Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Проблемы восприятия боли 11
1.2 Боль у пациентов пожилого и старческого возраста 16
1.3 Методы оценки болевых ощущений 21
1.4 Методы лечения боли 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика обследованного контингента пациентов 31
2.2 Клиническое стоматологическое обследование
2.2.1 Изучение распространенности и интенсивности кариеса 33
2.2.2 Определение интенсивности заболеваний пародонта 34
2.2.3 Изучение гигиенического состояния полости рта 35
2.3 Определение тревожности методом анкетирования 36
2.3.1 Шкала тревоги Шихана 36
2.3.2 Модифицированная шкала стоматологической тревожности 40
2.4 Коррекция психоэмоционального состояния и болевого восприятия 42
2.5 Операция удаления зуба 43
2.6 Определение уровня восприятия боли во время и после операции
2.6.1 Электроодонтодиагностика 44
2.6.2 Электромиография мимических мышц 45
2.6.3 Шкала моторики пациента 45
2.6.4 Визуальная аналоговая шкала 47
2.7 Определение динамики основных показателей сердечно-сосудистой системы 48
2.8 Статистическая обработка данных 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1 Оценка гигиенического статуса в исследуемых группах 53
3.2 Оценка интенсивности кариеса в исследуемых группах
3.3 Оценка состояния тканей пародонта в исследуемых группах 59
3.4 Оценка уровня тревожности по методу Шихана 63
3.5 Оценка специфической тревожности при помощи Модифицированной шкалы стоматологической тревожности 67
3.6 Распределение пациентов для оценки восприятия боли 71
3.7 Оценка восприятия боли при помощи электроодонтодиагностики 72
3.8 Оценка восприятия боли при помощи электромиографии мимических мышц 76
3.9 Оценка восприятия боли при помощи Шкалы моторики пациента
3.10 Оценка восприятия боли при помощи Визуальной аналоговой шкалы. 80
3.11 Динамика основных показателей сердечно-сосудистой системы 82
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы
- Боль у пациентов пожилого и старческого возраста
- Методы лечения боли
- Определение интенсивности заболеваний пародонта
- Оценка специфической тревожности при помощи Модифицированной шкалы стоматологической тревожности
Введение к работе
Актуальность темы
В современной медицине и в частности в стоматологии проблема боли в настоящее время играет одну из ведущих ролей. Это связанно с тем, что болевой синдром - один из самых распространенных при большинстве заболеваний человека. Однако боль в челюстно-лицевой области имеет свои особенности. Ткани полости рта по сравнению с другими органами очень богато иннервированы, что сказывается на большей чувствительности данной области. В челюстно-лицевой области представлены четыре пары черепно-мозговых нервов: тройничный, языкоглоточный, подъязычный и блуждающий нерв. В связи с этим челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной. Исследование боли - одна из сложнейших проблем. Больные по-разному сообщают о локализации, характере, продолжительности и силе своих болевых ощущений (Гринин В.М. и соавт., 2012, Рабинович С.А. и соавт., 2014, Queiroz A.M. et al. 2015, Кузнецов С.В. 2015, Зорян Е.В. и соавт. 2016).
В ряде исследований выявлена связь длительности и силы болевых ощущений с психологическими факторами. Возбуждение, страх, депрессия приводят к неадекватному отношению к боли: в одном случае пациенты могут преувеличивать силу боли, в другом случае недооценивать. Затруднения, возникающие у пациентов при описании своего состояния, осложняют постановку диагноза, особенно, если боли имеют психогенный характер (Московец О.Н., 2003, Зорян Е.В. и соавт, 2014, Garra G. et al., 2014 Шевелева Е.В. и соавт. 2015).
На индивидуальное восприятие боли оказывают влияние
демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. По результатам некоторых исследований женщины чаще, чем мужчины, жалуются на разнообразные временные и рецидивирующие боли, отмечают
более сильную, более частую и более продолжительную боль. Особенности
проведения амбулаторных стоматологических вмешательств способствуют
возникновению выраженного эмоционального напряжения у пациентов.
Большинство амбулаторных стоматологических вмешательств проводится
при сохраненном сознании пациента, что необходимо для правильного
проведения лечения, но способствует обострению восприятия
психотравмирующих факторов в процессе лечения. Сохраненное сознание является основой для возникновения негативных реакций на вид и звук бормашины, на специфические лекарственные запахи, стоматологические инструменты. Это вызывает различные по выраженности эмоциональные состояния: от легкого испуга до неописуемого ужаса, что может влиять на силу и характер восприятия боли (Рабинович С.А. и соавт. 2012, Lpez-Jornet P. et al., 2014, Кузнецов С.В., 2016).
Известные методы субъективной оценки боли являются вербально-
знаковыми - это визуально-аналоговые, рейтинговые шкалы или опросники.
Однако, в настоящий момент практически не существует экспресс теста
оценки боли, позволяющего без длительных временных затрат в достаточной
степени оценить состояние пациента для выбора адекватной
обезболивающей терапии в послеоперационном периоде. До настоящего
времени не проводилась оценка восприятия боли у пациентов пожилого и
старческого возраста, проживающих в условиях геронтологического центра,
с различным психоэмоциональным статусом на амбулаторном
хирургическом стоматологическом приеме и в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Совершенствование методов снижения восприятия боли у пациентов пожилого и старческого возраста на хирургическом стоматологическом приеме и в послеоперационном периоде.
Задачи исследования
-
Провести анализ нуждаемости пациентов пожилого и старческого возраста в хирургической стоматологической помощи.
-
Выявить особенности оказания хирургической стоматологической помощи пациентам в условиях геронтологического центра.
-
Оценить восприятие боли и уровень стресса во время хирургического стоматологического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Разработать схему медикаментозной терапии стресса и боли с использованием препарата МигСтресс в рамках алгоритма ведения данного контингента пациентов перед оперативным вмешательством.
-
Оценить эффективность внедрения предложенной схемы в клинической практике у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна работы
-
Проведен анализ психоэмоционального состояния пациентов пожилого и старческого возраста перед амбулаторным хирургическим стоматологическим вмешательством.
-
Впервые проведена оценка восприятия боли у пациентов пожилого и старческого возраста проживающих в геронтологическом центре на этапе оперативного вмешательства.
-
Впервые определены критерии целесообразности назначения премедикации перед оперативным вмешательством с использованием препарат МигСтресс.
-
Разработаны практические рекомендации по назначению премедикации перед хирургическим стоматологическим вмешательством у пациентов пожилого и старческого возраста.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, проживающим в условиях геронтологического центра, позволяет быстро определить пациентов с высоким уровнем стоматофобии, и в последующем, проведя необходимую коррекцию эмоционального статуса, провести безболезненное лечение данной категории пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.
Применение данной технологии позволит минимизировать стресс,
испытываемый пациентами перед хирургическим стоматологическим
вмешательством. Препарат, используемый для снятия эмоционального
напряжения, является безрецептурным и обладает минимальным
количеством побочных эффектов, что позволяет применять его у пациентов группы риска с большим количеством сопутствующих патологий.
Предложенный алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста позволяет повысить эффективность проводимых стоматологических процедур и достичь устойчивого снижения уровня стресса и боли.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Применение препарата МигСтресс, позволяет эффективно снизить уровень эмоционального напряжения у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким уровнем тревожности на хирургическом стоматологическом приеме.
-
Применение в качестве местного анестетика 4% артикаин-содержащий раствор с вазоконстриктором в разведении 1:200000 позволяет провести качественную анестезию, достаточную для хирургического вмешательства, не нарушив основных показателей сердечно-сосудистой
системы, у пациентов группы риска с множеством сопутствующих патологий.
3. Используемый алгоритм позволяет в дальнейшем снизить
уровень эмоционального напряжения у пациентов пожилого и старческого возраста и избежать дополнительной коррекции эмоционального статуса.
Реализация и использование результатов работы
Разработанный алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, проживающим в условиях геронтологического центра, с высоким уровнем тревожности, используется в клинической практике и в учебном процессе на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автор принимал участие в выборе направления исследования, самостоятельно проводил обследование и лечение 452 пациентов. Автору принадлежит ведущая роль в анализе и обобщении полученных результатов, в проведении мониторинга основных параметров, аналитической и статистической обработке. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, от постановки задач до обсуждения результатов в 12 научных публикациях и 6 докладах и их применение на практике. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры хирургической стоматологии и кафедры челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета) 09 марта 2017 года.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены в
рамках: IV Межвузовской научно-практической конференции молодых
ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета
поколений», посвященная памяти профессора медицины В.Ф. Войно-
Ясенецкого (Св. Лука). Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2012г.;
Межрегиональной научно-практической конференции «Современные
технологии лечения стоматологических заболеваний», посвященной 70-летию организации Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, 55-летию организации Рязанской областной стоматологической ассоциации и 85-летию профессора Тихонова Эммануила Сергеевича. Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 2013 г.; V Научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2013г.; IV Конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Молодые ученые – медицине», Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, 2015г.; VII Научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», ЦНИИС и ЧЛХ, Москва, 2016г.; Межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению» в рамках празднования 25-летия стоматологического факультета, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Рязань, 2016 г.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе 6 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Боль у пациентов пожилого и старческого возраста
Возрастные изменения у пожилых больных могут менять восприятие боли. Несмотря на то, что во множестве научных работ, касающихся возрастных неврологических изменений, не производилось особенного изучения боли, было установлено снижение числа болевых рецепторов кожи, миелинизированных и немиелинизированных волокон, уменьшение скорости проведения сигнала в периферических нервах и гибель задних рогов спинного мозга. На клиническом приеме установлено уменьшение болевых ощущений при инфаркте миокарда и заболеваниях органов брюшной полости в пожилом возрасте по сравнению с более молодыми пациентами[100]. Помимо этого, результаты проведенной работы, направленной на анализ болевого восприятия у пожилых больных и пациентов молодого возраста, позволили установить, что болевые ощущения у пожилых пациентов значительно менее выражены, чем у молодых[14, 15]. Исходя из этого, полученные данные говорят о том, что болевые реакции в пожилом возрасте при разных заболеваниях наименее предсказуемы, чем у больных молодого возраста[16].
Большинство пожилых людей потребляют большое количество лекарственных средств, это увеличивает риск побочных эффектов, а также риск нерегулярного потребления препаратов. Как известно, чем больше препаратов употребляет больной, тем больше уровень пропуска приема очередной дозы лекарства. Исходя из этого, отсутствие эффективности в лечении может быть связано с тем, что больной не употребляет лекарства, прописанные доктором. В свою очередь, резистентность к лечению в особых ситуациях способна являться не патофизиологическим изменением, лежащим в основе боли, а отсутствием постоянного лечения. Подробный сбор анамнеза с акцентом на проводимую терапию является жизненно необходимым для всех пациентов, но особенно для пациентов старших возрастных групп[1].
Всесторонний анализ функционального состояния пожилых больных особенно важен в гериатрической практике и происходит из понимания взаимосвязи между функциональным состоянием и качеством жизни. В пожилом возрасте риск функционального дефицита и прогрессирующих функциональных изменений выше, чем у молодых[7, 55]. Зачастую, степень боли соотносится с уровнем нарушения функционального статуса. Облегчение боли способно провоцировать улучшение функционального статуса. Жалобы на боли отмечаются у 25-50% живущих дома пожилых пациентов и у 45-80% проживающих в специальных учреждениях с долгосрочным уходом[24, 25]. Не купированная боль вызывает обширные последствия, такие как депрессия, снижение социализации, нарушение сна, нарушение дееспособности, снижение выздоровления и увеличение расходов на здравоохранение. Несмотря на то, что больные в возрасте шестидесяти и более лет могут сообщать и анализировать признаки боли, оценка боли у них может быть осложнена различными условиями и ситуациями. К этим обстоятельствам относятся потеря зрения и слуха; познавательные нарушения, связанные с делирием, деменцией и другими неврологическими заболеваниями; культурные барьеры и ложное убеждение о том, что боль считается неизбежной частью старения [20, 26, 28, 126].
Множество пожилых людей ошибочно отвечают на вопросы, касающиеся боли. Хотя те, у кого отмечаются нарушения познавательных способностей и расстроенные навыки речи, имеют затруднения при описании их недуга и могут быть не в состоянии осознать мучительное чувство боли, что в свою очередь мешает диагностике[8]. В некоторых исследованиях пожилые больные с переломами в челюстно-лицевой области, у которых были изменены познавательные и вербальные навыки, имели затруднения с локализацией болей и утверждали, что «болит повсюду»[87, 88, 89, 90]. В иных ситуациях исследуемые имели дискомфорт и неудобства, несмотря на это отрицательно отвечали на вопрос, касающийся боли. Главной составляющей оптимального лечения считается идентификация боли. Работники здравоохранения и обслуживающий персонал обязаны применять инструменты анализа боли, которые считаются простыми, легко доступными, напечатанными большими и жирными буквами и на языке, который больные понимают[81].
Рекомендовано использование Вербальной описательной шкалы (The Verbal Descriptor Scale, VDS) потому, что в ней применяются знакомые слова (небольшая боль, легкая боль, умеренная боль, тяжелая боль, экстремальная боль и боль настолько сильная, насколько она может быть). В нескольких научных работах шкала была признана эффективной и более просто понимаемой пожилыми людьми в социуме[125, 151]. Также ее воспринимали в среднем семьдесят процентов госпитализированных пожилых людей с нарушенными познавательными возможностями. Американское Гериатрическое Общество (American Geriatric Society, AGS) рекомендует применять синонимы боли: болезненность, давление, жжение, прострелы, сдавливание, воспаление, неудобство. Исследования показали, что визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scales, VAS) и категорические шкалы (такие как VDS) взаимосвязаны между собой и имеют широкий разброс ответов VAS для каждой категории и перекрывающиеся показатели между категориями. Были разработаны новые методы обследования у неразговаривающих и тяжело пораженных пожилых пациентов[109, 115, 125]. К таким методикам относят общее наблюдение, при котором обращают внимание на определенные моменты поведения: движение лица (гримасы, нахмуривание, надувание щек), специфические движения тела (растирания, фиксирование, оберегание, дотрагивание) и голосовые сигналы (стоны, вопли, крики). Исследователи также описывают другие проявления боли: плохой аппетит, депрессивные симптомы, нарушения сна, нарушения функций, взволнованное поведение, сопротивление уходу, отвергающее поведение и плач[53, 119]. В связи с тем, что пожилые больные с измененными познавательными функциями способны забыть про боль, если они сидят спокойно, правильной тактикой считается осмотр во время движения и пальпирование подозрительной области. Необходимо проконсультироваться с близкими больного на тему прошлой истории боли и использования анальгетиков. У пожилых пациентов с нарушенными познавательными способностями агрессивное поведение и сопротивление уходу может быть связано с не леченой болью[36, 37, 99].
Методы лечения боли
Коррекция психоэмоционального состояния проводилась в группах пациентов со средним и высоким уровнем тревожности (таб. 2.8). Все пациенты получали консультацию невролога и психиатра перед операцией. В качестве седативного средства для пациентов с высоким уровнем тревожности дополнительно использовался препарат МигСтресс. Состав препарата: глицин – аминокислота, необходимая для работы центральной нервной системы. Приводит в равновесие процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает умственную работоспособность, способствует устранению депрессивных состояний, повышенной раздражительности. Способствует поддержанию здорового сна; Пассифлора повышает общую работоспособность, помогает организму противостоять стрессу, справляться с физическими и эмоциональными перегрузками, оказывает успокаивающее действие. Применяется при повышенной возбудимости; Грифония – кустарник семейства бобовых, родом из Западной Африки. Действующие вещества – производные триптофана. Грифония способствует выработке гормона серотонина, который играет важную роль в организме – успокаивающе влияет на нервную систему, повышает настроение, регулирует аппетит и улучшает сон. Назначается при депрессии, бессоннице, мигрени, беспокойстве. Максимальная суточная доз составляет 4 таблетки.
Пациентам непосредственно перед операцией предлагалось рассосать таблетку МигСтресс. После чего приступали к манипуляциям. В группах пациентов со средним уровнем тревожности медикаментозная коррекция психоэмоционального статуса не проводилась.
Операция удаления зуба проводилась всем обследуемым. В исследование включались зубы на верхней челюсти и фронтальная группа зубов на нижней челюсти. Анестезия проводилась методом инфильтрации в переходную складку в проекции удаляемого зуба В качестве анестетика использовался раствор 4% артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200000. Объем вводимого анестетика в среднем составлял 1,0 мл. В исследования включались операции продолжительностью не более 20 минут. Во время операции проводились тесты на уровень восприятия боли (таб. 2.9). Таблица 2.9 Выбор местного анестетика для проведения анестезии во время операции удаления зуба. Группа 1 (пациенты в возрасте 61-75 лет) Группа 2 (пациенты в возрасте 76-90 лет)
Уровень тревожности Среднийуровеньтревожности Высокийуровеньтревожности Среднийуровеньтревожности Высокий уровень тревожности
Применяемый анестетик Раствор 4% артикаина с вазоконстри ктором в разведении 1:200000 Раствор 4% артикаина с вазоконстрикто ром в разведении 1:200000 Раствор 4% артикаина с вазоконстриктор ом в разведении 1:200000 Раствор 4% артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200000
При помощи аппарата ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО проводилась электроодонтодиагностика (ЭОД) зуба, который подлежит удалению, до проведения анестезии, а также через 2 и 4 минут после ее проведения[83, 84, 114].
Методика использования аппарата была следующей: пассивный электрод обертывали влажным марлевым бинтом и передавали его в руку пациента. Активный электрод помещали на исследуемый зуб. Пациент по команде врача нажимал и удерживал кнопку пассивного электрода, раздавался звуковой сигнал, и электрический ток начинал поступать в цепь пациента, а на цифровом табло появлялись показатели. При появлении минимального дискомфортного ощущения в зубе (ощущения легкого укола, толчка, “шевеления”, вибрации), больной отпускал кнопку нейтрального электрода, прекращая звуковой сигнал, а на цифровом табло аппарата сохранялись последние показания тока.
При помощи стоматологического электромиографа «Синапсис», проводилось исследование биоэлектрической активности Musculus procerus. Исследование проводилось непосредственно во время операции и отмечало активность данной мышцы, которая косвенно указывала не дискомфортные ощущения у пациента во время операции.
Методика использования аппарата заключалась в следующем. Накожный электрод фиксировался на переносицу пациента. После чего начиналась операция, а электрод фиксировал биоэлектрическую активность Musculus procerus и передавал ее на ЭВМ. После завершения операции электрод снимался.
Во время проведения операции ассистент следил за моторикой пациента и отмечал полученные результаты в специальной таблице 2.10. Таблица 2.10Шкала моторики пациента Sound Eyes Motor Scale 0 Комфорт Отсутствие звуков Глаза спокойные Рукирасслаблены, нет напряжения 1 Незначительный дискомфорт Неспецифические звуки Глазаотражаютбеспокойство Некоторые движения руками 2 Умеренная боль Специфические голосовые жалобы Глаза слезятся Различные движения руками, изменения мимики 3 Сильная боль Жалобы на интенсивную боль Слезы текут по лицу Действия направленные на избавления от источника боли
Каждый показатель, а именно издаваемые звуки, движение глаз и движение конечностей, оценивались по 3-х бальной шкале. 0 – комфорт, 1 – незначительный дискомфорт, 2 – умеренная боль, 3 – сильная боль. В дальнейшем все показатели суммировались. Интерпретация Все полученные значения суммировались, на основании чего можно было судить о силе болевых ощущений во время операции 0 – Комфорт 0-3 – Незначительный дискомфорт 4-6 – Умеренная боль 7-9 – Сильная боль Метод в основном применяется у детей при проведении местной анестезии, но также возможно его применение у пациентов пожилого и старческого возраста. Шкала позволяет по поведенческой реакции пациента оценить степень его болевых ощущений во время различных манипуляций[116].
Шкала представляет собой прямую линию длиной 10 см (рис. 2.1). Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка линии обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая, умеренная, сильная, конечная, невыносимая боли – 10. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Визуальная аналоговая шкала боли предназначена для определения субъективного ощущения боли пациентом в момент исследования[121].
Определение интенсивности заболеваний пародонта
Все пациенты были направлены на операцию удаления зуба. В исследование включили операции, проводившиеся на фронтальной группе зубов нижней челюсти и все группы зубов верхней челюсти. В качестве анестезии применялся метод инфильтрации раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000. Объем вводимого анестетика в среднем составлял 1 мл. (таб. 3.6)
Перед операцией удаления зуба все пациенты проходили консультацию лечащего врача, психиатра и невропатолога. Пациентам с высоким уровнем тревожности проводилась коррекция их эмоционального состояния, для уменьшения болевой чувствительности во время операции. В качестве премедикации применялся препарат МигСтресс. Пациенту перед операцией предлагалось рассосать одну таблетку. Пациентам со средним уровнем тревожности коррекция эмоционального состояния не проводилась Таблица 3.6 Распределение пациентов по группам в зависимости от уровня тревожности и премедикации. Местный анестетик р-р артикаина 4% свазоконстрикторо м 1:200000 р-р артикаина 4% свазоконстрикторо м 1:200000 р-р артикаина 4% свазоконстрикторо м 1:200000 р-р артикаина 4% свазоконстрикторо м 1:200000
Всем пациентам исследуемых групп перед операцией удаления зуба проводилась местная инфильтрационная анестезия. В качестве анестетика у пациентов обоих групп применялся раствор 4% артикаина с вазоконстриктором в разведении 1:200000. Перед проведением анестезии проводилась электроодонтодиагностика удаляемого зуба при помощи аппарата ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО. За норму были взяты показатели электровозбудимости пульпы от 2 мкА до 6 мкА. Исследование проводилось повторно на тех же зубах через 2 и 4 минуты после проведения местной анестезии.
Средняя арифметическая показателей ЭОД до анестезии в группе №1а составила 8,0±0,53 мкА у женщин и 8,2±0,42 мкА у мужчин. В группе №2а показатели были схожими и составили 8,5±0,49 мкА у женщин и 9,1±0,44 мкА у мужчин. У пациентов с высоким уровнем тревожности показатели были незначительно меньше, и в группе №1б составили 7,3±0,38 мкА у женщин и 7,2±0,48 мкА у мужчин. В группе №2б показатели электровозбудимости пульпы были следующими - 6,8±0,61 мкА у женщин и 7,2±0,52 у мужчин. Если сравнивать показатели электровозбудимости пульпы с нормой, описанной в литературе, то мы видим незначительное увеличение пороговой величины возбудимости пульпы. Это можно объяснить снижением гемодинамических процессов и дистрофией нервных рецепторов в тканях зуба. Помимо этого с возрастом происходит склерозирование корневых каналов и коронковой части пульпы, что в свою очередь повышает порог чувствительности при проведении теста электровозбудимости. Некоторую погрешность в исследовании могли внести недиагностированные травматические пульпиты и периодонтиты, поскольку пороговые значения в случае воспалительных заболеваний пульпы значительно выше нормы. Также некоторые различия с традиционными показателями можно объяснить снижением моторики пациента в связи с возрастом и, как следствие, более медленным реагированием пациента на болевую чувствительность (таб. 3.7).
Через 2 минуты после проведения местной анестезии у пациентов группы №1а со средним уровнем тревожности показатели электровозбудимости пульпы увеличиваются до 103,3±0,29 мкА у женщин и до 102,4±0,41 мкА у мужчин, в то время как у пациентов с высоким уровнем тревожности (группа 16) показатели были следующие - 107,2±0,43 мкА у женщин и 101,1±0,32 мкА у мужчин. В группе №2а через 2 минуты после проведения местной анестезии у пациентов со средним уровнем тревожности электровозбудимость пульпы была следующей - 103,7±0,27 мкА у женщин и 103,4±0,51 мкА у мужчин. У пациентов с высоким уровнем тревожности электровозбудимость пульпы достигла 105,6±0,46 мкА у женщин и 109,4±0,45 мкА.
При проведении третьего исследования, через 4 минуты после проведения местной анестезии, у пациентов группы№1а со средним уровнем тревожности средняя электровозбудимость пульпы составляла 200,5±1,32 мкА у женщин и 202,3±1,21 мкА у мужчин. У пациентов с высоким уровнем тревожности (группа 16) результаты были схожие и составили 204,2±0,85 мкА у женщин и 205,3±0,92 мкА у мужчин.
В группе №2 при проведении повторного исследования через 4 минуты после проведения местной анестезии, были получены следующие результаты: у пациентов со средним уровнем тревожности (группа 2а) электровозбудимость пульпы в среднем была 200,1±0,98 мкА у женщин и 200,2±1,31 мкА у мужчин. Результаты, полученные у пациентов с высоким уровнем тревожности (группа 26), были незначительно выше и составили 203,2±0,79 мкА у женщин и 204,4±0,75 мкА у мужчин.
Оценка специфической тревожности при помощи Модифицированной шкалы стоматологической тревожности
На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов стоматологического обследования у пациентов пожилого и старческого возраста, проживающих в геронтологическом центре. В ходе настоящего исследования была проведена оценка гигиенического статуса пациентов пожилого и старческого возраста по индексу OHI-S, по возрастным подгруппам выявлены возрастные колебания показателя в исследуемых группах. В настоящем исследовании нам удалось выявить достоверные отличия показателей у обследованных пациентов. Определена тенденция к ухудшению гигиены полости рта у пациентов старческого возраста по сравнению с пациентами пожилого возраста.
Средний показатель индекса OHI-S в группе пациентов пожилого возраста составил 2,93+0,53, а в группе пациентов старческого возраста3,87+0,52, что на 32,2% выше. Можно отметить что с возрастом происходит ухудшение уровня гигиены, особенно это ярко выраженно у пациентов мужского пола, где уровень гигиены ухудшился в 1,43 раза. У пациентов женского пола уровень гигиены ухудшился не столь значительно. Ухудшение произошло в 1,18 раз. Однако при сравнении с нормами, все показатели говорят об отсутствии гигиены у пациентов как пожилого, так и старческого возраста.Уровень гигиены низкий как за счет наличия зубного налета, так и наличия зубного камня. Это можно объяснить слабой моторикой и неспособностью пациентов ухаживать за собой. Так же пагубно влияет низкая транспортабельность данной категории пациентов, что мешает им регулярно проходить гигиенические процедуры в кабинете врача-стоматолога.
При изучении индекса КПУ обращает на себя внимание тенденция к увеличению компонента У и К, и уменьшение компонента П.
Компонент К в группе пациентов пожилого возраста между женщинами и мужчинами значительных отличий не имеет и составляет 2,24±0,24 и 2,83±0,36 соответственно, меньшее количество кариозных зубов у пациентов женского полаговорит о их большей обращаемости за стоматологической помощью. Схожая картина и в группе пациентов старческого возраста, где компонент К у женщин составил 4,52±0,24, а у мужчин 4,12±0,25. Однако при сравнении групп выявлено увеличение количества кариозных зубов у пациентов старшей возрастной группы в среднем на 1,42 кариозных зуба. Это вполне ожидаемая тенденция, поскольку гигиеническое состояние полости рта данной категории пациентов находится на очень низком уровне, а диспансерного наблюдения в должном объёме не проводится.
При сравнении компонента П в группе пациентов пожилого возраста выявлено, что он незначительно больше у пациентов женского пола в сравнении с мужчинами и составляет 7,16±0,45 и 6,46±0,22 соответственно. Это говорит о том, что пациенты женского пола чуть более чаще обращаются за стоматологической помощью. В группе пациентов старческого возраста также незначительный перевес по количеству пломбированных зубов у пациентов женского пола. Значение компонента П у женщин составляет 5,84±0,31, а у мужчин 5,37±0,29. При сравнении групп можно отметить, что с возрастом уменьшилось количество пломбированных зубов. Это может быть следствием возникновения как вторичного кариеса на уже пломбированных зубах, так и удалением ранее пломбированных зубов.
Компонент У в группе пациентов пожилого возраста у мужчин незначительно превышает тот же показатель у женщин и составляет 11,64±0,54 и 10,98±0,42 соответственно. Это может говорить о том, что мужчины реже обращаются за стоматологической помощью своевременно и, соответственно, чаще удаляют зубы, чем лечат. В группе пациентов старческого возраста при анализе компонента У выявлена схожая картина, также с незначительным перевесом у пациентов мужского пола. Показатели компонента У составили 13,37±0,47 у пациентов мужского пола и 12,63±0,51 у пациентов женского пола. Анализируя компонент У при сравнении двух групп, можно отметить что с возрастом он увеличивается в среднем на 1,2 зуба. В большинстве своем это происходит за счет уменьшения компонента П, то есть ранее пломбированных зубов, которые впоследствии подверглись удалению.
Анализируя индекс КПУ, в целом можно отметить его увеличение в старшей возрастной группе в среднем на 2,7. Обе возрастные группы нуждаются в стоматологической помощи. Причем не только стоматолога-терапевта, но также и стоматолога-ортопеда и стоматолога-хирурга. Необходимо увеличение частоты диспансерного наблюдения в данной возрастной группе, а также лечение кариозных зубов, для уменьшения компонента К и соответственно компонента У впоследствии. Так же пациентам рекомендовано протезирование зубов, поскольку компонент У довольно значителен, что не позволяет полноценно пережевывать пищу и социально адаптироваться.
В настоящем исследовании для оценки состояния тканей пародонта был использован индекс CPI, и в ходе анализа данных, полученных при исследовании интенсивности заболеваний пародонта, определена тенденция к увеличению индекса CPI обследованных пациентов с возрастом.
При сравнении двух групп можно отметить, что практически по всем показателям интенсивность заболеваний пародонта у пациентов старческого возраста более высокая, чем у пациентов пожилого возраста. Результат был вполне ожидаем и можно было изначально предположить, что пациенты старческого возраста покажут большую интенсивность заболеваний тканей пародонта. Если рассмотреть в частности, то можно отметить уменьшение количества здоровых сегментов, которых практически не осталось. Такжевозросло количество пародонтальных карманов. Ситуация примерно равная с кровоточивостью десен и наличием зубного камня. Есть отличия в количестве исключенных сегментов, что могло возникнуть вследствии как заболеваний пародонта, так и осложнений кариеса, которые привели к удалению зубов.