были больше уверены, что могут избавиться от налета на зубах в значительной степени, если будут заниматься этим ежедневно (Таблица15).
В группе приверженных лечению пациенты уверены в том, что будут посещать своего лечащего врача даже когда у него нет симптомов, свидетельствующих о проблемах полости рта и когда врач не приглашает на регулярные осмотры – 2.80 ± 1.00 и 3.12 ± 0.92 балла, а в группе неприверженных лечению пациентов результат составил 2.13 ± 0.86 и 2.28 ± 0.68 балла соответственно.
Внутригрупповой анализ самоэффективности у пациентов с неметаллоке-рамическими конструкциями выявил достоверную разницу самоэффективности между приверженной и неприверженной лечению группами – 17.46 ± 3.64 и 15,02 ± 2.82 балла соответственно для шкалы «Самоэффективность ухода за полостью рта»; 19,92 ± 6.42 и 17,42 ± 3.79 балла соответственно для шкалы «Самоэффективность посещений специалиста» и 6.60 ± 1.22 и 5.42 ± 1.36 балла соответственно для шкалы «Воспринимаемая компетентность ухода за полостью рта» (Рисунок 7).
Результаты сравнения подгрупп, в группе с неметаллокерамическими протезами оказались немного лучше результатов группы с металлокерамическими конструкциями. Так, приверженные лечению чаще, чем неприверженные лечению пациенты уверены, что будут чистить зубы, когда вечером устали и когда очень много работы и при наличии головной боли и нездоровья. Также данная подгруппа пациентов чаще посещает зубного врача даже в случае отсутствия симптомов, приглашения от стоматолога и в случае неспособности договориться о приеме со стоматологом. В этой подгруппе пациенты также были больше уверены, что могут избавиться от налета на зубах в значительной степени, если будут заниматься этим ежедневно и знают как правильно чистить зубы (Таблица 16).
Самоэффективность пациентов с металлокерамическими и неметаллокера-мическими зубными протезами находилась в данных группах примерно на одном уровне. При более детальном анализе было показано, что имеет место тенденция к более высоким показателям в подгруппе приверженных лечению пациентов группы с неметаллокерамическими протезами.
В группе пациентов с неметаллокерамическими (металлопластмассовыми, цельнолитыми, штампованными) несъемными протезами, частота комплаенса была несколько выше, чем в группе с металлокерамическими конструкциями и составила 60,47%, а частота нон - комплаенса составила соответственно 39,53%.
Таким образом, исследование показало, что лишь половина пациентов, находящихся на лечении в клинике ортопедической стоматологии с применением несъемных конструкций мотивированы к лечению.
Проведенная работа проиллюстрирована четырьмя клиническими примерами, представленными ниже. Клинический пример №1
Пациентка X., 1969 г.р., обратилась на кафедру ФОС МГМСУ 03.03.2009. Жалобы на затрудненное пережевывание пищи.
Из анамнеза: протезировалась около 9 лет назад, был изготовлен металлокера-мический мостовидный протез с опорами на 3.4, 3.7 зубы, который три дня назад сломался.
Внешний осмотр: выраженность носогубных складок.
Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, нарушений целостности нет. Прикус глубокий. Зубы 1.8, 1.6, 2.8, 3.5, 3.6, 3.8, 4.6, 4.8 отсутствуют. На зубах 1.4, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 4.5 имеются обширные пломбы на всей жевательной поверхности. Зубы 3.4. 3.7 отпрепарированы под искусственные коронки. Отмечается вторичная деформация в области 1.7, 1.5, 3.7, 4.7 зубов, кариозные полости на контактных поверхностях 1.2, 1.1 зубов. Имеются фасетки стирания на передних зубах верхней и нижней челюстях.
По данным рентгенограммы каналы зубов 1.5, 1.4, 1.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.4, 4.5 запломбированы до верхушки, каналы зуба 3.7 запломбированы не до верхушки, отмечается расширение периодонтальной щели.
Диагноз: частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстях, осложненное вторичной деформацией, снижением высоты нижнего отдела лица, хроническим периодонтитом, кариозным поражением, стираемостью зубов, генерализованным хроническим пародонтитом легкой степени тяжести (рисунок 8).
Рекомендовано:
1. Изготовление временных капп на жевательные зубы верхней и нижней челюсти.
2. Перелечивание каналов зуба 3.7
3. Лечение кариозных полостей 1.2, 1.1
4. Изготовление мостовидного протеза с опорами на 1.7, 1.5 и искусственных коронок на 2.4, 2.5, 2.6, 2.7 на верхней челюсти.
5. Изготовление мостовидного протеза на нижней челюсти с опорами на 3.4, 3.7, и 4.4, 4.5, 4.7 зубы, с учетом восстановленной высоты нижнего отдела лица.
В мае 2009 г. были изготовлены временные каппы на в/ч и н/ч, через 2 недели постоянные искусственные металлокерамические коронки и мостовид-ные протезы, зафиксированы на временный цемент, даны рекомендации по уходу за ними. Выдана памятка на руки (Приложение 2). Через 8 месяцев искусственные коронки и мостовидные протезы зафиксированы на постоянный цемент (рисунок 9).
Пациентка каждый год регулярно посещала лечащего врача. Жалоб не предъявляла. При осмотре полости рта признаков воспаления выявлено не было, перкуссия и зондирование опорных зубов безболезненно, слизистая бледно-розового цвета, зубных отложений нет. Пациентка систематически использует в целях гигиены ирригатор.