Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современное состояние вопроса об этиологии и патогенезе «сниженного прикуса» 14
1.2. Морфологические, топографоанатомические и эстетические характеристики жевательного аппарата при уменьшении
межальвеолярного расстояния 22
1.3. Стоматологические проявления уменьшения
межальвеолярного расстояния 34
1.4. Нестоматологические проявления уменьшения межальвеолярного расстояния 41
1.5. Способы определения взаимоотношения челюстей 49
1.6. Выбор и тактика ортопедического лечения стоматологических больных с признаками изменений взаимоотношений челюстей 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Клиническая характеристика групп больных 57
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей с электромиографической регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц и мышц шеи 61
2.2.2. Поверхностная электромиография жевательных мышц и мышц шеи при проведении жевательной пробы 67
2.2.3. Многослойная спиральная компьютерная томография 71
2.2.4. Экстракраниальная и транскраниальная ультразвуковая допплерография сосудистых бассейнов головы, шеи и головного мозга 73
2.2.5. Лазерная допплеровская флоуметрия. Оптическая тканевая оксиметрия 76
2.2.6. Компьютерная стабилометрия 81
2.2.7. Автоматическая компьютерная периметрия поля зрения 86
2.2.8. Электрофизиологическое исследование сетчатки глаза 90
2.2.9. Оценка реабилитационного ресурса
2.3. Материал и методы морфологического исследования 99
2.4. Статистические методы обработки результатов исследования 102
ГЛАВА 3. Результаты исследования состояния пациентов без уменьшения межальвеолярного расстояния 105
3.1. Клиническая характеристика пациентов контрольной группы (стоматологический статус) 105
3.2. Характеристика пациентов контрольной группы по данным функциональной диагностики 110
3.3. Определение положения головок нижней челюсти с применением многослойной спиральной компьютерной томографии 117
ГЛАВА 4. Результаты исследования состояния стоматологических больных с уменьшенным межальвеолярным расстоянием 127
4.1. Клиническая характеристика больных основной группы (стоматологический статус) 127
4.2. Характеристика основной группы по данным функциональной диагностики 136
4.3. Определение положения головок нижней челюсти у больных основной группы с применением многослойной спиральной компьютерной томографии 163
4.4. Оценка морфологического материала при краниологическом исследовании 165
ГЛАВА 5. Этиология и патогенез «синдрома сниженного прикуса» 178
5.1. Этапы патогенеза «синдрома сниженного прикуса» 202
5.2. Проявления «синдрома сниженного прикуса» 206
5.3. Характеристика «синдрома сниженного прикуса» по степеням тяжести 209
ГЛАВА 6. Дифференцированный выбор тактики лечения больных с «синдромом сниженного прикуса» 223
6.1. Алгоритм лечебных мероприятий 230
6.2. Клинические примеры (выписки из историй болезни) 238
Заключение 264
Выводы 282
Практические рекомендации 286
Перспективы дальнейшей разработки темы 289
Список сокращений 290
Список литературы
- Нестоматологические проявления уменьшения межальвеолярного расстояния
- Поверхностная электромиография жевательных мышц и мышц шеи при проведении жевательной пробы
- Характеристика пациентов контрольной группы по данным функциональной диагностики
- Определение положения головок нижней челюсти у больных основной группы с применением многослойной спиральной компьютерной томографии
Нестоматологические проявления уменьшения межальвеолярного расстояния
«Сниженный прикус», «снижающийся прикус», или уменьшение окклюзионной высоты, снижение нижнего отдела лица в Международной классификации болезней (МКБ-10) 1997 г. не выделено в самостоятельную нозологическую форму. При этом в классификаторе большое внимание уделено челюстно-лицевым аномалиям, в том числе аномалиям прикуса (код К07), и челюстно-лицевым аномалиям функционального происхождения (код К07.5), развитие которых может сопровождаться уменьшением МАР. Деформация зубных рядов включает в себя различные нарушения анатомической формы окклюзионной поверхности зубов вследствие пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате развития различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате. Чаще всего деформация зубных рядов формируется при кариозном процессе, повышенной стираемости твердых тканей зубов, заболеваниях тканей пародонта и наличии функциональной перегрузки опорных тканей зубов, при частичной потере зубов. В отечественной литературе различают понятия «деформация зубных рядов» и «зубочелюстная аномалия». Под деформациями зубных рядов следует понимать только те нарушения окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов, которые возникли вследствие течения патологического процесса, после завершения формирования жевательно-речевого аппарата [1, 6, 11, 41, 46, 65, 158, 223, 266, 380, 440].
Перестройка элементов жевательного аппарата, вызванная потерей зубов, может сочетаться и наслаиваться на различные изменения, связанные с аномалиями прикуса. В данном случае необходимо дифференцировать аномалии соотношений зубных дуг (код К07.2), которые являются следствием патологических процессов, обусловленных пороком внутриутробного развития, от аномалий функционального происхождения (код К07.5), приобретенных в течение жизни (нарушение прикуса вследствие нарушения глотания, ротового дыхания). Современное представление об аномалии включает в себя отклонение от структуры и функции, характерной для данного биологического вида, возникшее вследствие нарушения развития организма [42, 81, 83, 103, 178, 216, 285, 338, 410].
Однако причинами уменьшения МАР могут являться не только функциональные, но и вполне конкретные морфологические изменения, обусловленные кариозной болезнью, развитием патологических процессов в околозубных тканях, утратой твердых тканей зубов. В ряде работ сниженный прикус трактуется как самостоятельная нозологическая форма [6, 18, 25, 164, 249].
М. Г. Бушан [26] разработал классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положены клинико-анатомические признаки: степень стёртости зубов, нарушение функции ВНЧС, деформации зубных и альвеолярных дуг. Ученый выделяет 3 основные стадии.
В начальной стадии снижающегося прикуса отмечаются слабо выраженные признаки уменьшения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, в отдельных случаях выявляется бруксизм, гиперестезия обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Форма стирания твердых тканей зубов зависит от характера перекрытия передних зубов. При прямом соотношении наблюдается горизонтальная форма стирания, при ортогнатическом -горизонтальная и смешанная формы в переднем и в боковых отделах зубных рядов, при глубоком соотношении - вертикальная форма стирания передних зубов.
Наиболее характерными признаками второй стадии снижающегося прикуса являются выраженное укорочение нижнего отдела лица и уменьшение окклюзионной высоты вследствие интенсивного стирания зубов, а также смещение или внедрение зубов и деформация альвеолярных частей челюстей вследствие чрезмерной нагрузки на оставшиеся зубы-антагонисты в случае нарушения целостности зубных рядов.
Третья стадия развития снижающегося прикуса характеризуется тяжелым течением и многообразием клинических проявлений. Наряду с повышенной стираемостью наблюдаются дисфункциональные изменения ВНЧС и нервно-мышечного аппарата. При внешнем осмотре выявляются: асимметрия лица, значительное укорочение его нижнего отдела, опущенные углы рта, заеды, выпячивание губ, ярко выраженные носогубные и подбородочная складки, выступающий подбородок, что придает лицу больного старческий вид [47, 48, 51, 65, 91, 103, 290, 308, 314, 368, 431].
Уменьшение МАР может рассматриваться как осложнение основных стоматологических заболеваний. В то же время нельзя игнорировать сведения о том, что развитие данного патологического процесса сопровождается появлением специфических морфологических признаков, которые следует рассматривать как процесс деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, инициированный другими стоматологическими заболеваниями. В публикациях отсутствуют сведения о соматических проявлениях, сопровождающих течение «сниженного прикуса». Крайне важно обозначить пути формирования патологических процессов, связанных с изменениями контактов зубных рядов.
В основных стоматологических источниках для характеристики смыкания зубных рядов используется термин «окклюзия». Под окклюзией понимают статическое положение челюстей, при котором зубные ряды находятся в контакте. Различают пять видов окклюзии, каждый из которых характеризуется взаимодействием зубных рядов с участием жевательных мышц, ВНЧС и контролируется ЦНС. Любое другое соотношение челюстей без контакта зубных рядов определяется как артикуляция. Биомеханика артикуляции и окклюзии отражает морфологические и физиологические особенности жевательного аппарата, которые детерминированы генетически: форма и размер челюстей, последовательность прорезывания зубов, характеристики жевательных мышц и другое. Функциональные взаимоотношения челюстей формируются в процессе роста, развития органов челюстно-лицевой области и вследствие течения патологических процессов [46, 97]. Как и в любой физиологической системе, в зубочелюстном аппарате допускается определенная степень адаптивности, зависящая от устойчивости системы, величины и продолжительности патологических воздействий [9, 14, 104].
В современной стоматологической практике принято выделять центральную, две боковых (правую и левую), переднюю и заднюю окклюзии. В. Н. Трезубов [224, 225], Л. С. Персин [162], под центральной окклюзией понимают смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Важным условием гармонии окклюзии являются правильные контакты между бугорками, фиссурами и режущими краями зубов-антагонистов при стабильном вертикальном и горизонтальном положении верхней и нижней челюстей. Если такой контакт нарушен, то возможно ограничение смыкания зубных рядов в устойчивом дистальном положении нижней челюсти. Это также мешает плавному устойчивому выдвижению нижней челюсти вперед и в стороны при сохранении контакта между зубами. Такое состояние называют «дисгармонией окклюзии» [57].
В. А. Хватова [241] определяет центральную окклюзию как множественные фиссуро-бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок нижней челюсти в суставных ямках и сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Поверхностная электромиография жевательных мышц и мышц шеи при проведении жевательной пробы
Анализировались анамнестические и клинические данные. Проводился сбор анамнеза стоматологического заболевания и анамнеза жизни для выявления фоновых заболеваний. Клиническое обследование больных основной и контрольной группы включало в себя осмотр, пальпацию, аускультацию.
При осмотре полости рта отмечали состояние твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, оценивали интенсивность слюноотделения, качество ортопедических конструкций.
Применялись лучевые методы диагностики: ортопантомография, многослойная спиральная компьютерная томография (МСКТ). Из инструментальных методов исследования применяли функционально физиологический метод (ФФМ) определения соотношения челюстей. Поверхностную ЭМГ жевательных мышц и мышц шеи снимали до начала лечебных мероприятий, через 2 недели после наложения временных конструкций в случае проведения реабилитационных мероприятий по двухэтапной схеме и спустя 6 месяцев после завершения лечения. В комплекс обследования были включены ультразвуковая допплерография (УЗДГ), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) и оптическая тканевая оксиметрия сосудов слизистой оболочки полости рта, компьютерная стабилометрия (КС). Функциональная оценка состояния зрительного анализатора выполнялась с использованием автоматической компьютерной периметрии (АКП) и электрофизиологической оценки функции сетчатки. Осуществляли оценку вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов основной и контрольной групп. По показаниям проводили консультации терапевта, гастроэнтеролога, невролога, психолога, эндокринолога, офтальмолога и врачей других специальностей. При сборе данных применяли разработанную нами специальную анкету и соответствующую ей компьютерную базу данных, созданную на основе программы Microsoft Access 97.
Функционально-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей с электромиографической регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц и мышц шеи ФФМ позволял определять оптимальное взаиморасположение анатомических структур зубочелюстного аппарата, участвующих в удержании взаимоотношения челюстей в различных плоскостях, оценивать деятельность жевательной мускулатуры, мышц шеи и элементов ВНЧС, как в статике, так и во время сжатия челюстей (рисунок 1).
В комплект аппарата АОЦО входят: тензометрический датчик; усилительно-измерительный блок; блок аккумуляторов; зарядное устройство; детали внутриротового устройства: опорные пластины трех типоразмеров; штифты от 6 до 23 мм с разницей по высоте в 0,5 мм; штифты с заостренным концом и резьбой в основании; имитаторы датчика. Прибор АОЦО рассчитан на сжатие челюстей с усилием до 500 Н (регистрация в 3 диапазонах значений). Одновременно исследовали функциональное состояние жевательной мускулатуры с использованием компьютера и аппаратно-программного комплекса, состоящего из восьмиканального электромиографа «Миоком», разработанного ЗАО ОКБ «Ритм» (г. Таганрог), программы анализа «Stabmed 2.10». ФФМ определения центрального соотношения челюстей позволяет выявить: - факт уменьшения МАР; - величину уменьшения МАР и сдвига нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях; - вид графика усилий сжатия челюстей при последовательном изменении МАР. Показаниями к использованию ФФМ являются: 1) стоматологические заболевания, сопровождающиеся различными признаками изменения соотношения челюстей; 2) полная потеря зубов; 3) оценка прикуса при ортодонтических заболеваниях; 4) оценка результатов ортопедического лечения. Противопоказаниями к применению ФФМ являются: 1) болевая дисфункция ВНЧС; 2) общесоматические заболевания в стадии декомпенсации. Использованный прибор зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации и подтверждён патентом на полезную модель РФ № 56154 от 10.09.2006 г. «Прибор для определения центрального соотношения челюстей», патентом на изобретение РФ № 2093108 от 20.10.1997 г. «Устройство для определения соотношения челюстей», патентом на изобретение РФ № 2103947 от 10.02.1998 г. «Устройство для определения соотношения челюстей».
Приказом Росздравнадзора от 19.01.2015 г. № 177 зарегистрировано медицинское изделие № РЗН 2014/2232 «Аппарат для определения центральной окклюзии АОЦО-М по ТУ 9442-001-0184958456-2012» (приложение 1). Этапы функциональной диагностики центрального соотношения челюстей с записью электромиограммы
При первом посещении врача у стоматологического больного получали альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей, отливали модели и изготавливали жёсткие индивидуальные ложки из пластмассы.
Особенностью верхней индивидуальной ложки являлось наличие опорной площадки в области твёрдого нёба, расположенной от резцового сосочка до уровня первых моляров. На нижней индивидуальной ложке создавалась площадка, на которой располагался тензометрический датчик прибора АОЦО. Нижняя индивидуальная ложка с перекидными кламмерами позволяла «выключить» периодонто-мускулярный рефлекс, что давало возможность учитывать только морфофункциональное состояние жевательных мышц и элементов ВНЧС. Рисунок 2. Момент регистрации усилий сжатия челюстей штифтами различной высоты Во время второго посещения на этапе определения центрального соотношения челюстей использовали прибор АОЦО. При последовательном разобщении прикуса с применением штифтов различной высоты оценивали значения интегрированного показателя максимального усилия сжатия челюстей, определяли величину уменьшения МАР и смещения нижней челюсти в сагиттальной и горизонтальной плоскостях (рисунок 2).
Характеристика пациентов контрольной группы по данным функциональной диагностики
Применяемые пробы предложены коллективом авторов кафедры ортопедической стоматологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, на них получено разрешение на применение новой медицинской технологии АА 0000242 ФС № 2010/213 от 09.06.2010 г., зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации и подтверждены патентами РФ № 23700210 от 20.10.2009 г. «Способ оценки адаптивности и качества стоматологического лечения», патент на изобретение № 2471417 от 10.01.2013 г. «Способ диагностики мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы», патент на изобретение № 2502467 от 27.12.2013 г. «Способ диагностики функционального состояния зубочелюстной системы» (приложение 1).
Пробы, отражающие функциональное состояние жевательно-речевого аппарата, основываются на влиянии проприорецепции жевательных мышц, ВНЧС, окклюзионных взаимоотношений челюстей на состояние функции равновесия. Все пробы, кроме первой, проводили с закрытыми глазами для исключения влияния зрительного анализатора на функциональное состояние статокинетической системы.
Для уменьшения импульсации от механорецепторов с поверхности стоп пациента располагали на коврике из мягкой пенистой резины.
Изменение показателей стабилограммы при использовании провокационных стоматологических проб на этапах стоматологического лечения позволяет оценить влияние, оказываемое на состояние опорно-двигательного аппарата пациента. Проба на мягком коврике изменяет условия работы механорецепторов подошвы стоп, но не влияет на работу рецепторов мышц. Для анализа результатов стабилометрического исследования функции равновесия у пациентов с уменьшением МАР использовали: - стандартную - исходную стоматологическую пробу 9; - стоматологические стабилометрические пробы 10, 12; - стоматологические пробы для мышц шеи 16, 17. Проба 9 с закрытыми глазами на мягком коврике. Обследуемого ставят на стабилометрическую платформу без мягкого коврика в удобном для него положении. Глаза у пациента закрыты, зубные ряды разомкнуты в состоянии физиологического покоя. Проба отражает совокупную проприоцептивную координированность систем, определяющих функцию равновесия.
Проба 10 в положении центральной окклюзии. Глаза закрыты. Зубные ряды сомкнуты в привычной окклюзии со средним усилием до множественных фиссуро-бугорковых контактов. При проведении данной пробы оценивали влияние рецепторных полей зубочелюстного аппарата на общее состояние системы равновесия.
Проба 12 с двусторонним разобщением прикуса. Глаза закрыты. При проведении пробы в области боковых зубов справа и слева располагали специальные элементы из плотного картона стандартной толщины (0,3+0,05 мм). Пациенту предлагали сомкнуть зубы до контакта с разобщающей пластинкой, не прокусывая её. При проведении этой пробы оценивали степень вовлеченности рецепторных полей капсулы ВНЧС и окклюзионных взаимоотношений челюстей.
Для выявления участия мышц шеи в функционировании жевательного аппарата использовали пробы 16 и 17.
Проба 16 в положении центральной окклюзии с поворотом головы вправо. Глаза закрыты. Зубные ряды сомкнуты со средним усилием до множественных фиссуро-бугорковых контактов. Пациент поворачивал голову вправо, глаза закрыты.
Проба 17 в положении центральной окклюзии с поворотом головы влево. Глаза закрыты. Положение пациента на платформе аналогично предыдущему. Стабилометрические исследования проводили на следующих этапах: 1-й этап - исходное состояние до начала лечения; 2-й этап - исследование проводили в день наложения каппы или любого лечебно-диагностического аппарата (регистраты, фиксирующие оптимальную окклюзию); 3-й этап - оценка отдалённых результатов через 6 месяцев после завершения лечения.
Пробу считали положительной при получении значений площади эллипса статокинезиограммы (Sэл), отличающихся более чем на 50%, и коэффициента функции равновесия (КФР) более 20% относительно исходной стоматологической пробы 9.
Для выявления реагирования элементов зрительного анализатора на изменение соотношения челюстей проводили комплекс офтальмологических исследований, который включал в себя традиционные и специальные методы.
Офтальмологические методы исследования включали визометрию, авторефрактометрию, пневмотонометрию и биомикроофтальмоскопию. С помощью этих методов выявляли сопутствующие поражения органа зрения (аномалию рефракции, глаукому, катаракту, диабетическую и гипертензивную ретинопатию, острые сосудистые нарушения, изменения в макулярной области и др.). Патологические состояния зрительного анализатора входили в критерии исключения проводимого исследования. Специальные офтальмологические методы исследования: 1) автоматическая компьютерная периметрия (АКП) «белое-на-белом», для анализа поля зрения использовали программу 30-2 с оценкой функции fovea (макулярной области); 2) электроретинография - электрофизиологический метод исследования функционального состояния сетчатки глаза. Авторефрактометрия позволяла объективно оценить клиническую рефракцию глаз. Рефракция глаза характеризует преломляющую силу оптической системы глаза, которая определяется по положению её суммарного заднего главного фокуса относительно сетчатки, выражается в диоптриях.
Определение положения головок нижней челюсти у больных основной группы с применением многослойной спиральной компьютерной томографии
Основной стоматологический диагноз устанавливали на основании ведущих симптомов, а также по результатам клинических и инструментальных методов исследования. Использовали Международную классификацию болезней (МКБ-10). Обследование и лечение проводили в амбулаторных условиях. Последующее наблюдение за больными осуществляли в течение трех лет.
Основными стоматологическими заболеваниями, приводящими к изменению соотношения челюстей, являлись повышенная стираемость твердых тканей зубов (генерализованная форма) - 138 (47,1%) человек, с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит» средней и тяжёлой степени - 148 (50,5%) человек, частичная потеря зубов - 280 (95,6%) человек. У 174 человек (59,4%) была выявлена комбинация основных стоматологических заболеваний.
Из данных таблицы 30 следует, что больные чаще всего предъявляли жалобы: на отсутствие зубов (280 (95,6%) пациентов), неудобство при жевании и речи (271 (92,5%) пациент), на неудовлетворённость внешним видом лица (276 (94,2%) пациентов). При углубленном опросе выяснилось, что у 214 (73,0%) больных нарушен сон, у 242 (82,6%) больных имелись головные боли различной локализации и продолжительности, зачастую связанные с изменением погоды. Таблица 30 - Основные жалобы, предъявляемые больными основной группы (п=293) Жалобы Абс. число % Отсутствие зубов 280 95,6 Неудобства при жевании и речи 271 92,5 Неудовлетворительная эстетичность 276 94,2 Дискомфорт в области ВНЧС 72 24,6 Боль в области собственно жевательных мышц 40 13,6 Боль в области височных мышц 12 4Д Явления бруксизма (скрежетание зубами) 100 34,1 Головная боль 242 82,6 Нарушения сна 214 73,0
При осмотре у всех пациентов данной группы отмечалась выраженность носогубных и подбородочных складок. Мацерация в области углов рта определялась у 15 (5,1%), заложенность в ушах у 13 (4,4%), снижение слуха у 1 (0,3%), жжение языка в различных зонах у 7 (2,4%), сухость во рту у 18 (6,1%), нарушение вкуса и изменение саливации у 11 (3,8%) больных.
Парафункциональные состояния жевательных мышц в виде бруксизма (беспричинного сжатия зубов), прикусывания щек и языка возникали у 100 (34,1%) человек, боль в области собственно жевательных мышц - у 40 (13,6%), в области височных мышц - у 12 (4,1%) человек. На заложенность в ушах жаловались 10 (3,4%) человек.
В момент осмотра и пальпации челюстно-лицевой области определялся шум при движениях в области ВНЧС, отмечался дискомфорт в жевательных и височных мышцах при открывании и закрывании рта. Из таблицы 31 следует, что нормальный прикус, двусторонний тип жевания отмечался у 11 (16,9%) мужчин и у 33 (14,5%) женщин. Таблица 31 - Вид прикуса и тип жевания у пациентов основной группы по данным опроса (п=293) Вид прикуса, тип жевания Мужчины (n=65) Женщины (n=228) х2 p Абс. число % Абс. число % Нормальный прикус, двусторонний тип 11 16,9 33 14,5 0,08 0,10 Патологический прикус 52 80,0 184 80,7 0,01 0,10 Односторонний тип 42 64,6 157 68,8 0,25 0,10 Передний тип 10 15,4 27 11,8 0,30 0,10 Не знает 2 ЗД 11 4,8 0,07 0,10 Нарушения жевания с преобладанием одностороннего установлены у 42 (64,6%) мужчин и у 157 (68,8%) женщин, передний тип жевания отмечался у 10 (15,4%) мужчин и у 27 (11,8%) женщин и. Таким образом, у большинства больных основной группы отмечалось нарушение функции жевания: у мужчин в 80,0% случаев, у женщин в 80,7% (х2=0,01; р 0,10).
Таблица 32 - Частота встречаемости признаков дисфункции мышечно-суставного комплекса по данным осмотра и опроса (n=293) Признак Наличие Отсутствие Асимметрия мягких тканей лица 260 (88,7%) 33 (11,3%) Патологический тип жевания 249 (85,0%) 57 (19,5%) Девиация или дефлексия 288 (98,3%) 5 (1,7%) Из данных таблицы 32 следует, что у 249 (85,0%) пациентов наблюдался патологический тип жевания, у 260 (88,7%) пациентов асимметрия мягких тканей лица, у 288 (98,3%) пациентов девиация или дефлексия при открывании и закрывании рта. Все перечисленные признаки свидетельствуют о наличии патологических процессов в челюстно-лицевой области. 130 Таблица 33 - Частота встречаемости признаков нарушения состояния мышечно-суставного комплекса (n=293) Симптомы С одной стороны С двух сторон Отсутствие Шум в области ВНЧС 117 (39,9%) 32 (10,9%) 144 (49,1%) Дискомфорт в области ВНЧС 51 (17,4%) 21 (7,2%) 221 (75,4%) Боль в собственно жевательных мышцах 40 (13,6%) 0 253 (86,3%) Боль в височных мышцах 12 (4,1%) 0 281 (95,9%) Боль в области мышц шеи 13 (4,4%) 0 280 (95,6%) Примечание: х2=43,74; р 0,001 при сравнении частоты встречаемости сиптомов нарушения функции мышечно-суставного комплекса с односторонней и двусторонней локализацией. Анализируя данные таблицы 33, следует отметить, что совокупность 5 симптомов, характерных для нарушения состояния мышечно-суставного комплекса, статистически значимо чаще имела одностороннюю локализацию, нежели двустороннюю.