Введение к работе
Актуальность проблемы. Работа посвящена усовершенствованию редств и методов диагностики и лечения больных облитерирущим геросклерозом артерий нижних конечностей.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) вляется широко распространенным заболеванием, поражающим преиму-.ественно мужскую часть населения во всех странах мира (Акулова '.Ф., 1975; Алексанян Э.Г., 1981; Баринов B.C., 1984; Zicot м., ,985; Powkes F.G., 1988; Вашкевич Д.Л., 1991). ОААНК характеризуйся прежде всего неуклонным прогрессированием, тяжестью течения, нвалидизирующиш осложнениями. Все возрастающее количество тра-ических финалов вызывает неудовлетворенность общества эффектив-юстыо средств и методов современного лечения больных ОААНК и денет эту тему весьма актуальной (Москаленко B.C., 1983; Кротовс-жйГ.С, 1988; т/ilkinson D.A., 1988; Перегудов И.Г., 1991; Кун-(евич Г.И., 1991).
В настоящее время при лечении больных облитерирующим атеро-жлерозом нижних конечностей применяются различные методы как кон-:ервативные, так и оперативные. Причем с каждым годом в клиничес-сую практику внедряются все более усовершенствованные или лринци-щально новые методы лечения, связанные с последними достижениями ;овременной науки и техники (гемосорбция, гемодилюция, аутотранс-|узия УФ-облученной крови, лазерная ангиопластика, гипербаричес-<ая оксигенация, магнитотерапия, новые фармакологические вазоди-аатагоры и спазмолитики, а также оригинальные синтетические материалы для сосудистых протезов и т.д.).
Однако следует констатировать, что какие бы новые и эффективные методы лечения больных ОААНК ни применялись в настоящее время, их результат не является стойким и довольно быстро редуцируется продолжающимися процессами агерогенеза и облитерации сосудов (Ма-зурцев И.Ф., 1983; Малиновский М.Н., 1983; Мужиков В.Г., 1984; Марцинкявичус А., 1988; Белов К.В., 1989; Вашкевич Д.Л., 1991).
Имеется достаточно оснований считать, что особое место в профилактике и лечении облитериругащего атеросклероза артерий нижних конечностей занимает лечебная физическая культура (ЛФК), которая может применяться как на ранних стадиях заболеваний, когда единственным симптомом является перемежающаяся хромота, так и при более поздних проявлениях облитерации артерий (Мошков В.Н., 1957, 1983, 1986; Журавлева А.И., 1962, 1974; Янкелеии Е.И., 1983; Пи-
рогова Л.А., 1985; Хитрик И.И., 1987; Куликов Ю.А., 1989; Ула-щик B.C., 1991).
В настоящее время в подавляющем большинстве отечественных і иностранных литературных источников воздействие физических удра нений на больных, страдающих ОААНК, рассматривается как важнеШш фактор борьбы с ишемией тканей, находящихся в состоянии кислороі ного голода (Мошков В.Н., 1955, 1957, 1958, 1974, 1986; Журавлева А.И., 1962, 1989; Пирогова Н.А., 1985; Ernst е.,1987; Paris л 1992; Грацианский Н.А., 1992). Применительно к облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей лечебная физкультура не сит универсальный характер, действуя на многие звенья патогенен ческой цепи на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уроз нях. При этом она совершенствует механизмы регуляции, направленные на восстановление различных органов и систем, а также уровне дееспособности человека в целом (Jonason т., 1987; Спиридонов А. 1988).
Учитывая, что важнейшим проявлением заболевания являются oi клонения со стороны сердечно-сосудистой и мышечной систем, след^ ет признать, что метод лечебной физкультуры в комплексном лечении больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей может рассматриваться как метод патогенетичес кой терапии (Kohler м., 1985; Мошков В.Н., 1986).
Вот уже в течение более чем 30 лет в отечественной и мировой литературе отмечается как один из главных принципов применения ІШ при ОААНК, принцип строгого дозирования упражнений, обусловленный патогенезом данного заболевания. Однако имеется достаточно оснований полагать, что большинство описанных методик до зировались в соотвитствии с морфологическими или клиническими признаками, которые не всегда объективно отражают степень функционального поражения локомоторного аппарата нижних конечностей (Foley W.T., 1957; Laraen О.А., 1966; Garrison СВ., 1967; San-ne H., 1968; Alpert J.S., 1969; Erieason В., 1970; Zetterquist S 1970; Lorentsen В., 1972; Bopp Von J., 1975; Dittmar K., 197 Jonason т., 1979; Dereume J.P., 1980; Hayne J.A., 1980; Clifford P.S., 1980; Prance A., 1981; Abu Rahma D.P., 1982; Kranae von D., 1974, 1976, 1978, 1979, 1980, 1982; Veratappen P.T.J., 1982; Dahllof A.G., 1983; Ryan T.S.,I984; Ruell E.S., 1984; Mat-sen P.A., 1984; Buhring M., 1985; Gallashg G., 1985; Kohler M., 1985; SoMnsky K.R., 1986; Ernat., 198?; Jonaaon Т., 1987; Man-narino E., 1989).
Из литературных источников последних лет становится ясным, їто оптимальной дозировке физических упражнений при процедуре ле-іебной гшлнастики и правильному тактическому построению курса ЛФК іри комплексном восстановительном лечении больных ОААНК в пршщи-іе может способствовать этапное определение работоспособности мышц щжних конечностей и, в частности, квантификация объема локальной работы мышц голени, а также результаты тестирования максимальной произвольной силы подошвенного сгибания стопы (Nisaen Ро, 1985; Shrly A.M., 1986; Gerdle В., 1986; Загез W., 1988).
Однако при специальном изучении вопросов, касающихся использования ЛФК для лечения больных ОААНК, мы не нашли алгоритма применения физических упражнений, основанного на исследовании локаль-юй работоспособности и силы мышц голени.
Отсутствие в современной клинической и научной практике ва-шдного метода оценки динамической работоспособности мышц нижних сонечностей у больных с перемежающейся хромотой сосудистого гене-*а; отсутствие квалифицированных критериев работоспособности различных групп мышц голени у больных с атеросклеротической ок-глюзией сосудов нижних конечностей; противоречивые сведения о ме-санизмах воздействия ЛФК на функцию мышц ног и кровоток, в них у !ольных ОААНК - все это и обусловило основную идею настоящего ис-іледования, попытку целенаправленного определения толерантности шшц голени к локальной, динамической, физической нагрузке ТМГЛДФН) у больных ОААНК с одной стороны, как меры работоспособ-юсти, а с другой - как критерия гемодшамической ситуации дис-'алышх регионов конечности, критерия степени хронической ишемии, і также попытку выявления путей наиболее эффективного влияния ле-іебной физкультуры на данную толерантность у больных ОААНК.
Целью настоящей работы является разработка метода диагности-;и толерантности мышц голени к локальной, динамической, физичес-;ой нагрузке у больных ОААНК и определение путей ее коррекции с юмощыо лечебной физической культуры.
Перед нами стояли следующие задачи:
-
Разработать, изготовить, испытать и внедрить в практику фгометрический стенд для тестирования толерантности мышц голени ; локальной, динамической, физической нагрузке у больных облите-зирувдим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
-
Разработать методику определения толерантности передней
[ задней групп мышц голени к локальной, динамической, физической іагрузке у больных ОААНК.
-
Определить критерии толерантности мышц голени к локальне динамической физической нагрузке у здоровых лиц в различных возрастных группах, а также у больных ОААНК при различных стадиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
-
Усовершенствовать методику лечебной физкультуры у больных ОААНК на основании объективной, квантифицированной оценки состояния мышц голени на различных этапах лечения.
-
Изучить изменение толерантности мышц голени к локальной динамической физической нагрузке у больных ОААНК под влиянием ЛФК при комплексном восстановительном лечении на стационарном и поликлиническом этапах совместно с гемодинамическими изменениям
Научная новизна. В результате проведенных исследований разработан, изготовлен, испытан и внедрен в научную и клиническую практику эргометрический стенд для тестирования мышц голени у больных облитерирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей, включающий в себя тензометрический динамометр для измерения максимальной произвольной силы подошвенного сгибания стопы (ШСПСС) и два педальных эргометра с электронной системой регис: рации объема работы, производимой при флексиошшх и экстензион-ных движениях стопы со строго дозированной мощностью. Эргометрический стенд получил статус изобретения в Государственном Комитете по изобретениям и открытиям. Изобретение зарегистрировано : Государственном реестре изобретений 15 августа 1990 г., lb I6I3II
Разработан оригинальный, объективный метод исследования то. рантности передней и задней групп мышц голени к локальной, дина ческой, физической нагрузке у больных облитерирующим атеросклер зом артерий нижних конечностей, основанный на предварительном о ределенжи зоны комфортного тестирования с помощью тензометричес кого динамометра (15-20$ от ШСПСС), с последующим тестирование на изокинетических эргометрах максимального объема локальной ра боты по сгибанию и разгибанию стопы.
Определены эргометрические критерии оценки различных стада хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей при облитерирукщем атеросклерозе на основании диагностики т лерантности мышц голени к локальной, динамической, физической нагрузке.
Выявлены основные типы реакции кровяного давления по Доппл ру в артериях голени на локальную физическую нагрузку по сгибанию и разгибанию стопы у здоровых, а также больных ОААНК.
Разработана дифференцированная методика физической культу-
і при облитерирувдем атеросклерозе артерий нижних конечностей на жований объективной, квалифицированной оценки функционального )стояния мшщ голени на различных этапах лечения.
Изучена динамика ШГДЦВД у больных ОААНК под влияіщем ІФК эй комплексном восстановительном лечении на стационарном и поли-тиническом этапах.
Практическая значимость работы. Представленный в диссертации ргометрический стенд для тестирования мшщ голени открывает воз-эжность определения валидной, квантифицированной величины толе-антности передней и задней групп мшщ голени к локальной, дина-аческой, физической нагрузке больных громбооблитерирующими забо-еваниями артерий нижних конечностей.
Разработанная методика оценки локальной работоспособности ашц голени, на основании внедрения вышеназванного стенда, позво-яет оценить стадию хронической артериальной недостаточности ниж-их конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом. Причем меется возможность верификации как I и П стадии ХАН, так и "кри-ической ишемии" - Ш и ІУ стадии. По нашим наблюдениям, данная етодика в отношении выявления артериальной недостаточности ниж-их конечностей обладает 100 чувствительностью, 100% специфич-остыо и 100/2 точностью.
Данная неинвазивная методика оценки функционального состоя-ия мышц нижних конечностей открывает перспективу скрининга насе-ения в поликлиниках с целью выявления лиц с преморбидной стади-й хронической артериальной недостаточности.
В антологических отделениях крупных бодьшщ описанная в дасертации методика тестирования может быть использована для бъективизацш определения эффективности как консервативного, так : оперативного способов лечения. Кроме того, данная методика поз-юляет разработать эргомегрические критерии показаний к самым шличным хирургическим операциям, а также прогнозировать динамику течения заболевания.
Методика лечебной физической культуры при облитерирувдем атеросклерозе нижних конечностей, разработанная на основе этапного тестирования локальной работоспособности мшщ голени на эрго-дегрическом стенде, позволяет более эффективно осуществлять ле-іение больных с данной патологией.
Апробация работы. Официальная апробация диссертационной работы проведена на совместной научно-практической конференции Российского НИИ физической культуры и Центрального НИИ "Спорт" (Про-
токол Id IV от 29 июня 1992 г., г.Москва).
Публикации: по теме диссертационной работы опубликовано V научных работ, получено I авторское свидетельство на изобретена
Основные положения, выносимые на защиту:
Одним из возможных валидных методов тестирования функцію нального состояния локомоторного аппарата нижних конечностей и, частности, толерантности мышц голени к локальной физической наг рузке у больных облитерирущим атеросклерозом артерии нижних ко нечностеи является метод исследования на лредложешогл нами эрго метрическом стенде, получившем статус изобретения.
Результаты тестирования толерантности мышц голени к локальной физической нагрузке возможно использовать кале критерий диагностики стадии хронической артериальной недостаточности ниж них конечностей у больных ОААПК.
Результаты индивидуального определения толерантности ш-л голени к локальной динамическом физической нагрузке, полученные с помощью тестирования больных ОААїЖ на эргометрическом стенде, следует использовать как фактор квшгощлцированного управления тренировкой физическими упражнениями.
Использованную в работе методику лечебной физической кул туры целесообразно рекомендовать больным ОААНК в качестве лечеб ного метода.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 41 таблицу, 9 рисунков. Список литературы включает 207 работ отечественных авторов и 183 работы зарубежных авторов.