Трансцеребральная электромагнитотерапия у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде Любан Анна Константиновна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Транскраниальная электромагнитотерапия в лечении миомы матки. обзор литературы 12

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43

2.1. Материал исследования 43

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические исследования 54

2.2.2. Лабораторные методы исследования 55

2.2.3. Гормональные методы исследования 55

2.2.4. Инструментальные методы исследования 56

2.2.5. Психоэмоциональный статус и качество жизни 57

2.3. Методы лечения 61

2.3.1. Хирургическое лечение 61

2.3.2. Физиотерапевтическое лечение

2.4. Оценка эффективности лечения 64

2.5. Статистическая обработка полученных результатов 65

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 70

3.1. Динамика клинических показателей у пациенток после консервативной миомэктомии в раннем послеоперационном периоде 70

3.2. Динамика лабораторных показателей 78

3.3. Оценка показателей гемодинамики 88

3.4. Оценка психофизического статуса 91

3.5. Оценка качества жизни з

3.6. Сравнительный анализ лечебных эффектов различных методов транскраниальной электромагнитотерапии 100

3.7. Оценка эффективности 105

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 107

Выводы 122

Рекомендации 124

Перспективы дальнейшей разработки

Темы 126

Список литературы

• Клинические исследования
• Психоэмоциональный статус и качество жизни
• Динамика лабораторных показателей
• Сравнительный анализ лечебных эффектов различных методов транскраниальной электромагнитотерапии

Введение к работе

Актуальность исследования. В структуре гинекологической заболеваемо сти значительную долю занимает одна из самых частых доброкачественных опухолей женских половых органов - миома матки (Айламазян Э.К., 2007). Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 15-17% женщин старше 30 лет, а по некоторым данным достигает 70-80% (Вихляева Е.М., 2004; Сидорова И.С, 2002). Сегодня миома матки является основной причиной хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы, составляя до 80% операций в гинекологии (Савицкий Г. А., 2000). Учитывая тот факт, что большинство пациентов с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матке. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует от 25 до 70% (Кулаков В.И. и соавт. 2000; Ручкина Е.Н. 2004).

Известно, что при выполнении органосохраняющих операций по поводу миомы матки, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и уменьшается фибрилинолитическая активность крови. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационной кровопотерей, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющие на течение послеоперационного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного в частности. Кроме того, сама операция вызывает в организме женщин сложные психоэмоциональные нарушения (Гафт Д.Г., 1982, Фальянц А.Г., 2003).

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. Основная цель подобных мероприятий состоит в направленном увеличении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы (Арсланян К.Н., 2004; ВаллиулинаН.З., 2003).

Имеющиеся в настоящее время медикаментозные методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде, к сожалению, недостаточно эффективно уменьшают частоту послеоперационных осложнений и восстанавливают качество жизни пациенток. Кроме того, у части больных невозможно избежать побочных действий лекарственных средств на организм больных, что инициирует поиск новых перспективных методов восстановления здоровья пациенток (Пономаренко Г.Н., 2012; Суслова Г.А. с соавт., 2010; Григорьева ЕЕ, 1991; ЦвелевЮ.В., 1992).

В настоящее время активно обсуждается возможность применения некоторых физических методов лечения. При этом наименее исследованы и практически не применяются в клинике методы центральной электромагнитотерапии, несмотря на доказанное иммунокорригирующее, гормонокорригирующее, противовоспалительное, репаративно-регенеративное и вазоактивное действие (Рычкова СВ., 1998). Среди этих методов наиболее исследованы в клинике внутренних болезней методы транскраниальной УВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии (Пономаренко Г.Н., 2011). Соответствие их лечебных эффектов ведущим звеньям патогенеза послеоперационного состояния больных миомой матки позволяет предположить высокую эффективность их применения в раннем послеоперационном периоде.

Степень разработанности темы. Лечебные эффекты использования физических факторов при лечении миомы матки доказаны в многочисленных научных исследованиях (Диамант И.И. с соавт., 2003; Маркаров СВ. с соавт., 2006; Напеу A.F., 2000). Основанием для использования физических факторов при лечении миомы матки является отсутствие стимулирующего влияния их на рост опухоли. Однако, применяемая в последние годы трехэтапная система восстановительных мероприятий после миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, имеющая конечной целью нормализацию генеративной функции, является длительной, многокомпонентной, но недостаточно эффективной.

В литературе можно найти единичные ссылки на тему влияния физических методов центрального генеза на послеоперационную реабилитацию больных с миомой матки. В литературе не обнаружены также данные о сравнительной эффективности программ реабилитации с включением методов транскраниальной УВЧ-терапии или магнитотерапии. В литературе отсутствуют данные о влиянии транскраниальной электромагнитотерапии на гормональный статус и психофизиологические показатели больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Определение лечебных эффектов транскраниальной электромагнитотерапии (УВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии) у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить влияние транскраниальной электромагнитотерапии на клинический статус и психофизиологические показатели больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить влияние транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии на гормональный статус больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

3. Исследовать влияние различных методов транскраниальной электромагнитотерапии на гемодинамику матки у пациентов с миомой в раннем послеоперационном периоде.

4. Проанализировать динамику показателей качества жизни под действием транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии у больных миомой в раннем послеоперационном периоде.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов транскраниальной электромагнитотерапии у больных миомой в раннем послеоперационном периоде.

6. Определить принципы отбора и прогностические критерии эффективности различных видов трансцеребральной электромагнитотерапии пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Научно обоснована целесообразность применения различных методов транскраниальной электромагнитотерапии и на основе синдромно-патогенетического подхода выявлены различия их лечебного действия на ключевые звенья патогенеза у больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Выявлен значимый регресс клинических проявлений заболевания под действием методов транскраниальной электромагнитотерапии.

Показано, что транскраниальная УВЧ-терапия корригирует гормональную функцию яичников у пациенток с овариальной недостаточностью после оперативного вмешательства и восстанавливает уровень гемоглобина и число эритроцитов.

Установлено улучшение показателей органного кровотока малого таза под воздействием транскраниальной МТ за счет уменьшения таких показателей как индекс резистентности и систоло-диастолическое отношение и уменьшения коагуляционного потенциала у пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Определено значимое улучшение психофизического статуса и качества жизни (по данным опросников САН, SF-36, UFS-QOL) оперированных пациенток с миомой матки под действием транскраниальной электромагнитотерапии.

Эффективность транскраниальной УВЧ-терапии пациенток с миомой матки в раннем послеоперационном периоде составляет 90%, транскраниальной магнитотерапии - 96%.

Впервые показаны различия эффективности различных программ медицинской реабилитации с применением транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде в зависимости от изначальных анамнестических и клинических показателей пациентов.

Теоретическая и практическая значимость. Обоснованы и разработаны рекомендации по включению методик трансцеребральной электростимуляции в программы медицинской реабилитации пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде.

Верифицированы различия в эффективности предлагаемых программ медицинской реабилитации, а также показатели, существенным образом влияющие на конечную эффективность проводимой реабилитации у пациентов с миомой матки в раннем послеоперационном периоде, что позволяет индивидуализировать

назначение лечебных физических факторов в рамках программ медицинской реабилитации таким пациентам.

Установлена возможность дифференцированного использования методов транскраниальной УВЧ-терапии и магнитотерапии на основе показателей клинического статуса, изменений гормональной функции яичников, особенностей гемодинамики органов малого таза.

Методология и методы исследования. В диссертационном исследовании применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Адекватно использованы клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния пациентов, анализ полученных результатов проведен с применением современных методов статистической обработки данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Транскраниальная электромагнитотерапия формирует у больных с миомой матки в раннем послеоперационном периоде выраженные лечебные эффекты, проявляющиеся в регрессе клинических жалоб, улучшении параметров гемодинамики, восстановлении гормонального статуса, снижении коагуляционного потенциала, улучшении психо-эмоционального статуса и качества жизни.

2. У больных миомой матки в раннем послеоперационном периоде транскраниальная УВЧ-терапия обладает выраженным гемостимулирующим, гормонокорригирующим и оздоровительным лечебными эффектами, а транскраниальная магнитотерапия - гипокоагулирующим, вазоактивным и психостимулирующим лечебными эффектами, выраженность которых зависит от возраста пациенток, регулярности менструального цикла, характера менструальными выделениями, количества и размеров миоматозных узлов.

3. В раннем послеоперационном периоде у пациенток с миомой матки эффективность транскраниальной УВЧ-терапии составляет 90%, а транскраниальной магнитотерапии - 96%.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных в диссертационном исследовании данных определяется дизайном проспективного сравнительного исследования с применением критериев доказательной медицины и оценкой эффективности, достаточным объемом и репрезентативным характером выборки обследуемых пациентов, а также использованием современных адекватных методов клинического, лабораторного, инструментального их обследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из полученных данных.

Результаты данного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), акушерства и гинекологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова» МО РФ, кафедры акушерства и гинекологии

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет имени акад. И.П.Павлова» МЗ РФ, отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, отделениях гинекологии и физиотерапии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2013), научно-практической конференции «Вклад курортной медицины в сохранение здоровья нации» (г. Горячий Ключ, Краснодарский край, 2014), международном конгрессе «13th Congress of European Forum for Research in Rehabilitation» (Helsinki, Finland, 2015), 7-м международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, входящем в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописи, иллюстрированных 32 таблицей и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 193 наименований, включающих 119 отечественных и 74 зарубежный источник.

Клинические исследования

К факторам риска относят - раннее менархе, отсутствие родов в анамнезе, поздний репродуктивный период, ожирение, афроамериканскую расу. Возможно влияние КОК, гормональной терапии, факторов питания, географического фактора.

В настоящее время по-прежнему остаются неизвестными инициаторы роста опухоли, их поиск является основной проблемой этиологии миомы матки. Были выдвинуты несколько теорий. Одна гипотеза говорит о том, что увеличение уровня эстрогенов и прогестерона приводят к увеличению мито-тической активности, которая может способствовать формированию узлов миомы, увеличивая вероятность соматических мутаций [170]. Другая гипотеза предполагает наличие врожденной генетически детерминированной патологии миометрия у женщин, больных миомой матки, выраженной в увеличении количества эстрогеновых рецепторов (ER) в миометрии [172]. Наличие генетической предрасположенности к заболеванию миомой матки косвенно подтверждает этнический и семейный характер заболевания [188, 139].

Еще одна интересная теория постулирует, что патогенез миомы матки мог бы быть подобным патофизиологической реакции на любое повреждение [139], подобно развитию келоидных рубцов после хирургического вмешательства. Одним из звеньев патогенеза, по этой теории, является ишемия, связанная с выделением большого количества вазоконстриктивных веществ во время менструации.

Ишемия - важнейший неспецифический системный фактор активации гиперплазии и гипертрофии мышечной ткани. Локальная ишемизация ткани миометрия вследствие нарушения микроциркуляции, наблюдающаяся в основном в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон, может приводить к локальной гиперплазии клеток миометрия и формированию миоматозных узлов [28]. Единственное, что здесь нужно отметить, что резистентность ткани к гипоксии имеет индивидуальные функционально-динамические характеристики, определяемые гено- и фенотипическими особенностями, т.е. имеет наследственную предрасположенность [65]. Это подтверждает значимость наследственных факторов в формировании миомы матки [62].

К моменту овуляции в каждом менструальном цикле матка оказывается на границе процесса своего окончательного формирования (подготовка к имплантации и вынашиванию плода), одним из первых этапов которого является пролиферация ткани миометрия. В этой ситуации ишемизация ткани миометрия может привести к локальной гиперплазии клеток миометрия, т.е. к старту роста миомы матки.

Привести к локальной ишемизации миометрия могут и внутриматочные вмешательства. Так, ряд авторов относит к факторам риска развития миомы матки наличие абортов в анамнезе [26]. Другие авторы указывают на то, что после артифициальных абортов в областях повышенной травматизации миометрия при их проведении, таких как трубные углы и область внутреннего зева, увеличивается риск возникновения миоматозных узлов [100]. Правда, другим механизмом формирования узлов может быть и травма рецепторного аппарата гладкомышечных клеток, и извращенная реакция на половые гормоны.

Опубликованы многочисленные исследования о хромосомных и моле-кулярно-генетических изменениях в лейомиоме матки [107,129, 132, 142,151, 153, 156, 157, 159].

Известно о более высокой заболеваемости миомой матки среди афро-американских женщин в США в сравнении с женщинами европейского происхождения. Наиболее убедительные данные о наличии наследственной предрасположенности в генезе миомы получены при сравнении частоты миомы матки у монозиготных и дизиготных близнецов. Сообщается о 2-кратном увеличении частоты гистерэктомии, связанной с миомой матки, у однояйцевых близнецов, в сравнении с дизиготными близнецами [160]. Еще в 1938 г. появилось сообщение о том, что миома матки у родственников первой степени родства встречается в 4,2 раза чаще, чем в среднем в популяции [191]. Таким образом, имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о важном вкладе наследственности в развитие миомы матки.

Характерной для многих опухолей является их клональность, то есть развитие опухоли из одной мутантной клетки.

В настоящее время установлено, что в развитии миомы матки важная роль принадлежит мутациям, которые регистрируются почти в 90 % случаях. Исторически первыми были хромосомные абберации, которые в общей сложности встречаются примерно у 20-25 % случаев миомы матки. Только в 2011 году было установлено, что решающая роль в патогенезе лейомиомы принадлежит генным мутациям, прежде всего, мутации в гене MED-12 [156]. Конечно, не исключены и другие молекулярные пути патогенеза миомы матки. Прежде всего, это относится к гену мембранного белка CD4 и его медиатору гену CD24ST, которые активно экспрессируются в ткани лейомиомы [139], а также к гену фумаразы (FH).

Основными промотерами роста лейомиомы традиционно считались эстрогены. Эта гипотеза частично базировалась на клинических наблюдениях, говорящих о том, что миома матки встречается только после менархе, развивается в течение репродуктивного возраста, узлы миомы могут увеличиться во время беременности и часто регрессировать после менопаузы. Кроме того, риск заболеваемости миомой матки выше у нерожавших женщинах, для которых, возможно, характерно большое количество ановуляторных циклов, а также у женщин, страдающих ожирением с выраженной ароматизацией андро-генов в эстрон в жировой ткани [171, 173, 175, 128].

Психоэмоциональный статус и качество жизни

Периферическая нервная система реагирует на действие МП снижением чувствительности периферических рецепторов, что обусловливает обезболивающий эффект и улучшение проводимости [33].

Под влиянием низкочастотных магнитных полей ослабляется воспалительный процесс. Противовоспалительное действие связано с влиянием фактора на синтез простагландинов, повышением содержания гепарина в крови и тканях, торможением выброса гистамина на фоне повышения сосудистой проницаемости, улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена, влияния на иммунологические процессы в организме.

Так же отмечается положительный противоотечный эффект низкочастотной магнитотерапии, связанный с изменением трансклеточной регуляции, изменением обмена воды и стимуляцией кровообращения и лимфотока.

Иммуномодулирующее действие ОМТ проявляется нормализацией уровня иммуноглобулинов, снижением уровня циркулирующих иммунных комплексов, повышением Т-хелперной активности, фагоцитарного показателя и степени завершенности фагоцитоза, стимуляцией кроветворения [7, 87, 90].

Опыт применения общей магнитотерапии в онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук в экспериментальных исследованиях свидетельствует, что магнитное поле оказывает на опухолевые клетки повреждающее действие, при этом эффект вне организма значительно слабее, чем в условиях организма; торможение роста перевиваемых опухолей (молочной железы и легкого, меланомы) составляет 50 - 80%; торможение метастазирования перевиваемой опухоли молочной железы составляет 26 - 44% [74, 76].

Исходя из вышесказанного, зная о лечебных эффектах общей магнито-терапии, оказывающей седативное, анальгезирующее, противоопухолевое, противовоспалительное, противоотечное, иммуномодулирующее и антиокси-дантное действия, представляется целесообразным включение магнитотера-пии в комплекс лечения у женщин репродуктивного возраста с миомой матки в ближайшем послеоперационном периоде.

УВЧ терапия представляет собой метод, при котором на ткани больного воздействуют дистанционно непрерывным или импульсным преимущественно электрическим полем ультравысокой частоты (40,68 и 27,12 МГц). Выраженной разницы в действии электрического поля обеих частот не установлено [104].

При воздействии электрического поля УВЧ на ткани-проводники (кровь, лимфа, мышцы, паренхиматозные органы, желудочный сок, межклеточная жидкость) энергия поля УВЧ взаимодействует с ионами этих тканей, в результате чего возникает их поступательное движение в соответствии с направлением поля. Таким образом образуется переменный ток УВЧ. При частоте 27,12 МГц ионный ток протекает не только по вне клеточной жидкости, но и по внутриклеточной среде вследствие снижения емкостного сопротивления мембран клеток. При воздействии электрического поля УВЧ на ткани диэлектрики (жировая соединительная нервная костная ткани) энергия поля взаимодействует с электронами, ионами, диполями, полярными звеньями сложных молекул. В результате этого возникает смещение зарядов в пределах атома или молекулы появляется ионная и электронная поляризация без образования тока. Смещение дипольных молекул приводит к ориентационной и структурной поляризации. Установлена возможность ориентационных колебаний хромосом и других надмолекулярных структур в диапазоне ультравысоких частот [51, 60]. Взаимодействие электрического поля УВЧ и поглощение его энергии в основном происходит с ионами, электронами, диполями и полярными группами сложных молекул тканей-диэлектриков, которые при других методах высокочастотной терапии в этих тканях, являются недостаточно [103].

Наиболее чувствительной к действию электрического поля УВЧ считается нервная система. Слаботепловые дозировки оказывают возбуждающее действие, а большие дозировки и длительное применение сопровождаются угнетением деятельности ЦНС. Применение данного лечения способствует снижению тонуса симпатической и повышению активности парасимпатической нервной системы; оно избирательно влияет на активность гипофиза, что нередко используется с лечебными целями при битемпоральной методике. Целью ее в данном случае являются нормализация функции гипофиза, гипоталамуса, восстановление цикличности в работе центральных звеньев нейроэндокринной системы. Достигается клинический эффект, во-первых, путем прямого действия ФТ-фактора на ткани головного мозга со стимуляцией, угнетением или перестройкой их функции, во-вторых, рефлекторно при воздействии на нейрорефлекторные зоны и образования, улучшением церебрального кровоснабжения и ликвородинамики, противовоспалительной терапией [11].

Воздействие электрического поля УВЧ сопровождается снижением тонуса сосудов, расширением капилляров, увеличением регионарного кровотока и венозного оттока, раскрытием коллатералей, повышением проницаемости сосудов, некоторым снижением артериального давления. Под влиянием этого фактора повышается тромбопластическая активность плазмы, отмечается гиперкоагуляции. Изменения химических процессов: изменяется рН среды в кислую сторону, что ведет к увеличению количества лейкоцитов за счет нейтрофилов, тем самым, активизируя фагоцитоз, повышается количество эритроцитов. Благодаря этим процессам вокруг очага воспаления образуется защитный барьер из элементов соединительной ткани, ограничивающий воспалительный очаг от здоровых клеток, что особенно важно при гнойном воспалении [77, 99].

Электрическому полю присуще антиспастическое влияние на гладкую мускулатуру желудка, кишечника, желчного пузыря, бронхов; оно стимулирует секреторную и моторную функцию желудка, желчеотделение, увеличивает клубочковую фильтрацию почек [5]. Фактор активно влияет на обмен веществ: усиливает углеводный и белковый обмен, повышает потребление кислорода тканями, ускоряет в них окислительный и восстановительные процессы. В крови уменьшается содержание липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, нарастает уровень липопротеидов высокой плотности [10]. Так же наблюдается повышение уровня гормонов, в частности глюкокортико-идов [9].

Таким образом, электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное, противоотечное, сосудорасширяющее, антиспастическое, трофико-реге-нераторное, бактериостатическое и др. действия. Экспериментальные и клинические данные позволяют считать, что электрическое поле УВЧ битемпорально может быть эффективным методом воздействия на пациентов, оперированных по поводу миомы матки.

Динамика лабораторных показателей

Болевой синдром, сопровождающий мочеиспускание и дефекацию, отличался низкой интенсивностью и распространенностью, в связи с чем статистический анализ показателей проводился по принципу сравнения частоты выявления боли в % при помощи теста МакНемара. Результаты оценки частоты боли при мочеиспускании приведены в таблице 3.7.

Как следует из таблицы 3.7, изменения выраженности боли при мочеиспускании в результате проводимого лечения оказались несущественными во всех исследуемых группах.

Частота проявлений болевого синдрома при дефекации снижалась во всех группах, однако статистически значимыми данные изменения были признаны только для первой группы исследуемых, где частота случаев боли при дефекации в результате лечения уменьшалась с 29,2% до полного отсутствия (Р=0,016).

В соответствии с полученными результатами, в группе исследуемых, получавших УВЧ-терапию, отмечалось статистически значимое снижение частоты случаев учащенного мочеиспускания (р = 0,002). В группе пациенток, получавших МТ, существенно сократилось число случаев учащенного мочеиспускания (р = 0,016) и обстипации (р = 0,008). В контрольной группе статистически значимых изменений частоты случаев нарушения функции смежных органов не отмечалось.

Таким образом, нами установлено, что транскраниальная УВЧ-терапия и магнитотерапия в раннем послеоперационном периоде значимо улучшают клинический статус пациенток, прооперированных по поводу миомы матки. В первой группе исследуемых наибольший эффект отмечался при уменьшении объема менструальных выделений, снижении болевого синдрома при мочеиспускании и дефекации, коррекции учащенного мочеиспускания. Во второй группе более выраженной динамикой отличалось снижение частоты случаев нерегулярного цикла и межменструальных кровянистых выделений, уменьшение длительности и болезненности менструаций, а также частоты запоров.

В контрольной группе, получавшей стандартное лечение, также наблюдались некоторые статистически значимые положительные изменения состояния пациенток, такие как уменьшение длительности и объема менструальных выделений, снижение болевого синдрома при менструациях и половой жизни, однако их амплитуда была значительно меньше, чем при использовании изучаемых физиотерапевтических методов.

Нами были изучены изменения лабораторных показателей, в том числе данных клинического и биохимического анализа крови, оценки гормонального статуса, показателей свертываемости крови, в зависимости от применяемой терапии в раннем послеоперационном периоде.

Вначале были проанализированы показатели содержания гормонов в крови исследуемых. Результаты представлены в таблице 3.10.

Согласно полученным данным, в группе контроля не выявлено статистически значимых изменений содержания гормонов в крови (р 0,05).

В первой и второй группах исследуемых отмечалось статистически значимое повышение содержания эстрадиола и прогестерона в крови. Среди пациенток, получавших УВЧ-терапию, среднее содержание эстрадиола выросло со 103,0±16,2 до 263,2±24,8 пмоль/л (р=0,013); для исследуемых, получавших МТ, данный показатель увеличился со 154,1±21,5 до 266,6±17,5 пмоль/л (р=0,001). Достигнутые уровни эстрадиола в первой и второй группах статистически значимо превышали значения, полученные для группы контроля (р=0,045 и р=0,001, соответственно). Средние уровни эстрадиола в крови для сравниваемых групп сопоставлены на Динамика среднего содержания эстрадиола в крови (пмоль/л) в исследуемых группах. Среднее содержание прогестерона в первой группе увеличилось с 16,9±4,7 до 52,6±7,0 нмоль/л (р=0,005), во второй - с 28,3±8,1 до 66,6±6,7 нмоль/л (р=0,001). Значения показателя после проведения УВЧ-терапии и МТ оказались существенно более высокими по сравнению с контрольной группой (р=0,028 и р=0,002, соответственно), при том, что исходные значения не имели значимых различий (р 0,05). Изменения содержания прогестерона в исследуемых группах показаны на рисунке 3.4. I До лечения I После лечения

Динамика среднего содержания прогестерона в крови (нмоль/л) в исследуемых группах. Содержание пролактина статистически значимо снижалось у пациенток, получавших УВЧ-терапию - с 821,5±68,8 до 368,9±26,9 мкМЕ/мл (р=0,002). Во второй группе также отмечалась отрицательная динамика содержания пролактина в крови, однако изменения были статистически не значимыми (р=0,108). Тем не менее, достигнутые уровни показателя в первой и второй группах были существенно ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,01 и р=0,001, соответственно). Графически динамика уровня пролактина в крови представлена на рисунке 3.5.

Среднее содержание ТТГ существенно снижалось как в случае применения УВЧ-терапии - с 4,0±0,4 до 2,9±0,5 мкМЕ/мл (р=0,018), так и при МТ - с 2,9±0,3 до 2,2±0,2 (р=0,036). Средний уровень ТТГ в первой группе после лечения не имел статистически значимых различий с контрольной группой (р=0,71), что могло быть связано с более высоким исходным уровнем данного гормона, так как амплитуда снижения при применении УВЧ-терапии была наибольшей. В группе пациенток, получавших МТ, достигаемый уровень ТТГ был существенно ниже показателя контрольной группы (р=0,012). Динамика показателей отражена на рисунке

В соответствии с полученными результатами и их оценкой при помощи парного t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа с апостериорным критерием Тьюки, нами не было установлено статистически значимых различий при сравнении показателей контрольной группы в динамике, а также при сравнении данных контрольной группы с первой и второй группой. Во всех этих случаях вероятность ошибки составила р 0,05

Сравнительный анализ лечебных эффектов различных методов транскраниальной электромагнитотерапии

Основные виды оперативных вмешательств: надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, консервативная миомэктомия. Выбор доступа (абдоминальный, влагалищным, лапаро— или гистероскопический) зависит от ряда факторов: размеров опухоли, необходимости проведения ревизии брюшной полости, наличия ожирения, необходимости проводить дополнительные вмешательства на яичниках, маточных трубах и др.

В настоящее время именно миома матки является основной причиной хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы, составляя до 80% операций в гинекологии. Учитывая тот факт, что большинство пациентов с миомой матки - женщины репродуктивного возраста, нередко с нереализованной генеративной функцией, страдающие бесплодием, невынашиванием беременности, основой их оперативного лечения являются реконструктивно-пластические операции на матке. Однако даже при самых оптимальных условиях эффективность этих операций варьирует от 25 до 70%.

Известно, что при выполнении органосохраняющих операций по поводу миомы матки, независимо от оперативного доступа, образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада травмированных и коагулированных тканей, вазоактивных веществ, в результате воздействия которых нарушаются процессы микроциркуляции, повышается коагуляционный потенциал и уменьшается фибрилинолитическая активность крови. Изменения реологических свойств крови, обусловленные хирургическим и анестезиологическим стрессом, в сочетании с интраоперационнои кровопотереи, приводят к нарушениям репаративной регенерации тканей, дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, отрицательно влияющие на течение после по операционного периода, восстановление общего здоровья в целом и репродуктивного в частности. Кроме того, сама операция вызывает в организме женщин сложные психоэмоциональные нарушения.

В связи с этим весьма актуальна проблема послеоперационной реабилитации пациенток, перенесших органосохраняющие операции на матке. Основная цель подобных мероприятий состоит в направленном увеличении неспецифической резистентности организма, нормализации системы гомеостаза, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, деятельности эндокринной, центральной и вегетативной нервной системы.

Имеющиеся в настоящее время медикаментозные методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде, к сожалению, недостаточно эффективно уменьшают частоту указанных патологических изменений в организме. Кроме того, в ряде случаев невозможно избежать побочных действий лекарственных средств на организм больных.

Наименее исследованы и практически не применяются в клинике методы физического лечения центрального генеза, несмотря на их доказанную эффективность в дезинтоксикационном, реокорригирующем, иммунокорригирую-щем, гормонокорригирующем и противовоспалительном действии. В литературе можно найти единичные ссылки на тему влияния физических методов центрального генеза на послеоперационную реабилитацию больных с миомой матки. Это и является основной целью данного исследования.

В исследование было включено 74 пациентки репродуктивного возраста с диагнозом миома матки, подписавших информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Из них 47 пациенток составили основную группу, в комплексном лечении которых в качестве немедикаментозного метода использовали трансцеребральную электромагнитотерапию. Данная группа была разделена по использовавшейся методике - 24 пациенткам была проведена трансцеребральная УВЧ терапия, 23 - трансцеребральная магнито-терапия. В контрольную группу вошли 27 больных, у которых применяли медикаментозное лечение без процедур физиотерапии.

Пациенты всех групп были сравнимы по возрасту (в среднем 36,0±1,1), массе тела (67,2±3,1кг), ИМТ (24,4±0,7 кг/м 2).

В структуре всех исследуемых групп нами было установлено преобладающее число пациенток с интерстициальной (41,7% - в первой, 39,1% - во второй, 40,7% - в контрольной группе) формой миомы матки. Также существенное количество исследуемых наблюдалось по поводу множественной миомы. При оценке статистической значимости различий распределения исследуемых по локализации миомы матки между группами, нами не было получено существенных различий (%2 = 12,3; р 0,05).

Как показало проведенное сравнение, все группы оказались сопоставимыми по длительности миомы матки в анамнезе. Средний показатель составил 3,0±0,6 лет. В среднем в 33,3% случаев отмечался быстрый рост узла/узлов миомы в течении последнего года.

У пациенток обследованной выборки продолжительность менструального цикла (29±2 сут) значительно не изменялась в течение срока наблюдения. В основной группе нарушения менструального цикла отмечали 42,5% пациенток по типу нерегулярного цикла, в контрольной группе - 22,2%. Проведенный анализ показал, что статистически значимое снижение частоты случаев нерегулярного менструального цикла произошло в группе пациенток, получавших МТ (р 0,001). В первой группе также отмечалось снижение частоты нерегулярных менструаций, однако наблюдаемые изменения не являлись статистически значимыми (р = 0,063). В контрольной группе частота нерегулярных менструаций не изменилась.

Жалобы на обильные и крайне обильные менструации предъявляли 57,4% опрошенных пациентки основной группы и 40,7% контрольной, на длительные менструальные выделения (свыше 8 дней) - 17% и 3,7%. Уменьшение объема менструаций было в наибольшей степени выражено в первой группе, где доля пациенток с обильными и крайне обильными выделениями после лечения сократилась до нуля.

Во всех исследуемых группах отмечалось статистически значимое снижение длительности кровянистых выделений. В случае использования УВЧ и МТ в составе терапии, изменения были более выраженными: в первой группе доля пациенток, длительность менструаций у которых составляла от 3 до 5 дней, за время лечения увеличилась с 45,8 до 91,7%, во второй группе рост составил с 43,5 до 100,0%.

Важным клиническим признаком, подлежащим оценке в зависимости от проводимого лечения, явилось наличие межменструальных выделений. Согласно полученным результатам, частота их статистически значимо снижалась в первой и второй группе исследуемых. В группе контроля число пациенток с межменструальными выделениями в результате лечения не изменялось.

Отдельная часть исследования была посвящена изучению болевого синдрома в зависимости от лечения пациенток тем или иным способом.

В соответствии с полученными данными, выраженность боли при менструациях в группе пациенток, лечение которых проводилось с использованием МТ, отличалось наибольшим интервалом - от 2,3 до 0,43 баллов. Среди пациенток, получавших битемпоральную УВЧ-терапию, выраженность боли при менструациях уменьшилась от 1,21 до 0,33 баллов. В контрольной группе изменения были менее выраженными.

При сопоставлении уровней боли, отмечаемой при половой жизни, до и после лечения в наибольшей степени изменения были выражены во второй группе - от 1,3 до 0,0 баллов. В первой группе выраженность боли снизилась в среднем с 1,04 балла до 0,04. В контрольной группе динамика была менее выраженной - от 0,67 до 0,3 баллов.