Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Современное состояние проблемы пограничных нарушений психической сферы 14
1.2 Комплексное применение восстановительных технологий для коррекции пограничных психических расстройств 20
1.2.1 Эффективность применения физических факторов в восстановительном лечении пограничных психических расстройств 23
1.2.2 Применение транскраниальной магнитотерапии в комплексном санаторно–курортном лечении пограничных психических расстройств 26
ГЛАВА 2 Материалы, методы обследования и лечения 31
2.1 Общая методология работы и основные направления исследований 31
2.2 Методы обследования матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 34
2.2.1 Клинико–анамнестическое обследование матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, идетей, больных церебральным параличом 34
2.2.2 Методы оценки психопатологического статуса матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 36
2.2.3 Инструментальные методы исследования 38
2.2.4 Лабораторные методы исследования 42
2.3 Методы лечения матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 42
2.4 Математические методы обработки результатов исследования 45
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований. клиническая характеристика больных 46
3.1 Клинико–психопатологические синдромы у матерей, воспитывающих детей, больных церебральным параличом 46
3.2 Влияние типа реабилитационного потенциала детей c церебральным параличом на клинико–психопатологические особенности матерей 49
3.3 Характеристика психофизиологического состояния матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 54
3.4 Функциональные изменения основных регуляторных систем у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 56
3.5 Состояние гормональной регуляции у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами з
ГЛАВА 4 Влияние лечебных физических факторов на состояние здоровья матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, воспитывающих детей c церебральным параличом 69
4.1 Влияние лечебных физических факторов на клинико– психопатологический статус у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 69
4.2 Влияние лечебных физических факторов на биоэлектрическую активность головного мозга у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 76
4.3 Особенности влияния лечебных физических факторов на состояние мозгового кровообращения у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 83
4.4 Влияние лечебных физических факторов на гормональный статус у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, применяемых как в качестве монотерапии, так и в комплексе с транскраниальной магнитотерапией 87
4.5 Отдаленные результаты санаторно–курортного лечения матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами 90
Заключение 102
Выводы 122
Рекомендации 124
Список сокращений и условных обозначений 126
Список литературы
- Комплексное применение восстановительных технологий для коррекции пограничных психических расстройств
- Методы оценки психопатологического статуса матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
- Характеристика психофизиологического состояния матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
- Особенности влияния лечебных физических факторов на состояние мозгового кровообращения у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования. В России сформирована национальная
концепция социальной политики в области инвалидности, и приняты
законодательные акты с определением значения реабилитации для детей-
инвалидов (Герасимов В.Н., 2011; Петров Д.С., 2012; Амиршадян А.Ю., 2015;
Митченко Н.В., 2015; Добряков И.В., 2016; Мифтахова Л.Р., 2016). Детская
инвалидность относится к актуальной социальной проблеме, поскольку
сопряжена с изменениями в жизни семьи, вызывая психо-эмоциональное
перенапряжение, физическое истощение родителей (Эйдемиллер Э.Г., 2007;
Бебчук М.А., 2014; Алмазова С.Л., 2015; Goldman А., 2012; Bagdy G., 2013;
Schepper F., 2016). Одной из значимых проблем является состояние здоровья
матерей, воспитывающих детей, больных церебральным параличом, что
определяет необходимость совершенствования методов коррекции
психосоматических нарушений и актуальность научных исследований в этом направлении (Тихомирова В.С., 2012; Габдрахманова З.Ш., 2015).
Основные направления лечения и медицинской реабилитации больных с
пограничными психическими расстройствами предусматривают применение
медикаментозного и санаторно-курортного лечения (Сидякина И.В., 2015;
Разумов А.Н., 2017; Edinger S., 2011; Delano-Wood L., 2012; Mller B. et al.,
2016). При наличии подобных расстройств показана эффективность
комплексного применения методов бальнеотерапии, аппаратной физиотерапии,
психотерапии (Васильева–Линецкая Л.Я., 2012; Кончугова Т.В., 2014; Каладзе
Н.Н., 2014; Поберская В.А., 2014; Пономаренко Г.Н., 2016). Между тем,
методические подходы к восстановлению нарушений здоровья у матерей,
воспитывающих детей-инвалидов, не разработаны. В этой связи, актуальным
является научное обоснование и практическая разработка вопросов
совершенствования программ восстановительного санаторно-курортного
лечения матерей с пограничными психическими расстройствами,
воспитывающих детей, больных церебральным параличом.
Степень разработанности проблемы. Особое внимание в научных исследованиях уделено изучению характера психопатологических изменений, возникающих в семьях, воспитывающих детей-инвалидов (Петров Д.С., 2012; Алмазова С.Л., 2015; Добряков И.В., 2016; Dixon L. 2001; Woodcock J., 2008; Mller B. et al., 2016). В структуре пограничных психических состояний преобладают расстройства тревожного спектра, эмоциональной сферы с изменением родительско-детских и внутрисемейных отношений (Авдюшкина Т.В., 2013; Карвасарский Б.В., 2014; Корень Е.В., 2014; Вербенко В.А., 2015; Гурович И.Я., 2015; Шмуклер А.Б., 2016; Gauggel S., 2008; Fepper F. et al., 2016).
В последние годы появились новые данные о специфичности действия
магнитного поля, что позволяет аргументированно использовать
транскраниальную магнитотерапию в лечебной практике с целью коррекции
психосоматических нарушений (Улащик В.С., 2005; Исеева Д.Р., 2012;
Райгородский Ю.М., 2015). Установлена эффективность воздействия
низкочастотным бегущим импульсным магнитным полем на функциональную
активность нейронов, процессы микроциркуляции, при этом комплексное
применение методов физиотерапии способствует формированию
неспецифических эффектов (Мельникова Е.А., 2015; Пономаренко Г.Н., 2015; Куликов А.Г., 2016; Eschweiler G. et al., 2008; Bolotova N. et al., 2014; Zheng C., 2015; Basavaraju R., 2015).
Однако, на сегодняшний день недостаточно научных данных об
особенностях формирования непсихотических психических расстройств у
родителей, воспитывающих детей с церебральным параличом и возможностях
использования современных методов физиотерапии в коррекции данных
состояний и сопутствующей патологии. Учитывая, что санаторно-курортная
реабилитация детей с церебральным параличом проходит в сопровождении
родителей, актуальным является оптимизация клинико-функциональных
подходов к восстановительному лечению матерей с пограничными
психическими расстройствами при одновременном восстановительном лечении с детьми в санаторно-курортных условиях.
Цель исследования: повысить эффективность санаторно-курортного
лечения матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами,
воспитывающих детей с церебральным параличом, на основе разработки
клинико-функциональных подходов к комплексному использованию
транскраниальной магнитотерапии.
Задачи исследования:
-
Изучить степень выраженности клинико-функциональных изменений нейро-гормонального статуса при пограничных психических расстройствах у матерей, воспитывающих детей, больных церебральным параличом.
-
Оценить изменения психического статуса матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, с учетом реабилитационного потенциала детей, больных церебральным параличом, специфики внутрисемейных отношений, и определить стратификационные критерии оценки клинико-функциональных и психопатологических нарушений.
-
Изучить сравнительную эффективность применения общепринятого санаторно-курортного комплекса и при дополнительном назначении хлоридных натриевых бромных ванн, влияние на процессы восстановления нейро-гормонального и психического статуса у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами.
-
Изучить эффективность применения транскраниальной магнитотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, на основе динамических
исследований клинического, психического, нейро-гормонального
статуса.
5. Обосновать клинико-функциональные подходы к комплексному
применению транскраниальной магнитотерапии у матерей с
пограничными психическими расстройствами в условиях
одновременного санаторно-курортного лечения с детьми, больными
церебральным параличом с учетом стратификационных критериев,
ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна исследования. В диссертации приведено новое
решение научной задачи – оптимизация клинико-функциональных подходов к
восстановительному лечению матерей, страдающих пограничными
психическими расстройствами, в условиях одновременного санаторно-курортного лечения с детьми, больными церебральным параличом, и доказана эффективность применения метода транскраниальной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми бромными ваннами и психотерапией.
Впервые определены стратификационные критерии проявлений
пограничных психических расстройств, сопряженные с типом
реабилитационного потенциала ребенка, сформировавшимися
психопатологическими, клинико-нейрофизиологическими и гормональными отклонениями у матерей, воспитывающих детей с церебральным параличом.
Впервые установлены различия в формировании лечебного эффекта транскраниальной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми бромными ваннами с учетом изменений клинико-функционального и психического статуса матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами.
Впервые научно обоснована целесообразность использования
транскраниальной магнитотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении с целью уменьшения проявлений пограничных психических расстройств и восстановления процессов нейро-гормональной регуляции.
Доказано, что индивидуализация подходов к применению
транскраниальной магнитотерапии, хлоридных натриевых бромных ванн в
комплексном санаторно-курортном лечении матерей, страдающих
пограничными психическими расстройствами, с учетом неоднородности клинико-функциональных нарушений, способствует уменьшению проявлений пограничных психических расстройств (36,7%), улучшению церебральной гемодинамики (68,2%) и биоэлектрической активности корковых структур головного мозга (49,7%), гормональной регуляции (46,7%).
Динамическая оценка ближайших и отдаленных результатов санаторно-курортного лечения показала преимущество клинико-функционального подхода к назначению транскраниальной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми бромными ваннами, психотерапией при пограничных психических расстройствах у матерей в условиях одновременного санаторно-курортного лечения с детьми, больными церебральным параличом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Расширены
теоретические представления о применении низкочастотной магнитотерапии по
транскраниальной методике в комплексе с хлоридными натриевыми бромными
ваннами, психотерапией в санаторно-курортном лечении матерей, страдающих
пограничными психическими расстройствами, с целью улучшения их клинико-
функционального и психического статуса; показана целесообразность
использования стратификационных критериев с включением интегральных
показателей психического и клинико-нейро-гормонального статуса для
выделения типов проявлений пограничных психических расстройств. На основе
выделения однородности групп с учетом клинических, нейро-физиологических
показателей и индивидуально-типологических характеристик у матерей,
страдающих пограничными психическими расстройствами, воспитывающих
детей с церебральным параличом, и критериев оценки типов проявлений
пограничных психических расстройств, предложены рекомендации к
применению транскраниальной магнитотерапии, направленной на
оптимизацию санаторно-курортного лечения и достижение результатов восстановления функциональных возможностей организма.
Методология исследования. Методологической основой
диссертационной работы явились исследования отечественных и зарубежных
ученых в области изучения проблемы восстановительного лечения
пограничных психических расстройств с системным подходом к комплексному
применению магнитотерапии по транскраниальной методике воздействия.
Обследование матерей, страдающих пограничными психическими
расстройствами, было выполнено как рандомизированное, контролируемое с применением метода анкетирования и комплекса клинико-функциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования, апробированных и широко применяемых в практике восстановительной медицины, что позволило получить научные результаты, обладающие признаками полезности и достоверности. Для анализа полученных данных применялся современный метод статистической обработки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами, воспитывающих детей с церебральным параличом, на фоне длительного эмоционального напряжения формируются клинико-функциональные и нейро-гормональные нарушения: дисфункция неспецифических срединных структур головного мозга, вертебро-базилярная недостаточность, нарушение механизма регуляции гормонов адаптации. Выявлены корреляционные параллели психоэмоционального статуса матерей и типа реабилитационного потенциала детей с церебральным параличом.
-
Применение транскраниальной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми бромными ваннами и психотерапией в условиях одновременного санаторно-курортного лечения с детьми, больными
церебральным параличом, оказывает наиболее эффективное
восстановление психо-нейрогормонального статуса у матерей,
страдающих пограничными психическими расстройствами.
3. Использование стратификационных критериев у матерей,
воспитывающих детей с церебральным параличом, на основе оценки клинико-функционального и психического статуса при наличии пограничных психических расстройств, способствует индивидуализации санаторно-курортных подходов, что подтверждено ближайшими и отдаленными результатами.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертация соответствует паспорту специальности 14.03.11 –
Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура,
курортология и физиотерапия (п.2, п.3, п.5). В диссертационном исследовании
разработаны и внедрены критерии оценки типов проявлений пограничных
психических расстройств на основе выделения однородности групп с учетом
клинических, нейро–физиологических показателей и индивидуально–
типологических характеристик у матерей, воспитывающих детей с
церебральным параличом, а также представлен механизм реализации эффекта
санаторно-курортного лечения и рекомендации к применению
транскраниальной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми бромными ваннами и психотерапией.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы
внедрены в практику реабилитационных отделений ГУП РК «СОК «Руссия»
филиала санатория «Приморье», в лечебных учреждениях г. Ялты (ГУП РК
«Санаторий «Дюльбер», ГУП РК «Санаторий «Морской прибой», ГУП РК
«Дача «Мисхор») (акт внедрения от 20.08.2016)., санатория ГАУЗ РПНС для
детей с родителями «Акбузат», Республика Башкортостан (акт внедрения от
23.11.2016 г.). Научные разработки и материалы диссертации используются в
учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом
общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С.И.
Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.
Вернадского» (акт внедрения от 23.03.2017).
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов исследования определяется достаточным объемом
и корректным формированием изучаемых групп, применением принципов,
технологий и методов доказательной медицины: стратификационные критерии,
рандомизация, адекватность математических методов обработки данных
поставленным задачам. Результаты получены с применением
сертифицированного оборудования. Все выводы и рекомендации опубликованы в рецензируемых изданиях, критические замечания отсутствуют.
Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по
этике научных исследований Медицинской академии имени С.И.
Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.
Вернадского» (протокол № 10 от 17 мая 2017 г). Диссертация прошла апробацию 18.05.2017 г. на расширенной проблемной комиссии «Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия» Медицинской академии имени С.И. Георгиевского структурное подразделение) ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского».
Основные положения работы представлены на международных конгрессах: «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации» (г. Ялта, 2016); «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (г. Москва, 2015, 2016); International Congress «Neuroscience for Medicine and Psychology» (Sudak, Crimea, Russia, 2016); научно–практической конференции с международным участием «Интеграция психиатрии, психотерапии и психологии в современную медицину (г. Ялта, 2013); XV, XVI, XVII Конгрессах физиотерапевтов и курортологов Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии» (г. Евпатория, 2015, 2016, 2017).
Результаты диссертации представлены в 24 опубликованных работах, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Личный вклад автора. Автором проанализированы предшествующие
исследования по теме диссертации и определена степень разработанности
проблемы, обоснованы цель, задачи, определена методология исследования,
осуществлен набор материала с обследованием и лечением пациентов,
выполнен статистический анализ и интерпретация полученных данных,
сформулированы основные положения и выводы диссертации, разработаны
показания к применению транскраниальной магнитотерапии в комплексе
санаторно-курортного лечения при пограничных психических расстройствах у
матерей, воспитывающих детей, больных церебральным параличом,
подготовлены материалы к публикациям.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 164 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций и списка литературы, содержащего 288 источников (205 кириллицей и 83 латиницей), приложения, иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.
Комплексное применение восстановительных технологий для коррекции пограничных психических расстройств
Рождение ребенка с отклонениями в развитии является причиной сильного длительного стресса, оказывая деформирующее воздействие на психику родителей, систему взаимоотношений членов семьи с окружающим социумом, систему внутрисемейных взаимоотношений [29, 53, 106, 120, 121, 157, 225, 239, 265, 273, 279].
Воздействие стресса формирует негативные поведенческие эффекты и психопатологические состояния, которые при определенных условиях становятся пусковыми факторами для начала курения, злоупотребления алкоголем, социальной изоляции, переедания и других нездоровых поведенческих стереотипов [126, 224, 255], особенно тревожным аспектом является суицидальный риск [52, 197].
Данные факторы оказывают деформирующее воздействие и на взаимоотношения между родителями больного ребенка. В ряде исследований [8, 28, 29, 85, 128, 157, 192, 247] приводятся данные, что родитель, который воспитывает одного ребенка, составляет группу в популяции до 51,7%, а семьи, в которых есть здоровые дети, составляют всего 24,1%. У родителей, имеющих единственного больного ребенка, к наиболее общим признакам психопатологических проявлений относят преобладание расстройств невротического уровня, и взаимосвязи собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями.
У многих матерей длительная психотравма не вызывает психотических нарушений, поэтому таких родителей можно отнести к группе пациентов с факторами риска развития психических расстройств или с легкими психическими расстройствами. Однако, при неблагоприятных условиях повышается вероятность развития психического расстройства депрессивного спектра, т. н. маскированные формы в виде соматовегетативных расстройств [225, 241, 247, 249]. При этом только около 5% таких родителей попадают к специалистам специализированной сети, а работа с ними, в большинстве случаев, ограничивается консультациями по вопросам обучения и воспитания ребенка с ограниченными жизненными возможностями [245].
Зависимость психогенных расстройств от социальных условий жизни общества подтверждена и современными исследованиями в области пограничной психиатрии. Так, наблюдения, касающиеся соматического уровня, проведенные рядом авторов [144, 211, 281], свидетельствуют, что у родителей, воспитывающих ребенка – инвалида, невротические и соматоформные расстройства имеют проявления разной степени выраженности [22, 261]. По данным показателей вариабельности сердечного ритма, полученных в ходе Холтеровского мониторирования ЭКГ, имеет место дисбаланс вегетативной регуляции сердечной деятельности [57, 83]. В результате многолетнего многоцентрового популяционного исследования, проведенного в нескольких городах России, около 30% родственников инвалида, обращающихся за помощью к участковым врачам, имеют нарушения, соответствующие критериям депрессивного эпизода по МКБ-10, а при учете тревожных расстройств и субсиндромальных депрессивных нарушений число таких пациентов достигает 50%. Сочетание депрессии и соматоформных расстройств (коморбидность) определяется общностью их патогенетических механизмов [100, 211, 267]. Клинические соматоформные проявления обусловлены несбалансированностью функций симпатического и парасимпатического отделов ВНС [100, 116, 229, 231]. Расстройства тревожно-депрессивного спектра сопровождаются когнитивными нарушениями, так как объединены общей патофизиологией в виде лобно-подкорковой дисфункции и проявляются такими неврологическими расстройствами, как головная боль, головокружение, которые часто ассоциированы с гипертонической болезнью [119, 189, 244, 254].
Из многочисленных факторов кардиоваскулярного риска у родителей, воспитывающих детей, больных ДЦП, в наибольшей степени привлекают внимание повышение уровня артериального давления, избыточная масса тела, психоэмоциональные нагрузки [25, 32, 92, 167, 204, 212]. Однако, нам не встречались работы по изучению функциональных нарушений шейного отдела позвоночника в патогенезе клинико– неврологических проявлений у родителей, испытывающих тяжелые физические нагрузки. Хотя установлена этиологическая роль дегенеративно– дистрофических изменений на уровне шейного отдела позвоночника и анатомо–физиологических особенностей позвоночных артерий [62, 222, 223]. Указанные нарушения возникают в ответ на раздражение рецепторов синувертебрального нерва в области дистрофически измененного диска, что приводит к ирритации периартериальных симпатических сплетений позвоночных артерий, при этом раздражение периартериальных симпатических сплетений проявляется нарушением венозного оттока в вертебрально–базилярном бассейне церебрального кровообращения [150, 161].
В проведенных на Евпаторийском курорте исследованиях, у 28,01% матерей, воспитывающих детей, больных ДЦП, выявлены жалобы на головную боль, которая на фоне психопатологических нарушений (депрессия, тревожность, нарушения сна) провоцировалась физическими нагрузками в связи с двигательными нарушениями ребенка [94].
Помимо мышечного напряжения, как полагает большинство авторов, существуют и другие факторы, играющие важную роль в развитии головной боли напряжения [62, 199, 205, 237].
Методы оценки психопатологического статуса матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
Гормональные исследования у матерей проводили на аппарате IMMULITE 2000 XPI фирмы Siemens. Иммунохемилюминесцентным методом определяли в крови уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4 св.), кортизола, адреналина.
Исследования проведены в медицинском центре «ОМО МедВыбор», г. Евпатория. Показатели нормативных значений представлены в таблице 2.6.
В соответствии с целью работы и поставленными исследовательскими задачами по изучению влияния общепринятых методик санаторно– курортного лечения и дополнительно транскраниальной магнитотерапии, наблюдаемые матери с ППР получали 3 санаторно–курортных комплекса. В исследования включен 151 человек (матери с пограничными психическими расстройствами). В зависимости от методов санаторно–курортного лечения выделены 3 группы: 1–я группа (группа сравнения) – 48 человек – общий санаторно–курортный комплекс; 2–я группа – 48 человек на фоне общего санаторно–курортного комплекса дополнительно получали хлоридные натриевые бромные ванны (минерализация 20 г/дм3); 3–я группа – 55 человек на фоне общего санаторно–курортного комплекса, хлоридных натриевых бромных ванн (минерализация 20 г/дм3) дополнительно получали магнитотерапию по транскраниальной методике. Общий санаторно–курортный комплекс: санаторный режим; диета №15; климатотерапия; дозированная лечебная ходьба; групповая психотерапия. После периода адаптации (2–5 дней) проводилась климатотерапия, которая включала: аэротерапию, гелиотерапию, талассотерапию. Назначали аэротерапию в виде воздушных ванн по II щадяще–тонизирующему режиму (средняя холодовая нагрузка), при ЭЭТ не ниже 15.
Процедуры гелиотерапии проводили в виде солнечных ванн суммарной и рассеянной радиации (с 9 до 12 час., с 16 до 18 час.), по II режиму от 4 до 8 лечебных доз, при РЭЭТ 14–25 . Талассотерапию (морские купания) назначали: по II режиму – при волнении моря не выше 2 баллов, Т воды не ниже 18С. Дозированная лечебная ходьба проводилась по щадяще– тонизирующему режиму, продолжительностью до 60 минут. Процедура психотерапии состояла из 2-х частей: 1–я часть – рациональная психотерапия, преимущественно дидактический вариант. Направлена на формирование мотивации к лечению, модификацию образа жизни, снижение фрустрации и стрессорных воздействий, коррекции нарушенных межличностных отношений Длительность 20 минут. 2–я часть – суггестивная релаксация оздоровительного характера. Длительность процедуры 25 минут. Курс психотерапии состоял из 8 процедур, осуществлялся в виде групповых занятий [201].
Бальнеотерапия: хлоридные натриевые бромные ванны, минерализации 20г/дм3 с использованием минеральной воды из скважины № 6-РК, расположенной на глубине 50 м, на территории санатория «Приморье». Формула минеральной воды по М.Г. Курлову–Карстенсу: Cl 89 SO410 Т +15С; pH 7,36–8,59; M 22,78–24,99 (Na + K)78 Mg18 Br 0,043–0,062 Хлоридные натриевые бромные ванны, минерализации 20 г/дм3 назначали через день при Т воды 36–37С, продолжительностью до 15 минут. Курс включал 8 процедур.
Магнитотерапия по транскраниальной методике (аппарат ДИАМАГ (АЛМАГ-03), регистрационное удостоверение № ФСР 2012/13599 от 29. 06. 2012 г., производитель ЕЛАМЕД) проводилась с локализацией излучателя на голове, расположением кабелей ввода в затылочной области и захватом крайними индукторами лобной части. Рабочая поверхность излучателя с маркировкой «N» (северный полюс) обращена в сторону волосистой части головы, магнитная индукция 10 мТл. Процедуры №1–5 проводили в непрерывном режиме, с частотой колебаний магнитного поля от 1 до 5 Гц. Процедуры № 6–10 проводили в импульсном режиме, одиночными импульсами с частотой 7–10 Гц, длительность импульса 100 мкс. Продолжительность процедуры до 20 мин., 1 раз в день, во второй половине дня, курс лечения до 10 процедур.
Продолжительность санаторно-курортного лечения составила 18 дней. 2.4 Математические методы обработки результатов исследования
Первичная медицинская информация (история болезни, результаты специальных исследований) формализовалась, проверялась и заносилась в компьютерную базу данных. Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., USA).
Особенности распределения индивидуальных значений изучаемых показателей оценивали с использованием W–критерия Шапиро–Уилкса. При нормальном распределении результаты представляли в виде среднего арифметического и ошибки среднего (M±m), в остальных случаях - в виде медианы и значений I и III квартилей (Me [QI-QIII]).
При нормальном распределении данных для оценки достоверности различий между показателями использовали парный t–критерий Стьюдента. Если распределение данных в изучаемых выборках отличалось от нормального, применяли непараметрический U–критерий Манна–Уитни. При сравнении изменений изучаемых показателей в динамике лечения использовали T–критерий согласованных пар Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р 0,05.
Анализ таблиц сопряженности выполняли с использованием критерия согласия 2 Пирсона с поправкой Йейтса. Для анализа взаимных связей между показателями применяли параметрический корреляционный анализ Пирсона или непараметрический корреляционный анализ Спирмена с расчетом коэффициента корреляции (r) [164]. Использование параметрических и непараметрических методов статистического анализа позволило провести объективную классификацию клинических, психологических и функциональных отклонений, качественно и количественно определить изменения под влиянием применяемых курортных лечебных факторов у матерей с ППР.
Характеристика психофизиологического состояния матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
В группе больных с условным вариантом нормы (УВН) при исходно сниженной амплитуде основного ритма и увеличенной частоте основного ритма над всеми отделами коры (фронтальными и каудальными) после лечения у матерей 1-ой группы также отмечалось уменьшение явлений десинхронизации в виде тенденции к появлению реакции на гипервентиляцию (возрастание амплитуды с 18,84±2,29 мкВ до 35,15±5,19 мкВ и снижение частоты основного ритма с 14,7±1,41 до 11,2±1,22 Гц). У матерей с изменением ЭЭГ по типу ДПИ после лечения амплитуда патологических колебаний снижалась, что свидетельствовало об уменьшении ирритативных изменений, однако достоверных изменений не выявлено. Во 2–й группе у матерей, получавших в комплексном лечении дополнительно хлоридные натриевые бромные ванны, выявлены положительные изменения при всех типах ЭЭГ (таблица 4.4). Так, у матерей с признаками десинхронизации сформировалась тенденция к зональным различиям частоты и амплитуды во фронтальных и каудальных отделах коры. Частота основного ритма затылочных отведений сместилась в диапазон – ритма, затылочный –ритм при этом более отчетливо реагировал на активацию (р 0,01). Изменения ЭЭГ, характерные для ДНССМ, также имели положительную тенденцию в виде снижения амплитуды и увеличения частоты основного ритма, но в меньшей степени (таблица 4.4), чем у матерей с аналогичным типом ЭЭГ, получавших 3–й комплекс лечения (таблица 4.5).
В 3–й группе, при дополнительном применении ТкМТ, у матерей с проявлениями десинхронизации ЭЭГ (гр. УВН) отмечено выраженное уменьшение данных проявлений, в сравнении с другими лечебными комплексами, что представлено в таблице 4.5. Определено увеличение амплитуды затылочного ритма (р 0,01), снижение частоты основного ритма во фронтальных отделах коры (р 0,01).
Примечания: - статистически значимые различия показателей по сравнению с КГ (р 0,01); # - статистически значимые различия между показателями до и после лечения (р 0,01). У матерей при наличии ДПИ определена нормализация показателей ЭЭГ в виде увеличения зональных различий между фронтальными и каудальными отделами коры по амплитуде и частоте основного ритма (таблица 4.5). Проявления дисфункции в виде снижения амплитуды основного ритма с 81,78±9,92 до 45,71±9,37 мкВ, p 0,05 и увеличения частоты -уменьшились у матерей с ДНССМ.
После курсового лечения с дополнительным применением ТкМТ в 3-й группе матерей с ППР отмечено более значительное увеличение частоты фонового –ритма, чем в 1-ой группе матерей. При этом, частота –ритма в затылочных отведениях (О1–О2) достоверно увеличилась в 3–й группе в 1,4 раза (р 0,01), во 2–й группе в 1,2 раза (р 0,01), в 1–й группе показатели менялись недостоверно. В лобных отведениях (F7–F8) частота –ритма в 3–й гр. достоверно увеличилась в 1,6 раза (р 0,01), во 2–й гр. в 1,5 раза (р 0,01), в 1-ой гр. изменилась недостоверно. Снизились проявления ирритативных явлений в ЦНС, о чем свидетельствовало снижение амплитуды –ритма. Максимальный положительный эффект получен при применении ТкМТ, бальнеотерапии, психотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения. При этом амплитуда –ритма в лобных отведениях при применении ТкМТ снизилась в 3,4 раза (р 0,01), а во 2 гр. лишь в 1,8 раза (р 0,01).
Под влиянием санаторно–курортного лечения регистрировали снижение мощности –ритма, наличие которого связывают с активностью гиппокампа, основной структурой лимбической системы, отвечающей за адаптацию к стрессовым воздействиям и повышением тревожности.
Следовательно, комплексное применение ТкМТ, хлоридных натриевых бромных ванн, психотерапии позволило достигнуть эффективного воздействия на показатели биоэлектрической активности головного мозга, характеризующие функцию надсегментарных вегетативных структур. Использование хлоридных натриевых бромных ванн и психотерапии благоприятно влияло на состояние подкорковых вегетативных структур центральной нервной системы, однако, оказывало недостаточно эффективное воздействие на процессы регуляции функциональной активности коры головного мозга.
Особенности влияния лечебных физических факторов на состояние мозгового кровообращения у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами В результате комплексного санаторно–курортного лечения матерей с ППР положительные сдвиги в состоянии мозгового кровообращения имели место во всех сосудистых бассейнах, однако наиболее существенными они были в бассейне ПА, что представлено в таблице 4.6.
Особенности влияния лечебных физических факторов на состояние мозгового кровообращения у матерей, страдающих пограничными психическими расстройствами
Динамика функционального состояния ЦНС свидетельствовала об улучшении адаптационно–приспособительных механизмов у матерей за счет нормализации деятельности надсегментарных регулирующих структур, уравновешивания процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. На фоновой ЭЭГ отмечалось снижение диапазона разброса значений амплитуды альфа-ритма, который составил 50–90 мкВ. После курсового лечения с применением в комплексе ТкМТ, отмечено более значительное увеличение частоты фонового –ритма, чем в группе матерей, получавших психотерапию на фоне санаторного режима. Частота –ритма в затылочных отведениях (О1–О2) увеличилась в 3–й группе в 1,4 раза (р 0,01), во 2–й группе в 1,2 раза (р 0,01), в 1–й группе показатели менялись недостоверно. В лобных отведениях (F7–F8) частота –ритма в 3–й гр. увеличилась в 1,6 раза (р 0,01), во 2–й гр. в 1,5 раза (р 0,01), в 1–й гр. изменилась недостоверно. Максимальный положительный эффект получен при применении ТкМТ, хлоридных натриевых бромных ванн, психотерапии в комплексе санаторно– курортного лечения. При этом амплитуда –ритма в лобных отведениях снизилась в 3,4 раза (р 0,01), при отсутствии ТкМТ во 2–й гр. в 1,8 раза (р 0,01).
Следовательно, у матерей с тревожными нарушениями, наиболее эффективно применение общего санаторно-курортного комплекса (1–я гр.). В то же время, для матерей с легким депрессивным эпизодом, смешанным тревожным и депрессивным расстройством - с целью повышения эффективности лечения показаны методики бальнеофизиотерапии — хлоридные натриевые бромные ванны (2–я гр.) и дополнительное воздействие магнитотерапии по транскраниальной методике (3–я гр.), что подтверждено данными функционального состояния коры головного мозга и надсегментарных вегетативных структур (p 0,01).
В процессе комплексного санаторно–курортного лечения положительные сдвиги в состоянии мозгового кровообращения у матерей с ППР имели место во всех сосудистых бассейнах, однако, наиболее существенными они были в бассейне ПА. Особое внимание было уделено изменениям в сегменте V2, т. к до лечения у матерей с ППР определяли признаки дефицита кровотока (увеличение индекса RI, сужение диаметра ПА). После лечения только во 2– й и 3–й группах в V2 увеличивалась скорость кровотока (достигая показателей КГ): 2–й гр. с 26,85±4,55 см/сек. до 33,8±2,83 см/сек.; 3–й гр. с 26,52±4,44 см/сек. до 42,99±2,23 см/сек. (р 0,01) и снижался индекс периферического сопротивления (RI): 2–й гр. (0,82±0,06 усл. ед.; 0,71±0,02 усл. ед., р 0,01); 3–й гр. (0,85±0,06 усл. ед.; 0,78±0,03усл. ед., р 0,01). При этом, диаметр ПА после лечения увеличивался (с 2,58±0,31мм до 4,22±0,20 мм), что, по–видимому, связано с эффектом воздействия комплекса магнитотерапии и бальнеолечения на рефлексогенные зоны.
Скорость кровотока в сегменте V4 после лечения была сопоставима с КГ как во 2–й, так и в 3–й гр. Однако лечебный комплекс, включающий магнитотерапию по транскраниальной методике, хлоридные натриевые бромные ванны, психотерапию, способствовал более выраженному уменьшению спазма, что проявлялось увеличением диастолической скорости и, следовательно, уменьшением соотношения S/D (р 0,01).
Это можно расценивать как уменьшение спастических изменений в мышцах шеи и плечевого пояса и последующего неблагоприятного влияния на позвоночные артерии с исходно неравномерным спазмом. Эффект лечения: уменьшение миатонического влияния мышц шеи на экстракраниальные сегменты ПА. При этом достоверных улучшений кровотока в 1–й группе (общий санаторно-курортный комплекс) не выявлено. Следовательно, анализ полученных результатов ультразвуковой допплерографии выявил различия в механизме действия санаторно–курортных комплексов и преимущество применения магнитотерапии по транскраниальной методике и хлоридных натриевых бромных ванн.
При оценке гормонального профиля у матерей с пограничными нарушениями психической сферы по уровню АКТГ были выявлены изменения по сравнению с КГ (р 0,01) как в группе матерей, получавших ТкМТ, бальнеотерапию, психотерапию в комплексе санаторно–курортного лечения (значения медиан до и после лечения соответственно 17,7 пмоль/л и 13,52 пмоль/л, р 0,01), так и в группе, получавшей общий санаторно– курортный комплекс (значения медиан до и после лечения соответственно 18,05 пмоль/л и 15,43 пмоль/л).
Более отчетливо фазу срочного стресса, как закономерный переход к адаптации, наблюдали по уровням адреналина и кортизола в сыворотке плазмы крови. Исходные значения параметров медиан адреналина и кортизола в группе, получившей комплексное лечение, составили соответственно, 92,66 мкг/л и 345,01 нмоль/л; в 1–й группе, соответственно 87,0 мкг/л и 328,50 нмоль/л. По завершению санаторно–курортного лечения значения медиан указанных показателей достоверно изменились соответственно до 65,00 мкг/л и 457,23 моль/л, (р 0,01), т.е., в 1,7 и 1,6 раза. Также определено восстановление адекватной взаимосвязи по оси АКТГ кортизол, отражая положительный эффект лечения. В 1–й группе, динамики изменений данных показателей не отмечено.