Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Реконструктивные материалы, применяемые в хирургии челюстно-лицевой области 13
1.2. Васкуляризированные аутотрансплантаты в реконструктивной хирургии костной ткани челюстей 18
1.2.1. Использование реберного аутотрансплантата 18
1.2.2. Использование реваскуляризированного латерального края лопатки 20
1.2.3. Использование аутотрансплантата малоберцовой кости 21
1.2.4. Использование аутотрансплантата гребня подвздошной кости 23
1.2.5. Использование аутотрансплантата лучевой кости 24
1.3. Рентгенологические сроки консолидации васкуляризированных костных аутотрансплантатов в зоне реконструкции челюстей 25
1.4. Реконструктивные операции с применением васкуляризированных аутотрансплантатов и последующая дентальная имплантация 29
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов с дефектами и деформациями верхней и нижней челюсти 36
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 36
2.3. Рентгенологическое обследование пациентов 53
2.3.1. Основные параметры состояния трансплантата, изучаемые по данным мультиспиральной компьютерной томографии 55
2.4. Определение стабильности дентальных имплантатов с применением резонансно-частотного анализа 61
2.5. Статистические методы исследования 62
Глава 3. Оценка репаративного процесса в реваскуляризированном аутотрансплантате малоберцовой кости по данным мультиспиральной компьютерной томографии 63
3.1. Оценка динамики консолидации костных фрагментов 63
3.2. Оценка ремоделирования малоберцового трансплантата 81
Глава 4. Собственные результаты исследования 98
4.1. Клинические результаты лечения пациентов после выполнения костнопластических операций с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов малоберцовой кости. 98
4.2. Динамика состояния костной ткани вокруг дентальных у пациентов после выполнения реконструктивных операций с использованием реваскуляризированных трансплантата с включением малоберцовой кости 104
4.3. Результаты резонансно-частотного анализа стабильности имплантатов у пациентов после выполнения костнопластических операций с использованием реваскуляризированных аутотрансплантатов малоберцовой кости. 109
4.4. Клинические примеры 113
Глава 5. Обсуждение собственных результатов исследования 167
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Список сокращений и условных обозначений 188
Список использованной литературы 189
- Реконструктивные материалы, применяемые в хирургии челюстно-лицевой области
- Основные параметры состояния трансплантата, изучаемые по данным мультиспиральной компьютерной томографии
- Оценка ремоделирования малоберцового трансплантата
- Клинические примеры
Реконструктивные материалы, применяемые в хирургии челюстно-лицевой области
В настоящее время устранение дефектов челюстно-лицевой области происходит путем трансплантации биологических тканей, имплантации искусственных материалов, а также их комбинации.
Довольно длительный период времени для реконструкции использовались неваскуляризированные ауто- или аллогенные костные материалы [53, 212, 255, 262]. В соответствии с чем научные исследования проводились в основном в следующих направлениях: аллопластика нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава и разработка новых методов консервации, обработки и стерилизации аллогенных костных трансплантатов (лиофилизация, обработка формальдегидом, воздействие низкими температурами, радиационное облучение, деминерализация).
По мнению ряда авторов, даже при использовании ортотопического аллотрансплантата у большинства пациентов при реконструкции альвеолярной части челюсти затруднено соответствие взаимоотношения альвеолярного края регенерата с альвеолярным отростком челюсти, что в послеоперационном периоде негативно влияет на выполнение последующего ортопедического лечения [102, 242].
Значительно ограничивает возможности широкого использования аллотрансплантатов в клинической практике необходимость наличия специализированной лаборатории по заготовке и консервации ткани, оснащенной соответствующим оборудованием и укомплектованной штатом специалистов, что позволяет полностью исключить возможность инфицирования пациента сифилисом, ВИЧ, герпесом гепатитами, туберкулезом, цитомегалией, токсоплазмозом, микоплазмами, краснухой, болезнью Якоба–Крейгцфельдта и т.д. У донора исключаются онкологические и хронические системные заболевания.
Традиционно для замещения дефектов челюстей используются аваскулярные аутотрансплантаты. При помещении свободного костного фрагмента аутотрансплантата в новое кровоснабжаемое костное ложе остеоциты и остеобласты лишаются нормального питания. В аутотрансплантате компактной кости выживают лишь единичные остеоциты, расположенные очень близко к поверхности воспринимающего ложа. По сути, рассматривается неваскуляризированный костный фрагмент с незначительным количеством выживших костных клеток на поверхности аутотрансплантата, которые участвуют в остеогенезе, который осуществляется основным образом клетками кости ткани воспринимающего ложа. В дальнейшем клетки надкостницы, эндоста, костного мозга нативной кости пролиферируют и вместе с капиллярами продвигаются к аутотрансплантату. Как отмечает большинство авторов, в более чем 30% случаев применение некровоснабжаемой кости заканчивается несращением аутотрансплантата с воспринимающим костным ложем. Количество неудач, таких как некроз, частичная или полная резорбция кости, возникает в 30-40% наблюдений, особенно если протяженность дефектов челюстей более 5-6 см, а наружная рана имеет сообщение с полостью рта. В условиях рубцово-измененного, аваскулярного, с дефицитом мягких тканей, облученного ложа такие реконструктивные оперативные вмешательства приводили к неудачам у 70-75% больных [39].
Несмотря на широкое применение в настоящее время в клинической практике видов костной пластики аваскулярными трансплантатами, отметим ряд присущих им существенных недостатков, а именно:
- восприимчивость к раневой инфекции вследствие отсутствия кровоснабжения;
- медленный процесс консолидации некровоснабжаемого костного трансплантата с костными отломками, лизис или секвестрация в условиях аваскулярного реципиентного ложа и довольно частое нагноение;
- необходимость предварительного зачастую многоэтапного устранения дефектов мягких тканей перед устранением дефектов челюстей с применением традиционных методов костнопластических операций;
- большая продолжительность (2-2,5 года) процесса ремоделирования трансплантата, что обуславливает увеличение сроков реабилитации;
- применение некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов ограничено дефектами прямых участков челюстей на протяжении не более 6 см [104, 177].
Как показывает клинический опыт, для замещения дефектов челюстей возможно применение реконструктивных пластин и эндопротезов из титана, но их применение целесообразно в процессе подготовки к костнопластической операции. Применение титановых эндопротезов и реконструктивных пластин сопряжено с гнойно-воспалительными осложнениями, а также прорезыванием конструкций в полость рта или наружу. Противопоказанием применения указанных материалов при устранении дефектов подбородочного отдела челюсти является наличие у пациента лучевой терапии в анамнезе (Неробеев А. И., Осипов Г.И., Караян А.С. и др., 2001) [26]. Применение лучевой терапии онкологическим больным увеличивает риск прорезывания материалов практически стопроцентно и приводит к необходимости проведения вторичных реконструктивных операций [99, 107, 127, 134].
Несмотря на то, что титановые эндопротезы и реконструктивные пластины не позволяют достичь высоких эстетических и функциональных результатов, такие конструкции вынужденно используют при лечении пациентов с онкологическими и тяжелыми сопутствующими заболеваниями при необходимости фиксации фрагментов нижней челюсти во избежание значительных деформаций в процессе рубцевания раны [125].
Основные параметры состояния трансплантата, изучаемые по данным мультиспиральной компьютерной томографии
Для оценки динамики консолидации трансплантата с реципиентной костью и образования костной мозоли в зоне клиновидной остеотомии была разработана система балльной оценки с учетом выраженности эндостальной и периостальной реакции: с точки зрения оценки консолидации, эндостальную и периостальную реакции необходимо рассматривать в одной системе, но оценивать отдельными баллами. Выраженность эндостальной реакции:
1 – краевой остеопороз смежных отделов кости;
2 – сохранение линии остеотомии на всем протяжении при отсутствие краевого остеопороза;
3 – костный регенерат протяженностью менее 1/2 длины смежных поверхностей костей;
4 – костный регенерат протяженностью более 1/2 длины смежных поверхностей костей;
5 – линия остеотомии практически не определяется из-за перехода костных балок с одного костного фрагмента на другой и исчезновения границ между смежными поверхностями кости.
Методика определения выраженности эндостальной реакции.
Степень выраженности эндостальной реакции определялась на основе определения плотности губчатого вещества с использованием области интереса (ROI) диаметром 3 мм. В области интереса такого размера анализируются плотностные характеристики 44–48 пикселей, что делает полученные данные о плотности (Mean и SD) достоверными.
Для определения наличия или отсутствия остеопороза губчатого вещества в смежных отделах костей производилось сопоставление показателей плотности малоберцовой кости в точках планируемой остеотомии (HU-ROI-1) с показателями плотности аналогичных точек аутотрансплантата (HU-ROI-2).
Это позволило рассчитать индекс эндостальной плотности (ИЭП) по формуле:
ИЭП=(HU-ROI-2): (HU-ROI-1).
Равные значения HU-ROI-2 и HU-ROI-1 (ИЭП=1) указывают на отсутствие как остеопороза, так и остеосклероза, что соответствует 2-ой степени выраженности эндостальной реакции.
Более низкие значения HU-R0I-2 по сравнению с HU-R0I-1 (ИЭП 1) указывают на наличие краевого остеопороза в смежных отделах кости — 1-ая степень выраженности эндостальной реакции.
Более высокие значения HU-R0I-2 по сравнению с HU-R0I-1 (ИЭП 1) указывают на наличие остеосклероза в смежных отделах костей, что наблюдается при 3, 4 и 5 степенях выраженности эндостальной реакции.
Анализ состояния зоны остеосинтеза (линии остеотомии) производится визуально по наличию и протяженности диастаза между костными фрагментами.
Визуально определяется центр линии соприкосновения костных фрагментов:
- прослеживание линии остеотомии на всем протяжении соответствует 1-ой и 2-ой степени выраженности эндостальной реакции;
- отсутствие визуализации диастаза протяженностью менее 1/2 длины смежных поверхностей костей соответствует 3-ей степени выраженности эндостальной реакции;
- отсутствие визуализации диастаза протяженностью более 1/2 длины смежных поверхностей костей при наличии диастаза в краевых отделах линии остеосинтеза соответствует 4-ой степени выраженности эндостальной реакции; - полное отсутствие визуализации диастаза в зоне остеосинтеза соответствует 5-ой степени выраженности эндостальной реакции. Выраженность периостальной реакции:
0 — отсутствие периостальных наслоений;
1 — невыраженные периостальные наслоения;
2 — выраженные периостальные наслоения;
3 — ассимилированные периостальные наслоения (периостальное утолщение кортикального слоя).
Неслившиеся с костью периостальные наслоения при исследовании на этапе 3 были выявлены у 5 пациентов (на уровне 1), у 11 пациентов (на уровне 2) и у 12 пациентов (на уровне 3). Средняя толщина периостальных наслоений составила 1,86±0,28 мм. Исходя из этого, периостальные наслоения толщиной менее 2 мм оценивались как невыраженные, что соответствует 1-ой степени выраженности периостальной реакции.
Периостальные наслоения более 2 мм оценивались как выраженные, что соответствует 2-ой степени выраженности периостальной реакции.
Дальнейшее существование периостальных наслоений обычно завершается их компактизацией и слиянием (ассимиляцией) с кортикальным слоем, что приводит к утолщению кости. Соответственно, такой вид периостальных наслоений относятся к 3-ей степени выраженности периостальной реакции (ассимилированные периостальные наслоения).
С помощью предложенной системы балльной оценки можно достаточно точно описать особенности консолидации костных фрагментов на каждом этапе формирования костного регенерата. Комбинации выраженности эндостальной и периостальной реакции, которые характеризуют общее состояние костного регенерата, могут быть различными. Однако они взаимно дополняют друг друга, являясь звеньями общего процесса консолидации.
Такой подход к систематизации позволяет более объективно оценивать динамику консолидации костных фрагментов.
Оценка ремоделирования малоберцового трансплантата
Оценка процессов ремоделирования трансплантата МБК включала динамическое определение кортикального индекса (КИ), плотности коркового слоя и индекса ремоделирования трансплантата, выполненное на трех уровнях, соответствующих проксимальной, средней и дистальной третям диафиза малоберцовой кости.
Исследование динамики КИ трансплантата проводили в вертикальной и трансверзальной плоскостях (КИ-В и КИ-Т) по стандартной рентгенологической методике, разработанной для оценки остеопороза трубчатых костей.
Значения КИ на различных уровнях аутотрансплантата представлены в таблицах 9 и 10.
Определение КИ-В на уровне 1 позволило выявить достоверные различия значений данного показателя у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. Так, на этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя составило 0,501±0,042, в группе ЛТ+ соответственно 0,414±0,041, (р=0,035). На этапе 4 средние значения составили 0,462±0,038 и 0,364±0,044 соответственно (р=0,018).
Достоверных различий КИ-В по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено: на этапе 3 у мужчин значение данного показателя составило в среднем 0,53±0,048, а у женщин — 0,475±0,049 (р=0,19); на этапе 4 — 0,477±0,033 и 0,449±0,044 соответственно (р=0,46).
Динамика средних значений КИ-В на этапах 3 и 4 составила: 0,478±0,038 и 0,436±0,037, соответственно (р=0,11); динамика в группе ЛТ- -0,501±0,042 и 0,462±0,038 (р=0,16), в группе ЛТ+ - 0,414±0,041 и 0,364±0,044 (р=0,32).
Определение КИ-В на уровне 2 позволило выявить достоверные различия значений данного показателя у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. На этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя составило 0,489±0,033, а в группе ЛТ+ соответственно 0,405±0,041, (р=0,039). На этапе 4 соответствующие средние значения составили 0,437±0,033 и 0,358±0,049, (р=0,05).
Достоверных различий значений КИ-В по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено: на этапе 3 у мужчин среднее значение данного показателя составило 0,505±0,044, а у женщин – 0,469±0,06 (р=0,28); на этапе 4 соответственно 0,455±0,044 и 0,413±0,049 (р=0,21).
Динамика средних значений КИ-В на этапах 3 и 4 составила: 0,469±0,033 и 0,418±0,033, соответственно(р=0,11).
Динамика в группе ЛТ- 0,478±0,038 и 0,436±0,037 (р=0,11), в группе ЛТ+ — 0,414±0,081 и 0,364±0,084 (р=0,32).
Определение КИ-В на уровне 3 позволило выявить достоверные различия средних значений данного показателя у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. На этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя составило 0,478±0,027, в группе ЛТ+ соответственно 0,421±0,051, (р=0,029). На этапе 4 соответствующие средние значения составили 0,451±0,026 и 0,370±0,033, (р=0,032).
Достоверных различий значений КИ-В по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено: на этапе 3 у мужчин среднее значение данного показателя составило 0,487±0,037, а у женщин – 0,469±0,044 (р=0,49). На этапе 4 выявлены соответствующие средние значения данного показателя у мужчин – 0,463±0,034, у женщин - 0,441±0,043, (р=0,38).
Динамика средних значений КИ-В на этапах 3 и 4 составила: 0,465±0,024 и 0,432±0,028, соответственно (р=0,77).
Динамика в группе ЛТ- составила 0,478±0,027 и 0,451±0,026 (р=0,14), в группе ЛТ+ — 0,421±0,041 и 0,370±0,043 (р=0,22).
На всех уровнях измерения и во всех группах пациентов выявлено следующее: уменьшение КИ-В более выражено между 1 и 3 этапами (в течение 6 месяцев между реконструктивной операцией и дентальной имплантацией), чем в течение последующих 6 месяцев после дентальной имплантации. По причине того, что сразу после реконструктивной операции происходит ухудшение васкуляризации трансплантата с последующей постепенной его реваскуляризацией и улучшением костного метаболизма. Косвенно это подтверждается тем, что у пациентов группы ЛТ+ снижение КИ-В более выражено, чем у пациентов группы ЛТ-.
Таким образом, динамическое определение КИ-В выявило, что средние значения вертикального кортикального индекса у пациентов группы ЛТ+ (с лучевой терапией в анамнезе) достоверно меньше, чем у пациентов группы ЛТ- (без лучевой терапии). Данная закономерность устойчива (сохраняется на этапах 3 и 4), отмечается во всех отделах трансплантата (уровнях 1, 2 и 3) и, вероятнее всего, связана с регионарными трофическими нарушениями, возникающими при местном лучевом воздействии на мягкие ткани.
Достоверных различий средних значений КИ-В в зависимости от гендерного признака не выявлено.
Сравнение средних значений КИ-В между этапами 3:1 и 4:3 показало отчетливую тенденцию к уменьшению КИ-В во всех группах пациентов и на всех уровнях трансплантата.
Определение КИ-Т на уровне 1 позволило выявить достоверные различия значений данного показателя у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. На этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя составило 0,528±0,033, в группе ЛТ+ соответственно 0,479±0,043, (р=0,047). На этапе 4 - 0,563±0,047 и 0,509±0,032, соответственно (р=0,044).
Достоверных различий значений КИ-Т по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено: на этапе 3 у мужчин среднее значение данного показателя составило 0,549±0,045, у женщин – 0,509±0,047 (р=0,22); на этапе 4 — 0,591±0,026 и 0,538±0,046, соответственно (р=0,25).
Динамика средних значений КИ-Т на этапах 3 и 4 составила: 0,515±0,027 и 0,548±0,035, соответственно (р=0,12).
Динамика в группе ЛТ- - 0,528±0,033 и 0,563±0,047 (р=0,20), в группе ЛТ+ - 0,479±0,043 и 0,509±0,032 (р=0,19).
Определение КИ-Т на уровне 2 позволило выявить достоверные различия средних значений данного показателя у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. На этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя составило 0,534±0,03, в группе ЛТ+ соответственно 0,478±0,044, (р=0,021). На этапе 4 соответствующие средние значения составили 0,544±0,032 и 0,502±0,024. (р=0,028).
Достоверных различий значений КИ-Т по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено. На этапе 3 у мужчин среднее значение данного показателя составило 0,535±0,032, а у женщин – 0,534±0,031 (р=0,98); на этапе 4 – 0,535±0,039 и 0,556±0,048 соответственно (р=0,54).
Динамика средних значений КИ-Т на этапах 3 и 4 составила: 0,521±0,026 и 0,534±0,026 соответственно (р=0,46).
Динамика в группе ЛТ- —0,534±0,03 и 0,544±0,032 (р=0,64), в группе ЛТ+ — 0,478±0,044 и 0,502±0,024 соответственно (р=0,26).
Определение КИ-Т на уровне 3 позволило выявить достоверные различия средних значений у пациентов групп ЛТ- и ЛТ+. На этапе 3 в группе ЛТ- среднее значение данного показателя 0,507±0,029, в группе ЛТ+ соответствующее среднее значение составило 0,463±0,036 (р=0,037). На этапе 4 соответственно - 0,529±0,032 и 0,483±0,039, (р=0,045).
Достоверных различий значений КИ-Т по гендерному признаку среди пациентов группы ЛТ- не выявлено. На этапе 3 у мужчин среднее значение данного показателя 0,523±0,043, а у женщин – 0,493±0,045 (р=0,30); на этапе 4 соответствующие значения составили – 0,533±0,048 и 0,526±0,021, (р=0,83).
Динамика средних значений КИ-Т на этапах 3 и 4 составила: 0,497±0,024 и 0,518±0,026 (р=0,22).
Динамика в группе ЛТ- составила 0,507±0,029 и 0,529±0,032 (р=0,3), в группе ЛТ+ — 0,463±0,036 и 0,483±0,039 соответственно(р=0,37).
Определение КИ-Т показало, что у пациентов группы ЛТ+ (с лучевой терапией в анамнезе) толщина кортикального слоя трансплантата в трансверзальном направлении достоверно меньше, чем у пациентов группы ЛТ- (без лучевой терапии). Данная закономерность устойчива (сохраняется на этапе 3 и 4), отмечается во всех отделах трансплантата (уровни 1, 2 и 3).
Достоверных различий значений КИ-Т в зависимости от гендерной принадлежности не выявлено.
Сравнение средних значений КИ-Т на 3 и 4 этапах показало отчетливую тенденцию к увеличению КИ-Т во всех группах пациентов и на всех уровнях трансплантата. Увеличение кортикального слоя можно объяснить реактивной активизацией периоста и эндоста в зоне фиксирующих металлических элементов (пластин и винтов). Выявлены достоверные различия между средними значениями КИ-В и КИ-Т, которые составили: 0,489±0,019 и 0,522±0,017 соответственно (р=0, 009).
Результаты оценки плотности кортикального слоя (ПКС) представлены в таблице 11.
Клинические примеры
Клинический пример 1
Пациентка К., 1987 г.р., обратилась в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в 2017г.
Жалобы при обращении: деформация средней зоны лица справа, отсутствие зубов на верхней челюсти слева, нарушение функции жевания.
Из анамнеза: Со слов пациентки после удаления зуба 1.8, отметила появление опухолевидного образования на слизистой альвеолярного отростка в данной зоне. При обращении к стоматологу по месту жительства установлен диагноз: киста. Проведено соответствующее лечение. Через 6 месяцев обратилась к ЛОР-врачу в поликлинику по месту жительства по причине нарушения носового дыхания справа. Проведено симптоматическое лечение – без эффекта. Направлена на КТ-исследование костей лицевого скелета, при котором выявлено новообразование верхней челюсти. Пациентке выполнена биопсия и установлен гистологический диагноз: миксома верхней челюсти. Пациентка направлена на консультацию в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Местный статус на момент первичного осмотра: При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет деформации средней зоны лица справа (рисунок 37). Кожные покровы чистые, естественной окраски. При пальпации правой щечной области в проекции верхнечелюстной пазухи определяется объемное новообразование размерами 3 х 4 см, плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена. Наблюдается экзофтальм правого глазного яблока. Диплопии не наблюдается. Прикус ортогнатический. Открывание рта свободное, безболезненное. Движение языка в полном объеме. Со стороны полости рта: по переходной складке альвеолярного отростка справа имеется послеоперационный рубец. Так же в проекции альвеолярного отростка справа имеется выбухание тканей, плотной консистенции, размерами 2 х 3 см, при пальпации безболезненное. Слизистая оболочка щек, преддверия полости рта и языка обычной окраски и влажности. Стенки ротоглотки не гиперемированы. Катаральных явлений не выявлено.
На представленном КТ исследовании лицевого скелета от 30.03.2016г. (рисунок 38), выявлено, что новообразование исходит из задней наружной стенки верхнечелюстной пазухи, в области которой имеются спикулоподобные изъязвления, распространяющиеся по альвеолярному отростку от бугра до зуба 1.4. Описанное новообразование распространяется в крылочелюстное пространство (1 см), занимает почти весь объем верхнечелюстной пазухи, распространяется в правую половину полости носа, занимая весь ее объем и средние клетки решетчатого лабиринта, далее распространяется через хоану в верхний отдел носоглотки справа. Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи, перегородка носа, дно орбиты оттеснены. Передние клетки решетчатого лабиринта безвоздушны, однако, костные стенки их сохранены.
Заключение: новообразование верхней челюсти с выраженными признаками экспансивного роста
Рекомендовано: резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей с одновременным устранением дефекта верхней челюсти сложным протезом обтуратором.
Второй этап - проведение оперативного вмешательства в объеме: устранение дефекта верхней челюсти при помощи реваскуляризованного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.
План лечения
1. Резекция верхней челюсти в пределах здоровых тканей с одновременным устранением дефекта верхней челюсти сложным протезом обтуратором.
2. Костнопластическая операция по устранению дефекта верхней челюсти с использованием реваскуляризированного костно-кожно-мышечного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости.
3. Через 6 мeсяцев установка дентальных имплантатов.
4. Через 6 месяцев второй этап имплантации и устанoвка формирователей дeсны.
5. Через 2 недели ортопедическое лечение с применением дентальных имплантатов.
18.04.2017г. в условиях операционной под ЭТН выполнено оперативное лечение в объеме: резекция верхней челюсти справа в пределах здоровых тканей. Доступ по Веберу. Уровень резекции: от зуба 1.2 до бугра, далее по скуловой кости справа с сохранением стенки нижнеглазничного края орбиты. Медиальный уровень резекции: от перегородки носа, с сохранением последней, кости внутреннего носа остеотомированы (рисунок 39).
Результат патологогистологического исследования: миксома верхней челюсти.
По данным МСКТ выполнено компьютерное проектирование результатов лечения с построением моделей быстрого прототипирования (стереолитографических моделей черепа) и создание интраоперационных стереолитографических шаблонов (рисунок 43).
Для определения размеров аутотрансплантата подготовлены стереолитографические шаблоны с моделированием концевых фрагментов в зависимости от анатомических особенностей реципиентной зоны. Количество клиновидных остеотомий определено размером и локализацией дефекта и цефалометрическими характеристиками костных структур пациентки в соответствии с имеющимися характеристиками скулоальвеолярного, верхнечелюстного изгиба лица (рисунок 44). 04.04.2017 г. под эндотрахеальным наркозом выполнено устранение комбинированного обширного дефекта верхней челюсти справа, твердого неба с применением реваскуляризированного кожно-мышечного-костного аутотрансплантата с включением малоберцовой кости (рисунки 45–50).