Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19-47
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза гонартроза 19-24
1.2. Современные подходы к применению физических методов лечения больных гонартрозом 24-37
1.3. Обоснование применения карбокситерапии в лечении больных гонартрозом 37-42
1.4. Обоснование балансо-кинезиотерапии в лечении больных гонартрозом .42-47
Резюме 47
Глава 2. Материал и методы исследования 48-71
2.1. Характеристика клинического материала 48-52
2.2. Методы исследования 52-54
2.2.1. Физические методы обследования коленных суставов 54
2.2.1.1. Осмотр коленных суставов 54
2.2.2. Оценка выраженности боли 55-57
2.2.2.1. Оценка выраженности боли при пальпации 55
2.2.2.2. Оценка характера и локализации боли 55
2.2.2.3. Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 55
2.2.3. Определение объема движений в суставах методом гониометрии 56
2.2.4. Шкала оценки реабилитационного потенциала Лекена 56-57
2.2.5. Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis Index) 57
2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия 57-60
2.3.1. Методика проведения 60-63
2.4. Оценка качества жизни по шкале QOL (русская версия опросника QOL-RA Scale) 63
2.5. Оценка здоровья и функционального индекса нарушения жизнедеятельности по опроснику (Health Assessment Questionnaire – HAQ) 64
2.6. Лабораторные исследования 65
2.7. Оценка эффективности лечения 65
2.8. Методы лечения 66
2.8.1. Медикаментозные методы лечения 66
2.9. Методики физиотерапевтического лечения 67
2.9.1. Балансо-кинезиотерапия 67-69
2.9.2. Карбокситерапия 69-70
2.9.3. Традиционный санаторно-курортный комплекс 70-71
2.10. Методы статистической обработки результатов исследований 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 72-109
3.1. Общая характеристика жалоб и основных клинических проявлений в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 72-75
3.2. Характеристика болевого синдрома в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 75-78
3.3. Общая характеристика воспалительного процесса в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 78-84
3.4. Общая характеристика функционального состояния коленного сустава в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 84-90
3.5. Состояние микроциркуляции в области пораженного сустава и коррекция микроциркуляторных расстройств под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 90-93
3.6. Общая характеристика психо-эмоционального состояния и качества жизни больных гонартрозом в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения 94-101
3.7. Нарушения локомоторной функции (статической и динамической подвижности) в исходном состоянии и их коррекция под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом 101-105
3.8. Оценка терапевтической эффективности применения разработанного санаторно-курортного комплекса лечения больных гонартрозом 105-109
Заключение 110-129
Выводы 130-131
Перспективы дальнейшего развития темы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 134-155
Приложения 156-166
- Современные аспекты этиологии и патогенеза гонартроза
- Обоснование балансо-кинезиотерапии в лечении больных гонартрозом
- Общая характеристика воспалительного процесса в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом
- Оценка терапевтической эффективности применения разработанного санаторно-курортного комплекса лечения больных гонартрозом
Современные аспекты этиологии и патогенеза гонартроза
Остеоартроз (ОА) является хроническим прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов и характеризуется медленно развивающимися дегенеративными изменениями суставного хряща и субхондральной костной ткани с последующим развитием болевого синдрома, нарушением функции сустава и возникновением краевых остеофитов и синовита. Помимо термина «остеоартроз», наиболее часто используются такие термины, как «остеоартрит», «дегенеративное заболевание суставов» и другие [1,2,16,17,140].
Остеоартроз занимает одно из ведущих мест в структуре патологии опорно-двигательного аппарата, а ежегодная частота артропластических операций составляет в среднем от 0,7% до 0,9%. В последние десятилетия продолжает сохраняться тенденция к «омоложению» заболевания, что диктует необходимость дальнейшего изучения этиопатогенеза и факторов риска развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставах [24,38,40,41,145,178].
При изучении факторов риска развития поражений суставов в зависимости от локализации поражения были выявлены особенности не только для различных суставов, но даже для различных отделов сустава (пателлофеморальные, тибеофеморальные).
Рядом авторов, при изучении факторов предрасположенности к развитию дегенеративно-дистрофичеких изменений в суставном хряще была выявлена связь генетических полиморфизмов, таких как синдром Стиклера, или так называемые наследственные нарушения и мутации коллагена 2, мутация гена коллагена 2, а также пожилой возраст, избыточная масса, женский пол и снижение уровня женских половых гормонов в постменопаузе [44,81,82]. Помимо этого, достаточно значимую роль авторы отводят, так называемым, приобретенным заболеваниям костей и суставов, развивающимся за счет различных факторов (окружающая среда, чрезмерные физические и механические нагрузки), что приводит к функциональной перегрузке хряща и последующему снижению его резистентности к обычной физиологической нагрузке [81,94,97], травматизации сустава и, как следствие, к различным хирургическим вмешательствам [95,146,155].
Среди основных патогенетических механизмов развития ОА выделяют поражение матрикса хряща, воспаление суставных тканей и нарушение метаболизма и микроциркуляции [40,41,,76,80,90,91,160].
В норме, хрящевая ткань представлена так называемым матриксом, состоящим из коллагена и протеогликанов, в него встроены хондроциты [97,98,100]. Коллагеновые фибриллы, в зависимости от типа коллагенов либо обеспечивают сопротивление растяжению (коллаген 2 типа), либо отвечают за различные взаимодействия в матриксе (коллагены 6, 9, 10, 11 типов) [175]. Хрящ выдерживает давление за счет отрицательно заряженных гликозаминогликанов (ГАГ), ограничивающих содержание воды за счет образования высокомолекулярных комплексов с гиалуроновой кислотой, которые способствуют ее удержанию в коллагеновых фибриллах [44,45,157,162].
Суставной хрящ обеспечивает скольжение суставных поверхностей костей и выполняет функцию ослабления нагрузки на суставные поверхности костей при движении. Распределению нагрузки и обеспечению восстановления ткани после прекращения ее действия способствует высокая концентрация протеогликанов внутри хряща, которая помогает держать коллагеновую сеть под напряжением и обеспечивает динамическое равновесие процессов синтеза и деградации в матриксе хряща, однако, при воздействии различных эндогенных и экзогенных факторов это равновесие может изменяться [44,45,166].
Следует отметить, что при гонартрозе многие процессы, происходящие в суставном хряще в большей мере являются репаративными, а не деструктивными. Зарубежными авторами более 30 лет назад было показано, что хрящ способен к восстановлению, что подтверждалось полученными данными о том, что хондроциты суставного хряща способны синтезировать экстрацеллюлярный матрикс за счет факторов роста (инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) и трансформирующего фактора роста бета (TGF бета) [44,60]. Исследователи in vivo показали, что соотношение синтеза и деградации экстрацеллюлярного матрикса в хряще определяется равновесием между факторами роста и цитокинами [45,65,66,98,100,180].
Клиницистами было доказано, что даже при потере незначительного количества ГАГ значительно уменьшается сопротивление матрикса хряща к воздействию любых физических нагрузок, поверхность хряща становится очень чувствительной к любому повреждению. Причем, на ранних стадиях заболевания, хрящ становится толще за счет усиления синтетической активности хондроцитов, а при прогрессировании заболевания происходит истончение и разрыхление суставной поверхности с появлением глубоких дефектов, со временем обнажается подлежащая костная ткань и синовиальная жидкость проникает в кость, что приводит к перестройке и гипертрофии костной ткани, и как результат, к сужению суставной щели, субхондральному склерозу и образованию кист и остеофитов [45,95,104].
Рядом авторов были описаны рентгенологические и сцинтиграфические изменения в субхондральной кости у больных гонартрозом, что также подтвердило ведущую роль в развитии заболевания повреждения хряща целостность которого зависит от обменных процессов субхондральной кости. [16,41,50,60,66,81,82,97].
Другими авторами на основании данных денситометрии была выявлена прямая корреляционная зависимость между развитием гонартроза и заболеваний, связанных с уменьшением плотности кости, так называемым нарушением «качества» костной ткани (остеопоретические переломы) [44,65,66] и у таких пациентов было обнаружено развитие периартикулярного остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу [196]. Достаточно дискутабельным до настоящего времени остается вопрос о роли воспаления в развитии ганартроза. Одни авторы связывают развитие гонартроза как результат дистрофического процесса и вторичного синовиита, который, по их мнению, и усугубляет течение заболевания за счет выраженного болевого синдрома и нарушения функций пораженного сустава [45,50,191] и называют данное заболевание остеоартритом. Другие авторы во главу механизма развития гонартроза ставят особенности кровообращения элементов сустава и, в частности, хряща и связывают это с патологией сосудов, которая приводит к нарушению питания всех элементов сустава, и, в первую очередь, хряща [192]. Такие выводы были сделаны, в частности, и на основании исследований Котельникова В.П. (1986), который показал, что спазм и тромбоз сосудов в субхондральной зоне кости или синовиальной оболочке возникают в пораженном суставе значительно раньше артроза.
Кульчицкая Д.Б. с соавт., (2002), с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии доказала, что ведущую роль в патогенезе ОА у больных гонартрозом играют нарушения периферического кровотока по застойно-атоническому гемодинамическому типу микроциркуляции, о чем свидетельствуют и другие источники [65,80,1].
По мнению разных авторов, основным источником кровоснабжения суставного хряща, в котором отсутствуют кровеносные и лимфатические сосуды, являются сосуды синовиальной оболочки и синовиальная жидкость [66], а также капиляры субхондральной пластинки и кости [4,5,80] путем диффузно-нагрузочного механизма.
Как таковая классическая воспалительная реакция выражена у большинства больных остеоартритом незначительно и локализуется в местах примыкания синовии к хрящу [197], а синовит рассматривается как реактивный, вследствие ответа на продукты дегенерации хряща в синови альной полости. Микроскопически при реактивном синовите в клеточном инфильтрате содержатся лимфоциты, макрофаги, плазмоциты и нейтрофилы [16,17,40,41]. Было показано, что, изменения мягких тканей при гонартрозе, помимо синовита, выражаются в виде утолщения суставной капсулы и изменений периартикулярных тканей (бурсит, тендинит), однако все эти явления вторичны и играют в большей степени роль уже в развитии нетрудоспособности.
В исследованиях по изучению влияния изменений интенсивности свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) было показано, что при остеоартрозе в тканях элементов сустава наблюдается накопление недоокисленных продуктов обмена (молочной и пировиноградной кислоты) и разбалансировка ПОЛ и АОЗ лежит в основе патогенеза ОА [8,15,82,162,180]. Кроме того, значимая роль в патогенезе остеоартроза отводится оксиду азота и нарушениям обмена естественных антикоагулянтов. Также, в литературе активно обсуждается роль прогрессирования заболевания в развитии варусной или вальгусной деформации коленных суставов [59,128,204].
Обоснование балансо-кинезиотерапии в лечении больных гонартрозом
Основоположниками кинезиотерапии в России являются Сергей Бубновский и Валентин Дикуль, которые уже в восьмидесятых годов начали разрабатывать и применять различные комплексы при воспалительных и дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В основе кинезиотерапии лежат специально разработанные активные и пассивные упражнения для различных участков тела (мышц спины, живота тазобедренного сустава, коленей и ступней). Комплексы упражнений разработаны для активизации естественных процессов восстановления тканей, устранения болевых синдромов различных степеней тяжести за счет расслабления спазмированных мышц, оптимизации кровотока, в результате аптимизации работы позвоночника, связочного аппарата, суставов и мышц путем сочетания сокращения мышц и адекватной силовой нагрузки, что способствует ускорению реабилитационного процесса [38,69,70,71,105,106]. В кинезиотерапии практикуются как активные методы, предполагающие включение в себя комплекса лечебной физкультуры, ходьбы, дыхательной гимнастики и элементов спортивных и подвижных игр, то есть методов и методик, которые пациент может выполнить самостоятельно и пассивные методы, к которым относятся методики, выполняемые с применением специальных аппаратов (аппаратный лечебный массаж, механотерапия, включающая движения в крупных и мелких суставах и мануальный массаж), а также методы вытяжения, такие как кинезионика, основанная на мануальных, телесно-ориентированных и остеопатических методах [38,69,70,132], в частности при патологии крупных суставов, включая гонартроз [92,115,116,126,133].].
Методы кинезиотерапии в последние два десятилетия стали активно применяться при ряде заболеваний опорно-двигательного аппарата человека с целью устранения болевого синдрома, сопровождающегося функциональными нарушениями, в области позвоночника и крупных суставов тела, остеохондрозе позвоночника; дистрофии мышечной ткани, центральных и периферических парезах и параличах, артрозах крупных суставов, лицам, перенесшим инфаркт или инсульт, с целью восстановления утраченных функций [38,69,70,71,105,106].
В процессе изучения влияния кинезиотерапии на функционирование различных органов и систем, авторами было доказано, что в процессе занятий происходит расширение функциональных возможностей организма за счет морфологической и функциональной перестройки органов и систем, совершенствования центральной, межсистемной и внутрисистемной их регуляции, что способствует повышению не только функциональных возможностей того органа или системы, на развитие которой направлен комплекс, но и устойчивости и долговременной адаптации организма к повышенным физическим нагрузкам, а также ускорение восстановления параженного органа. Кроме того, кинезиотерапевтические технологии оказывают общее воздействие на организм, совершенствующее регуляцию вегетативного обеспечения [78].
Рядом исследователей было показано, что дегенеративные и дистрофические изменения в суставе и мышечно-связочном аппарате приводят к значительным нарушениям статико-динамических функций коленного сустава, а сосудистые, рефлекторные и вегетативные нарушения и дисбаланс в клеточном и тканевом метаболизме как в области поражения, так и в организме в целом определяют клиническую симптоматику у больных гонартрозом и значительно снижают качество жизни и зачастую являются причиной утраты трудоспособности не только среди лиц пожилого, но и, что особенно важно, молодого и среднего возраста [4,5,6,38,53,58,59].
По современным представлениям механизм лечебного действия кинезиотерапии достаточно сложен и по мнению исследователей, в его основе лежит целый комплекс факторов, важнейшими из которых являются восстановление деятельности рефлекторного аппарата и нормального динамического стереотипа, что способствует полному восстановлению объема движений в суставе при начальных стадиях гонартроза или их улучшению при выраженных артрогенных изменениях [3871,72]. Помимо этого, при применении кинезиотерапии отмечены релаксирующий и аналгезирующий эффекты, которые связаны со сложными однонаправленными изменениями в системах афферентации в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга.
Релаксирующий эффект объясняется тем, что при кинезиотерапии против внешнего усилия участвуют все мышцы, причем, мышца с миофасцикулярным гипертонусом может реализовать такое напряжение лишь за счет ее непораженной части и при таком режиме работы она остается неизменной в своей длине и при сокращении а ее функционально активная будет растягивать пассивный в данном случае участок гипертонуса и последующее, так называемое «пассивное» ее растяжение до максимальной величины приведет к дальнейшему снижению гипертонуса с периферии пораженной мыщцы и увеличению объема движений в пораженном суставе. Авторы считают, что исчезновение гипертонуса можно рассматривать скорее как функциональный, а не структурный феномен за счет снижения нагрузки на позвоночник, восстановления общего уровня проприоцептивного потока и нормализации его составляющих на фоне восстановления механизмов контроля и регуляции тонуса мышцы в пределах отвечающего за нее сегмента спинного мозга и ликвидации очага патологического возбуждения [38].
Таким образом, кинезиотерапия обладает многосторонним действием на нейромоторную регуляцию тонуса поперечно-полосатой мышцы, нормализуя проприоцептивную импульсацию и восстановливая механизмы торможения и физиологического соотношения с другими видами афферентации, способствуя уменьшению или купированию болевого синдрома и связанного с ним воспалительного процесса, а также укреплению мышцы и снятию нагрузки с сустава.
Что касается применения кинезиотерапии в клинической практике, то был проведен ряд научных исследований по ее применению при сосудистых и дистрофических поражениях. Так, например, Склянной К.А. (2017) была проведена оценка влияния кинезиотерапии на восстановление двигательной функции у пациентов в резидуальном периоде острого нарушения мозгового кровообращения [117].
Косолаповой Т.В.(2009) был проведен системный анализ эффективности комплексного применения кинезиотерапии на специальных тренажерах, партерной и форсированной дыхательной гимнастики, гимнастикой и суставного и ножного массажа у женщин различного возраста и профессии с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата и низкой физической активностью. Автором было показано, что разработанный комплекс способствует коррекции нарушений опорно-двигательной функции позвоночного столба женщин, увеличению его подвижности и достоверному уменьшению миофасциального болевого синдрома [68].
Еще одним развивающимся направлением, применяемым в восстановительном лечении пациентов с нарушениями устойчивости и равновесия стал метод балансотерапии, основанный на применении различных стабилоплатформ с возможностью биологической обратной связи, позволяющий проводить тренировки устойчивости пациента в вертикальной позе для уменьшения асимметрии шага, повышения скорости и улучшения качества походки [38]. Исследования показали, что включение этого метода в реабилитационный комплекс у больных после перенесенного инсульта, помимо улучшения функции равновесия и ориентировки в пространстве, способствует также улучшению проприорецептивной чувствительности, уменьшению степени пареза в нижней конечности и, что важно, повышению таких высших психических функций, как внимание, умственная работоспособность, что, в свою очередь нормализует эмоционально-волевые показатели пациентов и значительно улучшает их качество жизни в целом [78].
Общая характеристика воспалительного процесса в исходном состоянии и под влиянием различных методов лечения у больных гонартрозом
В современной литературе важное место в патогенезе остеоартроза, особенно гонартроза, отводится воспалительному процессу, который в последующем приводит к нарушению обмена соединительной ткани, что сопровождается значительным изменением конгруэнтности двигательных поверхностей суставов, а, следовательно, и снижением эффективности локомоторной функции в целом.
При обследовании наблюдаемого контингента больных в исходном состоянии было выявлено наличие воспалительного процесса (табл.2), что подтверждалось достоверным увеличением в целом по группе таких маркеров воспалительного процесса, как СОЭ, фибриногена и С-реактивного белка. Так, показатель СОЭ был увеличен в 1,47 раза и составил 17,12±1,2 мм/ч, при норме 11,5±1,2 мм/ч (р 0,05), С-реативный белок был увеличен в среднем в 1,74 раза и составил 4,18±0,11 мг/л, при норме 2,4±0,11 мг/л (р 0,05), щелочная фосфатаза была увеличена в 1,69 раза и составила 301,3±8,7 нмоль\м, при норме 178±9,3 нмоль\м и фибриноген был увеличен в 1,77 раза и составил 4,42±0,1 г/л, при норме 2,5±0,13 г/л (р 0,05) (рис.19).
Под влиянием курса лечения наиболее выраженная позитивная динамика у больных гонартрозом отмечалась при комплексном применении балансо-кинезиотерапии и карбокситерапии, что выражалось в полном восстановлении всех изучаемых показателей до референтных значений. Следует отметить, что у больных группы сравнения 2, показатели активности воспалительного процесса после курса лечения, хотя и не приблизились к нормальным значениям, однако, несущественно отличались от таковых в основной группе, что свидетельствует о значительном вкладе карбокситерапии в реализацию противовоспалительного эффекта (табл.9).
Менее значимые результаты были получены у больных группы сравнения 1, где возникла тенденция к снижению показателей СОЭ, фибриногена и щелочной фосфатазы, однако она была менее выраженной, чем в группе сравнения 2 и лишь показатель С-реактивного белка достоверно уменьшался.
В связи с вышеизложенным, можно сделать вывод, что балансо кинезиотерапия, как метод, не обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Что касается контрольной группы, то ни один из изучаемых показателей у пациентов этой группы не претерпел позитивных изменений.
Полученные результаты представлены на рисунках 20-23.
Таким образом, санаторно-курортный комплекс, включающий балансо кинезиотерапию и карбокситерапию, оказывает более выраженное противовоспалительное действие. При этом существенную роль в его формировании играет карбокситерапия, что подтверждается данными, полученными в группе сравнения 2, где все изучаемые показатели были достаточно близки к значениям основной группы, в то время как в группе сравнения 1, в которой применялась балансо-кинезиотерапия, хотя и отмечалась положительная динамика, однако она была достоверно менее выраженной. У больных контрольной группы после курса лечения отмечалась незначительная динамика некоторых показателей.
Оценка терапевтической эффективности применения разработанного санаторно-курортного комплекса лечения больных гонартрозом
Для оценки клинической эффективности разработанного санаторно-курортного комплекса лечения больных гонартрозом, включающего балансо-кинезиотерапию и карбокситерапию был использован анализ клинической симптоматики, данных проводимых шкал и тестов, а также специальных методов обследования (рис.38). По данным совокупной оценки результатов исследования было установлено, что наиболее выраженная терапевтическая эффективность была получена у больных основной группы, которая составила (93,3%), несколько менее выраженная – у больных группы сравнения 1, которым применяли балансо-кинезиотерапию в качестве монофактора (83,3%) и карбокситерапию, как моновоздействия (группа сравнения 2) - 76,7%, после курса стандартного санаторно-курортного комплекса терапевтическая эффективность составила 66,7%. Следует указать, что при применении балансо-кинезиотерапии и карбокситерапии в качестве монофакторов были выявлены особенности их влияния на различные звенья патогенеза. Так, балансо-кинезиотерапия, применяемая на фоне традиционного санаторно-курортного лечения оказывала более выраженное влияние на основную клиническую симптоматику, локомоторную функцию коленного сустава и психо-эмоциональное состояние. Противоположная картина наблюдалась при изучении противовоспалительного эффекта по данным показателей СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена и щелочной фосфатазы, где более выраженные результаты были получены в группе сравнения 2 (карбокситерапия), менее выраженная динамика была получена в группе сравнения 1 (балансо-кинезиотерапия).
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что каждый из методов, входящих в комплекс, вносит свой вклад в терапевтическую эффективность, балансо-кинезиотерапия в большей степени за счет выраженного анальгетического, психокорригирующего эффектов и улучшения локомоторной функции, а карбокситерапия – за счет более выраженного противовоспалительного эффекта. Что касается контрольной группы, то в среднем в 50%-63,3% случаев отмечалась достоверная динамика изучаемых показателей, однако в целом по группе были получены значительно менее выраженные результаты.
При изучении выраженности терапевтического эффекта, более высокие «качественные» результаты были также получены у больных основной группы. Подтверждением высокой результативности являются данные о том, что, «значительное улучшение» наблюдалось более, чем у половины больных (53,3%) и «улучшение» у 40,0% больных и «незначительное улучшение» - лишь у 2 больных (6,7%), что, было связано с длительным и отягощенным анамнезом заболевания. У больных группы сравнения 1 были получены несколько менее значимые результаты и со «значительным улучшением» и «улучшением» закончило практически равное количество больных (40,0% и 43,3% соответственно), с «незначительным улучшением» 5 больных, что составило 16,7%. В группе сравнения 2» были получены еще менее выраженные результаты, со «значительным улучшением» и «улучшением» закончили 30,0% и 46,7% соответственно и с «незначительным улучшением» 7 больных (23,3%). В контрольной группе всего 4 больных закончили со «значительным улучшением» (13,3%), чуть более половины - с «улучшением» 53,4% и 1/3 больных – с «незначительным улучшением» (33,3%).
Проведя индивидуальный анализ полученных результатов, можно с высокой степенью достоверности говорить о высоком терапевтическом эффекте разработанного комплекса санаторно-курортного лечения, включающего балансо-кинезиотерапию и карбокситерапию, подтверждением чего явились результаты отдаленных исследований, которые свидетельствуют о том, что достигнутая ремиссия у больных основной группы в 89,9% случаев длилась до года и лишь у 3 больных (10,1%) - до 9-и месяцев, в группе сравнения 1 достигнутая ремиссия до года сохранялась у 72%, до 9-и – у 20% и с 6 до 8 месяцев – у 8% больных, в группе сравнения 2 достигнутая ремиссия до года сохранялась у 65,3%, до 9-и – у 34,7% и с 6 до 8 месяцев – у 8,7% больных. В контрольной группе были получены значительно меньшие по длительности заболевания результаты - у 60% больных эффект сохранялся до полугода, у 20% - не более 5-и месяцев и лишь у 1\5 больных – до 9 месяцев (рис.40).
Таким образом, разработанный метод, включающий балансо кинезиотерапию и карбокситерапию является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом санаторно-курортного лечения больных гонартрозом, что позволяет рекомендовать его для применения в широкой клинической практике. Балансо-кинезиотерапия и карбокситерапия в качестве монофакторов может рассматриваться методом выбора для вторичной профилактики и лечения при начальных проявлениях заболевания или в стадии полной или неполной ремиссии.