Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Причины и последствия нарушения целостности зубных рядов. Влияние остеопороза на костную ткань челюстей
1.2. Межокклюзионные соотношения при протезировании различными видами съемных протезов и методы их контроля
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов
2.2. Клинические методы исследования
2.3. Изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование
2.4. Изучение окклюзионных взаимоотношений с использованием тензометрии
2.5. Измерение биоэлектрической активности жевательных мышц с использованием электромиографии
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ осложнений и оценка стоматологического статуса у пациентов с различными видами съемных протезов и показателями МПК
3.2. Тензометрическое исследование окклюзии пациентов с различной МПК и съемными протезами разных видов
3.3. Электромиографическое исследование пациентов с раз личными видами съемных протезов и состоянием МПК
Глава 4. Алгоритм ортопедического лечения съемными протезами пациентов с нарушениями минеральной плотности костей
Заключение 141
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы
- Межокклюзионные соотношения при протезировании различными видами съемных протезов и методы их контроля
- Клинические методы исследования
- Тензометрическое исследование окклюзии пациентов с различной МПК и съемными протезами разных видов
- Электромиографическое исследование пациентов с раз личными видами съемных протезов и состоянием МПК
Введение к работе
Актуальность исследования
Нарушение целостности зубного ряда является одним из самых
распространенных стоматологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, дефекты зубных рядов встречаются у 75% населения в различных регионах земного шара (Абакаров .И. и др., 2012).
По мнению исследователей ширина кости после удаления зубов в течение года уменьшается до 25%, а общая потеря высоты в этот период может достигать мм (Амхадова М.А. и др., 2005; Бартенев В. ., 2007).
Результаты исследований показали, что на степень и объем потери костной ткани могут влиять такие факторы, как пол, возраст пациента, соматические заболевания, парафункции жевательной мускулатуры и качество имеющихся съемных протезов (Абакаров .И. и др., 2012).
Из-за уменьшения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти значительно ухудшается фиксация протеза, атрофия нижней челюсти приводит к выступанию челюстно-подъязычных и внутренних косых гребней, покрытых тонкой легкосмещающейся слизистой. При этом имеет место резорбция не только кортикальной кости, но и губчатого вещества (Никитинская О.А., 2002; Рыжова И.П., Милова Е.В., 2005).
Ряд исследователей отмечает негативные изменения, происходящие после потери зубов в слизистой оболочке полости рта и подлежащих тканях. Она становится тоньше, как и подслизистый слой ( татовская Е.Е., Цимбалистов А.В., 2006).
Результаты исследований показывают, что после частичного или полного удаления зубов, нарушаются процессы «ремоделирования», функция челюстной кости претерпевает модификацию, существенные изменения происходят в ее внутренней архитектуре и внешней конфигурации. Недостаточная стимуляция кости вызывает уменьшение количества трабекул и снижение плотности костной ткани с потерей ее высоты и ширины (Козлова М.В., Панин А.М., Мкртумян А.М., 2008; Barrett-Connor Е. et al., 2005; Johnell O., Kanis J., 2006).
По мнению специалистов, одной из главных причин потери объема костной ткани челюстей является остеопения, постменопаузальный и сенильный
остеопороз ( Родионова . . и др., 2001; 2002; Темерханов Ф.Т. и др., 2002; Becker W. et al., 2000). Недостаток эстрогенов и возрастное снижение интенсивности «ремоделирования», приводят к постоянно прогрессирующей атрофии костной ткани (Klibanski A. et al., 2001; Riis B. et al., 2001; Mulligan R. et al., 2005).
Авторами выявлена связь между минеральной плотностью костной ткани различных костей скелета и высотой альвеолярного гребня челюстей (Rocha M. et al., 2004; Rosen C. et al., 2005).
Результаты исследований показывают, что атрофия альвеолярных отростков в значительной степени связана с нарушениями окклюзионных взаимоотношений у имеющихся съемных протезов (Ковалева И.А. и др., 2007).
Авторы отмечают, что в процессе эксплуатации съемных протезов, на различных участках челюстей имеет место частичная или полная дезокклюзия (Гаврилов Е.И., Большаков Г.В., 1992; Трезубов В.Н., 2002).
Вместе с тем, в доступной нам литературе не до конца выяснены причины дезокклюзии искусственных зубов съемных протезов и динамика ее развития. Отсутствуют данные о том, каким образом действует нагрузка при эксплуатации различных видов съемных протезов на подлежащую кость, особенно у пациентов, страдающих остеопенией и остеопорозом.
Таким образом, ортопедическое лечение съемными протезами пациентов с нарушениями минеральной плотности костей скелета является актуальной проблемой, что свидетельствует о необходимости дальнейших научных исследований в этом направлении.
Цель исследования
овершенствование ортопедического лечения съемными протезами пациентов с различным состоянием минеральной плотности костей, путем профилактики и устранения окклюзионных нарушений.
Задачи исследования
1. Оценить состояние костной ткани челюстей и провести анализ клинических проявлений, связанных с нарушением окклюзии, у пациентов с метаболическими остеопатиями (остеопения, остеопороз) и без патологии костной ткани.
2. Методом электронной тензометрии изучить межокклюзионные соотношения
зубных рядов у пациентов с различной минеральной плотностью костной ткани,
после ортопедического лечения съемными протезами разных видов.
3. Оценить функциональное состояние жевательных мышц у пациентов с
различной минеральной плотностью костной ткани при полном или частичном
отсутствии зубов, до и после ортопедического лечения различными конструкциями
съемных протезов.
. Определить возможность использования различных типов съемных протезов и их влияние на активность процессов атрофии костной ткани че-люстей у пациентов с остеопорозом и остеопенией .
5. Разработать алгоритм обследования, выбора конструкции съемного протеза и лечения пациентов с вторичной адентией, дать практические рекомендации для снижения числа осложнений, связанных с нарушением окклюзии.
Научная новизна
Впервые:
Проведенный анализ окклюзионных нарушений у пациентов с изготовленными ранее съемными протезами различных видов показал, что 66,5% от их общего числа относится к дезокклюзии (в 75,0% частичные акриловые протезы с проволочной фиксацией и нейлоновые протезы с зубоальвеолярными кламмерами).
Определено, что у больных остеопорозом пользующихся частичными
акриловыми протезами с проволочной фиксацией и нейлоновыми протезами с
зубоальвеолярными кламмерами, через 2 года имеют место значительные
изменения ментального и мандибулярно-кортикального индекса,
свидетельствующие о прогрессирующей атрофии челюстей.
Доказано, что у пациентов без изменений МПК и больных остеопенией,
пользующихся бюгельными протезами с опорно-удерживаю-
щими кламмерами или замковыми креплениями, тензометрические показатели через 2 года остаются стабильными (в подгруппах остеопороза изменяется окклюзионная нагрузка и баланс).
Выявлено по результатам электромиографического исследования, что
ортопедическое лечение пациентов традиционными пластиночными и
нейлоновыми протезами с зубоальвеолярными кламмерами, не восстанавливает координированную работу жевательных мышц (особенно при остеопорозе), даже через 2 года наблюдений функциональная активность возрастает лишь на 30%.
Практическая значимость
-
Динамический мониторинг биоэлектрической активности жевательных мышц до и после протезирования позволяет объективно оценивать их функциональное состояние в процессе ортопедического лечения съемными протезами пациентов с нарушениями МПК.
-
Использование тензометрического аппаратного комплекса «T-Scan III» позволяет контролировать оптимальную окклюзионную нагрузку и баланс сторон челюстей в процессе, и после ортопедического лечения съемными протезами пациентов с нарушениями МПК.
-
Применение разработанного алгоритма обследования, выбора конструкции съемного протеза и лечения пациентов с вторичной адентией, снижает число осложнений, связанных с нарушением окклюзии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Постменопаузальный и сенильный остеопороз оказывает негативное влияние на показатели стоматологического и рентгенологического статуса пациентов, по сравнению с пациентами без изменений МПК и с остеопенией.
-
Противопоказано использование частичных акриловых и нейлоновых протезов при постменопаузальном и сенильном остеопорозе и частичных нейлоновых протезов при остеопении.
-
Разработанный алгоритм ортопедического лечения и выбора конструкции съемного протеза у пациентов с нарушениями МПК, снижает число осложнений, связанных с окклюзией.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно сформулирована программа и план диссертации. Автор непосредственно участвовал в работе над обзором научной литературы, сборе клинического материала, его обработке и статистическом анализе
результатов исследования. При непосредственном участии диссертанта проведены электромиографические и тензометрические исследования. Автором лично разработан алгоритм ортопедического лечения съемными протезами, пациентов с нарушением минеральной плотности костной ткани скелета. Лично выполнен анализ и изложение научных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертации
Апробация диссертации тепанова Павла ергеевича на тему «Динамика
окклюзионных нарушений у пациентов с различными видами съемных протезов в
зависимости от минеральной плотности костной ткани скелета», на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 1 .01.1 –
стоматология, выполнена на кафедре ортопедической и общей стоматологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Материалы диссертационного исследования доложены на: – IV Международном стоматологическом форуме « томатология в Гостином».
импозиум: «Применение современных конструкций несъемных протезов при различных состояниях зубочелюстной системы» (г. Москва, 2010). – V Международном стоматологическом форуме « томатология в Гостином».
импозиум: « овременные технологии ортопедии-
ческого лечения» (г. Москва, 2011). – VI Международном стоматологическом форуме « томатология в Гостином».
импозиум: «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (г. Москва, 2012).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практику стоматологической
поликлиники № 9 Департамента здравоохранения г. Москвы, Центральной стоматологической поликлиники МВД РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе стоматологического факультета ФГБОУ ДПО РМАНПО.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, включенных ВАК при Минобрнауки России в Перечень рецензируемых научных изданий
Объем и структура диссертации
Межокклюзионные соотношения при протезировании различными видами съемных протезов и методы их контроля
Принципы восстановления окклюзии при полном отсутствии зубов имеют свои особенности. Так J.Okeson (2003) полагает, что полные протезы требуют окклюзии, которая будет сохранять стабильность и предотвращать наклон базиса протеза во время функциональных и нефункциональных нагрузок. Эксцентричная направляющая функция, обеспечивающая размыкание задних естественных зубов, будет вызывать наклон базиса полного протеза.
Р.Ш. Алиреза (2010) обращает внимание на то, что при выдвижении нижней челюсти вперед должен наступать одновременный контакт между зубами, обеспечивающими резцовый путь, и задними зубами. Во время рабочего движения нижней челюсти контакт должен осуществляться между группой зубов рабочей стороны и одновременно между всеми задними зубами нерабочей стороны. Такая двусторонняя сбалансированная окклюзия должна гармонично сочетаться с суставным путем. При пережевывании пищевого комка на рабочей стороне он будет действовать как шарнир, и создавать условия для смещения нижнего протеза нерабочей стороны. Однако, при смыкании зубов одновременный их контакт на рабочей и нерабочей сторонах должен возвращать протез на прежнее место.
Y. Tsukiyama et al. (2010) предлагает уменьшить наклон базиса протеза до предела, если больного научить пережевывать небольшие кусочки пищи вертикальными жевательными движениями одновременно с обеих сторон. При возникновении нефункциональных контактов или при плотном сжатии зубов сбалансированная окклюзия обеспечит равномерное распределение максимально возможных нагрузок на безопасные участки с минимальным смещением базиса протеза.
По мнению Е.К. Трофимовой (2007) межбугровое смыкание зубов должно происходить в положении центрального соотношения при физиологической высоте окклюзии и межокклюзионной высоте от 2 до 3 мм. Задние зубы протезов устанавливаются над краем альвеолярного отростка в нейтральной зоне. Нижние передние зубы устанавливают также над краем альвеолярного отростка, лишенного зубов, а верхние передние зубы располагают в соответствии с требованиями эстетики и правильного произнесения звуков. Для получения сбалансированной окклюзии модели зубов следует устанавливать на полурегулируемый артикулятор. Они должны гармонично сочетаться с суставным путем. Для обеспечения сбалансированной окклюзии все 5 детерминантов окклюзии, известные под названием "квинта Ганау", должны гармонично сочетаться между собой: 1. Ориентация окклюзионной плоскости. В универсальных артикулято-рах расстояния между суставными элементами и режущим краем резцов предустановлены. Ориентация окклюзионной плоскости осуществляется врачом путем коррекции верхнего окклюзионного валика. 2. Мыщелковое ведение. Суставной угол в универсальных артикулято-рах также имеет предустановленное значение, обычно 30. 3. Резцовое ведение. Резцовое ведение обычно устанавливается произвольно на уровне 10 или 15. 4. Углы бугорков. Углы бугорков искусственных зубов определяются производителем. 5. Компенсационная кривая. Зубной техник располагает искусственные зубы с учетом компенсационной кривой, чтобы обеспечить сбалансированную окклюзию (Хватова В.А., 2001; Шварц А.Д., 2002).
То, как сбалансированная окклюзия/артикуляция, которую удалось восстановить в артикуляторе, будет представлена в полости рта, зависит от точности регистрации центрального соотношения, перенесенной на модели. Также это зависит от степени соответствия установок артикулятора параметрам челюстей пациента. Использование полурегулируемого артикулятора и лицевой дуги, а также регистрация латеральных и протрузионных движений нижней челюсти (чтобы определить суставные углы) позволяет с большей точностью воспроизвести характеристики полости рта, чем в универсальном артикуляторе (Антоник М.К., 2006).
В.В. Баданин (2000); С.А. Наумович и др. (2002); М. Lerman (2004) отмечали, что морфология окклюзионных поверхностей и способ постановки искусственных зубов для стабилизации полных протезов должны обеспечивать отсутствие разобщения боковых зубов на рабочей и балансирующих сторонах при боковых движениях нижней челюсти, а также контакты жевательных зубов при протрузии нижней челюсти.
А.В. Цимбалистов и др. (2003); J.Okeson (2003) подчеркивали важность концепции групповых контактов зубных рядов полных съемных протезов, предусматривающей наличие на рабочей стороне контактов клыков, щчных бугорков премоляров и моляров верхнего и нижнего протезов. При этом на балансирующей стороне нбные бугорки верхних зубов контактируют с щчными буграми нижних искусственных зубов.
Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий: - множественным фиссурно-бугровыми контактам зубных рядов в положении центральной окклюзии; - множественным динамическим контактам зубов в передних и боковых окклюзиях; - симметричным двусторонним контактам скатов бугорков жевательных зубов в центральном соотношении челюстей (в «задней контактной позиции»). Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах и оно обозначается следующими терминами: "окклюзионная интерференция", "суперконтакт" "преждевременный контакт", "бугровое препятствие" (Хватова В.А., 2005; Клинберг И., Джагер Р., 2006). Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) При изготовлении частичных протезов патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта. 2) При изготовлении частичных и полных протезов изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу, излишнему давлению на ткани под протезом (Гайдарова Т.А., 2004; Абакаров СИ. и др., 2008; Лапина Н.В. и др., 2011). Для коррекции окклюзии съемных протезов применяются три основные методики: избирательное пришлифовывание, прецентрическая (проверочная) регистрация и повторная регистрация центрального соотношения.
Клинические методы исследования
Так, у пациентов с акриловыми протезами с проволочной фиксацией и пациентов с нейлоновыми протезами с зубоальвеолярной фиксацией, индекс Фукса постепенно снижался и через год после наложения протезов отмечены достоверные отличия показателей, по сравнению с исходными цифрами (в среднем 0,41+0,03 (р 0,05)). У пациентов с бюгельными протезами с различными типами фиксации не зафиксировано статистически значимых изменений в показателях, по сравнению с периодом исследования до протезирования.
Анализ компьютерных томограмм для определения ментального индекса (Mi) показал, что наименьшая ширина кортикальной кости в области ментального отверстия определена в подгруппах постменопаузального и се-нильного остеопороза (рис.8).
При количественной оценке кортикальной кости определены достоверные различия (р 0,05), между значениями в подгруппах больных указанными заболеваниями и больных остеопенией. Разница составила 1,9+0,03 мм. Таким образом у пациентов с низкими значениями МПК скелета особенно у больных остеопорозом имела место убыль костной ткани альвеолярного отростка в области оставшихся зубов и резорбция кортикальной пластины на участках адентии в боковых отделах нижней челюсти.
При этом во всех трех подгруппах отмечена разница в выявленных изменениях костного статуса в зависимости от конструкции съемного протеза (табл. 9).
Примечание: - достоверные отличия по сравнению с исходными показателями до протезирования. Анализ динамики значений ментального индекса (Mi) показал, что статистически достоверные его изменения в подгруппе пациентов с остеопенией имели место у пользователей частичными акриловыми и полными протезами. Так через 2 года после протезирования средние показатели индекса были 3,5+0,04 мм, что составило достоверную (р 0,05) разницу в 0,8 мм, по отношению к показателям до протезирования.
Таким образом через 2 года после протезирования произошло снижение ментального индекса на 18,6%. У пациентов с другими конструкциями протезов в динамике различных сроков наблюдения статистически достовер ные отличия не определялись (p 0,05).
Примечание: - достоверные отличия по сравнению с исходными показателями до протезирования. Проведенный анализ динамики ментального индекса (Мі) у пациентов с остеопрозом показал наличие статистически достоверных (р 0,05) его изменений у всех пациентов независимо от конструкции съемного протеза. У пациентов с изготовленными акриловыми и нейлоновыми частичными, а также полными протезами снижение ментального индекса зафиксировано через 1 год после использования (соответственно 2,6+0,04 мм, 2,5+0,03 мм и 2,9+0,05 мм).
Через 2 года статистически достоверно (р 0,05) определено снижение ментального индекса у пациентов с указанными конструкциями, а также пользующихся бюгельными протезами с опорно-удерживающими клам-мерами и шариковыми креплениями (соответственно 2,7+0,02 мм и 2,8+0,04 мм).
Таким образом определено, что через 2 года после использования всех видов протезов имеет место прогрессирующая атрофия нижней челюсти, со снижением ментального индекса (Мі) по отношению к значениям до протезирования на: акриловые с проволочной фиксацией - 33,3+0,03% нейлоновые с зубоальвеолярными кламмерами - 30,7+0,05% бюгельные с опорно-удерживающими кламмерами - 30,7+0,04% бюгельные с замковыми шариковыми креплениями - 26,3+0,06% полные съемные протезы - 33,3+0,05%, что в среднем составило по всем видам съемных протезов - 30,8+0,04%. При качественной оценке кортикальной кости (рис.9) при помощи мандибулярно-кортикального индекса (MCi), в I исследуемой группе не было определено статистически достоверного (p 0,005) ухудшения качества кортикального слоя альвеолярной части нижней челюсти на участке от ее угла до ментального отверстия (тип С-1), отмечалась четкая и ровная внутренняя граница кортикальной пластинки. У пациентов I подгруппы (остеопения) преобладала кортикальная кость типа С-2 (67,8%). Наблюдались одиночные полулунные дефекты, с незначительным расслоением кортикальной пластинки. У пациентов II и III подгруппы (постменопаузальный и сенильный осте-опороз) преобладала кортикальная кость типа С-3, с неровной, нечеткой границей, многослойной кортикальной пластинкой и наличием множественных дефектов (соответственно 75,4% и 72,1%).
Примечание: - достоверные отличия по сравнению с исходными показателями до протезирования. Проведенный анализ значений мандибулярно-кортикального индекса (Mci) показал, что достоверные его изменения в подгруппе пациентов с осте-опенией имели место у наблюдаемых с частичными протезами без опорно-удерживающих элементов и у пациентов с полными протезами. В отдаленные сроки наблюдений (через 2 года) определено статистически достоверное (p 0,05) увеличение числа пациентов с индексами С-2 и С-3, по сравнению с показателями до протезирования у тех из них, кому были изготовлены акриловые протезы с проволочной фиксацией и нейлоновые протезы с зубоаль-веолярными кламмерами (в среднем для двух видов протезов С-2: 68,1%; С-3: 27,6%).У пациентов с полными протезами значения С-2 через 2 года наблюдений составили 77,1%. При этом не было зафиксировано статистически достоверной разницы в показателях (p 0,05) у пациентов с встречными полными протезами и имеющих полный съемный протез только на одной из челюстей. У пациентов с бюгельными протезами при различных типах их фиксации не определены достоверные изменения в показателях индекса (MСi) за двухлетний период наблюдения.
Таким образом, у пациентов с остеопенией с изготовленными акриловыми и нейлоновыми частичными протезами через 2 года произошло увеличение индекса С-2 в среднем на 10,7%, С-3 на 8,7% по сравнению с данными до протезирования. У пациентов с полными протезами увеличился только индекс С-2 на 9,8%.
Анализ динамики показателей мандибулярно-кортикального индекса у пациентов с остеопорозом продемонстрировал достоверные изменения у пациентов со всеми видами съемных протезов. У частичных акриловых, нейлоновых и полных протезов произошло достоверное увеличение индекса С-3 уже через 1 год после наложения протезов (соответственно 83,1% и 82,3%).
Через 2 года статистически достоверно (p 0,05), определено увеличение показателя С-3 не только у обладателей указанных выше протезов, но и у использующих бюгельные протезы с различными типами фиксации (соответственно 72,4% и 73,1%).
Тензометрическое исследование окклюзии пациентов с различной МПК и съемными протезами разных видов
На рис. 14 наглядно представлено существенное увеличение функциональной активности жевательных мышц при протезировании бюгельными протезами с замковыми креплениями.
Таким образом, проведенные электромиографические исследования у пациентов без изменений МПК и с остеопенией и с частичной утратой зубов показало, что функционально более рационально проведение ортопедического лечения бюгельными протезами с замковыми креплениями.
Однако, исследование проведенное у пациентов с постменопаузальным и сенильным остеопорозом показало, что имеют место особенности в электромиографических показателях этой группы пациентов.
Нами не были определены достоверные отличия в зависимости от типа фиксации бюгельного протеза, в данных полученных у пациентов с постме-нопаузальным и сенильным остеопорозом. В связи с этим полученные данные представлены в одной таблице 25. Таблица 25. Средние значения (m+/-m) средней амплитуды (мкв) электромиограмм жевательных мышц в "покое" и при "напряжении" у пациентов с остеопорозом, пользующихся бюгельными протезами, независимо от типа их фиксации
Электромиографические исследования, проведенные у пациентов с постменопаузальным и сенильным остеопорозами в "покое" до протезирования показали, что колебания БЭА были очень незначительными (не превышали 4+0,24 мкв). Увеличение напряжения в жевательных и височных мышцах происходило постепенно, начиная со срока использования 1 год и достигало к окончанию второго года среднего показателя 4,5 мкв.
При пробе "напряжение" до ортопедического лечения разброс в показателях практически отсутствовал и не превышал 25 мкв. Однако в последующие сроки наблюдения он постепенно увеличивался и не восстанавливался ни через 1, ни через 2 года наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной функциональной активности жевательных мышц у пациентов с остеопорозом, пользующихся бюгельными протезами, независимо от типа их фиксации, вероятно также как и при использовании акриловых и нейлоновых частичных протезов, связанной с имеющей место дезокклюзией, за счет атрофии костной ткани под протезным ложем.
Для того, чтобы более наглядно увидеть различия в динамике восстановления жевательной функции при протезировании пациентов с частичной вторичной адентией и различным состоянием МПК, нами были проведены аналогичные электромиографические исследования у 52 пациентов с полным отсутствием зубов и с полными съемными протезами. Наше исследование показало отсутствие статистически достоверных различий данных ЭМГ в группах пациентов без изменений минеральной плотности кости и имеющих такие изменения (остепения, постменопаузальный и сенильный остеопоро-зы). Результаты этих исследований приведены в сводной табл. 26.
Прежде всего, обращает на себя внимание факт существенно более выраженной напряженности (изменение амплитуды осцилляций) жевательных мышц в «покое» по сравнению с пациентами с частичной вторичной аденти-ей. У пациентов с полной утратой зубов Аср. в "покое" достигает 18 мкв, что превосходит БЭА жевательных мышц при пробе "напряжение" у пациентов с частичной утратой зубов. Особенно высокие показатели были получены у 15 пациентов, имеющих только полные протезы нижней челюсти. Вероятно, это связано с неустойчивым положением беззубой нижней челюсти при открытом рте пациента. Наибольшая активность в покое отмечалась в височных мышцах после протезирования, что можно объяснить недостаточной устойчивостью полного съемного протеза на протезном ложе.
В целом на функциональную пробу "напряжение" жевательные мышцы у пациентов с полными съемными протезами отвечали очень слабой биоэлектрической активностью (минимальная выраженность амплитуды осци-ляций). Практически значения Аср. не превышали 100 мкВ, даже в отдаленные сроки наблюдения.
На всех сроках после протезирования сохранялась дискоординация в работе жевательных мышц. Так, в собственно жевательных мышцах Касс. составлял 0,6-0,7, а в височных мышцах - 1,1-1,3, т.е. была полная разбаланси-ровка в работе жевательных мышц. Различия в величине Касс. слева и справа составляли 50-60%.
Таким образом, электромиографические исследования выявили различия в работе жевательных мышц у пациентов с частичной и полной утратой зубов при протезировании различными видами протезов. Весьма наглядными были сравнительные данные в показателях электромиограмм у пациентов с частичной утратой зубов и полным их отсутствием. В последнем случае было показано, что протезирование не восстанавливает функциональную активность жевательных мышц, особенно у пациентов с постменопаузальным и сенильным остеопорозом.
Сравнительный анализ эффективности ортопедического лечения пациентов с остеопорозом и различной утратой зубов разными видами конструкций протезов представлен на рис. 15.
Показано, что наиболее выражена активация деятельности жевательных мышц при бюгельном протезировании с опорой на замковые крепления даже у пациентов с остеопорозом. В то время как, повышение функциональной активности в других группах пациентов с остеопорозом и утратой зубов при протезировании традиционными частичными или нейлоновыми съемными протезами без опорно-удерживающих элементов увеличивается незначительно. Практически отсутствуют положительные изменения активности жевательных мышц у пациентов с полной утратой зубов, независимо от состояния МПК.
Электромиографическое исследование пациентов с раз личными видами съемных протезов и состоянием МПК
Осмотр тканей и органов полости рта проводили по общепринятой методике. Для оценки выраженности воспитательных явлений в области десны, использовали гингивальный индекс Gi. Для определения соответствия протеза протезному ложу использовали методику М.И. Садыкова, при которой микрометром измеряли толщину слоя коррегирующего силиконового материала "Силагум"- (Германия).
Все данные полученные в процессе обследования больного заносились в карту со специальным вкладышем, разработанным нами.
На моделях изучали степень атрофии альвеолярных отростков, патологическую стираемость, форму зубных рядов, деформацию, сравнивали дефекты зубных рядов с правой и левой половин челюсти, окклюзионные контакты нбных и язычных бугорков, степень перекрытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т. д.
В комплексном обследовании по показаниям проводилась панорамная и внутриротовая прицельная рентгенография, а также компьютерная томография. Для качественной оценки степени атрофии нижней челюсти применяли мандибулярно-кортикальный (МCi) индекс по E.Klemetty. Для количественной оценки степени атрофии использовали ментальный индекс (Mi) по Benson. Для определения степени деструкции костной ткани в области опорных зубов съемных протезов применяли индекс Фукса. Полученные данные соотносили с данными клинического обследования больных остеопенией и остеопорозом, использовали как для определения степени разрушения твердых тканей зубов, состояния периодонта, так и для контроля атрофии на беззубых участках челюстей. Рентгенологическое исследование проводили до лечения, через 6 месяцев, 1 и 2 года, после припасовки съемных протезов.
Исследование электромиографической активности жевательных мышц проводили с использованием электромиографа «Нейромиан» (модель 4 01 фирмы «Медиком», Россия). Функциональное состояние мышц являлось основным интересующим нас аспектом в процессе проведения электромиографического исследования, которое проводилось всем пациентам, принятым на лечение, до протезирования, через 6 месяцев, 1 и 2 года. Анализ полученных результатов проводили на основании комплексной оценки ЭМГ, которая заключалась в ее визуальной оценке и расчете индексов, характеризующих напряжение мышц челюстно-лицевой области.
В связи с тем, что копировальная бумага не дает точных данных о силе сжатия зубов при смыкании, а также о времени окклюзионного контакта в своей работе мы использовали более точный метод определения окклюзии, с применением компьютерного аппарата для определения окклюзионных взаимоотношений «T-Scan III».
Данное исследование проводится с помощью тензо-датчика, представляющего собой сенсорную гибкую пластинку, толщиной 4мкн между точками-контактами, и подсоединнного к нему компьютера. Исследование проводилось до протезирования, сразу после протезирования, через 6 месяцев, 1 и 2 года после наложения съемных протезов. В процессе компьютерного определения окклюзионных взаимоотношений, определяли синхронность (баланс) смыкания правой и левой стороны (зеленая и красная линии), а также в какой момент времени наблюдается максимальное сжатие челюстей.
Все пациенты с нарушением минеральной плотности кости перед началом лечения направлялись на консультацию к эндокринологу и ревматологу для лечения. Наблюдение у данных специалистов проводилось в течение всего исследования и далее, по показаниям. 58 пациентам, обратившимся с различными жалобами на частичные и полные протезы, изготовленные в других лечебных учреждениях, был проведен анализ причин обращения. Исследование показало, что из 58 пациентов, обратившихся с жалобами на имеющиеся съемные протезы 37 человек имели различную степень атрофии альвеолярных отростков под протезными базисами, 30 из которых имели нарушение минеральной плотности костей скелета.
Таким образом обследование и анализ жалоб показал, что 52,6% из них связаны с затрудненным пережевыванием пищи. 66,5% от общего числа ок-клюзионных нарушений относится к различным видам дезокклюзии, с наибольшей степенью атрофии, прежде всего у пациентов с протезами без опорных элементов на жевательной поверхности опорных зубов.
Для оценки гигиенического статуса у пациентов с различными видами съемных протезов и показателями МПК до и в различные сроки после ортопедического лечения определен гингивальный индекс. При его анализе, наименьшие значения были зафиксированы у пациентов I группы (в среднем 0,4+0,01). Статистически достоверно, наибольшие показатели определены у пациентов II группы, II подгруппы (в среднем 1,6+0,02).
Полученные данные свидетельствуют о том, что постменопаузальный остеопороз оказывает негативное влияние на гигиену полости рта и состояние пародонта, независимо от сроков ортопедического лечения и вида частичного съемного протеза.
Для определения состояния костной ткани альвеолярной части верхней и нижней челюстей у пациентов с различными видами частичных протезов и показатели минеральной плотности кости, использовали индекс Фукса. Определено, что убыль костной ткани межзубных перегородок в наибольшей степени (р 0,05) выражена у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и в группе пациентов с сенильным остеопорозом (0,52+0,03 и 0,53+0,01) соответственно.