Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (обзор литературы) 14
1.1. Коморбидность болезней пародонта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта: актуальность проблемы 14
1.2. Хронический генерализованный пародонтит: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение 17
1.3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение 29
1.4. Инновационные методики пелоидотерапии в восстановительном лечении хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Дизайн исследования 42
2.2. Методы обследования 44
2.3. Клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, в исходном состоянии 53
2.4. Методы лечения 69
2.5. Критерии оценки эффективности лечения 75
2.6. Изучение отдаленных результатов лечения 76
2.7. Статистическая обработка материалов исследования 77
Глава 3. Непосредственные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 78
Глава 4. Отдаленные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 96
Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 112
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Хронический генерализованный пародонтит: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение
- Клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, в исходном состоянии
- Непосредственные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Отдаленные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной медицине особое значение приобретают исследования, посвященные изучению коморбидных заболеваний, диагностика и лечение которых требуют особых подходов [А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова, 2013; Д.И. Трухан, Л.Ю. Трухан, 2015; В.Ю. Чеснокова c соавт., 2015; J.H. Meurman et al., 2004]. Хорошо известно, что для сочетанной патологии характерно взаимоотягощающее течение за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами. Сходство анатомо-физиологических особенностей и гистологического строения тканей пародонта и пищеварительного тракта, а также общность их иннервации и гуморальной регуляции дают предпосылки для вовлечения в патологический процесс пародонта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и наоборот [И.А Горбачева с соавт., 2004; О.В. Еремин с соавт., 2009; J.L. Osipova et al., 2013; J.M. Valderas et al., 2009]. Об этом свидетельствуют многочисленные клинические наблюдения [К.Г. Гуревич с соавт., 2016; D.F.Kinane et al., 2007], по данным которых патология полости рта диагностируется у 60-92% больных с заболеваниями ЖКТ, и в основном она представлена пародонтитом [Н.В. Булкина, Ю.Л. Осипова, 2012-2016; et al., 1988].
Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) представляет собой
воспалительно-дистрофический процесс, сопровождающийся глубокими деструктивными изменениями тканей под влиянием сочетанного воздействия различных экзо- и эндогенных факторов [Л.М. Лукиных, Н.В. Круглова, 2011; D.F.Kinane, P.M. Bartold, 2007], среди которых немаловажное значение имеет гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Учитывая, что ГЭРБ в настоящее время чрезвычайно распространена и охватывает около 40% взрослого населения развитых стран [А.А. Федоров с соавт., 2016; М.Д. Шихнабиева, Х.М. 2015], а в странах Восточной Европы – от 40 до 60%, эта проблема становится все более актуальной. Положение усугубляется еще и тем, что у довольно большой части больных (45-60%) проявления ГЭРБ носят «внепищеводный» характер и включают обширный спектр стоматологической патологии [F. Farrokhi, M.F. Vaezi, 2007; H.J. Nord, 2004].
Анализ стоматологического статуса пациентов с ХГП на фоне рефрактерной ГЭРБ
свидетельствует о более выраженном воспалительном поражении пародонтального
комплекса, в сравнении с пациентами без патологии пищевода [Н.В. Булкина, Ю.Л.
Осипова, 2012-2015]. Главной особенностью заболеваний пародонта на фоне
хронического воспаления эзофагогастродуоденальной зоны является более ранняя, чем у
лиц без фоновой патологии, генерализация патологического процесса с поражением
пародонта всех зубов, более интенсивные явления воспаления, нередко
сопровождающиеся выделением гноя из пародонтальных карманов. Как показали исследования В.М. Лосева с соавт. (2011), Т.Р. Сутаева с соавт. (2015) у данной категории больных течение ХГП часто носит непрерывно рецидивирующий характер, отмечается резистентность к традиционной терапии, ремиссия заболевания отличается нестойкостью.
Общность патоморфологических процессов при пародонтите и патологии органов пищеварения обусловливает наличие единых пусковых механизмов их развития [D.N. Juurlink et al., 2009; A. Naumburger et al., 2004]. С одной стороны, при поступлении желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость нарушается кислотно-щелочное равновесие с развитием ацидоза, слюна приобретает деминерализующие свойства, происходит частичная очаговая деминерализация эмали зубов с образованием полостей, эрозий твердых тканей зубов. С другой стороны, при хроническом гингивите и пародонтите происходит отчетливый сдвиг в сторону преобладания анаэробной флоры:
при воспалении в пародонтальных карманах количество штаммов анаэробных бактерий увеличивается до 70-80%, [О.А. Зорина с соавт., 2011; J.V. Munoz et al., 2005], а пародонтальные карманы могут служить их естественным резервуаром и источником реинфекции Helycobacter pylory (НР) слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны [138, 150], так как при этом обеспечиваются микроаэробные условия [М.А. Borges et al., 2009; М. Siddiq et al., 2004]. Несомненным остается и то, что наиболее мощным фактором, способствующим развитию и поддержанию болезней пародонта, является развитие дисбиоза в полости рта, который развивается или на фоне сниженного иммунитета, или сам приводит к его изменению [М.С. Алиева с соавт., 2015; R. Martin-Cabezas et al., 2016; De L. Sousa et al., 2006].
Учитывая сложность патогенетических нарушений, ведущие стоматологи и гастроэнтерологи мира отмечают, что эффективность лечения таких коморбидных заболеваний, как ХГП и ГЭРБ, недостаточно высока. Использование традиционной терапии дает нестабильный и кратковременный эффект, что требует разработки новых методов лечения в сфере нелекарственных технологий [А.А. Жилина с соавт., 2016; В.Я. Лобанец, 2015] с применением природных и преформированных физических факторов, прежде всего, для активации саногенетических реакций и усиления адаптационных резервов организма. Наибольший интерес в этом отношении представляют высокоэффективные процедуры грязелечения, которые издавна и с успехом применяются в условиях курортов и специализированных грязелечебниц крупных клинических учреждений. Однако именно это является фактором, ограничивающим их использование во внекурортных условиях. Удачной, на наш взгляд, альтернативой нативной лечебной грязи стали препараты, полученные экстрагированием пелоидов. Технология щадящей вакуумной экстракции при невысоких температурах позволяет получить ряд активных субстанций и готовых лекарственных форм на их основе [Х.Г. Карагулов, 2002-2016]. В технологическом цикле не используются агрессивные вещества, условия переработки обеспечивают сохранение полного комплекса биологически активных веществ без нарушения их активности. Апробация препаратов в клинических условиях показала их высокую эффективность при заболеваниях различных органов и систем, преимущественно воспалительной этиологии, и практически полное отсутствие побочного действия и осложнений [И.И. айдамака, Е.В. Романова, 2014; Н.В. Ефименко с соавт., 2002-2016; А.С. Кайсинова с соавт., 2010-2016]. Отмечены выраженный иммуномодулирующий, антиоксидантный, противовоспалительный, стимулирующий регенерационные процессы эффекты масляного экстракта и эссенции пелоидов [Э.Ф. Степанова с соавт., 2010-2016; Т.В. Ходова с соавт., 2010]. Все это послужило предпосылкой для изучения вопроса оптимизации комплексной терапии ХГП в сочетании с ГЭРБ с применением такого варианта грязелечения (внутрь и в виде ультрафонофореза).
Цель исследования. Повышение эффективности восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, за счет включения в лечебный комплекс инновационных бальнеогрязевых препаратов (Тамбуил - масляный раствор и эссенция пелоидов Тамбуканского озера).
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической симптоматики, характер и направленность изменений пародонтологического статуса, перекисного гомеостаза, иммунного обеспечения, морфо-функционального состояния слизистой полости рта и пищевода, а
также качества жизни при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
-
Провести анализ лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получающих лечение у стоматолога, по результатам динамики клинических показателей, пародонтальных индексов, параметров иммунного статуса, перекисного гомеостаза, эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной рН-метрии пищевода.
-
Провести анализ лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получающих лечение у стоматолога и гастроэнтеролога, по результатам динамики клинических показателей, пародонтальных индексов, параметров иммунного статуса, перекисного гомеостаза, эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной рН-метрии пищевода.
-
Исследовать влияние применения инновационных бальнеогрязевых препаратов (Тамбуил - масляный раствор и эссенция пелоидов Тамбуканского озера) на динамику клинических показателей, пародонтальных индексов, параметров иммунного статуса, перекисного гомеостаза, эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной рН-метрии пищевода при лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
-
Провести сравнительную оценку стоматологического здоровья и качества жизни больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при различных терапевтических подходах по данным отдаленных результатов исследования.
6. На основании непосредственных и отдаленных результатов исследования
разработать практические рекомендации по применению новой технологии
восстановительного лечения воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Научная новизна работы
Впервые проведена оценка эффективности и дано научное обоснование применения бальнеогрязевых препаратов (Тамбуил - масляный раствор и эссенция пелоидов Тамбуканского озера внутрь и в виде ультрафонофореза) при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
На репрезентативном материале - 160 человек (120 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 40 – только с хроническим генерализованным пародонтитом) показано, что при неэффективности терапевтических мероприятий при хроническом генерализованном пародонтите пациент должен наблюдаться не только у стоматолога, но и у гастроэнтеролога.
Получены новые данные о некоторых механизмах действия бальнеогрязевых
препаратов на состояние пародонта и слизистую оболочку пищевода, коррекцию
нарушений иммунного статуса, перекисного гомеостаза, качество жизни пациентов с
хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью. Доказано, что основой саногенетического действия
бальнеогрязевых препаратов является нормализация деятельности биорегуляторных
систем, уменьшение воспалительной активности тканей пародонта и
эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, улучшение метаболического статуса.
Предложен новый способ лечения воспалительных заболеваний пародонта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обеспечивающий существенное улучшение стоматологического здоровья и повышение качества жизни данной категории больных.
Практическая значимость научных результатов
Для практического здравоохранения предложен метод восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Внедрение нового метода в практику лечебно-профилактических учреждений позволит повысить общую эффективность восстановительного лечения на 18-20% (р<0,05).
Положения, выносимые на защиту
-
Патогенетическим обоснованием применения бальнеогрязевых препаратов в комплексе восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, является их выраженные противовоспалительный, антиоксидантный, иммунокорригирующий эффекты, что обеспечивает благоприятное влияние на состояние пародонта, слизистую оболочку пищевода, коррекцию нарушений иммунного статуса, перекисного гомеостаза, качество жизни, увеличение продолжительности периода ремиссии заболевания и подтверждается результатами как непосредственных, так и отдаленных наблюдений.
-
Корригирующее воздействие фармако-, физио- и пелоидотерапии при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, основывается на аддитивном характере взаимодействия используемых факторов и проявляется существенным улучшением деятельности биорегуляторных систем организма, уменьшением воспалительной активности тканей пародонта и эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки. При этом длительность корригирующего эффекта определяется политропностью воздействия инновационных бальнеогрязевых препаратов.
-
Включение бальнеогрязевых препаратов в комплекс лечебных мероприятий для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, существенно повышает общую эффективность восстановительного лечения.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях и конгрессах российского и международного уровня: VI Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (Сочи, 2014), II и III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2015-2016), юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня основания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России «Современное состояние санаторно-курортного дела и перспективы его развития» (Пятигорск, 2015), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2015), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильные медицинские объединения в системе медицинской реабилитации» (Томск, 2015), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (Ялта, 2015-2016),
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, Решма, 2014-2016).
Разработанные автором современные медицинские технологии восстановительного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью внедрены в практическую работу муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения Карачаевского городского округа «Карачаевская центральная городская и районная поликлиника» (г. Карачаевск, Карачаево-Черкесская республика), филиала Железноводская клиника ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, а также используются в учебно-педагогическом процессе медицинского института ГБОУ ВПО «Северо-Кавказская государственная гуманитарно-техническая академия Министерства образования и науки» (г. Черкесск).
Научные труды. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 – в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, подготовлено и утверждено 1 методическое пособие.
Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК РФ. Диссертационное исследование соответствует паспорту специальности 14.03.11 -восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия в области исследований: «Разработка новых диагностических, профилактических и лечебно- восстановительных технологий: лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных» (п. 3). Изучены механизмы действия бальнеогрязевых препаратов (Тамбуил - масляный раствор и эссенция пелоидов Тамбуканского озера), на основе чего разработана лечебно-восстановительная технология лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с применением традиционных методов фармако- и физиотерапии в комплексе с бальнеопатическими грязевыми препаратами.
Область исследований: разработка вопросов организации и оптимизации
восстановительного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом,
ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на базе современных
лечебно-восстановительных технологий, способов охраны и рационального
использования природных лечебных факторов.
Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе муниципального бюджетного лечебно-профилактического учреждения Карачаевского городского округа «Карачаевская центральная городская и районная поликлиника» (г. Карачаевск, Карачаево-Черкесская республика) в течение 2014-2017 годов. Автором лично выполнены: поиск и анализ литературы, весь объем стоматологических исследований, анкетирование, формирование баз данных, анализ медицинской документации, опросников и статистическая обработка полученных результатов.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 141 странице машинописного текста. Рукопись состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы работы, непосредственные и отдаленные результаты исследования),
Хронический генерализованный пародонтит: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение
Воспалительные заболевания тканей пародонта, к которым относят хронический генерализованный пародонтит, широко распространены в практике врача-стоматолога и являются не только медицинской, но и социальной проблемой. Это обусловлено тем, что пародонтит приводит к потере зубов, а очаги инфекции в пародонтальных карманах отрицательно влияют на организм в целом [74, 75, 134].
Причины развития хронического генерализованного пародонтита. Пародонтит относится к многофакторным заболеваниям [154]. По современным представлениям, развитие и прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта рассматривают не только как локальное воспаление околозубных тканей, вызванное микрофлорой «зубной бляшки», но и как реакцию организма на бактериальную инфекцию. Практически все исследователи признают, что дисбаланс баланс между бактериальной инвазией и локальной резистентностью ротовой полости — основной фактор, определяющий развитие и течение поражений пародонта [32, 171]. Микробный зубной налет и продукты его жизнедеятельности являются важным звеном в цепи факторов, вызывающих воспаление и деструктивные изменения в тканях пародонта. Сложилось мнение о существовании колоний ассоциативной пародонтопатогенной микробной флоры, особую значимость придают грамотрицательным анаэробам, бактероидам, фузобактериям, спирохетам, актиномицетам, анаэробным коккам [44, 93, 96]. С другой стороны, бактерии, в том числе пародонтопатогенные, далеко не всегда вызывают пародонтит. Неоднозначна патогенная роль различных представителей микрофлоры в развитии пародонтита средней и тяжелой степени. Чаще из пародонтальных карманов высеваются сочетания двух-четырех синергетических форм при пародонтите средней степени тяжести и трех-пяти – при тяжелом [138, 167, 180, 213].
Причиной патологического процесса в тканях пародонта могут быть различные факторы как экзогенного, так и эндогенного происхождения. При этом действие патогенных факторов проявляется в случае подавления защитно-приспособительных возможностей тканей пародонта при снижении общей реактивности организма. В настоящее время путем оценки степени частоты возникновения и развития хронического генерализованного пародонтита выявлено доминирующее влияние эндогенных факторов [107, 154, 174].
Среди общих факторов, понижающих резистентность организма и создающих предрасположенность к возникновению заболеваний пародонта, отмечают эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушение гормональной функции половой системы, диффузный токсический зоб), беременность, нервно-соматические болезни (ревматизм, нарушение обмена веществ), заболевания крови, гиповитаминозы С, В, А, Е, инфекционные заболевания, ожирение, системный остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [37, 61, 109, 119, 133, 146, 164, 165, 181].
Большую роль в патогенезе болезней пародонта играет минеральный и химический состав твердых тканей зубов пациентов [68]. В частности, исследования М.С. Зяблицкой с соавт. (2012) [45] показывают, что недостаток витамина D играет большую роль в патогенезе заболеваний пародонта, так как, он является одним из основных регуляторов обмена кальция в организме и обладает иммунотропной активностью.
В настоящее время большинство исследователей пришли к согласованному мнению, что в основе развития воспалительных изменений в пародонте лежат нарушения микробиоценоза в полости рта [44, 93, 96, 136, 189, 213]. Микробиологическое исследование ее состава у лиц с начальной формой воспалительного заболевания краевого пародонта показало большое разнообразие выявляемых штаммов, высокую частоту облигатных анаэробных бактерий преимущественно за счет повышения доли периодонтопатогенных палочек и кокков. Роль таких возбудителей, как A. Actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, T. denticola, S. noxia в развитии пародонтита с потерей зубодесневого прикрепления и деструкцией костной ткани в настоящее время уже доказана M.E. Nunn (2000) [189].
Часто воспалительный процесс в пародонте протекает на фоне измененного состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, поддерживаемых системой Т- и В-лимфоцитов соответственно [71, 72, 140]. Антителами от пародонтопатических бактерий являются иммуноглобулины, которые в человеческом организме отвечают за гуморальную специфическую иммунную реакцию. Неспецифические защитные факторы слюны, такие как лизоцим, муцин, интерферон, нуклеазы, кислые гликопротеины, бета-лизины и секреторный иммуноглобулин A, входят в функциональное понятие «барьер колонизационной резистентности» слизистых оболочек, в формировании которого принимает участие, с одной стороны, нормальная микрофлора, с другой — эпителиоциты и их рецепторы, комплементарные адгезинам бактерий, которые составляют микробиоценоз конкретного биотопа [140]. Исследованиями Э.Ш. Григорович (2015) [25], А.В. Зеленовой (2016) [41], Ш.Ш. Шодиевой (2015) [126] доказана важная роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в регуляции воспаления в тканях пародонта. Усиление продукции антигенстимулированными моноцитами, тканевыми макрофагами, лимфоидной тканью провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8 и ряда других) сопровождается развитием полимодальных локальных и дистантных эффектов, приводящих в конечном итоге к нарушениям микроциркуляции в тканях пародонта, распаду коллагена периодонтальных связок, резорбции костной ткани альвеолярных отростков челюстей путем непрямой дифференцировки предшественников остеокластов. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и липополисахариды их клеточной стенки активизируют синтез и секрецию макрофагами и лейкоцитами широкого спектра молекул: цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-), простагландинов (ПГ-Е2) и гидролитических энзимов, которые вызывают деградацию внеклеточного матрикса и ведут к дальнейшему разрушению костной ткани альвеолы [3, 7].
Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта являются одним из факторов патогенеза его заболеваний. Исследования В.В. Белокопытовой (2002) [11] показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите носят весьма разнообразный характер: нарушается их проницаемость, уменьшается число функционирующих капилляров, изменяются агрегационные свойства крови, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью.
Характерным признаком расстройств сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов является активация процесса агрегации тромбоцитов, нарастающая при среднетяжелом течении патологии [41]. При тяжелой форме, наоборот, выявлено резкое снижение агрегационной активности кровяных пластинок, что указывает на определенную фазность изменений состояния агрегационной активности тромбоцитов в динамике заболевания. Причем, прогрессирующее снижение антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки у больных коррелирует с утяжелением клинических проявлений заболевания. По мнению Н.В. Булкиной с соавт. (2012) [14], по мере утяжеления клинических проявлений заболевания прогрессирующая недостаточность антитромбогенной активности сосудистой стенки развивается на фоне локальных (в полости рта) и системных метаболических расстройств в виде активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови и слюны.
Существует мнение о ведущей роли центральной нервной системы в развитии воспаления пародонта. Нейрогенное влияние на пародонт Л.М. Лукиных и Н.В. Круглова (2011) [74, 75] рассматривают как нейровегетативный или нейрогормональный механизм регуляции регионарного кровообращения.
Немаловажную роль в развитии болезней пародонта играют психосоциальные стрессовые факторы [171]. Доказано, что у лиц имеющих высокие значения личностной тревожности, как устойчивой характеристики личности, заболевания пародонта развиваются чаще [23].
Согласно эмбриогенетической теории, форма патологии пародонта (воспалительная или дистрофическая) и место начала заболевания (костная ткань или десневой край) зависят от того, в каком эмбриогенетически зависимом звене или системе организма возникают изменения [74, 75]. Учеными выявлены генетические факторы, предрасполагающие к развитию заболеваний пародонта, такие как наличие антигенов HLA-A24; фактор DR4 на 6-й хромосоме; III группа крови из-за пониженного количества лизоцима и секреторного иммуноглобулина А; полиморфизм ацетилтрансферазы; анатомические особенности строения челюстей у лиц арабской, еврейской, татарской, некоторых кавказских национальностей [140, 197].
Привлекают внимание данные о нарушениях структуры и функций клеточных мембран, особенностях свободно-радикального окисления, поскольку они могут быть использованы специалистами для выбора действенных лекарственных комбинаций [10, 24].
Таким образом, хронический генерализованный пародонтит является микробно-индуцированным иммунным повреждением пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической и общесоматической предрасположенности, протекающим с нарушением свободно-радикальных механизмов в тканях, характеризующимся прогрессирующим течением с исходом в резорбцию костной ткани альвеолярного отростка.
Клинико-лабораторные и функциональные показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, в исходном состоянии
Пациенты находились на диспансерном учете от 2 до 10 лет. При этом характерным было хроническое течение заболевания с поражением пародонта легкой и средней степени тяжести у всех групп зубов: легкая степень пародонтита отмечалась у 69 (57,5%), средняя - у 51 (42,5%) наблюдаемого больного (рис. 2).
Из анамнеза жизни было выявлено, что частота обострений патологического процесса у 52 (43,3%) человек составляла 1-2 раза в год, у 35 (29,2%) - 0-1 раз в год и без обострений – у 33 (27,5%) пациентов (рис. 3).
Проведенный анализ данных анамнеза жизни также показал, что 72 (60%) пациента имели различную соматическую патологию: 46 (38,3%) -хронический гастрит, 34 (28,3%) - синдром раздраженного кишечника, 21 (17,5%) - язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, 18 (15%) -хронический холецистит, 12 (10%) – хронический панкреатит, 19 (15,8%) – артериальную гипертензию I-II ст., 32 (26,7%) – ожирение I-II ст. Около трети пациентов отмечали вредные привычки: курение – 34 чел. (28,3%), злоупотребление алкоголем – 26 чел. (21,7%). 12 (10%) человек связывали развитие заболевания с работой на вредных производствах [24, 77].
Сходность патогенеза ХГП и заболеваний органов пищеварения (нарушения ПОЛ, иммунитета, повышение кислотообразующей функции желудка и т.д.) обусловливают одинаковую клиническую симптоматику [6, 77, 165].
Все пациенты предъявляли жалобы на боль в зубах при приеме пищи, застревание пищи в зубах; гиперемию и кровоточивость десен при чистке зубов; болезненность зубов при накусывании. Проблемы с зубами заставляли прерывать больных прием пищи. У незначительной части наблюдаемых (6,7%) отмечались чувство жжения или боль в языке. Жалобы на периодический неприятный запах изо рта предъявляли 105 (87,5%) наблюдаемых.
Изжога и кислая отрыжка периодически наблюдались у всех 100% больных, причем они были четко связаны с приемом пищи, физическими нагрузками. Более всего возникновение изжоги пациенты связывали с приемом жирной и жареной пищи (r=+0,62; р 0,001), перееданием (r=+0,57; р 0,001), наклоном туловища вперед (r=+0,59; р 0,001). Загрудинную боль с иррадиацией в левую половину грудной клетки, шею, нижнюю челюсть отмечали 59,2% (71 чел.). Боль появлялась при наклоне вперед, при принятии горизонтального положения тела и проходила при принятии вертикального положения тела, купировалась приемом щелочной минеральной воды или антацидов.
Астено-невротический синдром в виде нарушений сна, чувства нехватки воздуха, раздражительности, общей слабости выявлены у 68 (56,7%) пациентов. Диспепсические проявления (горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, вздутие в животе, нарушения стула, чувство раннего насыщения и др.) отмечались у 71 (59,2%) больного. При этом боли и диспепсические проявления провоцировались приемом жареной, острой пищи, высокогазированными напитками, а также физической и психоэмоциональной перегрузками.
Объективный осмотр слизистой полости рта показал, что у всех пациентов отмечались умеренно выраженные гиперемия, цианоз и отек десневых сосочков. У 36 (30%) пациентов на языке были отмечены желтоватый налет, складчатость, гипертрофированные сосочки, отпечатки зубов на боковых поверхностях. Частота стоматита составила 31,7% (38 больных), по данным Г.М. Барер с соавт. (2004) [8] и других исследователей стоматит встречается у 3-15% больных в зависимости от степени тяжести ГЭРБ. Хейлит, заеды в углах рта, сухость губ отмечены в нашем исследовании у 106 (88,3%) больных.
Всем пациентам проведена индексная оценка состояния тканей пародонта с использованием пародонтального индекса Рассела и индекса гигиены Федорова–Володкиной (табл. 7). Во всех 100% случаев показатели ПИ и ИГ превышали нормативные значения в среднем в 10,3 (р 0,01) и 2,6 (р 0,05) раза, соответственно.
По индексу гигиены Федорова-Володкиной состояние слизистой полости рта расценено как неудовлетворительное: среднее значение ИГ у обследованных лиц оценено в 2,58±0,07 балла, что достоверно выше нормативных значений и свидетельствует о недостаточном соблюдении больными правил гигиены полости рта и уходе за зубами.
Оценка пародонтального индекса в исходном состоянии также свидетельствовала о воспалительном процессе в тканях пародонта и подтвердила наличие у наблюдаемых больных II стадии хронического генерализованного пародонтита: ПИ составил 2,36±0,08 балла. С высокой частотой наблюдался гингивит умеренной и средней степени тяжести – у 112 (93,3%) пациентов, что соответствует данным B.L. Gregory-Head (2000) [156], согласно которым частота гингивита при ГЭРБ составляет 83-89%. Кариес встречался у 115 (95,8%) больных, причем изменения зубной эмали на внутренней поверхности зубов, что характерно для ГЭРБ, встречался чаще у пациентов с эрозивным эзофагитом (ГЭРБ II ст. по Savary-Miller). По данным О.Л. Пихур (2008) [95], B.L. Gregory-Head et al. (2000) [156], некариозные поражения твердых тканей зубов при ХГН отмечаются с частотой от 24 до 50%. Это подтверждают и наши исследования: эрозии, клиновидные дефекты, повышенная стираемость зубов выявлены у 29 (24,2%) больных.
Подвижность зубов фиксировалась на уровне I-II степени только при среднетяжелом течении патологического процесса – всего у 19 (15,8%) больных.
Проведенный матричный корреляционный анализ показал, что у пациентов с более тяжелой степенью тяжести ХГП, в отличие от обследованных пациентов с легкой степенью тяжести патологического процесса, наблюдалось значительно большее количество жалоб на состояние здоровья. Было выявлено, что более тяжелое течение ХГП наблюдалось у мужчин (r=+0,58; р 0,001), при полиморбидной патологии (r=+0,67; р 0,001). Степень тяжести воспалительных изменений пародонта была более выражена при ГЭРБ с эрозивным эзофагитом (r=+0,66; р 0,001), длительном течении патологического процесса (r=+0,68; р 0,001), у лиц, злоупотребляющих алкоголем (r=+0,62; р 0,001), при сопутствующей патологии других органов пищеварения (r=+0,68; р 0,001). Высокая степень корреляции выявлена между степенью тяжести ХГП и курением (r=+0,68; р 0,001) еще раз подтверждает роль последнего в патогенезе хронического пародонтита [95]. Интрагастральная рН-метрия пищевода проведена у 75 больных (табл. 8). На сегодняшний день этот метод исследования считается наиболее точным в диагностике патологического ГЭР, который позволяет не только зафиксировать патологические рефлюксы, но и подобрать адекватную терапию [63, 151]. Использование метода рН-метрии в ряде случаев позволяет провести дифференциальный диагноз между ГЭРБ и функциональными расстройствами пищевода и желудка [170]. В ходе проведенного исследования были получены данные, свидетельствовавшие о наличии гастроэзофагеальных рефлюксов, частоте и длительность патологических забросов содержимого желудка в пищевод. У 91,5% наблюдаемых отмечалась характерная для ГЭРБ картина: число эпизодов кислого рефлюкса (рН 4) составило в среднем 2,81±0,07 случаев, что на 59,8% (р 0,01) превышало нормативные значения. Число эпизодов кислых рефлюксов (продолжительность более 5 минут) составило 1,36±0,04 на 1 больного, что существенно превышало показатели у здоровых лиц - на 90,5% (р 0,01). Наибольшая продолжительность рефлюкса составила 22,6±1,09 минут против 3,86±0,15 минут в норме (р 0,01). Средние показатели рН в пищеводе составили 3,24±0,12, что превышало нормативные значения на 53,6% (р 0,01).
Непосредственные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Для клинической оценки эффективности применения бальнеопатических грязевых препаратов в комплексе восстановительного больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проводили повторный осмотр пациентов после лечения, изучая жалобы пациентов и сравнивая данные субъективного и объективного обследования в динамике. При этом проводился сравнительный анализ показателей клинико-лабораторных и функциональных показателей опытной группы с группами контроля и сравнения.
В восстановительном лечении использовались:
стандартное лечение хронического генерализованного пародонтита (введение в переходную складку линкомицина с новокаином в течение 5 суток и фотофорез геля метрогил дента);
медикаментозная терапия, назначенная врачом-гастроэнтерологом – стандартная противоязвенная медикаментозная терапия: ОмезД и при выявлении хеликобактериоза - кларитромицин и амоксициллин в стандартной дозировке;
новые методики применения лечебных грязей, которые позволили расширить показания к грязелечению, перейти от лечения только хронических, далеко зашедших форм заболеваний, к лечению подострых, иногда даже только что закончившихся острых воспалений [30, 159, 177] – бальнеопатические грязевые препараты - масляный раствор пелоидов (Тамбуил – масляный раствор), обладающий иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным, стимулирующим регенерационные процессы действием;
- эссенция пелоидов – 60% спиртовой раствор пелоидов Тамбуканского озера, обладающий иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием.
I серия исследований. Непосредственные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита.
Наблюдались 2 репрезентативные группы больных: контрольную группу составили 40 больных ХГП, ассоциированном с ГЭРБ, группу сравнения - 40 пациентов с ХГП без явлений ГЭРБ. Обе группы больных получали стандартное лечение: введение в переходную складку линкомицина и фотофорез геля метрогил дента.
Индексная оценка состояния тканей пародонта (табл. 14) показала, что на фоне стандартного лечения у стоматолога в сравнении с исходными данными в ГС, где наблюдались пациенты только с ХГП, наблюдалась более существенная динамика: снижение пародонтологического индекса Рассела -в 2,3 раза (р 0,01) и гигиенического индекса Федорова-Володкиной – в 1,7 раза (р 0,05). В КГ, где у пациентов ХГП было ассоциировано с ГЭРБ, динамика данных показателей составила всего 1,3 (р 0,05) и 1,2 раза, соответственно. Положительная динамика подтверждается и данными проведенного анализа качества жизни, оцененного по опроснику ОНIР-14 (табл. 15). Необходимо отметить, что результаты после лечения продолжали оставаться достоверно хуже по сравнению с показателями как у здоровых лиц, так и у пациентов ГС. Так, средний балл по вопросам 1-5, характеризующих проблемы при приеме пищи, в КГ в сравнении с исходными данными улучшился на 59,6% (р 0,01), в ГС – на 20,7% (р 0,05). Средний балл по вопросам 6-10, характеризующих проблемы в общении, в КГ в сравнении с исходными данными улучшился на 56,2% (р 0,01), в ГС – на 18,7% (р 0,05). Средний балл по вопросам 11-14, характеризующих проблемы в повседневной жизни (работа, отдых), в КГ в сравнении с исходными данными улучшился на 51,6% (р 0,01), в ГС – на 17,9% (р 0,05).
Таким образом, на репрезентативном материале - 80 человек (40 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 40 – только с хроническим генерализованным пародонтитом) показано, что при неэффективности терапевтических мероприятий при хроническом генерализованном пародонтите пациент должен наблюдаться не только у стоматолога, но и у гастроэнтеролога.
Полученные результаты послужили основой для проведения II серии исследований.
II серия исследований. Непосредственные результаты восстановительного лечения ХГП, ассоциированного с ГЭРБ.
Методом случайной выборки было сформировано 3 репрезентативные группы по 40 человек каждая:
1-ая группа (контрольная) - больные получали стандартное лечение хронического генерализованного пародонтита: введение в переходную складку линкомицина и фотофорез геля метрогил дента;
2-ая группа (сравнения) - пациенты дополнительно получали медикаментозную терапию, назначенную врачом-гастроэнтерологом: ОмезД и при выявлении хеликобактериоза - кларитромицин и амоксициллин;
3-я группа (основная) - пациенты получали дополнительно грязелечение: ультрафонофорез масляного раствора пелоидов области верхней и нижней челюстей и бальнеогрязевые препараты из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан (смесь масляного экстракта и эссенции пелоидов внутрь).
Анализ динамики показателей клинической симптоматики показал существенные различия между основной группой и группами сравнения и контроля (табл. 16). При этом необходимо отметить, что динамика показателей в сравнении с исходными данными в группах сравнения и основной была достоверной, тогда как в группе контроля отмечалась только тенденция к улучшению по всем показателям. Так, в основной группе к концу курса лечения интенсивность боли в зубах, гиперемии и кровоточивости десен в среднем существенно уменьшилась на 38,2% (р 0,01), в группе сравнения – на 24,4% (р 0,05), а в контрольной – на 7,7%. С такой же достоверностью уменьшилась выраженность диспепсических проявлений, изжоги, халитоза: в основной группе в среднем на 37,4% (р 0,01), в группе сравнения – на 25,0% (р 0,05), а в контрольной – всего на 10,2%; боль за грудиной, соответственно, на 41,2% (р 0,01), 24,8% (р 0,01) и 11,2%. Уменьшение выраженности проявлений астено-невротического синдрома в основной группе произошло на 39,4% (р 0,01), сравнения – на 24,0% (р 0,05), а в контрольной – на 13,0%.
Индексная оценка состояния тканей пародонта (табл. 17) показала, что в основной группе при комплексной пелоидо-, физио- и фармакотерапии в сравнении с исходными данными наблюдалось существенное снижение пародонтологического индекса Рассела - в 4,1 раз (р 0,01) и гигиенического индекса Федорова-Володкиной – в 2,2 раза (р 0,01). В группе сравнения улучшение данных показателей наблюдалось в 2,1 раз (р 0,01) и 1,4 раз (р 0,05), в группе контроля – в 1,4 раз (р 0,05) и 1,2 раза (р 0,05), соответственно.
Отдаленные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Отдаленные результаты восстановительного лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью изучены через 12 месяцев методом анкетирования у 60 человек в 3 группах:
контрольная группа (20 человек) - получала стандартное лечение хронического генерализованного пародонтита: введение в переходную складку линкомицина и фотофорез геля метрогил дента;
группа сравнения (20 человек) - пациенты дополнительно получали медикаментозную терапию, назначенную врачом-гастроэнтерологом: ОмезД и при выявлении хеликобактериоза - кларитромицин и амоксициллин;
основная группа (20 человек) - пациенты получали дополнительно грязелечение: ультрафонофорез масляного раствора пелоидов области верхней и нижней челюстей и бальнеогрязевые препараты из иловой сульфидной грязи озера Тамбукан (смесь масляного экстракта и эссенции пелоидов).
Анализ отдаленных результатов восстановительного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью включал следующие параметры:
динамика показателей клинической симптоматики;
индексная оценка состояния тканей пародонта;
динамика эндоскопических показателей;
динамика показателей стоматологического здоровья пациентов, оцененного по опроснику Oral Health Imрact Рrofile (ОНIР-14);
динамика показателей качества жизни по опроснику Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire (GerdQ);
оценка длительности сохранения лечебного эффекта.
Обследование больных в отдаленные сроки после лечения показало, что интенсивность выраженности клинических симптомов (табл. 23) в группах контроля и сравнения к 12 месяцам нарастала в сравнении с данными непосредственно после лечения. Так, в сравнении с исходными данными снижение интенсивности боли в зубах, гиперемии и кровоточивости десен в контрольной группе отмечалось на 4,4%, диспепсических проявлений, изжоги, халитоза - на 4,6%, выраженность боли за грудиной – на 5,1%, проявлений астено-невротического синдрома – на 4,6%. В группе сравнения данные показатели уменьшились на 12,5%, 13,1%, 12,9% и 13,4%, соответственно. Результаты лечения в основной группе оказались статистически значимо выше: через 12 месяцев снижение выраженности клинических симптомов оставалось достоверным: снижение интенсивности боли в зубах, гиперемии и кровоточивости десен отмечалось на 23,6% (р 0,05), диспепсических проявлений, изжоги, халитоза - на 21,6% (р 0,05), выраженность боли за грудиной – на 23,6% (р 0,05), проявлений астено-невротического синдрома – на 24,5% (р 0,05) по отношению к исходным значениям.
Целесообразность введения бальнеопатических грязевых препаратов в комплекс лечения при хроническом генерализованном пародонтите, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, подтверждается и данными проведенного анализа индексной оценки состояния тканей пародонта (табл. 24). Сохранение достигнутых результатов лечения через 12 месяцев отмечалось только в основной группе: пародонтологический индекс Рассела остался сниженным в 2,1 раз (р 0,05); гигиенический индекс Федорова-Володкиной – в 1,5 раза (р 0,05). В группе сравнения улучшение данных показателей наблюдалось в 1,4 раза (р 0,05) и 1,2 раза, в группе контроля – показатели приблизились к исходным данным.
Для оценки эффективности восстановительного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с ГЭРБ, нами была проведена оценка стоматологического здоровья пациентов, оцененного по опроснику ОНIР-14 (табл. 25). Проведенный анализ показал, что сохранение терапевтического эффекта отмечалось только в основной группе. Так, проблемы при приеме пищи (вопросы 1-5 опросника) продолжали оставаться сниженными в среднем на 24,1% (р 0,05), проблемы в общении (вопросы 6-10 опросника) - в среднем на 22,9% (р 0,05), проблемы в повседневной жизни (вопросы 11-14 опросника) - в среднем на 23,3% (р 0,05). В группе сравнения показатели были ниже на 8-10% и составили соответственно: 14,0%, 11,7% и 11,6%. В контрольной группе показатели приблизились к показателям до лечения, были достоверно хуже показателей в группе сравнения и составили: 4,7%, 4,0%, и 5,0%.
Проведенный анализ качества жизни по опроснику GerdQ (табл. 26) свидетельствует о сохранении терапевтического эффекта в ОГ и группе сравнения. Так, итоговый балл по опроснику GerdQ в сравнении с исходными данными снизился на 32,2% (р 0,05), в ГС – на 28,0% (р 0,05). В КГ, где не назначалась антисекреторная и антихеликобактерная терапия в сочетании с прокинетиком домперидоном, показатели приблизились к данным до лечения, и улучшение составило всего 2,0%.
Особенно показательными у больных сравниваемых групп были различия в эндоскопической картине, наиболее объективно отражающей динамику восстановительного лечения ГЭРБ (рис. 8). Так, сохранение положительного эффекта - уменьшение проявлений эзофагита, гастродуоденита, - наблюдалось в 84,3% случаев. В группе сравнения, несмотря на проводимую антисекреторную и антихеликобактерную терапию, через 12 месяцев улучшение эндоскопических показателей отмечалось у 54,6% больных; в контрольной группе – всего у 16,2%. Достоверное преимущество улучшения эндоскопических показателей в основной группе, на наш взгляд, обусловлено применением БГП (Масляный раствор пелоидов (Тамбуил – масляный раствор) и Эссенция пелоидов – 60% спиртовой раствор пелоидов Тамбуканского озера внутрь и в виде ультрафонофореза), обладающих выраженным антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим стимулирующим регенерационные процессы действиями [31, 57, 59, 81, 114].
Проведенный парный корреляционный анализ показал, что включение в комплекс реабилитационных мероприятий хронического генерализованного пародонтита в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью бальнеопатических грязевых препаратов способствовало регрессу воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, снижению интенсивности болевого синдрома, что обеспечило существенное улучшение стоматологического здоровья и повышение качества жизни данной категории больных.
Продолжительность достигнутого терапевтического эффекта в контрольной группе более всего сохранялась в течение 6-9 месяцев - у 12 больных из 20 (60%); у 5 больных из 20 (25%) ремиссия наблюдалась 9-12 мес; у 3 из 20 (15%) - в течение 3-6 мес. В группе сравнения ремиссия в течение 6-9 мес отмечена у 11 больных из 20 (55%); у 7 больных из 20 (35%) ремиссия наблюдалась 9-12 мес; у 2 из 20 (10%) - в течение 3-6 мес. В основной группе у большей части больных отмечена ремиссия в течение 9-12 мес - у 12 больных из 20 (60%); у 7 больных из 20 (35%) ремиссия наблюдалась 6-9 мес; всего у 1 из 20 (5%) - в течение 3-6 мес. Данные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности комплексной пелоидо-, физио- и фармакотерапии (рис. 9).