Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Введение в проблему 12
1.2. Этиология и патогенез ГЭРБ 14
1.3. Клиническая картина ГЭРБ 14
1.4. Стоматологические проявления ГЭРБ 15
1.5. Вкусовая чувствительность и метод ее определения 20
1.6. Галитоз при ГЭРБ. Средства гигиены, применяемые при галитозе 22
1.7. Лечение ГЭРБ 26
1.8. Лечение стоматологических проявлений ГЭРБ 28
1.9. Рекомендации по гигиене полости рта пациентам с ГЭРБ 29
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Изучение морфологии языка при моделировании ГЭРБ у экспериментальных животных 33
2.2. Общая характеристика обследованных больных с ГЭРБ 34
2.3. Стоматологическое обследование пациентов с ГЭРБ 39
2.4. Исследование вкусового восприятия у пациентов с ГЭРБ 40
2.4.1. Метод определения порогов вкусовой чувствительности 40
2.4.2. Метод функциональной мобильности 41
2.5. Методы изучения показателей галитоза у пациентов с ГЭРБ 42
2.5.1. Органолептический метод 42
2.5.2. Метод газового анализатора 42
2.6. Лабораторные методы исследования у пациентов с ГЭРБ 44
2.6.1. Исследование рН слюны 44
2.6.2. Исследование буферной ёмкости слюны 45
2.6.3. Исследование короткоцепочечных жирных кислот методом газожидкостной хроматографии 46
2.7. Использование гигиенических средств в комплексном лечении ГЭРБ 46
2.8. Рентгенологическое исследование 49
2.9. Статистические методы обработки материала 50
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1. Морфологическое исследование вкусовых сосочков языка при моделировании ГЭРБ в эксперименте 51
3.2. Клиническое обследование пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ до проведения комплексной терапии 57
3.3. Результаты исследования вкусового восприятия у пациентов с ГЭРБ до комплексного лечения 61
3.4. Результаты исследования галитоза у пациентов с ГЭРБ до комплексного лечения 63
3.5. Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с ГЭРБ до комплексного лечения 64
3.6. Результаты клинического обследования пациентов с ГЭРБ после проведения комплексного лечения 70
3.7. Результаты вкусового восприятия у пациентов с ГЭРБ после проведения комплексной терапии 76
3.8. Результаты исследования уровня галитоза у пациентов с ГЭРБ после проведения комплексной терапии 83
3.9. Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с ГЭРБ после комплексного лечения 89
Обсуждение результатов лечения и заключение 95
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Стоматологические проявления ГЭРБ
- Рекомендации по гигиене полости рта пациентам с ГЭРБ
- Клиническое обследование пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ до проведения комплексной терапии
- Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с ГЭРБ после комплексного лечения
Стоматологические проявления ГЭРБ
Важным аспектом проблем ГЭРБ являются стоматологические проявления болезни [105, 108, 129, 130, 147].
Основные жалобы пациентов с ГЭРБ при обращении к стоматологу: чувство горечи и кислого во рту, повышенная чувствительность зубов, кровоточивость десен, жжение и боль в языке, налет на языке, галитоз, рецидивирующие афты, сухость губ и рта [9, 108]. У больных ГЭРБ в 40% случаев исследователями выявлено поражение красной каймы губ в виде эксфолиативного хейлита, в 53% — изменение окраски слизистой оболочки полости рта, в 14,7% - десквамации на языке. Наиболее тяжелые изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта и языка, нарушение вкусовой чувствительности языка) диагностировались у больных с эрозивной ГЭРБ [114, 148, 188].
Слизистая оболочка полости рта. Изменения цвета, структуры, трофики слизистой оболочки полости имеют важное значение в диагностике и выборе плана лечения общесоматического заболевания [76, 132].
При обследовании выявляется отёк слизистой оболочки полости рта и отпечатки зубов на слизистой оболочке щек, причем эти признаки были обнаружены в 100% случаев у пациентов с наиболее тяжелой формой ГЭРБ [211, 240]. У некоторых больных наблюдалось гиперкератотическое утолщение эпителия слизистой оболочки щек в виде бляшек [214, 223].
Механизм поражения слизистой оболочки полости рта имеет выраженную взаимосвязь с поражением слизистой оболочки пищевода при наличии кислотного рефлюкса [117, 197]. При ГЭРБ он обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости) [102].
Слюна. Выполняя функцию предэпителиальной защиты слизистой оболочки полости рта от повреждения агрессивного рефлюктанта, ротовая жидкость действует как эндогенный антоцид [130, 177].
Нарушение кислотно-основного равновесия (КОР) полости рта ведёт к изменению его основного показателя - рН слюны. Экспериментально установлено, что рН 6,2 - критическое значение водородного показателя, при котором развиваются явные нарушения структурных свойств слюны и снижается её минерализующий потенциал [50].
Учитывая особенности КОР полости рта и рН слюны, как отмечают некоторые учёные, можно добиться эффективности этиотропного и патогенетического лечения в стоматологической практике [91, 95]. Данные исследования, проводимые Пустовойт Е.В. и Поликановой Е.Н. (2009г.), показали, что с увеличением тяжести ГЭРБ показатель рН смешанной слюны смещался в кислую сторону, что свидетельствовало о забросе рефлюктанта в полость рта и, как следствие, к её закисленню [109].
Поражение слизистой оболочки полости рта кислосодержащими субстрактами ведёт к изменению состава микроорганизмов ротовой жидкости по причине изменения среды их обитания [100].
Одной из биологической особенностей микрофлоры является синтез КЖК, которые образуются в результате метаболизма сахаро- и протеолетической микрофлоры. КЖК наряду с самими микроорганизмами, участвуют в обеспечении локальных и системных функций микрооорганизма. Продукция КЖК собственной микрофлорой является одним из важных механизмов саморегуляции её роста и жизнедеятельности. К КЖК с длиной углеродной цепи от 2 до 6 атомов относятся: уксусная, пропионовая, масляная, валериановая и капроновая, и их изомеры изомасляная, изовалериановая, изокапроновая, но из них только уксусная (С2), пропионовая (Сз) и масляная (Сд) образуются в достаточных количествах в результате ферментации углеводов:
- уксусная кислота (Сг) участвует главным образом в липогенезе и регуляции местного иммунитета. Она же обеспечивает антимикробный эффект, регулирует уровень рН;
- пропионовая кислота (Сз) регулирует микроциркуляцию в слизистой оболочке и поддерживает в ней трофические процессы, блокирует адгезию патогенов к эпителию;
- масляная кислота (С4) также вовлекается в биосинтез жирных кислот, служит источником энергии для представителей нормофлоры и участвует в клеточной пролиферации и дифференциации [2, 118].
На сегодняшний день разработан метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ) для определения состава микрофлоры полости рта и её нарушений, основанный на определение количественного и качественного состава КЖК, являющихся метаболитами анаэробных и аэробных популяций индигенной микрофлоры. Метод ГЖХ позволяет не только диагностировать нарушения микрофлоры, но и, используя точные объективные данные, оценить эффективность проводимой терапии [3, 5, 30, 118, 125].
Однако до настоящего времени изучение метаболитов микрофлоры методом ГЖХ, для оценки состояния полости рта у пациентов с ГЭРБ не проводилось.
Пародоит. На существующую зависимость состояния полости рта от проявлений ГЭРБ, при котором показатели гигиены полости рта ухудшались, указывают ряд авторов [26, 27, 130].
Изменения тканей пародонта при ГЭРБ по времени возникновения и механизму развития относят к внепищеводным проявлениям основного заболевания. Оно, в свою очередь, оказывает влияние на течение, исход и прогноз деструктивных и воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки полости рта. Тяжесть нарушений зависит от длительности рефлюксных расстройств [40, 51, 52, 201].
Язык. Вид языка имеет диагностическое значение. Появление обильного налёта, отёчности, атрофия сосочков, десквамации - являются характерными стоматологическими проявлениями ГЭРБ [6, 8, 75].
Десквамации в период обострения ГЭРБ, как указывают ряд исследователей, могут увеличиваться в размере, а в период ремиссии полностью исчезать. [117, 148, 151,213].
Некоторых больных беспокоит чувство жжения и «ошпаренности», боль в языке, ощущение сухости, проходящее при приеме пищи, но увеличивавшееся при приступах ночной и дневной изжоги [160]. Некоторые авторы связывают данные изменения с началом глоссалгии [121, 139].
Язык как орган вкуса испытывает существенные изменения при ГЭРБ - от постоянного кисло-горького привкуса до полной потери вкуса (агевзия) [214]. В литературе данная проблема освещена незначительно и, по нашему мнению, требует более подробного изучения. Налёт на языке является, по мнению многих авторов, главным источником запаха изо рта [60, 148, 176]. При ГЭРБ галитоз связан не только с плохой гигиеной, но и с общей соматической проблемой [209].
Зубы. Анализ результатов исследований показал, что состояние твердых тканей зубов и слизистой оболочки полости рта у пациентов с рефлюксами было неудовлетворительным [104, 117].
Исследователи обнаружили, что при ГЭРБ-ассоциированных стоматологических проявлениях у больных отмечается частое поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, языка [219, 220]. Ещё в 1971 г. Howden G.F. впервые описал эрозию эмали зуба при грыже пищеводного отверстия в диафрагме [191].
Леонтьевым В.К (1976г.) установлено, что при снижении рН смешанной слюны ниже 6,76 в ней начинают преобладать нерастворённые соединения фосфора. При снижении рН до 6,2-6.0 она превращается из жидкости перенасыщенной ионами кальция и фосфора в недонасыщенную, то есть из реминерализующей жидкости - в деминерализирующую. При этом процесс реминерализации эмали приостанавливается [74].
Румянцев В.А. (1989) констатировал, что при снижении рН зубного налёта до критического уровня (5,7-5,5), также происходит деминерализация эмали [61].
У больных с дуоденогастроэзофагеальными рефлюксами были обнаружены следы желчных кислот при исследовании соскоба налета с корня языка, что позволяет рассматривать их как фактор агрессии на твердые ткани зубов и слизистую оболочку полости рта [120, 212].
Также другими авторами было доказано, что при наличии желчных кислот в полости рта поражаемость зубов кариесом и его осложнениями отмечается чаще на нижней челюсти, чем на верхней, а также наблюдается плоскостная форма кариеса или эрозия эмали [165, 173].
Указанные изменения в полости рта тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение способствует уменьшению данных нарушений [36].
Рекомендации по гигиене полости рта пациентам с ГЭРБ
Больные с ГЭРБ должны быть информированы об особенном уходе за полостью рта. Ткани полости рта у больных ГЭРБ постоянно подвергаются воздействию кислот. Эмаль зубов становится очень хрупкой, повышается ее проницаемость, появляется риск возникновения эрозий [59].
Необходимо исключить неправильные горизонтальные движения щетки и контролировать силу давления при чистке зубов. Зубная щетка должная быть мягкой или очень мягкой. Например, зубные щетки sensitive, Mega soft Curaprox и другие. Щетинки не должны быть острыми, желательно использовать щетки с так называемой «твикстерной» щетинкой, не повреждающей зубы [143]. Необходимо также, по возможности, ограничить употребление соков и кислотосодержащих напитков, пить их через трубочку и желательно воздержаться от чистки зубов в течение часа [69].
У пациентов с ГЭРБ часто наблюдается повышенная чувствительность зубов, поэтому необходимо рекомендовать им использовать зубные пасты с ионами калия и стронция, содержащие кальций и гидроксиапатит. Это пасты «Пародонтол», «Биодент гель» с гидроксиапатитом, «Сенсодин», и другие. Зубные пасты должны быть низкообразивными, желательно 50 RDA или не более 75 [136].
Немаловажное внимание следует уделять уходу за слизистой оболочкой полости рта и десен. Для нейтрализации кислотных составляющих, забрасывающихся в полость рта при рефлюксе, рекомендуют использовать препараты для изменения рН полости рта, например полоскать полость рта минеральной водой, а также применять щелочные и солевые зубные пасты [154, 157].
Также необходимо использовать зубные пасты, обладающие регенерирующим действием. Например, средства гигиены «Jason», «Dentavit» с коэнзимом Q. Зубные пасты Vivax dent, содержащие пептиды и аминокислотные комплексы также ускоряют регенерацию тканей.
В литературе имеются данные об использование глицерина, который имеет влагоудерживающую функцию, снижает стирание эмали на 88% по сравнению со слюной или карбоксиметилцеллюлозой [196]. Однако глицерин не нашел широкого применения в зубных пастах из-за своей относительной дороговизны. Одной из мер химической защиты зуба от эрозирования является добавление кальция и фосфатов в напитки [152, 205].
Нейтрализация кислот, которые способны повреждать поверхность зуба, является важной мерой для снижения кислотного воздействия и, следовательно, для остановки процесса эрозирования [165, 173]. Часто повторяющиеся кислотные воздействия превосходят буферную емкость слюны, вследствие чего становится необходимым введение в полость рта дополнительных буферных веществ. Наиболее широко используемое значение буфера в растворе - это устойчивость к изменению рН благодаря кислотному балансу. Буферные растворы обычно состоят из слабой кислоты и ее соли или слабого основания и его соли [154, 194].
Применение бикарбонат - содержащих зубных паст - один из путей введения буферных агентов в полость рта. Нанесение щелочных паст или гелей рекомендуется производить перед сном для защиты зубов от эрозирования при рефлюксе, происходящем во время сна. Были исследованы in vivo буферные свойства пасты с 67% концентрацией пищевой соды [63]. Многие производители производят бикарбонат-содержащие зубные пасты, рекламируя их специфические нейтрализующие свойства.
Еще одним способом для страдающих эрозиями было предложение использовать бикарбонатные полоскания для нейтрализации кислоты после приема напитков, фруктов, колы и т.д. [198]. Для достижения максимального эффекта их нужно использовать как можно чаще после приема содержащей кислоты пищи и напитков. Однако это достаточно непрактично и в некоторых случаях неприятно. Более приемлемая и удобная для пациентов форма применения - сосание не содержащих сахар таблеток антацидов - была предложена Imfeld в 1984 году. Телеметрический анализ рН ротовой жидкости in vivo показал высокую эффективность таблеток при применении после регургитации у пациентов с анорексией [63, 199].
Нейтрализация кислот может проводиться буферными компонентами пищи. Например, пациентам советуют некоторое время после рвоты или употребления фруктов подержать во рту молоко. Молоко и сыр способны укреплять размягченные кислотами эмалевые образцы за счет ингибиторной активности казеина и схожих белков, содержащихся в молочных продуктах [185]. Тщательное исследование молочных продуктов позволило выделить специфический гликопротеин или протеозо-пептонные фракции, которые могут участвовать в защите гидроксиапатита от деминерализации. Они могут найти применение в будущем при создании новых видов напитков для уменьшения их эрозивной активности [63, 200].
Также были попытки защелачивания слюны путем различных нейтрализующих добавок в жевательные резинки, комбинируя, таким образом механическую стимуляцию слюноотделения с нейтрализующим эффектом добавок. Одним из первых примеров может служить Норвежский патент (№ 46152) 1929 года на жевательную резинку, содержащую окись магния. Современные аналоги содержат дикальций моно - или ортофосфаты, натрия карбонат, натрия бикарбонат, диаммония фосфат и похожие соединения [193, 197]. С другой стороны, в качестве нейтрализующей добавки было предложено добавление в жевательные резинки карбамида [152]. С помощью уреазы некоторые бактерии полости рта гидролизуют и естественную мочевину слюны и мочевину с добавками С02 и аммиака (NH3). Последний ведет к защелачиванию ротовой жидкости и налета. Нейтрализующий эффект жевательных резинок, содержащих фосфаты и карбонаты или мочевину, описаны в литературе. Местное применение фторидов показано для защиты зубов от эрозирования [59, 153].
Приемы, увеличивающие слюноотделение, способствуют образованию пелликулы и таким образом позволяют предотвратить появление эрозий.
Как известно, буферная емкость и содержание бикарбонатов в стимулированной слюне значительно выше, чем в нестимулированной [148], [166]. Меры для повышения выделения стимулированной слюны, такие, как жевание резинок без сахара, соответственно являются противоэрозивными и поддерживают реминерализацию [56, 117, 224].
Анализ литературы демонстрирует не только филогенетическую, но и функциональную взаимосвязь заболеваний внутренних органов и полости рта [26].
Таким образом, своевременная диагностика состояния желудочно-кишечного тракта, оценка стоматологического статуса, комплексное лечение и правильный выбор современных средств гигиены полости рта при ГЭРБ приводят к значительному улучшению качества жизни больных [174].
Клиническое обследование пациентов с установленным диагнозом ГЭРБ до проведения комплексной терапии
До назначения комплексной терапии пациентам с установленным диагнозом ГЭРБ мы проводили стоматологическое обследование. Частота встречаемых основных стоматологических жалоб представлена в таблице 3.2.1.
В структуре жалоб во всех группах преобладали неприятный запах изо рта - до 88%, изменения вкуса - 32-44%. Сухость губ, сухость во рту, эрозия эмали, кровоточивость дёсен отмечена более чем у половины обследованных. Группы оказались сбалансированными по частоте жалоб, статистически значимых различий между группами ни по одной жалобе не получено (р 0,05).
Как видно из таблицы 3.2.2. во всех группах преобладал отек слизистой оболочки полости рта, что объясняется нарушением водного баланса организма, связанного с заболеванием желудочно-кишечного тракта [8]. На слизистой щёк, по линии смыкания зубов, определялись устойчивые отпечатки. Группы оказались сбалансированными по частоте жалоб, статистически значимых различий между группами ни по одной жалобе не получено (р 0,05).
Характерным проявлением состояния языка у больных ГЭРБ (таблица 3.2.3.) преобладал налет на языке - до 80% больных, что говорит о нарушении нормального процесса ороговения и слущивания эпителия вследствие нервно-трофических расстройств, связанные с рефлюксом кислого содержимого в полости рта [8, 132]. Десквамативные изменения определялись в 28-32% случаях. Чувство жжения языка определялось у 20-32% пациентов. Группы оказались сбалансированными по частоте жалоб, статистически значимых различий между группами ни по одной жалобе не получено (р 0,05).
Сравнительная характеристика по наличию изменений в тканях пародонта и результаты гигиенического состояния полости рта и в трёх группах больных представлены в таблице 3.2.4. и 3.2.5.
До начала лечения, как следует из таблицы 3.2.4., ИГ и WTC статистически значимо не различались между тремя группами (р 0,05). Показатели PI и PBI имели статистически значимые отличия между тремя группами (р 0,001). При этом в третьей группе отмечены наихудшие значения этих индексов, что было учтено при анализе результатов лечения.
Согласно данным таблицы 3.2.5. гингивит отмечен у 24-36% больных, пародонтит лёгкой степени тяжести отмечен у 24-28%, средней степени у 8-12%, тяжелой степени — до 4%. Группы оказались сбалансированными по частоте указанных заболеваний, статистически значимых различий между группами ни по одной патологии не получено (р 0,05).
Таким образом, изменение слизистой оболочки полости рта у пациентов с ГЭРБ при постоянном воздействии кислотной агрессии является индикатором функциональных изменений, происходящих в организме и ведущих к развитию хронического поражения тканей пародонта.
Результаты лабораторных методов исследования у пациентов с ГЭРБ после комплексного лечения
Оценка кислотности слюны до и после проведенного комплексного лечения представлена в таблице 3.9.1.
Из таблицы 3.9.1. следует, что проведенное лечение улучшало показатели рН слюны во всех трех группах. К концу лечения показатели кислотности слюны в группах нормализовывались. Различий по динамике изменения кислотности между тремя группами не получено (р=0,23). Динамика кислотности слюны представлена на рис. 3.20.
Из таблицы 3.9.2. следует, что проведенное лечение повысило буферную емкость слюны по кислоте до значений, близких к нормальным. Средние степени повышения буферной емкости слюны по кислоте составили 21-31%.
Различий между тремя группами по динамике изменения буферной емкости по кислоте не имели статистически значимых различий (р=0,29). Динамика буферной емкости слюны по кислоте представлена на рис 3.21.
Из видно из таблицы 3.9.3., проведенное лечение снижало буферную емкость слюны по щелочи до значений, близких к нормальным. Средние степени снижения буферной емкости слюны по щелочи составили 11,4-14,3%. Различий между тремя группами по динамике изменения буферной емкости по щелочи не имели статистически значимых различий (р=0,34).
Динамика буферной емкости слюны по щелочи представлена на рис. 3.22.
Таким образом, проведение комплексного лечения пациентов с ГЭРБ с применением Эмалана и Parodontax-F привело показатели буферной емкости слюны по кислоте и по щелочи до значений, близких к нормальным, что свидетельствует о химической нейтрализации рефлюктанта. Проведенное лечение улучшало показатели рН слюны во всех трех группах, но на наиболее выраженные изменения параметров, как показывают наши данные, отмечены при использовании препаратов Эмалан и Parodontax-F [145].
Результаты изучения абсолютного содержания КЖК, профилей С2 - С4 кислот, значений АИ, относительного суммарного содержания изокислот в суммарном содержании С2-С6, отношения изоС5/С5 в слюне у исследуемых групп пациентов после проведения комплексной терапии представлены в таблице 3.9.4.
Как видно из представленных в таблице 3.9.4. данных, у абсолютного большинства пациентов на фоне лечения отмечена положительная динамика со стороны КЖК. После лечения абсолютная концентрация КЖК снизилась соответственно проводимой терапии: в 1 группе на 2,8% (р 0,05), во 2 группе на 13,2% и на 21,8% в 3 группе после комбинированного приема препаратов Эмалан и Parodontax-F (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения).
На фоне проводимой терапии зарегистрировано изменение относительного содержания С2-С4 кислот. Отмечено:
- незначительное снижение относительного содержания уксусной кислоты на 0,1% в 1 группе (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения), повышение относительного содержания уксусной кислоты на 4,2%
- во 2 группе (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой) и на 5,1% - в 3 группе (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой);
- снижение относительного содержания пропионовой кислоты и повышение относительного содержания масляной кислоты (соответственно) на 3,5% и 42,8% в 1 группе (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения), на 21,5% (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой) и на 80,9% (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой) -во 2 группе, и на 25,5% (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой) и на 90,4% (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой) - в 3 группе.
Значения АИ отклонялись на фоне лечения в область нормальных показателей. При этом значения показателей АИ после лечения уменьшились на 0,6% в первой группе; увеличились на 16,6% во второй и на 20% - в третьей. При этом значения показателей АИ после лечения по сравнению с нормой уменьшились на 48,8% при применении СТ, на 23,3% после применения Parodontax- F и на 18,3% после комбинированного использования Эмалана и Parodontax-F.
Относительное суммарное содержание изокислот после лечения повысилось: на 17,6% в первой, на 35,2% во второй и на 52,9% в третьей группе (р 0,05 при сравнении показателей на фоне лечения, р 0,05 при сравнении показателей с нормой).
Таким образом, при проведении СТ отмечена лишь тенденция в динамике показателей, а наиболее выраженные изменения данных параметров отмечены при комбинированном приёме препаратов Эмалан и Parodontax-F, что свидетельствует о тенденции к нормализации экосистемы полости рта [65].