Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Общие сведения о постуральной системе и роль зубочелюстной системы в поддержании равновесия 15
1.2. Взаимосвязь зубочелюстной системы с другими системами организма 31
1.3. Регуляция деятельности жевательных мышц 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Протокол исследования: дизайн исследования, критерии включения в исследование, распределение больных по группам, клиническая характеристика групп 51
2.2. Методика исследования стоматологического статуса пациентов 53
2.3. Методика исследования состояния автономного отдела нервной системы 59
2.4. Методика электромиографического (эмг) исследования 63
2.5. Методика стабилометрического исследования 67
2.6. Статистический анализ результатов исследования 71
Результаты собственных исследований 74
Глава 3. Разработка и обоснование применения стабилометрического исследования в стоматологии 74
Глава 4. Роль зубочелюстной системы в поддержании постурального баланса 91
4.1. Влияние функции зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза открыты, нижняя челюсть в свободном положении» 92
4.2. Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в положении относительного физиологического покоя» 99
4.3. Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза открыты, зубы сомкнуты» 110
4.4. Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в свободном положении» 117
Глава 5. Особенности функционального состояния зубочелюстной постуральной системы и автономного отдела нервной системы у обследованных пациентов 128
5.1. Теоретические основы регулирования функционального состояния пациентов 128
5.2. Систематизация и обобщение закономерностей функционального состояния зубочелюстной системы у стоматологических пациентов 131
5.3. Результаты клинического обследования пациентов
5.3.1. Результаты обследования пациентов первой группы (суб- и декомпенсированное функцоинальное состояние) 134
5.3.2. Результаты обследования пациентов второй группы (компенсированное функциональное состояние) 149
5.4. Сравнительный анализ результатов исследования пациентов с Различным функциональным состоянием 183
5.6. Особенности регуляции функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у пациентов двух групп 221
Заключение 235
Выводы 259
Практическиерекомендации 261
Список литературы 263
- Взаимосвязь зубочелюстной системы с другими системами организма
- Методика исследования стоматологического статуса пациентов
- Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в положении относительного физиологического покоя»
- Систематизация и обобщение закономерностей функционального состояния зубочелюстной системы у стоматологических пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования На современном этапе развития данного
научного направления довольно подробно изучены вопросы изменения и
коррекции функции жевания, речеобразования, эстетики и др. при различных
структурных и функциональных нарушениях в зубочелюстной системе и на фоне
общесоматической патологии. Однако, не изучена роль зубочелюстной системы как
постурального датчика и патогенетическое влияние общефункциональных и
зубочелюстных нарушений на функциональное состояние постуральной системы.
При этом, согласно литературным данным, зубочелюстная система является одним
из датчиков постуральной системы. В изученной научной литературе, не
обнаружено сведений о физиологической роли зубочелюстной системы как
постурального датчика. Исследователи нередко обращают внимание на роль
зубочелюстной системы в поддержании постурального баланса. Зачастую
исследователи рассматривают взаимосвязи патологии зубочелюстной и
постуральной системы друг на друга [Цимбалистов А.В. 2005, Бугровецкая О.Г.
2006]. Изучение феномена взаимовлияния этих систем позволило бы расширить
научно-практическое направление функциональной диагностики в стоматологии и
заложить фундаментальные основы физиологического функционирования
зубочелюстной системы как постурального датчика.
На наш взгляд, функциональная диагностика зубочелюстной системы в большей степени должна отображать физиологическую составляющую системы в целом и ее функционирования во всех аспектах (жевание, коммуникативная функция, участие в поддержании постурального баланса и т.д.). Для этих целей используют ЭМГ, допплерографию и др. Функциональное состояние жевательных мышц по данным [Антоник М.М.2010] характеризуется равномерной синхронной и скоординированной БЭА жевательных и височных мышц. Однако, нередко исследователи не уделяют достаточного внимания абсолютным значениям БЭА исследуемых мышц. Данное обстоятельство связано с отсутствием четких критериев интерпретации данных ЭМГ.
Изучение этого вопроса позволит выявить новые диагностические критерии функционального состояния зубочелюстной системы в стоматологии, уточнить
роль зубочелюстной системы в поддержании постурального баланса и ее межсистемные взаимосвязи с постуральной и автономной нервной системами.
Степень разработанности темы исследования
В существующей научной литературе широко обсуждаются вопросы использования различных методов для изучения функционального состояния зубочелюстной системы. Противоречивость результатов исследований и отсутствие единого взгляда на диагностику функционального состояния зубочелюстной системы диктует необходимость разработать фундаментальные теоретические основы научно-практического направления – Диагностика функционального состояния зубочелюстной системы на основании детального системного анализа физиологического состояния зубочелюстной системы ее внутрисистемной регуляции и межсистемного взаимовлияния на постуральную и автономную нервную систему
Цель исследования
Разработать систему дифференциальной диагностики нарушений
функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем на основании изучения патогенетических механизмов их внутрисистемной координации и межсистемного взаимодействия для повышения эффективности лечения стоматологических пациентов.
Задачи исследования
-
Разработать устройство для оценки функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем пациентов стоматологического профиля.
-
Разработать и адаптировать в клинической стоматологии метод для диагностики функционального состояния пациентов.
-
Провести сравнительное исследование различных методов стабилометрии и доказать их информативность и диагностическую значимость в практической стоматологии.
-
На основании факторного анализа установить функциональную роль зубочелюстной системы в поддержании постурального баланса у
стоматологических пациентов и обосновать ее диагностическое значение в клинической стоматологии.
-
Изучить патогенетические основы и клинические проявления внутрисистемных нарушений регуляции постурального баланса, связанные с функциональным состоянием зубочелюстной системы
-
На основании системного анализа объективных показателей функционального состояния зубочелюстной системы определить патогенетические механизмы их возникновения.
-
Разработать и внедрить в практическую стоматологию индивидуализированную программу диагностики и патогенетического лечения функциональных нарушений зубочелюстной системы.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у пациентов с различным анатомо-функциональными состоянием зубочелюстной системы. Изучена роль зубочелюстной системы в поддержании постурального равновесия.
На основании системного подхода установлена взаимосвязь зубочелюстной
постуральной и автономного отдела нервной системы. Изучены вопросы изменения
функционального состояния этих систем и их взаимовлияния. Впервые выявлены и
описаны патогенетические механизмы возникновения функциональных нарушений
постуральной зубочелюстной и автономного отдела нервной системы. Разработаны
фундаментальные основы регуляции деятельности жевательных и височных мышц
у пациентов с компенсированным и декомпенсированным функциональным
состоянием. Предложено теоретическое обоснование взаимосвязи анатомии
лицевого черепа и структурных нарушений зубочелюстной системы с
функциональными нарушениями зубочелюстной, постуральной системы и
автономного отдела нервной системы. Заложены фундаментальные и
теоретические основы дальнейших исследований в области диагностики функционального состояния пациента и ее практического использования в стоматологии.
На основании математического анализа установлен информационный вклад функционального состояния зубочелюстной системы как постурального входа в функциональное состояние постуральной системы в размере 2-3 %.
Впервые методом кластерного анализа удалось выявить две группы пациентов в зависимости от функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем. Интерпретированы эти группы как пациенты с компенсированным и декомпенсированным функциональным состоянием. Разработаны диагностические критерии функционального состояния пациентов каждой группы как на основании дескриптивных статистик, так и на основании корреляционных зависимостей. Это, в свою очередь, позволило разработать для них инновационную методику диагностики и коррекции функциональных нарушений зубочелюстной системы.
Впервые разработано устройство для комплексной диагностики
функционального состояния зубочелюстной и автономного отдела нервной
системы. Дана клиническая интерпретация стабилометрических параметров в
стоматологии на основании статистической обработки. Для практической
стоматологии обоснована объективность параметров стабилометрии для
стоматологии, диагностические критерии функционального состояния
зубочелюстной системы как постурального датчика предложены для практического использования в стоматологии. Предложена и утверждена принципиально новая методика диагностики функционального состояния зубочелюстной системы.
Впервые разработан и внедрен в практику клинической стоматологии индивидуализированный алгоритм диагностики с учетом функциональных нарушений зубочелюстной системы.
Разработано теоретическое обоснование и практические рекомендации индивидуальной коррекции функционального состояния в зависимости от исходного функционального состояния пациентов с различными структурными изменениями и нарушениями зубочелюстной системы
Теоретическая и практическая значимость
Разработано устройство и методика диагностики функционального состояния зубочелюстной и автономного отдела нервной системы. Для практического
здравоохранения предложен диагностический комплекс и метод для изучения взаимосвязи зубочелюстной постуральной системы и автономного отдела нервной системы.
На основании количественных характеристик научно обоснован
категориальный критерий – функциональное состояния зубочелюстной
постуральной и автономной нервной систем. Даны практические рекомендации по применению и интерпретации данного критерия в клинической стоматологии.
На основании нового диагностического алгоритма внедрена в практику клинической стоматологии программа комплексной диагностики функционального состояния зубочелюстной системы, позволяющая выявить адаптационно-компенсаторные возможности пациентов с различными функциональными нарушениями.
На основании результатов кластерного и факторного анализа с учетом объективности параметров стабилометрии разработаны показания для изучения функционального состояния зубочелюстной постуральной и вегетативной нервной систем в клинической стоматологии.
Предложены клинические, электромиографические и стабилометрические критерии функционального состояния пациента, на основании которых в соответствии с предложенной классификацией у пациента может быть выявлен уровень компенсаторных возможностей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
На основании информативности стабилометрических методик и параметров оптимизирована методика стабилометрии для практической стоматологии. Методы стабилометрического исследования имеют близкую информативность, поэтому для практического здравоохранения рекомендуется европейский вариант стабилометрии как более доступный и требующий меньше времени для исследования. Наиболее информативными параметрами для практической стоматологии являются абсолютные: амплитудные и частотные параметры стабилометрии, информативность относительных параметров ниже.
-
Разработанная авторская комплексная программа диагностики
функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной
системы, должна включать в себя электромиографию жевательных мышц, стабилометрию, изучение функционального состояния автономной нервной системы, детальное стоматологическое обследование. Данная программа позволяет диагностировать компенсаторные возможности стоматологического пациента, проводить динамическое наблюдение за изменениями функционального состояния пациента на этапах стоматологического лечения и делать выводы об эффективности функциональной реабилитации пациента после стоматологического лечения.
-
Зубочелюстная система, как постуральный датчик, участвует в регуляции постурального баланса в основном в сагиттальной плоскости, в меньшей степени – во фронтальной плоскости при компенсированном состоянии. Функциональное состояние зубочелюстной системы находится в тесной взаимосвязи с функциональным состоянием постуральной и автономного отдела нервной системы. За счет этого происходит компенсация функциональных нарушений в одной из систем с одной стороны, а с другой – вовлечение этих систем в патологическое состояние.
-
На основании результатов математического анализа изученных параметров зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы разработана классификация их функционального состояния, позволяющая индивидуализировать диагностику и лечение стоматологических пациентов. Исходя из результатов исследования функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы выявлены две группы пациентов с компенсированным (первая группа) и суб-, декомпенсированным функциональным состоянием (вторая группа). Детализированы клинические и функциональные признаки каждой группы, а также патогенетические механизмы функциональных нарушений.
Личный вклад автора
Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 250 пациентов с различными анатомическими особенностями строения зубочелюстной системы и разным функциональным состоянием пациента на
кафедре стоматологии общей практики ФПДО, разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики на кафедре ортопедической стоматологии СФ ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Автором созданы и внедрены 4 изобретения и 1 полезная модель.
Внедрение результатов исследования
Работа выполнена в рамках НИР ПМГМУ им. И.М. Сеченова (№
государственной регистрации 01201168237). Материалы исследования внедрены в
учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на
циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедре ортопедической
стоматологии ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, на кафедрах стоматологии
общей практики ФПДО, рефлекторной и мануальной терапии ФПДО, в
деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний
стоматологической поликлиники ФПДО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 –
стоматология; формуле специальности: стоматология – область науки,
занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 3, 4; отрасль наук: медицинские науки.
Апробация диссертации
-
XXXI и XXXII Итоговые конференции молодых ученых МГМСУ (2009, 2010 г);
-
Всероссийская научно-практическая конференция «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009);
-
XXI и XXII Всероссийские научно-практические конференции, в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013);
-
Научно-практическая конференция «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010);
-
13-th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization (Innsbruck, 2010);
-
Международный форум «Стоматология в Гостином», конференция по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011, 2012);
-
Конгресс «Дентал-Ревю 2013»;
-
Congress FDI (Stambul 2013; Poznan 2016);
-
Конгресс Головная боль (Москва 2014);
-
Конференция посвященной 60-летию стоматологического факультета (Тверь 2014);
-
Совещании деканов стоматологических факультетов (С-Пб 2015);
-
Московский Международный форум по косно-суставной патологии (Москва 2016),
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников
кафедры ортопедической стоматологии, челюстно-лицевой-хирургии,
пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 14 июня 2016 года
Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 23 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (22 статьи и 1 тезисы), 8 публикаций в зарубежных изданиях, 4 патента на диагностические устройства.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 371 источник литературы 96 отечественных и
Взаимосвязь зубочелюстной системы с другими системами организма
В настоящее время полисенсорная природа функции равновесия является общепризнанной, см. F.W.Kerr (1975). В условиях нормального функционирования системы равновесия (гомеореза), информация, поступающая от каждой из сенсорных систем, модулируется другими, формируя общий информационный поток, необходимый для регулирования позы [20].
В результате филогенеза сформировалась сложно организованная система постурального контроля, состоящая из двух подсистем: мышечно-скелетной и невральной.
Первая подсистема – мышечно-скелетная характеризуется такими особенностями, как различные степени свободы движений в суставах, свойства мышц (тонических и фазических), жесткость и устойчивость позвоночного столба – с одной стороны, его эластичность и гибкость – с другой, а также биомеханические взаимоотношения между различными структурами тела (сомато-соматические, сомато-висцеральные и висцеро-висцеральные).
С биофизической точки зрения равновесие тела человека обеспечивается силовыми векторами и треугольниками. По мнению R.Caporossi (1991), данный принцип позволяет мышечно-скелетной системе приспосабливаться с минимальной затратой энергии к «постоянному гравитационному стрессу» [138].
В процессе филогенеза в связи с прямохождением у человека выработалась сложная система тонкого автоматического регулирования положения тела. Мышечно-скелетная система поддерживает равновесие (тонико-тоническое) благодаря точной автоматической постуральной системе функционирующей с максимальной амплитудой в 4 градуса по отношению к «вертикали Барре», см. J.B.Barron (1950) [115, 116].
Вторая подсистема – невральная: в ней выделяют центральный анализатор, двигательную часть (это, прежде всего, нервно-мышечные синергии), сенсорный вход (соматосенсорная, вестибулярная и зрительная афферентация и др.). Положение человека в пространстве может быть оценено им точно при условии немедленной регистрации зрительных, проприоцептивных, вестибулярных и др. сигналов в центральной нервной системе и их интеграции друг с другом [20].
Таким образом, постуральная система функционирует по принципу сенсомоторных колец. Тело человека удерживается в вертикальном положении благодаря не одному, а нескольким афферентным потокам, организованным в систему. Зубочелюстная система при этом является одним из афферентных постуральным входом [20; 25; 26; 75]. Термин «система», используемый в определении, восходит к теории систем П.К. Анохина (1971) и, следовательно, подразумевает понятия входа и выхода [3; 4; 8; 9].
Выход (т. е. результат работы постуральной системы) – это удержание линии гравитации по соседству, рядом с положением равновесия. Входы в постуральную систему «датчики постурального равновесия», по определению P.Guillaume [208; 207], имеют прямую связь с внешним миром, они могут прямо улавливать положение тела в окружающей среде. Иначе их называют «экзо-входы» в постуральную систему. Существуют: – первичные датчики: глазодвигательные мышцы, вестибулярный аппарат и свод стопы; – вторичные датчики: позвоночник, тазобедренные суставы, лодыжки, глаз, внутреннее ухо, стопа [208; 207].
Анализ современной литературы свидетельствует о большом интересе исследователей к вопросам постурального баланса и механизмам поддержания основной стойки. Постуральный баланс человека начинает формироваться с момента прямохождения ребенка, формированием постуральной устойчивости у детей и затем у взрослых. При изучении особенностей постурального баланса у взрослых и детей было выявлено, что дети имеют принципиально другой постуральный контроль. На основании исследования мотосенсорного процесса выявлено, что в возрасте 3-4 лет завершается развитие влияния проприоцептивной функции на стабильность пациента. Вследствие чего визуальная и вестибулярная афферентация достигает своего развития к 15-16 годам, при этом выявлены гендерные различия данного процесса. Из этого следует, что постуральный контроль у взрослых более адаптированный, взрослые более устойчивы в медио-дистальном и сагиттально-латеральном направлении, см. F.Cignetti, et al., (2011) [149, 327]. В подтверждении приведенных данных L.A.Brown, et al. (2006) [133] установили, что чувство страха падения для молодых всеобъемлюще по сравнению с пожилыми людьми. Между тем, авторами не выявлено взаимосвязи между возрастом обследуемых и приспособленностью пациента к окружающим условиям и выраженностью страха падения. Исследования возрастных особенностей постурального баланса позволили авторам [291] выявить статистически значимые различия между возрастными группами молодых лиц (20-40 лет), лиц среднего возраста (41-60 лет) и пожилых лиц (свыше 60 лет) и параметрами движений, в особенности движений головы. Последние изменяются с возрастом, что может быть причиной постурального дисбаланса и головокружений у взрослых людей, см. R.A.Du Pasquier, et al. (2003) [160] выявили ухудшение постуральной устойчивости на 0,0038 см/с в год. Результаты долговременных наблюдений свидетельствуют об изменении постуральной устойчивости на 0,66-0,75 см/с в год. Статистически значимые ухудшения р=0,0001 выявлены с возрастом по параметру скорости перемещения общего центра давления в переднезаднем и медиолатеральном направлениях. Из этого следует, что ухудшение равновесия с возрастом связано с невро-дегенеративными изменениями в ЦНС, мышцах и рецепторном аппарате постуральной системы.
E.Jonsson et al. (2005) [232] изучили постуральный баланс у пациентов в положении на «носочках» в течение 30 секунд. В результате исследования выявлены две фазы регулирования постурального баланса: динамическая – длится первые 3-4 секунды и характеризуется установкой основной стойки; и статическая, которая поддерживает достигнутый уровень баланса. У обследованных пациентов авторами выявлены возрастные изменения постурального баланса на уровне значимости р=0,001. По мнению авторов, это связано с изменением биоэлектрической активности мышц голени. Полученные данные позволили авторам сделать логический вывод, что динамическая фаза регуляции основной стойки является ключевым моментом в диагностике постурального баланса [140; 254]. Также доказано, что тучные пациенты имеют менее адекватные показатели постуральной устойчивости по сравнению с пациентами с нормальным весом. Однако, по мнению авторов, за счет тренировок можно добиться улучшения качества функции равновесия и у тучных пациентов [140; 254].
При изучении гендерных особенностей постурального баланса H.Rogind, et al., (2003) [296] не выявили статистически значимых различий в постуральной устойчивости между мужчинами и женщинами. Вместе с тем литературные данные о гендерных особенностях постурального баланса у мужчин и женщин свидетельствуют о противоречивости взглядов исследователей на этот вопрос. Так, R.E. Brown, et al. (2010) [134] выявили, что мужчины более устойчивы по сравнению с женщинами. Авторами выявлены гендерные особенности постуральной устойчивости при проведении различных постуральных проб [173].
Методика исследования стоматологического статуса пациентов
Устройство комплексного исследования состояния автономного отдела нервной системы работает следующим образом. После подготовки пациента и установки всех необходимых датчиков от персонального компьютера оператором подается сигнал к началу исследования [66]. Далее система возвращается на начальный этап, и действия повторяются. Устройство позволяет одновременно регистрировать показатели электрокардиограммы, электромиограммы, электродерматограммы, фотоплетизмограммы и показатели дыхания. Совокупность полученных показателей в большем объеме и более полноценно характеризует состояния вегетативной системы пациента в данный момент времени. Кроме этого, устройство дает возможность наблюдать за изменениями указанных показателей в течение продолжительного времени, что позволяет оценивать динамику состояния автономного отдела нервной системы в режиме мониторинга. За одну секунду выполняется 2000 циклов опроса датчиков, что обеспечивает необходимую частоту дискретизации для всех исследуемых сигналов.
Такой результат достигается за счет комплексной регистрации показателей функционального состояния пациента: одновременной регистрации электродермальной активности, биоэлектрической активности мышц, электрокардиографической активности и частоты дыхательных движений. Показатели ЭКГ, биоэлектрической активности мышц и частоты дыхательных движений позволяют оценить тоническую активность автономного отдела нервной системы. Электродермальная активность в большей степени характеризует фоновую активность автономного отдела нервной системы.
За счет компьютерного анализа указанных показателей в единовременном режиме графики регистрируемых показателей можно видеть на мониторе компьютера, т.е. посредством предложенного прибора врач наблюдает за функциональным состоянием пациента (рисунок 4).
Устройство позволяет проводить мониторинг состояния пациента в режиме реального времени и регистрировать данные в ПК на жестком или магнитном носителе. Встроенные во входные каскады фильтры усиления сигналов позволяют существенно упростить настройку и увеличить стабильность и надежность работы комплекса. Применение АЦП со встроенным мультиплексором и источником опорного напряжения также позволяет упростить принципиальную схему прибора, улучшить защиту от влияния внешних электромагнитных полей и уменьшить габариты изделия.
Регистрация электрокардиографии и кожно-гальванической реакции Регистрацию ЭКГ и КГР проводили накожными поверхностными электродами. Электроды устанавливали контактным пунктом на внутреннюю поверхность предплечья правой и левой руки, что соответствует первому стандартному отведению [67].
Предварительно на контактную поверхность регистрирующих электродов наносили электродный контактный гель «Элькогель» (Гельтек – Россия) (ТУ 9441-003-34616468-98). На внешней стороне электродов расположены соединительные элементы, посредством которых электрод соединяется с контактным проводом. К соединительному элементу фиксировали как контактный провод для регистрации ЭКГ, так и контактный провод для регистрации КГР. Это позволяло нам регистрировать оба показателя, используя одни и те же электроды. Предварительно смоченный заземляющий электрод располагали на плече пациента [23]. 2.4. Методика электромиографического (ЭМГ) исследования
Регистрацию электромиографии (ЭМГ) проводили с помощью компьютерного неврологического полиграфического комплекса «Неврополиграф СТМ». Регистрировали биоэлектрическую активность жевательных мышц (m. masseter) и передних волокон височных мышц (m. temporalis) с обеих сторон. Перед наложением электродов проводили подготовку кожных покровов: кожу протирали текстильной салфеткой, смоченной этиловым спиртом (до легкого локального покраснения). Поверхностные электроды устанавливали в соответствии рекомендациями системы (SENIAM): – межэлектродное расстояние – 2 см от центра до центра электродов; – накладывали электроды параллельно ходу мышечных волокон; – электроды устанавливали в среднюю часть брюшка мышцы; – в области двигательных точек, если это возможно; – добивались хорошего контакта контактной поверхности электрода с кожей во время исследования; – использовали анатомическую схему с измерением расстояний между электродами, следуя по анатомическим ориентирам; – фиксировали кабель канала ЭГМ на пациенте для предотвращения смещения электрода.
Анатомические ориентиры для наложения электродов определялись в соответствии с системой (SENIAM), основанной на элементах костно мышечной системы, которые хорошо визуализируются или легко пальпируются. Использование этих точек обеспечивает точное и правильное наложение электродов на исследуемые области. Референтный электрод – электрод заземления располагали на одной из рук пациента [45; 66; 80; 67; 65; 62; 49; 48].
Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в положении относительного физиологического покоя»
Подводя итоги проведенного анализа результатов стабилометрии при различных соотношениях зубных рядов, можно заключить, что стабилометрическое исследование является важным информативным функциональным методом исследования. Данный метод, на наш взгляд, имеет большие перспективы использования в стоматологии и позволяет выявить межсистемное влияние и взаимодействие зубочелюстной и постуральной систем. В целом результаты кластерного анализа параметров стабилометрии методов ТРЕВ, ЕВ, ТРАУ и ТРАВ свидетельствуют, что указанные методики не имеют принципиальной разницы при изучении влияния окклюзии зубных рядов на постуральный баланс. Во всех четырех пробах первый кластер сформирован в основном абсолютными параметрами стабилометрии европейских методик стабилометрии. Это означает, что европейские методики более информативны по сравнению с американскими. Поэтому эти методики могут быть рекомендованы для практического использования при изучении функционального состояния зубочелюстной и постуральной систем. Согласно результатам кластерного анализа, наибольшей клинической информативностью обладают абсолютные параметры стабилометрии, причем данное утверждение справедливо для всех используемых методик стабилометрии. Менее информативны относительные и частотные характеристики постурального баланса.
Результаты проведенного исследования позволили выявить наиболее информативные методики и параметры стабилометрии, а также обосновать применение данного диагностического метода в стоматологии. В целом это позволило разработать и утвердить методику стабилометрии для практической стоматологии (Приложение AB). Предложенная методика позволяет выявить изменения функционального состояния зубочелюстной системы как постурального датчика, что, в частности, может быть выявлено при диспозиции нижней челюсти.
Методика заключается в регистрации стабилометрических показателей пациента до восстановления окклюзионной поверхности пораженных и отсутствующих зубов в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и при произвольном смыкании зубных рядов (групп зубов). Повторная регистрация стабилометрических показателей производится после восстановления окклюзионной поверхности зубов и зубных рядов. При адекватном восстановлении окклюзионной поверхности улучшается функциональное состояние жевательной мускулатуры, мышц шеи и плечевого пояса и улучшаются показатели стабильности тела.
Постуральное равновесие – способность удерживать свое тело в пространстве в вертикальном положении – зависит от функционального состояния вестибулярного аппарата, проприорецепторов суставов, глазодвигательных мышц, положения нижней челюсти относительно верхней. При диспозиции нижней челюсти в положении центральной окклюзии показатели стабилометрии при сомкнутых зубах значительно ухудшаются, чем в положении относительного физиологического покоя. В норме (при интактных зубных рядах) соотношение обратное, и при сомкнутых зубах значения стабилометрических показателей превышают соответствующие значения стабилометрических показателей в состоянии физиологического покоя нижней челюсти. Методика осуществляется следующим образом
На стабилометрической платформе производится запись стабилометрических показателей пациента до стоматологического лечения в состоянии относительного физиологического покоя и при сомкнутых зубах в положении центральной (привычной) окклюзии. После клинического стоматологического обследования, профессиональной гигиены и санации полости рта врач-стоматолог определяет и регистрирует центральную окклюзию, и в этом положении изготавливают временные зубные протезы. После этих мероприятий производят повторное стабилометрическое исследование пациента. Критерием адекватного восстановления центральной окклюзии является улучшение показателей стабилометрии и восстановление или приближение соотношения стабилометрических показателей в состоянии относительного физиологического покоя и в положении центральной окклюзии к исследуемым показателям в норме. В случае положительной динамики стабилометрических показателей изготавливают постоянные зубные протезы. Контроль правильного изготовления зубных протезов и адекватного восстановления соотношения челюстей в положении центральной окклюзии проводят путем повторного стабилометрического исследования по вышеописанной методике.
В проведенном нами исследовании мы впервые в стоматологии дали теоретическое обоснование применению стабилометрических параметров для диагностики функционального состояния зубочелюстной системы, обосновали информативность и практическое применение их для клинической стоматологии. Нами разработаны практические рекомендации по применению стабилометрии в стоматологии. На основании полученных результатов разработана методика стабилометрического исследования в стоматологии. На предложенную методику получено разрешение на применение новой медицинской технологии ФС№2011/421 от 20 декабря 2011 г. «Метод диагностики диспозиции нижней челюсти» Росздравнадзора.
Систематизация и обобщение закономерностей функционального состояния зубочелюстной системы у стоматологических пациентов
Результаты кластерного анализа параметров стабилометрии методов ТРЕВ, ЕВ, ТРАУ и ТРАВ свидетельствуют, что указанные методики не имеют принципиальной разницы при изучении влияния окклюзии зубных рядов на постуральный баланс в целом. Во всех четырех пробах первый кластер сформирован в основном абсолютными параметрами стабилометрии европейских методик стабилометрии. Это означает, что европейские методики более информативны по сравнению с американскими методиками, и поэтому эти методики могут быть рекомендованы для практического использования в стоматологии, при изучении функционального состояния зубочелюстной и постуральной систем. Согласно результатам кластерного анализа, наибольшей клинической информативностью обладают абсолютные параметры стабилометрии, причем данное утверждение справедливо для всех используемых методик стабилометрии. Менее информативны относительные и частотные характеристики постурального баланса. Результаты факторного анализа подтверждают относительно равную информативность различных методик стабилометрии. Однако согласно результатам факторного анализа, европейские методики стабилометрии обладают большей информативностью, что подтверждается большими весовыми коэффициентами параметров этих методик.
Результаты факторного анализа позволили выявить особенности влияния органа зрения и функционального состояния зубочелюстной системы как постуральных датчиков и их влияния на постуральный баланс в целом. В частности, результаты факторного анализа свидетельствуют о том, что вклад функционального состояния зубочелюстной системы в постуральный баланс составляет около 2% от общей информативности всей постуральной системы.
Это подтверждается разницей весовых коэффициентов, полученных при пробах с сомкнутыми зубами и при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое. Влияние функционального состояния на постуральный баланс как датчика постуральной системы более выражено по сравнению со зрением, что подтверждается результатами факторного анализа. Проведенное исследование свидетельствует, что при проведении пробы с закрытыми глазами возрастает роль зубочелюстной системы как постурального датчика. Т.е. информация о функциональном состоянии зубочелюстной системы компенсирует отсутствие зрительной информации и отчасти компенсирует нарушения постурального баланса. Выявленные факты означают, что для дифференциальной диагностики постурального баланса стабилометрическое исследование следует проводить при положении нижней челюсти в положении относительного физиологического покоя, при центральной окклюзии или центральном соотношении челюстей. Это позволит исследователю определить тип постурального дисбаланса (восходящий или нисходящий) и, как следствие, обосновать тактику лечения пациента. Приведенные сведения позволяют уточнить литературные данные о диагностической значимости стабилометрии в целом и для стоматологии в частности [89; 90; 91; 92]
Очевидно, что вклад функционального состояния зубочелюстной системы в постуральный баланс может быть, как положительным, так и отрицательным. По-видимому, этот вопрос определяется особенностями функционального состояния зубочелюстной системы. Данный вопрос является наиболее интересным и дискутабельным с точки зрения научных изысканий и практического использования этой информации [130; 131; 132; 281; 178; 180; 184; 185; 186; 204]. Этот вопрос будет освещен в главе, посвященной перспективам использования результатов исследования. Относительный информационный вклад 2-3% функционального состояния зубочелюстной системы в постуральный баланс не означает, что информацией о функциональном состоянии зубочелюстной системы можно пренебрегать. В соответствии с гипотезой Пуанкаре «о больших эффектах небольших воздействий» полученные результаты объясняют патогенез развития постуральных нарушений при наличии патологии со стороны функционального состояния зубочелюстной системы. Таким образом, влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральный баланс может рассматриваться как этиологический фактор постуральных нарушений и наоборот.
Результаты факторного и кластерного анализа свидетельствуют о тесной интеграции зубочелюстной и постуральной систем [264; 190; 188; 265; 306; 338; 340], это означает, что стоматологическое лечение должно сопровождаться контролем постурального баланса пациента. Наиболее простым и информативным методом изучения постурального баланса является стабилометрическое исследование. Итоги кластерного и факторного анализа результатов стабилометрического исследования у обследованных пациентов позволили решить ряд важных теоретических задач современной стоматологии. В частности, математически обосновано использование европейских методик стабилометрии при исследовании функционального состояния зубочелюстной системы как постурального датчика. Также нами определены наиболее информативные параметры стабилометрии, что позволило сформировать практические рекомендации по использованию стабилометрии в стоматологии, а также рекомендации по интерпретации результатов стабилометрического исследования в стоматологии.
Проведенное исследование позволило изучить вопросы межсистемного влияния зубочелюстной и постуральной систем. В частности, выявлено, что зубочелюстная система оказывает влияние на постуральный баланс в целом в размере 2-3%. С одной стороны, это позволило нам получить теоретическое обоснование межсистемного влияния зубочелюстной системы. С другой стороны, выявленные закономерности позволили заложить фундаментальные основы патогенетического влияния изменения функционального состояния зубочелюстной системы на функциональное состояние постуральной системы, что позволит в дальнейшем изучить и усовершенствовать методы диагностики и коррекции функциональных нарушений у стоматологических больных. Таким образом, важным моментом в рамках комплексной диагностики функционального состояния пациента является оценка собственно функционального состояния зубочелюстной системы. Проведенные исследования позволили внедрить в практику качественный диагностический признак – функциональное состояние и определить количественные характеристики данного признака.
Важным вопросом комплексной постуральной диагностики и патогенеза развития постуральных нарушений остается механизм влияния изменения функционального состояния зубочелюстной системы на постуральный баланс. Данные закономерности изучались по данным клинического исследования и будут представлены в последующих главах.