Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 23
1.1. Корреляция поражений пародонта и слизистой оболочки рта с кислотозависимыми заболеваниями гастродуоденальной зоны 23
1.1.1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 23
1.1.2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 27
1.1.3. Функциональная диспепсия 30
1.1.4. Общие вопросы стоматологических проявлений при кислотозависимых заболеваниях гастродуоденальной зоны 33
1.2. Микробиом полости рта человека в норме 34
1.3. Современные представления о роли пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта 37
1.3.1. Характеристика основных пародонтопатогенов 41
1.4. Молекулярные методы в исследовании микробиома человека в норме и патологии 46
1.5. Helicobacter pylori как фактор агрессии для слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и полости рта 51
1.6. Антихеликобактерная терапия в лечении хеликобактериоза у пациентов с патологией пародонта 55
1.7. Роль ингибиторов протонной помпы и прокинетиков в лечении кислотозависимой патологии гастродуоденальной зоны 64
Глава 2 Материалы и методы исследования 68
2.1. Характеристика обследуемых пациентов с кислотозависимой патологией желудочно-кишечного тракта 68
2.1.1. Пациенты с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны 68
2.1.2. Пациенты с диагнозом «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» 73
2.1.3. Пациенты с диагнозом «функциональная диспепсия» 77
2.2. Характеристика применяемых диагностических методов 82
2.2.1. Эндоскопическое исследование 82
2.2.2. Суточная внутрипищеводная рН-метрия 82
2.2.3. Диагностика инфекции H.pylori 83
2.2.4. Стоматологическое обследование пациентов 86
2.2.5. ПЦР-исследование 88
2.2.6. Бактериологическое исследование 88
2.3. Характеристика больных в зависимости от выбора схемы терапии 89
2.3.1. Характеристика комплексной терапии больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 89
2.3.2. Стоматологическое лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки 91
2.3.3. Характеристика комплексной терапии больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 92
2.3.4. Стоматологическое лечение больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 93
2.3.5. Характеристика комплексной терапии больных с функциональной диспепсией 94
2.3.6. Стоматологическое лечение больных с функциональной диспепсией 94
Глава 3 Результаты собственных исследований больных с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны 98
3.1. Клиническая оценка пародонтологического статуса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 98
3.2. Особенности клинической и эндоскопической картины у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в выделенных группах 99
3.3. Оценка эффективности антихеликобактерного лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным клинических и эндоскопических исследований 102
3.4. Результаты лечения заболеваний пародонта при проведении семи- и четырнадцатидневных курсов тройной антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 107
3.5. Оценка представленности пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов до и после семи- и четырнадцатидневных курсов тройной антихеликобактерной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 113
3.6. Оценка эффективности антихеликобактерной терапии у больных с эрозивно язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированными с хеликобактерной контаминацией пародонта 116
Глава 4 Результаты собственных исследований больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 121
4.1. Характеристика состояния полости рта больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 121
4.2. Микробиологическое исследование микрофлоры полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 127
4.3. Оценка клинико-эндоскопического статуса у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до лечения 128
4.4. Оценка клинико-эндоскопического статуса у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после лечения 132
4.5. Характеристика состояния полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после лечения 134
Глава 5 Результаты собственных исследований больных с функциональной диспепсией 137
5.1. Клиническая характеристика больных с различными формами функциональной диспепсии 137
5.2. Особенности желудочного кислотообразования у больных с различными формами функциональной 138
5.3. Оценка хеликобактерного поражения гастродуоденальной зоны у больных с различными формами функциональной диспепсии 139
5.4. Оценка эффективности эрадикации инфекции H.pylori у больных с функциональной диспепсией 140
5.5. Характеристика состояния полости рта больных с функциональной диспепсией до и после стоматологического лечения 143
5.6. Изучение микробиома пародонта у больных с функциональной диспепсией 146
5.6.1. Характеристика больных, включенных в исследование представленности пародонтопатогенов и кандидатных пародонтопротекторов методом ПЦР в реальном времени 162
5.6.2. Описательная статистика по результатам ПЦР-анализа представленности ДНК-маркеров пародонтопатогенов по Сокранскому с применением набора «Дентофлор» и пародонтопротекторов Veillonella parvula и Streptococcus sanguinis с применением исследуемых тест-систем 165
5.6.3. Исследование практической ценности ПЦР-диагностики в реальном времени для выявления факторов риска развития пародонтита у больных с функциональной диспепсией 176
Заключение 182
Выводы 230
Практические рекомендации 233
Список сокращений и условных обозначений 235
Список литературы 238
- Современные представления о роли пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
- Стоматологическое лечение больных с функциональной диспепсией
- Характеристика состояния полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после лечения
- Исследование практической ценности ПЦР-диагностики в реальном времени для выявления факторов риска развития пародонтита у больных с функциональной диспепсией
Современные представления о роли пародонтопатогенной микрофлоры в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта
Современные авторы указывают, что болезнями пародонта поражено 98% населения земного шара. Заболевания пародонта включают широкий спектр патологических изменений, которые чаще всего протекают в форме гингивита и пародонтита.
Воспаление десны, индуцированное зубной бляшкой, относится к наиболее частым поражениям десны и представляет собой обратимое воспаление маргинальной ткани пародонта вблизи зубной бляшки без поражения зубо-десневого прикрепления. Пародонтит представляет собой инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся прогрессивной деструкцией пародонтальной связки и костной ткани альвеолы. Тяжесть и продолжительность воспалительных заболеваний пародонта зависят от различных внешних и внутренних факторов, включая общесоматическую патологию. Доказано, что у лиц с сопутствующей патологией микроорганизмы, например трепонемы, могут проникать в ткани пародонта, вызывая их некротическое поражение и прогрессирование течения пародонтита.
В 1970-е годы была сформулирована «специфическая бляшечная гипотеза», свидетельствующая о том, что «патогенность бляшки зависит от присутствия или относительного преобладания в ней специфических микробов, а деструктивный пародонтит является следствием инициированного ими процесса».
«Экологическая гипотеза» была предложена в качестве альтернативы «специфической». Она учитывает факторы вирулентности, позволяющие бактериям влиять на факторы макроорганизма, которые изменяют условия жизни бактерий [18]. Она доказывает, что «внешние факторы запускают изменение состава резидентной микрофлоры бляшки, что приводит к преобладанию резидентных, а не комменсальных микробов». Экологическая теория доказывает, что вирулентность возбудителей болезней пародонта обусловлена рядом факторов, действие которых может быть разнонаправленным в отношении врожденного иммунитета, таким образом, одни и те же бактерии могут обитать как в здоровых, так и в пораженных тканях, что приводит к проявлению у них разных фенотипических свойств.
Многие исследователи связывают развитие воспалительно-деструктивных болезней пародонта с определенными субгингивальными видами микроорганизмов (таблица 1.2) [251, 252].
Привлекает внимание обзор таксономического положения видов бактерий, которые рассматриваются в качестве ключевых пародонтопатогенов по данным общедоступной базы данных Национального центра биологической информации США. Результаты анализа представлены в виде дендрограммы (рисунок 1).
На представленной дендрограмме видно, что P. gingivalis, T. forsythia и P. intermedia относятся к типу Bacteroidetes; P. gingivalis и T. forsythia являются близкими таксономическими родственниками: входят в одно семейство
Porphyromonadaceae. P. intermedia находится с этими двумя видами в несколько более отдаленном родстве, входя в один и тот же порядок Bacteroidales. При этом необходимо отметить, что P. gingivalis и T. forsythia являются членами «красного комплекса» по Сокранскому, тогда как P. intermedia входит в «оранжевый комплекс». Еще одним членом «красного комплекса» является T. denticola, не имеющая таксономического родства с P. gingivalis и T. forsythia: она входит в тип Spirochaetes. В «оранжевый комплекс» наряду с P. intermedia входит A. actinomycetemcomitans, член типа Proteobacteria.
Существует мнение, что на слизистой оболочке полости рта в нормальных условиях существует микробный консорциум, который не приносит вреда человеку и, вероятно, обладает некоторыми защитными свойствами по отношению к пародонтопатогенам [48]. В одной из прогрессивных работ по количественному анализу микробиома пародонта здорового пациента описываются превалирование представителей рода Actinomyces и некоторая тенденция к накоплению рода Veillonella [276]. Большой интерес представляет работа российских ученых, в которой рассматривается вопрос наличия на пародонте как патогенной, так и протекторной микрофлоры [40]. В этом исследовании при помощи метода NGS-секвенирования авторами были выявлены 6 родов потенциальных пародонтопротекторов и 8 родов потенциальных пародонтопатогенов, этиологически связанных с возникновением агрессивного пародонтита. Анализ данных показал, что доминирование рода Veillonella на пародонте здоровых пациентов связано с высокой степенью сохранности пародонта. Более того, у пациентов с агрессивным пародонтитом количество указанных бактерий в 4-5 раз меньше, чем у здоровых лиц, что является отрицательным клиническим признаком. В качестве кандидатных пародонтопротекторов, корреляция которых менее выражена, рассматриваются также роды Streptococcus, Bergeyella, Granulicatella, Kingella и Corynebacterium.
Стоматологическое лечение больных с функциональной диспепсией
Пародонтологическое лечение пациентов с функциональной диспепсией было направлено на купирование воспаления в тканях пародонта, предупреждение прогрессирования резорбции костной ткани, профилактику возможных осложнений.
В исследование были включены 44 пациента с длительным диспепсическим статусом со средней степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита в зависимости от вида проводимого лечения. Средний возраст пациентов с ХГП СС составил 50±1,01 лет, средняя длительность заболевания – 18,53±1,02 лет [8, 132, 136]. В первую группу вошли 22 человека (14 женщин и 8 мужчин) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которым проводили стандартную консервативную терапию в комплексе с фотодинамической терапией.
Во вторую группу вошли 22 пациента (13 женщин и 9 мужчин) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени, которым проводили стандартную консервативную терапию в качестве монотерапии (удаление зубных отложений и сглаживание поверхностей корней зубов при помощи ручных и ультразвуковых инструментов). Исключали применение средств антисептической обработки дополнительно на этапах основного лечения и ППЛ.
Большое внимание уделяли мотивации пациентов и коррекции индивидуальной гигиены полости рта. Проводили контролируемую чистку зубов, подбор средств индивидуальной гигиены, монопучковой щетки по показаниям, межзубных ершиков в зависимости от размера межзубных промежутков. Рекомендовали удаление зубов, не подлежащих лечению. Проводили лечение зубов с кариозными дефектами и некариозными поражениями, эндодонтическое лечение по показаниям, выявление суперконтактов и травматических узлов, коррекцию окклюзии с помощью избирательного пришлифовывания, временное шинирование подвижных зубов, рациональное протезирование по показаниям. Для проведения профессиональной гигиены полости рта мы использовали ультразвуковое стоматологическое оборудование, дополняя процедуру обработкой поверхностей корней зубов при помощи различных ручных инструментов. Вначале ультразвуковым методом удалялись зубные отложения, затем использовали скейлеры для удаления твердых наддесневых зубных отложений, для сглаживания поверхностей корней зубов использовали кюреты. Процедуру завершали полированием поверхности коронок зубов с помощью резиновых чашечек, головок и полировочной пасты. В качестве местного антибактериального лечения пациентам проводилась фотодинамическая терапия, положительно зарекомендовавшая себя в лечении пародонтита (ФДТ) [101, 102].
Алгоритм проведения ФДТ Фотодинамическую терапию проводили с помощью полупроводникового диодного аппарата «Латус» (ЗАО «Полупроводниковые приборы», г. Санкт-Петербург, регистрационное удостоверение МЗ РФ № Р002879101 от 13.09.2004) и геля пенетратора, представляющего собой диметилглюкаминовую соль хлорина E6 (медицинская технология зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ, удостоверение №ФС-2006/062 от 05 мая 2006 года, гель-пенетратор «Фотодитазин»: № ФСР 2012/13043 от 03 февраля 2012 г., ООО «ВЕТА-ГРАНД») [15]. Концентрация активного вещества геля-пенетратора составляет 0,5%. Экспозиция геля в пародонтальном кармане составляла 810 минут, слизистую оболочку десны с нанесенным фотосенсибилизатором изолировали индивидуальными пластиковыми каппами. Облучение проводили точечным волноводом, волновод удерживали в пародонтальном кармане не более 45 секунд. Настройки лазера: длина волны 662 нм, мощность излучения на выходе – 0,2 Вт, плотность энергии – 80 Дж/см, режим непрерывный. Проводили 3 сеанса ФДТ с интервалом 12 дня. Повторное проведение манипуляций через 1,5 месяца, 3 месяца, 6 месяцев [8, 132, 135, 136]. Каждый визит пациента сопровождали контролем индивидуальной гигиены и подробными рекомендациями по уходу за полостью рта (рисунок 2.4).
Для статистической обработки и оформления полученных результатов использовали пакеты программ SPSS 13.0, WinPepi 4.5, Excel V14.0, Word V 14.0 "Windows 7" (Microsoft).
Характеристика состояния полости рта у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после лечения
Стоматологическую санацию полости рта проводили через месяц от начала проведения общего медикаментозного лечения [6].
После окончания курса лечения пациенты отмечали отсутствие жалоб на ощущение жжения на языке, сухость губ, наличие трещин, чешуек на красной кайме губ, афт на слизистой оболочке рта. Характерной особенностью обследования пациентов после антирефлюксной терапии являлось исчезновение жжения СОПР и языка одновременно с купированием изжоги и отрыжки. Через две недели после начала санации жалоба на привкус кислого во рту у больных не выявлялась.
Назначение антирефлюксной терапии повлекло за собой исчезновение или уменьшение выраженности основных стоматологических симптомов (таблица 4.8).
При осмотре у всех пациентов СОПР была нормально увлажнена, гиперемия сохранялась лишь у 3 пациентов (3,3%) от общего количества обследованных, цианоз – у 2 больных (2,2%), отек слизистой оболочки — у 6 пациентов (6,7%). Признаки лейкоплакии и плоского лишая, выявленные до назначения антирефлюксной терапии, сохранились и после выписки из стационара.
Положительная динамика состояния языка отмечалась нами после комплексного лечения больных с ГЭРБ. Пациенты отмечали исчезновение сухости языка в 100% случаев. У 85 пациентов (94,4%) язык имел нормальные размеры, без признаков выраженного ороговения нитевидных сосочков. Атрофия нитевидных сосочков в передней трети дорсальной поверхности языка после выписки выявлялась у 2 пациентов первой группы — 8%, трех пациентов третьей группы — 13,6%, трех пациентов четвертой группы — 15,8%. Налет, покрывающий задние 2/3 языка и легко снимающийся при поскабливании, сохранялся у 16,7% больных.
Очаги десквамации эпителия, выявляемые нами до начала лечения, сохранились у 8 пациентов, но выраженность десквамативного поражения языка значительно уменьшилась. Через неделю от начала лечения мы отметили полную эпителизацию очагов десквамации на дорсальной поверхности языка у всех пациентов первой группы. У 8,3% больных второй группы участки десквамации приобрели розовый цвет, но продолжали контурироваться на фоне основной массы нитевидных сосочков. У 9,1% пациентов третьей группы определялась частичная эпителизация очагов десквамации без уменьшения размеров поражения (зона поражения приобрела розовый цвет, окаймляющий валик утратил четкость границ). У 21,1% пациентов четвертой группы сохранялись обширные участки десквамации языка, выявленные нами до лечения, с некоторыми признаками эпителизации. Тем не менее нами не было обнаружено появления новых очагов десквамации на дорсальной поверхности языка в течение четырех недель наблюдения.
При пародонтологическом обследовании пациентов с различными формами ГЭРБ нами не было замечено влияния антирефлюксной терапии на состояние тканей пародонта в сравнении с начальным исследованием. Распространенность воспалительной патологии пародонта у пациентов с ГЭРБ через месяц от начала лечения составила 91,1%.
Пародонтологическое лечение пациентов проводилось после окончания стационарного лечения (Глава 2).
Положительная динамика проведенного лечения нашла свое отражение в уменьшении значений стоматологических индексов. Результаты индексной оценки пациентов с ГЭРБ на фоне комплексного лечения представлены в таблице 4.9.
Исследование практической ценности ПЦР-диагностики в реальном времени для выявления факторов риска развития пародонтита у больных с функциональной диспепсией
Практическая применимость рекомендаций, предложенных в Главе 5, была апробирована на независимо сформированной выборке пациентов молодого возраста.
Для формирования базы данных учитывались:
1) возраст;
2) пол;
3) патология пародонта: 0 – без патологии, 1 – хронический катаральный гингивит, 2 – хронический генерализованный пародонтит легкой степени (ХГП ЛС), 3- хронический генерализованный пародонтит средней степени (ХГП СС), 4 – хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (ХГП ТС), 5 –пародонтит с тенденцией к агрессивному течению (АП).
4) кровоточивость: 0 – нет, 1 – есть;
5) гноетечение: 0 – нет, 1 – есть;
6) патологическая подвижность зубов: 0 – нет, 1 – есть;
7) глубина пародонтального кармана: 0 – (0-0,9 мм), 1 – (1-4,9 мм), 2 – (5-9,9 мм), 3 – (более 10 мм).
Содержание бактерий-пародонтопатогенов в смывах пародонта выражали в виде параметра «Ct относительный»: показатель нормирован на содержание общей бактериальной массы в образце. Содержание общей бактериальной массы выражали в виде Ct абсолютный (без нормировки). Для обозначения бактерий использовались следующие кодировки: AA – Aggregatibacter actinomycetemcomitans, PG – Porphyromonas gingivalis, PI – Prevotella intermedia, TF – Tannerella forsythia и TD – Treponema denticola. Результаты анализа даны в таблице 5.17.
Статистический анализ показал, что в группе пациентов молодого возраста (рисунок 5.2), в отличие от ранее проанализированных пациентов предпенсионного возраста, женщины более подвержены заболеванию, чем мужчины. Это наблюдение косвенно подтверждает предположение о том, что в выборке пациентов предпенсионного возраста большая тяжесть ХГП обусловлена факторами среды (наиболее вероятно, большей склонностью мужчин к табакокурению).
Проведенный анализ показал возможность развернутой характеристики каждого из пациентов, упомянутого в таблице 5.17. Прежде всего, обращает на себя внимание, что в выборке объемом 20 человек присутствовало только 4 пациента-носителя А actinomycetemcomitans. Из них пациент №5 относится к 3-й, а пациенты № 8 и 20 - ко 2-й группе по степени тяжести ХГП. Пациент №7 - единственный носитель A. actinomycetemcomitans (Ct=20,3 цикла), не имеющий выраженных признаков поражения пародонта. С учетом склонности A. actinomycetemcomitans к быстрому поражению пародонта, можно с большой долей вероятности предсказать у пациента №7 скорое (после начала нашего обследования) начало гингивита, развитие кровоточивости десны. Наряду с A. actinomycetemcomitans, у пациентов №5 и №8 одновременно наблюдается высокая степень обсемененности T. forsythia и Т. denticola (менее критической величины 15 циклов), что говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Пациент №20 имеет обсемененность T. forsythia и Т. denticola на уровне 18,5 циклов и «н.д.». Таким образом, у этого больного ХГП 2 степени тяжести наблюдается случай моноинфекции A. actinomycetemcomitans (усугубленный гиперколонизацией P. intermedia - Ct=4,2 цикла). Завершая анализ представленности A. actinomycetemcomitans в выборке, необходимо сделать вывод, что пародонтологу-практику, ведущему прием больных, в первую очередь следует обратить внимание на эрадикацию A. actinomycetemcomitans у всех ее носителей: пациентов №№ 5, 7, 8 и 20.
Пациенты №№13, 14 и 15 являются типичными носителями комплекса T. forsythia / T. denticola: Ct для обеих этих бактерий у всех трех пациентов существенно меньше критической величины 15 циклов. На неблагоприятное общее состояние здоровья всех трех больных указывает и высокое содержание собственной ДНК на их пародонте (Ct в диапазоне 6,5-8,5)
Единственным пациентом выборки, не попадающим однозначно ни в один из этиологических типов ХГП, является пациент №19, характеризующийся отсутствием на пародонте A. actinomycetemcomitans и T. denticola. Однако этот больной имеет высокое содержание T. forsythia (Ct=7,9 цикла). Можно считать, что тенденции в развития заболевания у больного №19 в целом будут напоминать пациентов №№13, 14 и 15, но течение болезни будет несколько более мягким и замедленным.
Прочие пациенты выборки не имеют выраженных симптомов поражения пародонта, однако среди них можно вычленить четырех пациентов с неблагоприятным прогнозом по ХГП: №№ 4, 7 9 и 16. Для пациента №7 наибольшую угрозу представляет наличие на пародонте A. actinomycetemcomitans, другие пародонтопатогены хотя и присутствуют, но не представляет непосредственной угрозы в виду малочисленности (Ct свыше 15). Для пациентов №№ 4, 9 16 угроза ХГП исходит от комплекса T. forsythia и T. denticola.
Пациент №3 имеет повышенный уровень только для T. forsythia (Ct =8,0) а пациент №10 – только для T. denticola (Ct=8,5).
Пациенты №№7, 10 и 1 отличаются высоким содержанием на пародонте геномной ДНК человека, что также может рассматриваться в качестве неблагоприятного прогностического признака, хотя и неспецифического для ХГП.
Пациенты №№2, 11, 17 и 18 могут рассматриваться как группа с минимальным риском развития ХГП.
Статистический анализ распределения пациентов в зависимости от наличия различных пародонтопатогенов не позволяет получить статистически достоверных результатов ввиду малочисленности выборки. Однако диаграмма распределения по количеству ДНК человека на пародонте (рисунок 5.3), на наш взгляд, представляет интерес. На рисунке видно, что наличие низких концентраций геномной ДНК человека (относительный Ct от 20 до 30 циклов) является исключительным атрибутом пациентов, не страдающих ХГП. Наличие на пародонте высоких концентраций собственной геномной ДНК (относительный Ct от 4 до 10 циклов) присуще как страдающим, так и не страдающим ХГП, однако все же должно рассматриваться как негативный прогностический признак, поскольку доля таких лиц в выборке больных составляет 100%, а в выборке здоровых - только около 40%. Интересно, что лиц, имеющих промежуточные концентрации собственной ДНК (относительный Ct от 14 до 20 циклов), в исследуемой выборке лиц молодого возраста не встречается.