Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хроническом бескаменном холецистите: этиопатогенез, принципы диагностики и лечения с применением природных и преформированных лечебных факторов (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиопатогенезе и клинико- 11
диагностических критериях и методах медикаментозного лечения хронического бескаменного холецистита
1.2. Природные и преформированные лечебные факторы в комплексном лечении больных хроническим бескаменным холециститом
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения
2.4. Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
2.5. Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 54
Глава 3. Общая характеристика больных хроническим бескаменным холециститом в исходном состоянии 55
Глава 4. Анализ однократного влияния питьевых минеральных водЕссентукского, Кисловодского курортов и водопроводной воды на показатели секреции холецистокинина и состояние моторно эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим
бескаменным холециститом 67
Глава 5. Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом (сравни тельный анализ клинических, лабораторных и функциональных показателей) 77
Глава 6. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом 89
Заключение 96
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Природные и преформированные лечебные факторы в комплексном лечении больных хроническим бескаменным холециститом
- Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
Введение к работе
Актуальность темы. Среди наиболее распространенных заболеваний
пищеварительной системы одно из центральных мест принадлежит
хроническим воспалительным процессам в желчном пузыре (ЖП). При этом
наиболее частой патологией является хронический бескаменный холецистит
(ХБХ). Количество больных ХБХ нарастает, особенно в старших возрастных
группах, и доходит до 35% [Я.С. Циммерман, 2002-2012]. За последние 25-30
лет достигнуты значительные успехи в изучении этиопатогенетических
особенностей этого заболевания, разработаны методики и схемы лечения.
При этом в последние годы значительно повысился интерес к использованию
естественных и преформированных физических факторов в лечении и
медицинской реабилитации больных ХБХ [Н.В. Ефименко, 2008-2014; Т.Е.
Федорова с соавт., 2012; G.E. Sonnenberg et al. 2004]. Это связано, прежде
всего, с большим количеством побочных эффектов медикаментозных
препаратов, а также непродолжительностью их действия [А.С. Кайсинова,
2014; Г.Н. Пономаренко, 2013; А.А. Федотченко, 2010].
Неудовлетворенность результатами фармакотерапии обусловливает
необходимость поиска альтернативных решений.
Хорошо известно, что курортные факторы оказывают системное воздействие на функциональное состояние различных органов, в том числе, пищеварительной системы, отличаясь минимумом побочных реакций и длительностью периода последействия [Л.А. Ботвинева с соавт., 2011; И.П. Бобровницкий с соавт., 2005-2014].
Общепризнанным фактом является целесообразность санаторно-курортного лечения при патологии билиарной системы с применением питьевых минеральных вод (ПМВ), действие которых направлено на уменьшение воспалительных явлений в ЖП и желчевыводящих путях (ЖВП), улучшение функционального состояния печени, в том числе процессов желчеобразования и желчевыделения, нормализацию моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желчного пузыря [А.В. Машанская, 2010]. Внутренний прием минеральной воды оказывает выраженное влияние на деятельность гастроэнтеро-панкреатической нейроэндокринной (ГЭП) системы, способствует значительному улучшению физико-химических свойств желчи за счет уменьшения её вязкости, повышения количества защитных коллоидов и желчных кислот, снижения концентрации холестерина [Д.И. Топурия с соавт., 2005; В.К. Фролков с соавт., 2008-2015]. Кроме того, ПМВ обладая целым рядом метаболических эффектов, оказывают также активное антитоксическое, спазмолитическое и болеутоляющее действие [Н.Д. Полушина с соавт., 2006; А.А. Федотченко, 2010].
Многочисленные работы ученых Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии показали высокую эффективность использования ПМВ Ессентукского, Железноводского и Пятигорского курортов при билиарной патологии [Л.Х. Болатчиева, 2012; Л.А. Бучко, А.С. Кайсинова, 2009; Л.И. Новожилова с соавт., 1995]. Однако, несмотря на то, что МВ широко используются при патологии билиарной системы на других курортах страны [А.М. Кочетков, 2002-2012], научных работ по определению клинической эффективности кисловодского сульфатного нарзана на сегодняшний день нет и целесообразность его назначения при ХБХ нуждается в объективизации. Кроме того, не определена эффективность применения данной ПМВ в комплексе с другими бальнеологическими и преформирован-ными физическими факторами. В частности, можно полагать, что воздействие системной магнитотерапии (МТ) от аппарата «Магнитотурботрон» позволит дополнить и усилить биологический потенциал питьевой минеральной воды как за счет синергического позитивного влияния на различные органы и системы организма [Н.Ю. Сарапулова с соавт., 2011; М. Johnson et al., 2004; М. Weintraub et al., 2009], так и за счет специфических эффектов электромагнитного излучения.
Цель исследования: разработка нового научно обоснованного метода комплексного санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита на Кисловодском курорте с использованием сульфатного нарзана, хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинического течения, показатели липидного обмена, печеночного метаболизма, перекисного гомеостаза, коагуляционного гемостаза, уровня холецистокинина, моторно-эвакуаторной функции и кровоснабжения желчного пузыря, а также качества жизни у больных хроническим бескаменным холециститом.
-
По данным однократных исследований изучить в сравнительном аспекте влияние питьевых минеральных вод «Сульфатный нарзан» и «Ессентуки-4» на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и секрецию хо-лецистокинина у больных хроническим бескаменным холециститом.
-
В сравнительном аспекте изучить курсовые эффекты питьевых минеральных вод «Сульфатный нарзан» и «Ессентуки-4» на фоне хвойно-жемчужных ванн по данным метаболического статуса, уровня холецистоки-нина, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом.
4. Изучить влияние комплексного применения питьевой минеральной
воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной магнито-
4
терапии на основные показатели метаболического статуса, коагуляционного гемостаза, ультрасонографии и допплерографии желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом по сравнению с комплексным применением питьевой минеральной воды и хвойно-жемчужных ванн.
5. По данным отдаленных результатов исследования проанализировать устойчивость лечебного эффекта разработанной новой методики санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита и ее влияние на качество жизни данной категории больных.
Научная новизна. Впервые установлено, что доминирующий механизм действия ПМВ «Сульфатный нарзан» реализуется за счет её выраженного влияния на секрецию нейропептида холецистокинина и моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Доказано её преимущество в отношении этих показателей по сравнению с минеральной водой «Ессентуки-4» по данным однократных и курсовых исследований.
Впервые научно обоснована и доказана целесообразность и высокая клиническая эффективность применения минеральной воды Кисловодского курорта «Сульфатный нарзан» в комплексной курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом, что выражалось в существенном улучшении показателей липидного обмена, печеночного метаболизма, пере-кисного гомеостаза, состояния моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
Доказано, что включение системной МТ в комплексную курортную терапию хронического бескаменного холецистита потенцирует биологические эффекты минеральной воды «Сульфатный нарзан», способствует улучшению показателей коагуляционного гемостаза, кровоснабжения желчного пузыря. Показано что комплексное применение питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной МТ существенно превышает эффективность лечебной методики с использованием только питьевой минеральной воды и хвойно-жемчужных ванн.
Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику курортных учреждений новая технология санаторно-курортного лечения ХБХ с комплексным применением ПМВ «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн (ХЖВ) и системной магнитотерапии, что значительно повышает эффективность восстановительного лечения данной категории больных и расширяет медицинские показания для Кисловодского курорта. Предложенные методы лечения могут широко использоваться в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных организаций.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение питьевой гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта при хроническом бескаменном холецистите обеспечивает выраженный холекинетический эффект, превышающий эффективность применения минеральной воды «Ессентуки-4» по показателям уровня холецистокинина в сыворотке крови и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.
-
Санаторно-курортное лечение с использованием питьевой минеральной воды Кисловодского курорта «Сульфатный нарзан» и хвойно-жемчужных ванн способствует достоверному улучшению показателей ли-пидного обмена, печеночного метаболизма, перекисного гомеостаза, состояния моторно-эвакуаторной функции ЖП, а также качества жизни у больных хроническим бескаменным холециститом.
-
Комплексное применение питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии при хроническом бескаменном холецистите способствует коррекции метаболических и сосудистых нарушений органов гепато-билиарной системы, существенному улучшению коагуляционного гемостаза, кровоснабжения желчного пузыря, что подтверждается данными непосредственных и отдаленных результатов исследования: общая эффективность курортного лечения при этом повышается на 18-20%.
Апробация работы и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции «Курортная медицина, как этап реабилитационно-восстановительного лечения», посвященной 50-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск, 2013); VIII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (г. Пятигорск, 2014); научно-практической конференции «Курортная медицина: современные технологии оздоровления, лечения и медицинской реабилитации», посвященной 85-летию ФГБУЗ «Детский санаторий имени Н.К. Крупской» ФМБА России (г. Железноводск); VI Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями» (г. Сочи, 2014); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (г. Сочи, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, п. Решма, 2014, 2015), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2015); юбилейной научно-6
практической конференции, посвященной 95-летию основания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, «Современное состояние санаторно-курортного дела и перспективы его развития» (г. Пятигорск, 2015), I конгрессе «Здравоохранение России. Технологии опережающего развития» (Томск, 2015).
Разработанные современные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных ХБХ внедрены в практику санаторно-курортных учреждений Кавказских Минеральных Вод (ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России, ФГБУЗ «Санаторий «Кавказ» МЗ РФ (г. Кисловодск), ООО Санаторий «Плаза» (г. Кисловодск), а также используются в учебно-педагогическом процессе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (г. Пятигорск) на кафедре курортологии и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России.
Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск) в течение 2010-2015 годов. Автором определены цель и задачи настоящего исследования, проведен отбор больных, принято участие в проведении инструментальных и лабораторных исследований, организации проведения процедур бальнео- и физиотерапии. Самостоятельно выполнен анализ и формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных однократных, непосредственных и отдаленных результатов исследования.
По материалам проведенных исследований автором подготовлено 14 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 методическое пособие.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста. Рукопись состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, однократные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 215 источников: 160 отечественных и 65 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.
Природные и преформированные лечебные факторы в комплексном лечении больных хроническим бескаменным холециститом
Хронический бескаменный холецистит - широко распространённое заболевание, составляющее около 1/3 в структуре болезней органов пищеварения и характеризующееся неуклонной тенденцией к росту [23, 114, 167]. Большинством авторов эта патология рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи и желчь приобретает ли-тогенные свойства. В этой связи, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита является профилактикой литогенеза [5, 84, 130, 133, 170].
За последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии заболеваний органов пищеварения, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных лекарственных средств, все же отмечается отчетливая тенденция к росту патологии желчевыводящей системы [53, 89, 211]. С каждым годом увеличивается количество операций на желчевыводящих путях, что, соответственно, повышает риск послеоперационных осложнений [4, 28, 98, 147, 186, 196], которые нередко приводят к временной и стойкой нетрудоспособности [86, 153], создавая собой серьезную медико-социальную проблему.
Этиопатогенез хронического бескаменного холецистита. Изучение этиопатогенеза хронического бескаменного холецистита остается актуаль ным направлением в современной гастроэнтерологии. Несмотря на много численные исследования этой проблемы, этиология и патогенез ХБХ не мо гут считаться достаточно изученными. Более того, в клинических условиях бывает довольно трудно отделить этиологию ХБХ от его патогенеза, на столько тесно они взаимосвязаны [9, 65, 95, 133, 152, 171, 177]. Способст вующими факторами развития ХБХ являются дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, возникающая в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, систематических нарушений режима и несбалансированность питания, вегетативной дистониивисцеро висцеральных рефлексов, исходящих из патологических очагов, локализованных в различных органах пищеварения (желудок, кишечник, поджелудочная железа) [107, 115, 145, 166, 192, 201]. Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта возникает при стимуляции ацетилхоли-ном мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки, что сопровождается взаимодействием систем Са2+, Na+ и К+ каналов мембран клетки [107, 115, 136, 146, 187, 203]. Эти процессы определяют сокращение и расслабление гладкомышечных клеток и, следовательно, изменение тонуса мускулатуры.
Длительные эмоциональные напряжения приводят к ослаблению регулирующего влияния центральной нервной системы на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата. Нарушения моторной функции желчного пузыря (дискинезии), особенно в сочетании с дисхолией, способствуют развитию асептического воспаления в слизистой оболочке [83]. Кроме того, стаз желчи в ЖП, нарушение её циркуляции, изменение её физико-химических свойств (дисхолия, дискриния) оказывают длительное раздражающее действие на слизистую оболочку пузыря, её интрамуральный нервный аппарат, другие местные тканевые структуры. Результатом этих процессов является развитие нейрогенной дистрофии в стенке ЖП, нарушения микроциркуляции, серозный отек за счет вовлеченности в патологический процесс аллергического и аутоиммунного компонентов [151, 152].
Одно из ведущих мест в возникновении ХБХ занимает инфекционный фактор - при бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей [113, 169]. Инфекция попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, а также лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника. Согласно данным И.Д. Лоранской (2006) [86], только у 30%-40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, при этом решающее значение в возникновении воспаления имеет сенсибилизация организма и снижение иммунологической реактивности макроорганизма. В то же время доказано непосредственное негативное влияние различных инфекций на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Под влиянием микробных ферментов хенодезоксихолевая кислота превращается в лито-холевую, которая не образует мицелл и способствует кристаллизации холестерина. На основании изучения результатов проведенных клинических исследований К.К. Кобиловым (2004) [69] установлена особая роль неклостри-диальных анаэробных микроорганизмов. Исследования показали, что при некоторых функциональных нарушениях толстого кишечника и недостаточности баугиниевой заслонки отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки с последующим распространением её в верхние отделы ЖКТ и ЖВП - феномен транслокации бактерий. Доказано, что метаболизм этих микробов приводит к нарушениям концентрации и соотношения основных ингредиентов желчи.
Однако, сам факт присутствия микроорганизмов в желчи ещё не может стать причиной воспаления желчного пузыря [71, 159, 172, 209]. Условием для роста и развития микроорганизмов являются длительные застойные явления в желчном пузыре, дистрофические изменения эпителия ЖП, депрессия местных иммунных механизмов и др., которые нередко приводят к нарушениям липидного обмена [7, 162, 204]. Согласно данным А.А. Ильченко (2004-2011) [49, 51, 52] множественное мелкоочаговое отложение эфиров холестерина в макрофагах слизистой оболочки желчного пузыря приводит к образованию тонких желтых полос и полиповидных утолщений ворсин на внутренней поверхности желчного пузыря. Такое состояние называется холе-стерозом ЖП и встречается у 40% больных с билиарной патологией, а в 63% случаев сочетается с билиарным сладжем и в трети случаев приводит к формированию холестериновых камней [29, 173, 213]. При прогрессировании холестероза поражается подслизистый и мышечный слой стенки ЖП, что способствует развитию ХБХ.
Данные Е.Ю. Ереминой (2010-2014) [38-40] показывают, что холесте-роз ЖП часто сочетается с атеросклерозом, метаболическим синдромом и артериальной гипертензией. Это свидетельствует об общих патогенетических механизмах, лежащих в основе этих патологических процессов. А.В. Юренко (2010) [159] показано, что для пациентов с хроническим холециститом также характерна высокая частота развития метаболического синдрома: при хроническом некалькулезном холецистите метаболический синдром диагностируется в 43,4% случаев, при желчнокаменной болезни - в 76,9%. Развитию нарушений липидного обмена в пузырной желчи способствует несостоятельность липидной функции печени, липидного обмена, избыточное употребление животной пищи и недостаточное – растительной, богатой пищевыми волокнами (клетчатка, лигнин, пектины и др.). Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, обильная еда на ночь, особенно жирной пищи, ведет к спазму сфинктера Одди, Люткенса, стазу желчи. Избыток мучного, сладкого, рыбы, яиц, недостаток клетчатки, то есть употребление в пищу продуктов с преобладанием кислых валентностей, вызывает ацидоз желчи, который нарушает стабильность ее коллоидной системы. Недостаточное употребление пищевых волокон приводит к нарушению липид-ного обмена, замедлению удаления избытка эндогенно продуцируемого холестерина из энтерогепатической циркуляции.
Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
Для выполнения поставленных задач детально изучалась клиническая картина заболевания, анамнез, возможные причины и факторы риска. В начале курса курортного лечения и по его окончании проводились лабораторные и специальные методы исследования (ультрасонография и допплерография гепато-билиарной системы, изучение состояния метаболического статуса, коагуляционного гомеостаза, перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря).
Оценка клинической симптоматики (болевой, диспепсический и асте-ноневротический синдромы, пальпаторная болезненность в эпигастральной области) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). На отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность выраженности патологического проявления, начало линии слева соответствует отсутствию симптома, конец отрезка справа – его максимальную выраженность. В целом это позволяет дать оценку эффективности проводимой терапии, особенно в стадии ремиссии заболевания, когда его симптоматика выражена незначительно.
Одним из этиопатогенетических факторов развития ХБХ являются нарушения липидного обмена, способствующие ухудшению коллоидных свойств желчи, повышению её литогенности, а также чувствительности глад-комышечных клеток сосудов к прессорным влияниям [7, 55, 71, 130, 183]. Для оценки липидного обмена исследовались показатели содержания в сыворотке крови общего холестерина и триглицеридов на биохимическом анализаторе АКБа-01-«БИОМ», программный комплекс «Липидный профиль», предназначенный для определения липидных компонентов.
Исследование биохимических параметров печеночного метаболизма проводилось на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием реактивов фирмы «Ruche». Согласно рекомендациям Немецкого общества клинической химии и Международной федерации клинической химии, определяли содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболическую функцию печени и участвующих в обменных процессах, активации и ингибиции гемостазиологических реакций: щелочной фосфатазы, аспарта-таминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы [71, 83, 113, 149, 209].
Несмотря на то, что свободнорадикальное окисление липидов непрерывно протекает во всех тканях и органах, оно не приводит к развитию радикального повреждения. В норме низкий уровень продукции радикалов-инициаторов и сбалансированная система антиоксидантной защиты приводит к тому, что скорость свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов клеточных мембран и липопротеидов плазмы крови крайне мала. В процессе возникновения и развития воспалительных явлений этот баланс на-41 рушается, увеличивается эффективность стадии инициации свободноради-кальных реакций, а с другой стороны, уменьшается активность системы ан-тиоксидантной защиты, что и приводит к ускорению свободнорадикального поражения компонентов клетки и липопротеидов [31, 75]. Кислородные радикалы (супероксидный, гидроксильный, пероксидный), образующиеся в ходе воспаления, обладая высокой реакционной способностью, ускоряют процесс перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот [55, 99]. Продукты распада липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды) оказывают повреждающее действие на различные структуры клетки, белки, нуклеиновые кислоты, следовательно, являются эндопатогенами. Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного, служит маркером степени эндогенной интоксикации [67]. Для оценки состояния перекисного гомеостаза определены уровни малонового диальдегида (оценка активности процессов ПОЛ), церулоплазмина и каталазы (оценка антиоксидантной защиты).
Хорошо известно, что холецистокинин - нейропептидный гормон, медиатор разнообразных процессов, происходящих в организме, прежде всего, процессов пищеварения, стимулирует сокращение гладкомышечной оболочки желчного пузыря и вызывает его опорожнение в двенадцатиперстную кишку, а также вызывает расслабление сфинктера Одди и увеличивает ток печёночной желчи [103, 118, 125, 194, 197, 199]. Холецистокинин увеличивает секрецию поджелудочной железы, снижает давление в билиарной системе и вызывает сокращение привратника желудка, тормозя перемещение химуса в двенадцатиперстную кишку.
Методы статистической обработки результатов исследования
Исследование некоторых наиболее информативных показателей, характеризующих патологический процесс, до и после однократного воздействия лечебных процедур может быть важным способом выявления особенностей действия применяемых природных лечебных факторов на состояние функциональных систем организма. В I серии исследований в сравнительном аспекте было изучено однократное влияние питьевых минеральных вод «Ессентуки-4», «Сульфатный нарзан» и водопроводной воды на состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и секрецию холецистокинина у 60 больных хроническим бескаменным холециститом.
Больные были разделены на 3 группы методом рандомизации: у обследованных мужчин и женщин показатели моторно-эвакуаторной функции, а также исходная концентрация сывороточного холецистокинина статистически значимо не различались. При этом нормальные показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря отмечались у 12,5% больных, у 60% - выявлена гипокинетическая и у 27,5% - гиперкинетическая дискинезия. 1 группа (сравнения, 20 человек) получала питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую минеральную воду средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде; 2 группа (основная, 20 человек) получала питьевую гидрокарбонатно сульфатную кальциево-магниевую минеральную воду средней минерализации «Сульфатный нарзан» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде; 3 группа (контрольная, 20 человек) получала питьевую пресную водопроводную воду из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде.
В период исследования, до и через 40 минут после приема МВ или водопроводной воды проводился опрос больных о самочувствии, измерялось АД, производился забор крови из локтевой вены для определения уровня хо-лецистокинина и выполнялась ультрасонография желчного пузыря. По результатам анализа определялась степень и направленность однократного влияния вод на изучаемые показатели в сравнительном аспекте. Эти данные представляли определенный интерес поскольку ранее такие исследования у аналогичной категории больных не проводились. Прежде всего, они раскрывают особенности механизма действия питьевых МВ, что особенно актуально в отношении кисловодской минеральной воды «Сульфатный нарзан», действие которой при ХБХ ранее не изучалось.
Как известно, среди различных функций желчного пузыря центральное место занимает сократительная, которая совместно со сфинктерным аппаратом желчных путей обеспечивает своевременное и адекватное поступление концентрированной желчи в кишечник. В физиологических условиях желчный пузырь в течение дня неоднократно сокращается, в межпищеварительный период желчный пузырь депонирует печеночную желчь, а во время приема пищи в зависимости от степени нейрогормональной стимуляции, выбрасывает необходимое количество желчи в протоковую систему. Многочисленными исследованиями показано, что при хроническом холецистите регуляция сокращений желчного пузыря осуществляется нервной и гормональной системами [9, 52, 66, 82, 89, 150, 201]. Согласно данным А.А. Ильченко (2011) [51, 52], J.M. Bard, M.A. Charles, I. Juhan-Vague et al., (2001) [164], B.T. Schjoldager (1994) [199], D.Q. Wang et al. (2004) [207], характер моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря определяется чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина под влиянием различных желчегонных стимулов, а также уровнем базальной и стимулированной секреции холецистоки-нина. Изменения гормональной регуляции функций билиарного тракта, формируясь на ранних стадиях патологии, в последующем являются одним из определяющих звеньев патогенеза, усугубляющих течение заболевания [178, 184, 190].
Холецистокинин - нейропептидный гормон, один из медиаторов процессов пищеварения, вырабатывается, в основном, I-клетками тонкой кишки, стимулирует сокращение гладкомышечной оболочки желчного пузыря и вызывает его опорожнение в двенадцатиперстную кишку, а также стимулирует расслабление сфинктера Одди и увеличивает ток печёночной желчи, снижает давление в билиарной системе [64, 187, 193]. По данным И.В. Солодковой и А.П. Солодкова (1992) [125], Е. Corazziari et al. (1999) [172], S. Krishnamurthy et G.T. Krishnamurthy (1997) [184], холецистокинин является наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, играет ведущую роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей.
На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у больных с билиарными дискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы, а также воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Возможность влиять на механизмы, изменяющие чувствительность желчного пузыря к повышению концентрации холецистокинина позволит усовершенствовать терапию моторных дисфункций билиарного тракта и желчного пузыря [136].
В настоящее время установлено, что ХК обладает более широким биологическим действием, так как встречается и в других органах, включая нервную систему. В желудочно-кишечном тракте холецистокинин регулирует моторику, секрецию панкреатических ферментов, кислотообразующую функцию желудка и его опорожнение, а через гормоны пищевого поведения влияет на процессы ожирения. В нервной системе ХК вовлечен в ангиогенез, процессы насыщения, ноцицепции (ноцицепторы - рецепторы боли), влияет на память и процессы обучения. Кроме того, ХК взаимодействует с другими нейромедиаторами в некоторых областях центральной нервной системы. Последними исследованиями выделено целое семейство ХК. Сократительная функция желчного пузыря связана с ХК-8. Биологические эффекты холеци-стокинин осуществляет через рецептор-опосредованные механизмы. Выделяют два подтипа рецепторов к ХК, различающихся по структуре белка G – ХК-1 и ХК-2. Основное взаимодействие ХК осуществляется через рецептор подтипа А, расположенный на гладкомышечной клетке желчного пузыря, чувствительность которого к холецистокинину в 1000 раз больше, чем к гастрину, и не зависит от возраста, пола и веса человека [179, 199].
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом
В общей структуре заболеваний органов пищеварения билиарная патология составляет 20-25% [24, 53, 86, 107, 146, 162, 184]: по существующим статистическим данным заболеваемость хроническим холециститом в Российской Федерации достигает 29,4 на 1000 населения [29, 38, 48, 73, 89, 93, 100, 133, 142, 151] и за последние 15 лет возросла вдвое [65, 98, 104, 119, 159, 185]. Это в большой степени актуализирует проблему ХБХ, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами в связи со склонностью заболевания к обострениям, прогрессированию, развитию осложнений, частой выявляемостью в трудоспособном возрасте, высокими показателями временной нетрудоспособности [53, 93, 151, 189, 196]. Далеки от совершенства и результаты общепринятой терапии билиарной патологии, не всегда решающей задачу коррекции физико-химических свойств желчи, как основы прогрессирования заболевания.
В свете этих и ранее цитированных публикаций избранная для исследования тема – изучение вопросов восстановительного лечения больных хроническим бескаменным холециститом на Кисловодском курорте – рассматривается нами с позиций признания многогранной роли применения естественных и преформированных физических факторов, в частности, питьевых минеральных вод с профилактической, лечебной и реабилитационной целями. Учитывая тот факт, что применение лечебных факторов Ессентук-ского, Железноводского курортов и соответствующих МВ при ХБХ исследовано достаточно давно, а также то, что на Кисловодский курорт все больше прибывает больных с сопутствующей билиарной патологией и при этом данный курорт располагает ценной минеральной водой («Сульфатный нарзан»), возникла необходимость научного обоснования её использования для лечения больных ХБХ.
В условиях Кисловодского курорта нами проведены наблюдения 150 больных хроническим бескаменным холециститом (женщины 114 человек -76%, мужчины – 36 человек - 24%; средний возраст 44,2±6,8 лет) в двух сериях исследований. В 1-ой серии, по данным однократных наблюдений, в сравнительном аспекте была изучена эффективность традиционной для терапии билиарной патологии ПМВ «Ессентуки-4» (группа сравнения), ПМВ «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта (основная группа) и водопроводной воды (контрольная группа) у 20 человек в каждой группе по их влиянию на сократительную функцию ЖП и секрецию холецистокинина. Во 2-ой серии исследований по данным непосредственных и отдаленных результатов, в сравнительном аспекте изучена курсовая клиническая эффективность применения ПМВ «Ессентуки-4» и хвойно-жемчужных ванн (контрольная группа), сульфатного нарзана и хвойно-жемчужных ванн (группа сравнения), а также их сочетания с системной магнитотерапией (основная группа) при хроническом бескаменном холецистите с целью выяснения курсовой эффективности лечения данной категории пациентов на Кисловодском курорте. Для определения нормативных значений исследуемых параметров была набрана контрольная группа из 20 здоровых добровольцев (средний возраст 44,2±6,8 лет).
В целях объективизации позитивных эффектов исследуемых лечебных факторов использованы общепризнанные в гастроэнтерологии методики: изучение состояния метаболического статуса (гормоны, липидный обмен, печеночный метаболизм, перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита), коагуляционного гемостаза, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, состояния микроциркуляции гепато-билиарной системы, оценка качества жизни.
В исходном состоянии (до начала курса курортного лечения) клиническая картина болезни, подробно описанная в главе 3, была типичной для ХБХ. Характерными являлись умеренные болевой (65%), диспепсический (69%), астено-невротический синдромы (71%) и пальпаторная болезненность в эпигастральной области справа (61%). Патологические отклонения липидного обмена выявлены у 77% больных, печеночного метаболизма – у 37,8%, перекисного гомеостаза – у 37,8%. У 54,4 больных были отмечены статистически достоверные сдвиги антикоагулянтной активности, повышение про-коагулянтной активности и фибринолитического потенциала крови. При ультразвуковом исследовании обнаруживались косвенные признаки воспалительного процесса в ЖП у всех больных. При этом в 88% случаев были выявлены нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Доппле-рографическая оценка характеристики кровотока в сосудах желчного пузыря выявила у 76,7% пациентов нарушения гемодинамики органов гепато-билиарной системы. Психологическое тестирование показало достоверное снижение показателей КЖ по всем изучаемым параметрам Medical Qutcomes Study у 95% обследуемых групп больных ХБХ.
В целом, анализ исходного состояния наблюдаемых пациентов, проведенный в соответствии с принципами рандомизации, показал частоту и выраженность клинических синдромов и функционально-биохимических отклонений у данной категории больных, что дало возможность дальнейшего обоснования полученных результатов при сравнительном изучении различных лечебных технологий санаторно-курортного лечения ХБХ.
На первом этапе исследований проведен анализ однократного влияния питьевой минеральной воды «Ессентуки-4» (1 группа), кисловодского «Сульфатного нарзана» (2 группа) и водопроводной воды (3 контрольная группа) на показатели секреции холецистокинина и состояние моторно эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХБХ с целью сравнения их эффективности. Определение отдельных показателей систем конституциональных гормонов (холецистокинин) и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря имеет важное диагностическое и прогностическое значение, отражая активность и динамику патологического процесса в желчном пузыре и влияние на эти параметры проводимой терапии. Динамика показателей уровня ХК и МЭФ ЖП в ходе однократных исследований продемонстрировала достаточно высокую клиническую эффективность ПМВ. У всех наблюдаемых больных в ответ на прием ПМВ к моменту максимального опорожнения ЖП отмечалось увеличение концентрации сывороточного холецистокинина по сравнению с исходным уровнем. По данным однократных исследований применение питьевой гидрокарбонатно сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта при хроническом бескаменном холецистите обеспечивает выраженный холекинетический эффект за счет высокого содержания анионов сульфатов и катионов магния, обладающих желчегонным действием. Об этом свидетельствует увеличение уровня холецистокинина в сыворотке крови у больных с нормальной моторно эвакуаторной функцией желчного пузыря в 1,7 раза (р 0,01), с гипокинезией – в 1,9 раза (р 0,01), с гиперкинезией – в 1,8 раза (р 0,01). Достоверное преимущество ПМВ «Сульфатный нарзан» в отношении ХК обусловлено, на наш взгляд, прежде всего, более выраженным воздействием на ГЭП-систему, в том числе, на выработку холецистокинина за счет более высокого содержания анионов сульфата и катионов магния, известных своим желчегонным действием [79, 106]. Это соответствует данным других исследователей, занимающихся вопросами курортной терапии билиарной патологии [29, 71, 97, 99, 139], которые свидетельствуют о том, что применение ПМВ с наличием сульфатных ионов способствует повышению концентрации ХК в сыворотке крови, обеспечивая усиление сократительной способности желчного пузыря.