Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные представления о поддержании постурального баланса в норме и при патологии опорно-двигательного аппарата 13
1.2 Дорсопатии – происхождение термина, эпидемиология и вопросы реабилитации 16
1.3 Вопросы хирургического лечения больных с дорсопатиями 19
1.4 Реабилитация больных после оперативного вмешательства при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1 Дизайн исследования 27
2.1.2 Методы исследования 29
2.1.3 Методики хирургических вмешательств 30
2.1.4 Шкалы для оценки методов лечения 31
2.1.5 Инструментальные методы исследования постурального баланса 33
2.2 Общая и клиническая характеристика исследуемых пациентов 34
2.3 Реабилитационные методики и способ оценки эффективности 37
2.3.1 Методика комплексной реабилитации 37
2.3.2 Методология проведения стабилотренинга на стабилоплатформе «Lucerne measuring plate 2» («Happersberger Otopront GmbH») 39
2.4 Методы анализа эффективности проводимой реабилитации 39
2.5. Статистические методы обработки полученных данных 41
2.5.1 Общие принципы статистического анализа в исследовании 41
2.5.2 Демографические и исходные характеристики 42
2.5.3 Обоснование числа пациентов, включая расчеты для обоснования 43
Глава 3. Изучение влияния комплексной реабилитации у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника на динамику показателей постурального мышечного дисбаланса и качество жизни 45
3.1 Влияние комплексной реабилитации у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника на динамику интенсивности болевого синдрома 45
3.2 Изучение стабилометрических показателей у пациентов до проведения декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника 47
3.3 Изучение стабилометрических показателей пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника после комплексной реабилитации 49
3.4 Изучение стабилометрических показателей пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника через 45 дней после проведения комплексной реабилитации 53
3.5 Изучение стабилометрических показателей пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника через 3 месяца после проведения комплексной реабилитации 56
Глава 4. Влияние стабилометрического тренинга в комплексной реабилитации пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника на уровень мышечной силы и показатели качества жизни 60
4.1 Результаты исследования мышечной силы в сгибателях и разгибателях стоп у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника 60
4.2 Динамика показателя повседневной активности (ODI) пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций 62
4.3 Динамика показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций 64
4.4 Динамика индекса ходьбы Хаузера у пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций после проведенной комплексной реабилитации 66
4.5 Состояние основных изучаемых показателей пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций в отдаленный период после проведенной комплексной реабилитации 68
4.5.1 Состояние показателей болевого синдрома, повседневной активности, качества жизни у пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций в отдаленный период после проведенной комплексной реабилитации 68
4.5.2 Состояние стабилометрических показателей пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно-стабилизирующих операций через 12 месяцев после комплексной реабилитации 69
4.6 Оценка эффективности комплексной реабилитации пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно стабилизирующих операций в динамике 72
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 76
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Литература 97
Список сокращений 124
Приложение А 125
- Современные представления о поддержании постурального баланса в норме и при патологии опорно-двигательного аппарата
- Изучение стабилометрических показателей пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника после комплексной реабилитации
- Результаты исследования мышечной силы в сгибателях и разгибателях стоп у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника
- Оценка эффективности комплексной реабилитации пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно стабилизирующих операций в динамике
Современные представления о поддержании постурального баланса в норме и при патологии опорно-двигательного аппарата
«Термин «Posture» (лат. положение, поза) часто используется для описания биомеханического положения и правильной вертикальной ориентации тела в пространстве с нервными механизмами регулирования его стабильности» [36]. Такие термины как «равновесие», «вертикальная устойчивость», «постуральный баланс / контроль» в научной литературе принято использовать как синонимы; у некоторых исследователей обнаруживаются сразу несколько наименований, для описания механизма, контролирующего вертикальное положение тела [12; 39; 44; 179; 189]. Единой концепцией, которая объясняла бы формирование пространственного чувства, а также соматических и вегетативных реакций, обеспечивающих поддержание вертикальной устойчивости тела, пока нет. Одна из основных причин этой ситуации – отсутствие однозначных представлений о рецепции, чувствительности и рефлекторной регуляции функций организма [36; 39; 48; 200]. Постуральный баланс определяется многими исследователями как «способность поддерживать и управлять общим центром массы тела в пределах базы поддержки его опоры в целях предотвращения падения или потери равновесия при статическом и динамическом положениях» [36; 173; 179].
Задача постурального баланса – сохранение или восстановление общего центра массы в пределах базы поддержки ее опоры в статическом и динамическом положениях. Поддержание постурального баланса сопряжено с афферентной активностью вестибулярной, зрительной, соматосенсорной, а также других систем опорно-двигательного аппарата. Указанные процессы под общим контролем центральной нервной системы называются «постуральной системой управления» [46].
И. П. Ястребцова и Ф. А. Субботин в монографии, посвященной вопросам терапевтического тейпирования отмечают, что поддержание равновесия и собственно движение в естественных условиях разделить сложно, так как движение без одновременного удержания какой-либо позы невозможно, как и удержание позы без движения [144]. Д. В. Скворцов [116] выделяет статический и динамические компоненты баланса отмечая, что у здорового человека колебательный процесс центра давления осуществляется по плавным дугам с минимальными затратами энергии, тогда как при постуральном дисбалансе дополнительно задействуется фазическая мускулатура что, в свою очередь, усугубляет патологический процесс.
Особую роль в прямостоянии играют мышцы, отвечающие за положение таза и бедер, так как они специализированы "на позной активности в большей степени, чем мускулатура конечностей [102]. Ряд исследователей отмечает особое значение мышц ног, мышечно-суставных и кожных рецепторов в активном уравновешивании [114; 149]. За счет тонического сокращения красных волокон в мышцах ног создаются усилия для поддержания позы. Медленно развиваясь, тоническое сокращение долго сохраняется на одном уровне, а следом – медленно прекращается. Сокращение белых мышечных волокон создает усилия, обеспечивающие движения [202]. Lewis M. Nashner проводил исследования по анализу позы человека и выделил две основных «позных стратегии» – голеностопную и тазобедренную – представляющие собой строго определенную последовательность активации мышц, формирующиеся в раннем детстве. В спокойном состоянии используется «голеностопная стратегия», для поддержания вертикального положения тела необходимо участие мышц спины, прямой мышцы живота, мышц нижних конечностей (особенно бицепс бедра, камбаловидная мышцы). В регуляции позы задействованы зрение, вестибулярный аппарат и проприоцепция – их взаимодействие с мускулатурой выступает значимой составляющей постурального контроля [177; 178]. Robert J. Peterka и Patrick J. Loughlin пришли к выводу, что основная роль в регуляции вертикальной позы отводится проприоцептивной системе [184].
В. П. Михайлов указывает на прямую связь между постуральным дисбалансом и болью в поясничной области. Боль является одним из основных возмущающих факторов, воздействующих через ЦНС на состояние постурального баланса. У пациентов с болевыми синдромами наблюдались «более выраженная флексия в саггитальной плоскости, ограничение подвижности во фронтальной плоскости и при повороте таза в противоположном направлении в горизонтальной плоскости» [84].
Болевой синдром выступает одной из причин возникновения мышечного дисбаланса «в связи с ограничением подвижности и формированием анталгической позы» [65; 84]. В. П. Михайлов приводит следующий сценарий развития патологического двигательного стереотипа: рассогласование реального центра тяжести и смоделированного в матрице памяти становится причиной нарушения тонусно-силового баланса укороченных и расслабленных мышц региона, возникает асимметрия взаиморасположения элементов региона, искажается их гравитационная отягощенность [84].
Взаимосвязь восстановления постурального баланса с уменьшением болевого синдрома в поясничной области пока недостаточно изучена.
Система обеспечения постурального баланса стремится к устранению или компенсации патологических факторов в определенных пределах. Однако, за этими пределами быстро происходит срыв компенсации и развитие патологического процесса. Для удержания равновесия опорно-двигательная система постоянно совершает колебательные движения центром тяжести тела в сагиттальной плоскости и фронтальной. В норме колебания более выражены в сагиттальной плоскости, что обусловлено актом ходьбы, следовательно, всякое воздействие на опорно-двигательную систему обязательно влияет на тазовый регион, в котором находится центр тяжести тела [7; 8; 9]. Нарушения в тазовом регионе развиваются и при местном болевом синдроме, и при прочих заболеваниях опорно-двигательной системы, удалённых от центра тяжести [7; 33].
В статье T. Sipko и соавторов [185] приводятся доводы в пользу переучивания координации мышц туловища для поддержания динамической устойчивости позвоночника. Авторы пишут, что болевой синдром, вызванный компрессией корешков грыжей диска на уровне поясничного отдела позвоночника, вызывает нарушения баланса тела, такие как анталгический сколиоз, формирование косого таза, а также асимметрию силы давления стопы на опору. Отмечается, что хирургическое лечение по поводу грыжи диска уменьшает неправильное положение таза и снижает уровень болевого синдрома, но не улучшает постуральный баланс. Итак, болевой синдром приводит к формированию сложных рефлекторных патологических реакций, нередко существенно меняющих изначальную картину болезни.
Наличие болевого синдрома способствует формированию мышечного дисбаланса в связи с ограничением подвижности и формированием анталгической позы [30; 31]. Именно поэтому при реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника устранение болевого синдрома стоит на первом месте при решении задач восстановления постурального баланса.
Изучение стабилометрических показателей пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника после комплексной реабилитации
Все пациенты закончили реабилитацию и показали хорошую переносимость всех назначенных процедур. При анализе полученных результатов отмечено благоприятное влияние стабилометрического тренинга на показатели постурального баланса, повышение уровня стабильности пациентов. Так, под влиянием комплексной реабилитации, оптимизированной стабилометрическим тренингом, у пациентов основной группы (1-й группы) зафиксировано уменьшение амплитуды колебаний центра давления во фронтальной (DX) и сагиттальной (DY) плоскостях в 1,30 (р=0,0001) и 1,19 (р=0,009) раза соответственно, площадь колебаний (SwayArea) также уменьшилась в 1,51 раза (р=0,002). Для оценки вклада проприоцептивной системы в контроль вертикальной позы был проведен тест с закрытыми глазами, по результатам которого были зарегистрированы различия для параметра, описывающего площадь колебаний – произошло его уменьшение в 1,53 раза (p=0,006). Также отмечалось соответствие большинства стабилометрических показателей значениям контрольной группы (3-й группы) при проведении тестирования с открытыми глазами, при тестировании с закрытыми глазами отмечалась тенденция к контрольным значениям (рисунки 6, 7).
Следует отметить, что включение стабилометрического тренинга в комплекс реабилитации позволило получить положительную динамику стабилометрических показателей уже на ранних этапах, что согласуется с результатами полученными С. Н. Ваземазовым [18], который при исследовании состояния стабилометрических параметров у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза под влияниям консервативного лечения выявил «улучшение показателей среднего положения центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, длины, площади, скорости» [18].
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали об улучшении стабильности постурального баланса в том числе и за счет проприоцептивной системы, что повышает уровень формирования навыков двигательной сенсорной системы и является предпосылками к формированию правильного двигательного стереотипа в дальнейшем.
У пациентов 2-й группы (сравнения) было отмечено значительное превышение значений, полученных при тестировании 3-й группы (контрольной): амплитуда колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях превышали контрольные значения в 1,63 (р=0,0001) и 1,60 (р=0,0001) раза соответственно, суммарный объем колебаний центра давления и средняя скорость смещения центра давления были увеличены относительно контрольных значений в 1,35 (р=0,0001) и 1,36 (р=0,0001) раза соответственно, площадь колебаний превышала контрольные значения в 1,97 раза (р=0,0001).При тестировании с закрытыми глазами было также отмечено превышение контрольных значений по всем параметрам, характеризующим амплитуду колебаний центра давления: во фронтальной и сагиттальной плоскостях в 1,53 (р=0,0001) и 1,40 (р=0,0001) раза соответственно, суммарный объем колебаний центра давления в 1,57 раза (р=0,0001), средняя скорость смещения центра давления в 1,50 раза (р=0,0001), площадь колебаний в 2,06 раза превышала контрольные значения (р=0,0001) (рисунки 6, 7).
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде система обеспечения постурального баланса пациентов группы сравнения, находилась в нестабильном состоянии, отсутствовала адаптация к новым морфофункциональным условиям, что проявлялось увеличением амплитуды колебаний центра давления по всем исследуемым стабилометрическим показателям.
Результаты исследования мышечной силы в сгибателях и разгибателях стоп у пациентов после декомпрессивно-стабилизирующих операций на уровне поясничного отдела позвоночника
При изучении полученных результатов отмечено, что под влиянием комплексной реабилитации у пациентов наступало улучшение состояния в виде уменьшения болевого синдрома в нижней конечности и поясничном отделе позвоночника, нарастание мышечной силы в нижней конечности. Воздействие на мышцы-стабилизаторы позволяет оказывать влияние на этиопатогенетические основы данного заболевания [192, 187, 191]. Тенденция к улучшению показателей постурального баланса, свидетельствующая об уменьшении интенсивности симптомов заболевания, в результате комплексной реабилитации, согласуется с данными других авторов, изучавших стаблометрические показатели пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника в ходе проведения комплексной реабилитации [18, 196].
При анализе клинических симптомов было отмечено сопоставимое увеличение силы мышц разгибателей и сгибателей стоп в обеих группах пациентов во всех временных точках (рисунок 12). Исследование спустя три месяца констатировало полное восстановление мышечной силы. Сразу после реабилитационных мероприятий сила мышц сгибателей стопы у пациентов группы сравнения возросла в 1,2 раза, в то время, как у пациентов основной группы отмечалось увеличение мышечной силы в 1,37 раза. Сила мышц разгибателей стопы также возросла в обеих группах пациентов, но у пациентов основной группы динамика была более выражена – в 1,15 раза, у пациентов группы сравнения в 1,05 раза.
Исследование, проведенное спустя 1,5 месяца после реабилитационных мероприятий, показало дальнейший регресс неврологического дефицита. Мышечная сила в сгибателях стопы у пациентов основной группы возросла в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями, у пациентов группы сравнения в 1,43 раза. Мышечная сила разгибателей стопы у пациентов основной группы увеличилась в 1,25 раза, а у пациентов группы сравнения в 1,17 раза.
При сопоставимой динамике мышечной силы в сгибателях и разгибателях стопы пациенты 1-й группы оставались более стабильными при стабилометрическом тестировании, что указывает на комплексное влияние стабилометрического тренинга на мышцы-стабилизаторы (мышцы спины, ягодиц, брюшного пресса, нижних конечностей) для поддержания позы. 4,1+1,47
Таким образом, проводимый стабилометрический тренинг улучшает постуральный мышечный баланс даже на фоне снижения мышечной силы разгибателей и сгибателей стопы, что значимо отличалось от аналогичных показателей у пациентов во 2-й группе.
Оценка эффективности комплексной реабилитации пациентов с дорсопатиями поясничного отдела позвоночника после декомпрессивно стабилизирующих операций в динамике
Оценка эффективности лечения проводилась через 45 дней, 90 дней и 12 месяцев после проведения комплексной реабилитации. В раннем периоде оценка эффективности комплексной реабилитации не проводилась в связи с послеоперационными ограничениями использования шкалы повседневной активности, а также в связи с болевым синдромом, вызванным хирургическим вмешательством.
Через 45 дней после проведения комплексной реабилитации при оценке интегральных показателей эффективности проводимых мероприятий, пациентов с «улучшением» и «значительным улучшением» в 1-й группе было на 29,5 % больше, при этом, пациентов со значительным улучшением было в 1,76 раза больше, чем во 2-й группе (рисунок 17). Отсутствие эффекта («без динамики») преобладало во 2-й группе – более чем в 2,2 раза, по сравнению с результатами 1-й группы.
Анализ эффективности спустя три месяца после комплексной реабилитации показал сохраняющееся превосходство «значительного улучшения» в 1,72 раза в 1-й группе пациентов. Сохранялось преобладание пациентов «без динамики» во 2-й группе более чем в 6,2 раза (рисунок 18). 90 80 70 60 50 40 30 20 10 75 43, 19,4 Z1 II
В отдаленном периоде отмечались сопоставимые результаты по категории «значительное улучшение» в обеих группах (рисунок 19).
Исследование показало, что у пациентов 1-й группы в результате проводимого стабилометрического тренинга отмечено устойчивое клиническое состояние в течение года. У пациентов 2-й группы сопоставимые результаты отмечались лишь в отдаленном периоде.
Таким образом, устойчивая ремиссия до 3 месяцев, наблюдалась только у пациентов, которым в программу комплексной реабилитации включались процедуры стабилометрического тренинга, что позволило значительно повысить эффективность проводимой реабилитации, начиная с раннего восстановительного периода.