Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
I.I. Эпидемиология 10
I.2. Социальная адаптация и качество жизни 11
I.3. Первичная деформация носа 12
I.4. Вторичная деформация носа 19
I.5. Устранение вторичной деформации носа 21
I.6. Заключение 26
Глава II. Материалы и методы 28
II.I. Общая характеристика обследованных пациентов 28
II.2. Анатомическая составляющая деформации
II.2.I. Фотометрия 30
II.2.2. Риноскопия 33
II.2.3. Эндоскопический осмотр 34
II.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография 35
II.3. Функциональная составляющая деформации 37
II.3.I. Электромиография 37
II.3.2. Акустическая ринометрия 39
II.3.3. Передняя активная ринометрия 41
II.3.4. Микробиологический анализ 44
II.4. Критерии оценки эффективности проведенного лечения 46
Глава III. Результаты собственных исследований и хирургического лечения 49
III.I. Клиническо-функциональная характеристика пациентов 49
III.I.I. Объективная оценка эстетической составляющей деформации 53
III.I.2. Дистония мышц назолабиального комплекса 54
III.2. Функциональные особенности 57
III.2.I. Нарушение носового дыхания 57
III.2.2. Микробиологическое исследование
III.3. Хирургическое лечение 69
III.4. Послеоперационная реабилитация 80
III.5. Результаты хирургического лечения 84
III.6. Клинические примеры 91
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 112
IV.I. Костный компонент деформации 112
IV.2. Хрящевой фактор деформации 114
IV.3. Мышечный фактор деформации 115
IV.4. Рубцевание и патологическая тканевая память 122
IV.5. Анализ ошибок и осложнений 123
Заключение
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Первичная деформация носа
- Мультиспиральная компьютерная томография
- Дистония мышц назолабиального комплекса
- Мышечный фактор деформации
Первичная деформация носа
В зависимости от вида врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба, сопутствующей деформации костно-хрящевого отдела носа первичные операции по объему хирургического вмешательства можно разделить на хейлопластику, ринохейлопластику, ринохейлосептопластику.
Целью первичной операции является восстановление анатомической целостности мышц рта и основания носа (Козин И.А., 2000, Бессонов С.Н., 2002, Агеева Л .В., 2007, Monson L.A., 2014). Основными задачами первичного хирургического лечения пациентов с ВРГН являются (Козин И.А., 1996, Азимов М.И., 2001, Савицкая Г.М., 2002, Горовенко H.Г., 2004, Sherif M.M. 2014): 1. Восстановление круговой мышцы рта по всей высоте губы; 2. Создание симметричного лука Купидона, одинаковой высоты кожного отдела губы и красной каймы, восстановление срединного бугорка губы; 3. Восстановление колонки фильтрума на пораженной стороне и его срединной ямки; 4. Установление основания уплощенного крыла носа на симметричном здоровой стороне уровне; 5. Восстановление носового дыхания; 6. Достижение одинакового периметра формы носовых отверстий; 7. Создание достаточной глубины преддверия рта; 8. Восстановление функциональной активности верхней губы; 9. Образование малозаметного послеоперационного рубца; 10. Профилактика зубочелюстных деформаций. Абсолютно все врожденные односторонние расщелины верхней губы подлежат хирургическому лечению, методы которого насчитывают более чем полувековую историю эволюции и постоянно совершенствуются с целью улучшения результатов лечения больных с ВРГН.
В настоящее время первичная хейлопластика выполняется при скрытых и неполных расщелинах губы, когда деформация носа незначительна и подразумевает под собой восстановление анатомически правильной формы верхней губы и непрерывности круговой мышцы рта по всей высоте губы (Бессонов С.Н., 2007).
Методика предложенная D.R. Millard с 1955г. по настоящее время является основной методикой устранения ВРГН во всем мире. За более чем полвека она претерпела множество модификаций, но ее принципы до сих пор занимают лидирующее место среди основных методик современной реконструктивной хирургии (Агеева Л .В., 1999, Freitas R.S., 2012, Sherif M.M. 2014). Кроме того, после первичной операции по Миллард, как правило, не вызывает трудностей выполнение вторичных ринохейлопластик, так как сохранен максимум тканей (Киняпина И. Д., 1984, Roussel L.O., 2015). Основные задачи первичной ринопластики, выполняемой в раннем детском возрасте, как правило, включают в себя коррекцию крыла носа и наружного носового отверстия за счет создания угла и высоты арки крыльного хряща симметричных здоровой стороне, мобилизацию четы рехугольного хряща и коррекцию его положения (Давыдов Б.Н., 1997, Гончаков Г.В., 2005, Козин И.А., 2006, Byrd H.S., 2000, Schendel S.A., 2000, Epker B.N., 2004, Coleman J.R., 2007). Первичная коррекция носа в детском возрасте должна выполняться с условием обширной мобилизации тканей над крыльными хрящами в подкожно-жировом слое и разделении медиальных ножек за счет рассечения расположенной между ними соединительной ткани. Мобилизация слизистой носа, интимно спаянной с надхрящницей крыльного хр яща приводит к его повреждению и нарушению роста в результате рубцевания (Бессонов С.Н., 2007). Следует отметить, что грубое выполнение хирургических манипуляций может привести к повреждению хрящей носа и образованию избыточного количества рубцовых тканей, которые будут в дальнейшем препятствовать нормальному росту и развитию структур средней зоны лица, а в случае формирования гипертрофических рубцов в области полуциркулярных разрезов - к стенозированию носового хода (Salyer K., 2005, Sherif M.M., 2014).
У пациентов, перенесших первичную хейлопластику без хирургической коррекции носа, как правило, имеется не только выраженный эстетический дефект, но и функциональные изменения: нарушение дыхания и обоняния, воспаление придаточных пазух носа, сужение носового хода на стороне расщелины, искривление пе регородки носа. Все это приводят к нарушению носового дыхания и способствуют развитию хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов (Anastassov G.E., 1998). Расширение объема первичной операции позволяет сократить количество операций в будущем и способствует лучшей социальной адаптации ребенка (Степанкова Ю.В., 2003, Narayanan P.V., 2013). I.4. Вторичная деформация носа
Несмотря на многообразие и постоянное совершенствование методов первичной ринохейлопластики, остается высокой доля вторичных деформаций носа – более 80% (Лимберг А.А., 1952, Дмитриева В.С., 1956, Новоселов Р.Д., 1972, Виссарионов В.А.,1981, 1982, 1989, Козин И.А., 1996, Карякина И.А. 2003). Ряд авторов считают что вторичные деформации носа, выраженные в различной степени, неизбежны в 100% случаев (Starbuck J.M., 2014, Zhang Z, 2014). Методы хирургического лечения врожденной расщелины верхней губы всегда находятся в центре внимания хирургов, занимающихся этой проблемой. П остоянно совершенствуются способы оперативных вмешательств с целью улучшения результатов хирургического лечения (Безруков, В.М., 1995, Давыдов Б.Н., 1997, Вернадский Ю. И., 1999, Гончаков Г .В., 2002, 2008, Noordhoff M.S., 2006, Hurubeanu L., 2008, Angelos P., 2012).
Вторичная деформация носа представляет собой комбинацию из присущих особенностей первичной деформации носа и последствий хирургического лечения направленного на устранение ВРГН, таких как рубцовая деформация тканей, препятствующая нормальному росту и развитию структур носа, погрешности в выполнении операции, неправильно выбранная тактика хирургического лечения (Бессонов С.Н. 2005, Пшениснов К.П., 2001, Basta M.N., 2014, Talmant J.C., 2014, Wu J., 2014).
Мультиспиральная компьютерная томография
После проведения риноскопии и осмотра визуально доступных областей носа, в условиях перевязочного кабинета, в отделении реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и эктопротезированием ЦНИИС и ЧЛХ для более детального изучения труднодоступных отделов полости носа применяли эндоскоп KarlStorz (Германия) диаметром 4 мм с углом обзора 300.
Эндоскопический осмотр проводили в положении пациента сидя с отклоненной на 120-1300 спинкой кресла. Так как исследование выполняли при помощи тонкого эндоскопа диаметром 4 мм, необходимости применения местных анестетиков не возникало. Осмотр передних отделов полости носа проводили без использования сосудосуживающих средств. Осмотр задних отделов при резком сужении просвета носового хода требовал проведения анемизации слизистой оболочки носовых раковин. Для этого использовали раствор a-адреномиметика (препарат «Нафтизин»), который наносили на марлевую турунду и устанавливали в область нижнего носового хода на 20-30 секунд. Порядок эндоскопического осмотра полости носа заключался в первичной визуализации передних отделов полости носа — преддверия и наружного носового клапана. Продвигаясь по нижнему носовому ходу, оценивали состояние нижней носовой раковины, после чего, перемещая эндоскоп кверху, при обратном движении осматривали среднюю носовую раковину до ее переднего края. Осмотр слизистой оболочки преддверия полости носа эндоскопом при десятикратном увеличении обеспечивает детальную картину и позволяет исключить патологические изменения, например, изъязвления на слизистой оболочке. При риноскопии области носового клапана за счет введения браншей носового зеркала для латерального отведения крыла носа, информация о положении и форме латеральной ножки КХ не всегда достоверна, однако при осмотре эндоскопом нередко отмечается ее деформация в виде искривления и прилежания к перегородке носа. Осмотр внутреннего носового клапана при помощи эндоскопа также является наиболее информативным, так как это самое узкое место в полости носа и при проведении риноскопии визуализация его часто затруднена. Продвигая эндоскоп по нижнему носовому ходу, можно визуализировать отдельные участки гипертрофии и изменения слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин вследствие увеличения массы пещеристых тел. У пациентов с односторонней расщелиной часто встречается костный шип на перегородке носа, а задний конец нижней носовой раковины обычно гипертрофирован. Кроме того, патогномоничным признаком для пациентов является резкое увеличение нижней носовой раковины, стремящейся закрыть собой расщелину в области неба на пораженной стороне.
С целью визуализации костных структур внутреннего отдела носа на предоперационном этапе всем пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография средней зоны лица.
Компьютерное исследование лицевого скелета проводили в пред- и послеоперационном периодах (через 6 месяцев после операции) на компьютерном томографе фирмы Siemens «SОMATON Sensation 40» (фирмы «Сименс», Германия) с толщиной среза 0,6-1 мм (длина скана 350 мм, время сканирования 6,0 с, U=120 kV, I=150 mAs, время вращения 0,37 с, фрагмент коллимации 64х0,6 мм подача 1,2). Обработанные цифровые данные представлялись в виде реформатных срезов в трех проекциях (аксиальной, сагиттальной и фронтальной). Для получения более достоверной и полной информации проводили постпроцессорную обработку данных МСКТ, включающих в себя построение трехмерного изображения лицевого скелета и мягких тканей лица (3D модели), и анализ срезов с использованием компьютерных программ Osirix 64 bit (Pixmeo SARL).
На компьютерной томограмме получилось визуализировать среднюю зону лица во фронтальном, горизонтальном и сагиттальном срезах, а также выполнить 3D реконструкцию лицевого скелета и мягких тканей. Все это позволило дать оценку деформации и особенностям пространственного взаимоотношения костей лицевого скелета средней зоны лица.
Анализ компьютерной томограммы начинали с определения и степени деформации костного отдела носовой перегородки, нижних и средних носовых раковин и костей носа. Затем определяли размеры дефекта края грушевидного отверстия на стороне расщелины, размер дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти (при наличи и такового), степень асимметрии положения лобных отростков верхней челюсти и стенок поло сти носа. Аксиальные срезы дают возможность диагностировать имеющиеся деформации костных структур средней зоны лица, верхнечелюстных пазух и полости носа в данных проекциях. Анализировали также сагиттальные срезы в проекции полости носа и измеряли глубину дна полости носа на здоровой и пораженной сторонах.
Дистония мышц назолабиального комплекса
Для оценки эффективности эстетического результата лечения через 6 месяцев после операции мы выполняли измерение углов отклонения, описанных в пункте II. 2. 1. Сравнивая показатели до и после операции, вычисляли, на сколько процентов устранена деформация каждого из измеряемых показателей. При уменьшении углов отклонения на 80–100 % э стетический результат операции характеризовали как хороший, на 60–79 % — удовлетворительный, до 40 % — неудовлетворительный.
Субъективная оценка носового дыхания При помощи опросника по шкале носовой обструкции (Nasal Obstructionand Septoplasty Effectiveness Scale) (Kahveci O. K., 2012) определяли степень затруднения носового дыхания до операции, через 1 и 6 месяцев после операции. Опросник состоит из 5 пунктов, в каждом из которых пациенту предлагается оценить свое состояние в настоящий момент по шкале о т 0 до 4 баллов , где 0 баллов значит отсутствие жалоб по оцениваемому параметру, а 4 — резкий дискомфорт. По итогам анкетирования проводился подсчет общего количества баллов и определялась субъективная оценка пациентом нарушений носового дыхания до операции и через 6 месяцев после лечения.
Метод определения самооценки Дембо-Рубинштейн Для определения уровня самооценки до и после операции проводили тестирование пациентов по методу Дембо-Рубинштейн со свободными шкалами.
Суть метода состоит в следующем: на листе бумаги проводится вертикальная черта, обозначающая одно из состояний, например, счастье. Верхний край соответствует состоянию, где, по мнению пациента, находится самый счастливый человек, а нижний соответствует состоянию самого несчастного человека . Т о есть, внизу находятся негативные состояния, которых человек старается избежать, а вверху наоборот позитивные, к которым человек стремится.
Пациент обозначал чертой (-) место на этой линии, которое, по его мнению, соответствует его текущему состоянию. А то, каким состояние он был бы удовлетворен, обозначал кружком (о). Крестиком (х) необходимо было обозначить то место на шкале, где он можете оказаться, объективно оценивая свои возможности.
В методике 4 обязательные шкалы — здоровье, умственное развитие, характер и счастье. Но можно добавить дополнительные параметры, например, удовлетворенность собой и оптимизм. На каждой линии должны быть обозначения верхней и нижней точек (заметными горизонтальными линиями), а также середины шкалы (небольшой точкой). Обследуемым пациентам предлагали отметить уровень притязаний и текущее состояние по следующим параметрам: внешность, уверенность в себе, социальная адаптация, здоровье, носовое дыхание, счастье, настроение.
Исследования проводили до хирургического лечения, через 1 месяц и через 6 месяцев после проведенного лечения. Статистический метод
Сравнение средних значений показателей фотометрии и ПАРМ между 1 и 2 группами выполнялось при помощи непараметрического статистического U-критерия Манна-Уитни (Mann H. B., 1947, Сидоренко Е. В., 2002) из -за малой выборки и ненормальным распределением сравниваемых совокупностей. Полученные значение U-критерия сравнивали по таблице для избранного уровня статистической значимости (p=0,05 или p=0,01) с критическим значением U при заданной численности сопоставляемых выборок.
Сравниваемые показатели до и после лечения внутри каждой группы оценивали при помощи парного t-критерия Стьюдента. Вычисляли среднюю арифметическую разностей показателей -Мd, измеренных до и после лечения и среднее квадратическое отклонение разностей показателей -d, после этого определяли критическое значение t-критерия Стьюдента по таблице.
Мышечный фактор деформации
Целью хирургического лечения пациентов с деформацией носа после устранения врожденной односторонней расщелины губы и неба является достижение стабильного положительного эстетического и функционального результата. Положительный эстетический результат подразумевает создание симметричного хрящевого и костного отделов носа анатомически правильной формы с соблюдением всех пропорций. Функциональный результат — улучшение носового дыхания, который может быть достигнут при условии правильной диагностики причины его нарушения и ее полного устранения.
Диагностика причины затруднения носового дыхания у пациентов с деформацией носа после односторонней хейлопластики представляла с обой комплекс, состоящий из первичного клинического осмотра пациента, риноскопии и эндоскопии носовых ходов, МСКТ, АР и ПАРМ. При внешнем осмотре пациента можно было наблюдать резкое искривление спинки носа с девиацией кончика, чаще всего в здоровую сторону, что являлось признаком искривления перегородки носа, играющей важную роль в функции дыхания. МСКТ позволяло оценить состояние перегородки носа на всем ее протяжении в разных плоскостях, размер носовых раковин и объем воздухоносныхпутей. Риноскопия и эндоскопический осмотр обеспечивали получение полной визуальной картины слизистой оболочки полости носа, изменений в области наружного и внутреннего клапанов и дна носового хода . ПАРМ выявляла само нарушение носового дыхания и свидетельствовала о наличии или отсутствии резкого снижения объема вдыхаемого воздуха и повышения сопротивления, что являлось признаком эффекта «клапана», а акустическая ринометрия дополняла полученную картину достоверными сведениями о площади поперечного сечения носового хода на всем его протяжении и выявляла область максимального сужения носового хода.
Таким образом, при проведении вышеописанного плана обследования можно было с уверенностью судить о причине нарушения функции носового дыхания, что определяло дальнейшую хирургическую тактику. Всем пациентам выполняли открытую ринопластику с применением V-образного разреза в нижней трети колумеллы, что позволяло при необходимости удлинить колумеллу, применив прием V-Y пластику, а также способствовало формированию наименее заметного послеоперационного рубца.
В том случае, если у пациента отмечали толстую кожу носа, мобилизацию кожного лоскута проводили над уровнем SMAS носа, что позволяло иссечь участки SMAS для улучшения рельефа носа и придания ему изящности. Если операцию выполняли пациенту с тонкой кожей, то кожный лоскут мобилизовали, оставляя SMAS нос а и надхрящницу КХ на лоскуте, что в свою очередь обеспечивало лучшее кровоснабжение лоскута, являлось профилактикой застойных явлений в лоскуте и предотвращало проявление неровностей рельефа хрящевого отдела носа.
После мобилизации кожного лоскута, по переднему или по верхнему краю перегородки носа, производили доступ к четырехугольному хрящу, который полностью выделяли поднадхрящнично и удаляли его искривленные участки, либо извлекали для дальнейшей моделировки и забора аутотрансплантатов. Искривленные у частки костной част и перегородки носа и сошника
Деформированный передний край четырехугольного хряща. остеотомировали и извлекали из полости носа для дальнейшей реплантации. Освободив носовые ходы от искривленной носовой перегородки, осуществляли доступ и обзор для манипуляций на носовых раковинах. Под контролем 4 мм эндоскопа с углом обзора 300, выполняли латеропозицию нижних или средних и нижних носовых раковин, электрокоагуляцию и по -показаниям резекцию их задних отделов. При наличии буллезных изменений носовых раковин, выполняли вскрытие булл с последующей конхеальной резекцией. Таким образом, выполнив данный этап, расширяли дыхательное пространство в области внутреннего отдела носа.
После скелетирования костей носа, по показаниями проводили билатеральную и парамедиальную остеотомию костей носа с выставлением костной пирамиды в правильное симметричное положение.
Далее приступали к манипуляциям на хрящевом отделе носа. Освободив верхнюю поверхность больших крыльных хрящей оценивали тип деформации, толщину и упругость имеющихся хрящей. В случаях проведения повторного вмешательства на костно-хрящевом отделе носа, в процессе операции часто выявляли отсутствие тех или иных хрящевых элементов. Так, у 2 пациентов отсутствовали арки крыльных хрящей, у 5 — медиальные ножки, у 6 пациентов хрящевые элементы были сохранены, но резко деформированы и разрезаны на несколько частей, а у 8 — отсутствовала латеральная ножка БКХ на стороне расщелины.
Оценив имеющуюся картину, определяли план дальнейших манипуляций на хрящевом отделе носа. Вначале выполняли моделировку четырехугольного хряща с одномоментным забором аутотрансплантатов. При незначительной или умеренной деформации, по плоскости резецировали его искривленные участки, четырехугольный хрящ перед установкой на место перегородки носа ротировали на 1800, поворачивая его «вверх ногами» для создания обратного сопротивления и предотвращения повторного искривления за счет эффекта памяти формы. В случае выраженной деформации (при искривлении хряща в нескольких плоскостях или если угол искривления приближался к 900 и менее), а также при необходимости произвести забор большого объема аутотрансплантатов для реконструкции хрящевого отдела носа, четырехугольный хрящ моделировали таким образом: формировали 2 ровные пластины размерами 2,5х0,5 см и одну — 1,5х0,5 см (рис. 23).