Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе уролитиаза 13
1.2 Основные принципы хирургического лечения больных МКБ, осложненной пиелонефритом 15
1.3 Инфекционно-воспалительные осложнения у пациентов с МКБ, подвергшихся контактной литотрипсии 18
1.4 Внутривенное лазерное облучение крови, его практическое применение 20
Глава 2 Методы исследования и лечения .24
2.1 Методы исследования 24
2.2 Методы лечения 28
2.2.1. Методика проведения контактной литотрипсии 28
2.2.2. Методика лазерной терапии 29
2.3. Статистический анализ результатов исследований 30
Глава 3. Клиническая характеристика больных .32
Глава 4. Результаты собственных исследований 47
4.1. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели почечного кровотока у пациентов с МКБ, осложненной пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии 47.
4.2 Оценка выраженности системного воспаления, эндотоксикоза и состояния свертывающей системы при использовании внутривенного лазерного облучения крови у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии 58
4.3 Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели иммунологической реактивности у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии 66
Глава 5. Обсуждение результатов исследования .75
Перспективы дальнейшего развития темы 85
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы .89
- Внутривенное лазерное облучение крови, его практическое применение
- Методы исследования
- Оценка выраженности системного воспаления, эндотоксикоза и состояния свертывающей системы при использовании внутривенного лазерного облучения крови у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии
- Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели иммунологической реактивности у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии
Введение к работе
Актуальность исследования, степень разработанности темы
Основной стратегией современной восстановительной медицины
является разработка новейших диагностических и корригирующих
технологий, способствующих восстановлению функциональных резервов
человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов
среды и деятельности, или в результате болезни, путем применения,
преимущественно, немедикаментозных методов (Разумов А.Н.,
Бобровницкий И.П., Корчажкина Н.Б., 2016).
Особую значимость это приобретает при заболеваниях
мочевыделительной системы, в частности при мочекаменной болезни (уролитиазе), одном из наиболее частых урологических заболеваний, распространенность которого с каждым годом растет. В настоящее время в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью (Аляев Ю.Г. 2006; Рафальский В.В., 2007). Ежегодно регистрируется 85 тыс. заболеваний мочекаменной болезнью, при этом 62 тыс. из них — рецидивные камни (Черненко, В.В., 2007; Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., 2012.). Больные мочекаменной болезнью составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров (Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г, Солнцева Т.В., Комарова В.А., 2009, Вощула В. И., 2010). Среди осложнений уролитиаза, прежде всего, следует назвать пиелонефрит, который особенно выражен при тяжелых формах заболевания, достигая, в частности, при коралловидном уролитиазе 100% (Лопаткин, H.A. 2007г.; A.B. Гудков, A.B., Чихарев, В.Р., Латыпов, 2003) и вызывая развитие воспалительного процесса в почечной ткани и ее полостях. С появлением лабораторных тестов, позволяющих количественно определить степень лейкоцитурии, пиелонефрит стал выявляться почти у всех больных
уролитиазом (Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В. Епишов В.А., 2012).
В современной медицине большинство урологов отмечают преимущества
эндоскопических методов лечения уролитиаза, в частности эндоскопической
контактной литотрипсии (КЛТ) и нефролитотрипсии, тем самым добиваясь
снижения частоты осложнений. Однако даже при таком подходе процент
осложнений составляет от 4,8% до 8,6%, а осложнения, требующие пребывания
пациента в отделениях реанимации – 1,4% (Гальчиков, И.В. 2013).
Инфекционные осложнения при КЛТ, особенно у больных с рецидивным
уролитиазом, значительно отягощают течение основного заболевания,
увеличивают длительность пребывания больного в стационаре, стоимость
лечения и ухудшают прогноз (Переверзев A.C., Россихин В.В., Илюхин Ю.А.,
Ярославский В.Л., 2004). Вследствие длительной антибиотикотерапии у
больных зачастую развивается дисбактериоз, вторичное инфицирование,
суперинфекция и синдром эндогенной интоксикации, вызывая развитие
полиорганных нарушений, что диктует необходимость поиска новых,
преимущественно немедикаментозных методов лечения, способствующих
снижению эндогенной интоксикации.
Имеющиеся на сегодняшний день методы лечения МКБ с использованием физических факторов, по-прежнему не решают всех сложностей указанной проблемы, поэтому, поиск более эффективных и безопасных методов лечения уролитиаза является актуальной задачей современной урологии.
Несмотря на интерес урологов к применению внутривенного лазерного
облучения крови, информация об его использовании у пациентов с МКБ,
осложненной пиелонефритом, при проведении контактной литотрипсии
недостаточна и фрагментарна. В последние годы проведено множество
исследований по применению при лечении многих заболеваний различных
методик, включая внутривенное лазерное облучение крови, в которых
выявлены выраженные противовоспалительный, аналгетический,
вазокорригирующий, иммунокорригирующий, детоксикационный эффекты (Кончугова Т.В., Орехова Э.М., Кульчицкая Д.Б., 2012-2016). Однако до настоящего времени отсутствуют научно обоснованные лечебные комплексы и программы для лечения больных после проведения эндоскопических методов лечения МКБ.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего
исследования. Цель работы. Разработка и научное обоснование применения внутривенного
лазерного облучения крови в восстановительном лечении уролитиаза,
осложненного пиелонефритом, при контактной литотрипсии.
Задачи исследования:
-
В сравнительном аспекте изучить влияние 2-х курсового (до и после контактной литотрипсии) и 1-го курсового (после контактной литотрипсии) внутривенного лазерного облучения крови на клиническую симптоматику, выраженность эндогенной интоксикации и состояние свертывающей системы у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом.
-
Выявить особенности действия 2-х курсового и 1-го курсового внутривенного лазерного облучения крови на состояние почечного кровотока у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом.
-
Оценить действие внутривенного лазерного облучения крови на состояние неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом при 2-х курсовом и 1-го курсовом его применении.
-
Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности применения 2-х курсового и 1-го курсового внутривенного лазерного облучения крови у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
Впервые разработана методика внутривенного лазерного облучения
крови, проведенного до и после контактной литотрипсии для
восстановительного лечения инфекционно-воспалительных осложнений у
больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом.
Установлено, что внутривенное лазерное облучение крови у больных
уролитиазом, осложненным пиелонефритом, примененное до и после
контактной литотрипсии обладает более выраженным противовоспалительным
эффектом, по сравнению с его однокурсовым послеоперационным
применением, что проявляется в ликвидации инфекционно-воспалительных, мембранодеструктивных изменений, эндотоксикоза и коррекции нарушенного гомеостаза.
Показано более выраженное вазокорригирующее действие внутривенного лазерного облучения крови, проведенного до и после контактной литотрипсии, на микроциркуляцию у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, что проявляется снятием спазма с артериол, увеличением скорости артериального кровотока и улучшением артерио-венозного шунтирования, что приводит к уменьшению ишемии кортикального слоя почек и, несомненно, лежит в основе выраженного противовоспалительного эффекта.
Наряду с этим, установлено, что внутривенное лазерное облучение крови,
в большей степени при 2-х курсовом применении, способствует повышению
неспецифической резистентности и устранению иммунного дисбаланса, как в
клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунной системы, что лежит в
основе высокого терапевтического эффекта и долгосрочного благоприятного
прогноза у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом,
подвергшихся контактной литотрипсии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результатами проведенных исследований не только показаны более высокие клинические результаты 2-х курсового применения внутривенного
лазерного облучения крови у больных уролитиазом, осложненным
пиелонефритом, проявляющиеся в коррекции инфекционно-воспалительных
осложнений после контактной литотрипсии, но и вскрыты важные механизмы
формирования выраженного противовоспалительного, вазо- и
иммунокорригирующего и мембраностабилизирующего эффектов.
Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии.
Реализация разработанного метода осуществляется с помощью
отечественной физиотерапевтической аппаратуры. Метод прост в
осуществлении, безопасен, что открывает перспективу его дальнейшего клинического изучения и практического применения в терапии больных с данной патологией в учреждениях урологического профиля.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Внутривенное лазерное облучение крови, в большей степени при 2-х курсовом применении, вызывает у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии, выраженный противовоспалительный эффект, что подтверждается устранением клинической симптоматики и эндогенной интоксикации.
-
При применении внутривенного лазерного облучения крови, в большей степени при 2-х курсовой методике, отмечается у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии улучшение состояния свертывающей системы и нормализацией почечного кровотока.
-
Под влиянием внутривенного лазерного облучения крови, в большей степени при 2-х курсовом применении, у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии повышается неспецифическая резистентность и устраняется имеющиеся иммунный дисбаланс в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, что
способствует уменьшению сроков госпитализации на 29,2% и улучшению долгосрочного прогноза заболевания.
Связь задач исследования с проблемным планом
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии с курсами офтальмологии, педиатрии, сестринского дела ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации по теме «Разработка современных немедикаментозных технологий для повышения функциональных и адаптивных резервов у больных с распространенными социально-значимыми заболеваниями».
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница СКЖД на станции Ростов – Главная» ОАО «РЖД» г.Ростов-на-Дону. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья, восстановительной медицины и медицинской реабилитации ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации
Личный вклад автора
Автором самостоятельно сформулированы цель, задачи, проведен анализ
имеющейся в доступе научной литературы по рассматриваемому вопросу,
поиск адекватных методов диагностики и статистической обработки и
обобщения полученных результатов исследования. Автором осуществлялась
курация больных, включенных в исследование, им проведен анализ
медицинской документации, формирование базы данных. На основании
полученных данных проведена оценка эффективности использования 2-х и 1-
го курсового применения внутривенного лазерного облучения крови при
контактной литотрипсии и отработана наиболее оптимальная схема
восстановительного лечения больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом. Самостоятельно сформулированы выводы и практические рекомендации и подготовлены все публикации к печати.
Соответствие специальности
Диссертационная работа «Современные лазерные технологии в восстановительном лечении уролитиаза, осложненного пиелонефритом при контактной литотрипсии» соответствует специальности 14.03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
V Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями», Сочи, 2013;
Научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению», -Ростов-на-Дону, 2016.
Научно-практической конференции «Персонифицированные программы санаторно-курортного лечения и медико-психологической реабилитации: инновационные технологии, роль клинико-инструментальных и лабораторных методов диагностики, критерии эффективности», -Москва, 2016.
III Симпозиуме «Инновационные технологии санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации» Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации, 2016.
Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2016», Москва, -2016.
Школе-семинаре Главного медицинского управления «Современные технологии в медицинской реабилитации» Управления делами Президента Российской Федерации, -Москва, 2016.
Апробация диссертации проведена на кафедре организации
здравоохранения и общественного здоровья, восстановительной медицины и
медицинской реабилитации ФГБУ ДПО «Центральная государственная
медицинская академия» Управления делами Президента Российской
Федерации, Москва, (протокол № 10, от 04.10.2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы:
Внутривенное лазерное облучение крови, его практическое применение
Одним из наиболее широко используемых методов лазерной терапии является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время успешно практикуется во всех областях медицины.
Глубокая научная проработка вопроса и прогнозируемость результатов проводимого лечения способствуют использованию ВЛОК как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами терапии [83]. Нелегко найти аналог ВЛОК по универсальности, простоте применения, эффективности. Впервые сам метод был предложен Е.Н. Мешалкиным и В.С. Сергиевским (1981) [15]. Этим обусловлена исключительная универсальность метода, его высокая эффективность и безопасность, поскольку осуществляется лишь регулирование, прямое или косвенное, физиологических реакций организма. Наиболее часто мы говорим об усилении этих реакций, с чем связано использование термина «стимуляция», но иногда нам необходимо достичь ослабления избыточного действия регулирующих систем, и ВЛОК позволяет вызывать разнонаправленные реакции в зависимости от дозы, состояния организма в целом и особенностей патологического процесса [10,15].
Лазерное облучение крови вызывает значительное и длительное (до месяца) изменение ряда морфофункциональных и биохимических показателей крови, максимально выраженных на 15-е сутки после проведения процедуры [15]. Стимуляция микроциркуляции, обеспечения кислородом различных тканей при использовании ВЛОК также тесно связано с положительным влиянием НИЛИ на обменные процессы - возрастает окисление энергетических материалов – глюкозы, пирувата, лактата [82]. Внутривенное лазерное облучение крови самым непосредственным образом влияет практически на все компоненты иммунной системы [15].
При проведении ВЛОК обязательным условием является соблюдение специальные санитарно-гигиенические требования, аналогичных тем, которые предъявляются к процедурным кабинетам. Долгое время в качестве технического обеспечения ВЛОК успешно применялись гелий-неоновые лазеры (ГНЛ). Однако они дорогие, ненадежные (что связано с естественными механизмами деградации), питаются высоким напряжением (несколько киловольт), имеют большие габариты и массу. Все это, а также высокая стоимость такой аппаратуры, резко ограничивало применение метода. С появлением серийных, недорогих и надежных полупроводниковых (диодных) лазеров с длиной волны в диапазоне 0,63 мкм появилась возможность более широкого внедрения ВЛОК в медицинскую практику [15]. Самые современные аппараты на основе диодных лазеров, имеют по сравнению с ГНЛ не только лучшие технические параметры, но также и более эффективны благодаря оптимизации длины волны и мощности излучения.
Из проведенных исследований следует, что для УФ НИЛИ (365 нм) мы вправе ожидать большие сдвиги в иммунном отклике, а для длины волны 635 нм более значительные изменения в реологии и трофическом обеспечении тканей. Эритроциты, как известно, не имеют ни ядер, ни митохондрий, и лучший эффект для этих клеток достигается при поглощении ими НИЛИ с длиной волны 405, 532 и 635 нм, для которых имеются максимумы поглощения гемоглобина. При воздействии излучением данных спектральных диапазонов в большей степени происходит изменение кислородно-транспортной функции и деформируемости мембран эритроцитов, а также улучшение реологических свойств крови в целом [15].
Базовыми, «классическими» параметрами ВЛОК пока остаются длина волны 0,63 мкм и средняя мощность излучения 1,5–2 мВт, есть все основания предполагать значительно большую эффективность других спектральных, энергетических и временных параметров.
С.С. Маскин с соавт. (1995) обосновали применение ВЛОК в комплексном лечении эндогенной интоксикации у больных с распространенным перитонитом, механической желтухой и панкреонекрозом и показали, что данная методика значительно повышает эффект от детоксикационных мероприятий [82].
Э.А. Гукасян и Ю.А. Муромский (1989) успешно применили в гнойной хирургии легких комбинирование ВЛОК ( = 0,63 мкм) и внутривенное УФОК( = 0,337 мкм) [82]. Уже после 2–3 сеансов токсичность крови снизилась на 30–35%, нормализовался лейкоцитарный индекс интоксикации. В целом в группе исследования положительная динамика показателя клинической интегральной оценки тяжести течения заболевания на одну условную единицу отмечалась в среднем на 7,1 дня раньше, чем в контрольной группе, сопоставимой по тяжести течения заболевания.
Лазерная терапия назначается при самой различной хирургической патологии и послеоперационных состояниях: абсцесс, флегмона, панариции, состояние после аппендэктомии, острое заболевание яичка, баланопостит, пролежни, остеомиелит и др. ВЛОК применяется в комплексное лечение острой дыхательной недостаточности у детей раннего возраста [10]. Как результат лечения в большинстве случаев наблюдается устранение гипоксии и нарушений транспорта кислорода, коррекция микроциркуляции, гиповолемии и обменных процессов, детоксикация, стабилизация и профилактика разрушения клеточных мембран, нарушений свертывающей системы и рассеянного внутрисосудистого свертывания крови, ликвидация инфекционного процесса и эндотоксикоза с энергетической поддержкой и иммуностимуляцией организма [10,83].
Методы исследования
Для диагностики уролитиаза, осложненного вторичным пиелонефритом, использовались клинические данные, результаты лабораторных методов исследования, данные методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ).
Первоначально, при поступлении тщательно проводилось клиническое исследование больного, где учитывали жалобы и анамнез заболевания. Клинико-инструментальное исследование проводили согласно общепринятому диагностическому комплексу.
Принимая во внимание, что наиболее часто МКБ проявляется болевым синдромом, но в зависимости от величины камней, их формы, анатомического расположения и степени подвижности камня, боль имеет разнообразный характер. Поэтому при сборе анамнеза большое внимание уделялось оценке характера боли, ее локализации, иррадиации, характеристике болевых приступов, их длительности, а также наличию почечной колики, тошноты, рвоты, отсутствию мочеотделения и лихорадки, которая возникает при обструкции мочевых путей конкрементом или является манифестацией пиелонефрита, который может возникнуть на самых ранних стадиях уролитиаза.
Оценивались также жалобы на расстройство мочеиспускания (дизурию), которая стоит на втором месте, после болевого синдрома при уролитиазе и обусловлена раздражением рецепторов слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лабораторные методы исследования.
При поступлении в стационар всем больным проводилось исследование общего анализа крови (ОАК) и мочи (ОАМ). Забор крови для ОАК проводился строго натощак. Для оценки использовался гематологический анализатор ADVIA 2120 с набором: реагент безцианидный для проведения общего анализа крови; реагент предназначен для осуществления автоматизированного подсчета CBC-параметров крови с использованием гематологических систем Advia 120/2120/2120i.; реагент с пероксидазой, предназначен для осуществления автоматизированного подсчета популяций лейкоцитов в крови с использованием гематологических систем Advia 120/2120/2120i; реагент очищающий для гематологических систем Advia 120/2120/2120i.
Биохимическое исследование крови и мочи включало определение содержания креатинина, мочевины, кальция, магния, неорганического фосфора, мочевой кислоты и т. д. Суммарная функция почек определялась концентрацией мочевины, креатинина в сыворотке крови и в суточной моче (суточная экскреция). Исследование проводилось на биохимических анализаторах: Анализатор автоматический фотометрический Chem Well Elisa и Анализатор биохимичесий BS-380 (с установкой для получения очищенной воды).
Учитывая, что наиболее чувствительным критерием системного действия на организм острой воспалительной реакции является возрастание концентрации в крови С-реактивного белка и определение С-реактивного белка широко используется для диагностики тяжести воспаления, а также в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии, нами было проведено определение С-реактивного белка (СРБ) методом количественного иммунотурбидиметрического анализа по конечной точке БИРЕАКТИВ, Производства "ДиаСис Диагностикс Системз ГмбХ", Германия.
Как маркер воспаления для оценки проводимой терапии нами использовался показатель NO-зависимых повреждений нитротирозин. Набор реагентов для количественного определения нитротирозина на автоматическом иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite 2000 / Immulite 2000 XPi производства Siemens Healthcare Diagnostics.
Степень эндотоксикоза у исследуемых пациентов оценивалась по показателям лейкоцитоза с использованием реагентов для подсчета лейкоцитарной формулы (Diff Timepac). Производство "Сименс Хэлскеа Диагностикс", США, лейкоцитарного индекса (ЛИИ), который вычисляли по формуле Я.Я. Кальф – Калифа и ядерного индекса интоксикации (ЯИИ) по Г.А. Даштаянцу.
Иммунодиагностическое исследование. Принимая во внимание, что развитие пиелонефритического процесса сопровождается и общими, и иммунологическими реакциями в организме, нами, для контроля реабилитационных мероприятий были проведены иммунодиагностические исследования 1 уровня, включающие определение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток с использованием моноклональных антител против CD3-, CD 19- (или CD 20-, CD 72)- и CD16- CD56- маркеров соответственно; субпопуляций Т лимфоцитов: Т-хелперов (CD3,CD4) и Т-киллеров (CD3,CD8) и их соотношения (CD4/CD8); концентрации сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA); фагоцитарной активности лейкоцитов, выработки активных форм кислорода. Исследование проводилось на проточном цитофлоуриметре Navios 6/2. (Beckman Coulter, США).
Все лабораторные исследования разрешенными диагностическими наборами для клинико - диагностических лабораторий в соответствии с приказами МЗ РФ № 290, №960 и №1157.
Бактериологическое исследование мочи. Необходимым условием рациональной антибиотикотерапии при пиелонефрите является определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Бактериурия служит симптомом пиелонефрита; при оценке патологической значимости бактериурии учитывали не только ее выраженность, но и видовой состав выделенных микробов.
Бактериологическое исследование мочи проводили в 1-е сутки пребывания в стационаре и на 3-5-е сутки послеоперационного периода. С целью опредения количественных характеристик микробных агентов было проведено серийное разведение с дальнейшим высеванием на чашки Петри, с последующим подсчетом колоний. Рентгенологическое исследование.
Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей. При изучении обзорного снимка обращали внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Затем производилась обзорная урограмма, целью которой было выявить патологические тени в расположении мочевых путей. Рентгеноконтрастное исследование позволяло точно установить, имеет ли видимая на обзорном снимке тень отношение к мочевым путям. При проведении внутривенной урографии внутривенно вводилось 20- 60 мл рентгеноконтрастного вещества (урографин, верографин в концентрации 60-76%). Исследования проводились на рентгенодиагностическом аппарате «Диагност 56» фирмы Philips.
Компьютерная томография проводилась для детализации особенностей ангиоархитектоники и анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уточнения локализации камня (камней) и их структурной плотности (денситометрия), кроме того, выявляли возможные аномалий мочевых путей, а также сопутствующие заболевания органов брюшной полости и т. д. Томография почек использовалась для выявления рентгенонеконтрастных камней. В работе использовался спиральный компьютерный томограф GE Healthcare.
Показанием к выполнению ретроградной уретеропиелографии являлись сомнения относительно диагноза мочекаменной болезни или при рентгенонегативном камне.
Одним из постоянных и высокоэффективных методов исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование (УЗИ).
Ультразвуковое исследование почек, которое выполнялось на аппарате «Simens Sonoline Versa Pro» с датчиком 7,5 Гц.
Оценка выраженности системного воспаления, эндотоксикоза и состояния свертывающей системы при использовании внутривенного лазерного облучения крови у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии
Инфекционно – воспалительный фактор является одной из наиболее актуальных проблем современной оперативной урологии.
Для определения достоверных критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса в послеоперационном периоде у пациентов с МКБ и оценки эффективности проводимого лечения с применением ВЛОК, было проведено исследование показателей периферической крови в каждой группе исследования (табл.12).
Показатели общего анализа крови, полученные в ходе клинического исследования у пациентов с МКБ, осложненной пиелонефритом после литотрипсии выявил статистически более значимый положительный результат в основной группе.
До лечения среднее значение лейкоцитов в периферической крови составляло 11,6±3,1 10е9\L. После литотрипсии на фоне проводимого лечения на 5-е сутки в I группе этот показатель составил 16,9±4,2 10е9\L, во II группе 12,2±1,9 10е9\L, в III группе 10,4±3,6 10е9\L. На 2 сутки показатель в I группе вырос по сравнению со значениями до литотрипсии на 31,1% и составил 16,9±4,2 10е9\L (р 0,05), что говорило об активности воспалительного процесса на фоне проводимого базового лечения. Во 2-й группе на 3-и сутки так же отмечался лейкоцитоз (12,2±1,9 10е9\L ). В III группе показатель был ниже чем в I и во II группах исследования (9,4±3,6 10е9\L, (р 0,05)). На 7 сутки нормализация показателя наблюдалась только в III группе и составила 8,4±5,7 10е9\L. В I группе показатель оставался выше референтных значений (10,1±2,4 10е9\L), во второй группе соответствовал верхним значениям нормы (9,3±5,3 10e9\L). Сравнительный анализ результатов исследования в группах выявил улучшение показателя к 7 суткам в III группе по сравнению с контрольной на 19,6% (р 0,05), в III группе по сравнению со II группой на 9,6%.
Так же в результате проведенного лечения изменения затронули показатели лейкоцитарной формулы крови. При поступлении пациентов перед оперативным вмешательством средний показатель уровня нейтрофилов был 72,1±7,3%, что говорило о умеренно выраженном инфекционно-воспалительном процессе, затрагивающем чашечно лоханочную систему (рис.9 ).
После проведения контактной литотрипсии в I группе средний показатель уровня нейтрофилов на 3-и сутки составил 78,0±6,6%, к 7 суткам показатель снизился до значения 69,4±8,4, но оставался высоким в соизмерении с данными референтных значений, что говорило о неполном купировании воспалительных изменений на фоне базовой терапии. Во II группе на 2-е сутки показатель составлял 70,1±8,9%, к 7 суткам-63,3±5,1%. В III группе соответственно 66,4±6,7% и 60,6±5,5%.
Нейтрофилез, наблюдающийся у пациентов к 2-м суткам послеоперационного периода говорил о воспалительном процессе, соответствующем проявлениям синдрому системного воспалительного ответа. Причем этот показатель значимо отличался в группах исследования (табл.13) Нейтрофилез был менее выражен в III группе, где использовался ВЛОК в интра и послеоперационном периоде. Показатель был ниже ко 2-м суткам лечения на 14,8% ниже, чем в I группе (р 0,05) и на 5,2% ниже, чем во II группе исследования (р 0,05). На 7 сутки лечения уровень нейтрофилов, как показатель купирования острого инфекционного процесса в III группе было на 12,6% ниже, чем в группе контроля, на 4,3 % ниже, чем в группе сравнения (р 0,05).
Снижение количества палочкоядерных лейкоцитов, как показатель уменьшения лейкоцитарной реакции достоверно более значимо определялось в III группе (0,30±10 9/л). При сравнительном анализе снижение было на 32,8% более выражено на 2-е сутки исследования по сравнению с контрольной группой, к 7 суткам - на 33,4% (р0,05). По сравнению со II группой исследования показатель более значимо снижался к 3-м суткам на 10,6% (р0,05), к 10-м суткам - на 14,2% (р0,05).
Таким образом, снижение уровня нейтрофилов с уменьшением смещения значений влево по данным лейкоцитарной формулы, как показателя эффективной противовоспалительной терапии наблюдалось во всех группах исследования, но наиболее значимым противовоспалительная терапия оказалась в III группе, в которой проводили курс ВЛОК в интра- и раннем послеоперационном периоде. Менее значительно, но более эффективно по сравнению с контрольной группой нейтрофилез снижался во II группе, где методика ВЛОК применялась только в послеоперационном периоде.
Влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели иммунологической реактивности у больных уролитиазом, осложненным пиелонефритом, подвергшихся контактной литотрипсии
Функция почек в значительной мере определяется эффективностью кровообращения в их сосудистом бассейне. Расстройства ренальной гемодинамики возникают как при затруднении оттока крови от органа, так и при нарушении ее притока [13]. Структура почек и их артериального русла в условиях болезни является одним из наиболее важных критериев для динамической оценки тактики лечения. Темпы прогрессирования нарушения функций почек прямо пропорциональны степени гемодинамических нарушений в них [57]. Помимо классических признаков поражения почек (олигоанурия, повышение уровня плазменного креатинина, мочевины, снижение скорости клубочковой фильтрации по данным ДРСГ с гломерулотропным РФП, анемия, декомпенсированный метаболический ацидоз артериальная гипертензия), в настоящее время большое внимание отводят показателям, отражающим доклиническую стадию нефропатии, к которым относят, в частности, состояние внутрипочечной гемодинамики [64,89].
В настоящее время информативным способом оценки состояния гемодинамики почек является допплерометрия. Проводя с ее помощью качественную и количественную оценку кровотока по всем сосудам почки, с высокой степенью достоверности можно оценить функциональную сохранность почечной паренхимы, характер патологического процесса, его прогноз и эффективность проводимой терапии. Развитие воспалительных изменений в почках в результате патологического процесса сопровождается закономерным вовлечением интраренальных сосудов. Формирование артериосклероза, возникновение пролиферативного эндартериита, а также периваскулярный склероз приводят к изменению сосудистой архитектоники. В деформированных сосудах кровоток приобретает турбулентный характер, в зависимости от формы и выраженности меняются его скоростные и резистивные параметры [99].
Вторичный пиелонефрит является наиболее частым и ранним осложнением обструктивных уропатий [132,219]. Воспалительные процессы приводят нарушение кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства, что приводит к формированию рубцово-склеротических изменений. Современный неинвазивный метод ультразвуковой допплерографии позволяет визуализировать почечные сосуды и количественно оценить показатели почечного кровотока [91]. В нашей клинике оценка почечного кровотока проводилась путем цветового допплеровского картирования, а также импульсно-волновой допплерографии и энергетического картирования секторным датчиком 3,5 МГц при угле сканирования не более 60. Нами использовались следующие показатели: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps — характеризует амплитуду систолического потока), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved — характеризует скорость кровотока в конце диастолы), усредненная по времени скорость кровотока (Vmean — результат усреднения всех составляющих спектрального распределения за один или несколько сердечных циклов), соотношение времени систолического ускорения (Аt) к времени изгнания (Еt) на уровне сегментарных почечных артерий; объемной скорости кровотока (Flow) на уровне основного ствола почечной артерии на вторые и седьмые сутки от начала лечения. Индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности (RI — характеризует состояние периферического сопротивления в сосудах), определялся по формуле: RI=(Vps-Ved)/Vps, пульсационный индекс (PI — характеризует состояние периферического сопротивления в сосудистом бассейне) или индекс пульсации – отношение разности между пиковой систолической скоростью и конечно-диастолической скоростью кровотока к усредненной по времени максимальной (или средней ) скорости кровотока. Pi = (Vps-Ved) / Tmax. Скоростные (Vps, Ved, Vmean) и резистивные параметры (RI, Pi) изучались на уровне основного ствола почечной артерии, а также внутриорганных (сегментарных, междолевых) артерий [99].
При поступлении, до проведения контактной литотрипсии у всех пациентов зарегистрировано увеличение показателей систолических скоростей (среднее значение Vps, см/с на уровне сегментарных артерий 49±3,8, на уровне дуговых артерий 24,1±1,3) , резистивного и пульсаторного индексов (среднее значение RI на уровне сегментарных артерий 0,72±0,04, на уровне дуговых артерий 0,71±0,023). Конечно-диастолическая скорость существенно не менялась (не было достоверных отличий).
В процессе проведенного лечения показатель подвергался статистическому исследованию. После проведенных лечебных мероприятий выявилась следующая динамика: показатель достоверно снизился во всех группах. Проанализировав полученные данные, проведя сравнительный анализ результатов лечения выявлено статистически значимые различия между положительными результатами исследования показателя пиковой систолической скорости кровотока у пациентов с МКБ, после проведенных методов лечения по сравнению с I (контрольной группой) (р 0,05); критерий Хи-квадрат). На 2-е сутки во II группе, при использовании после проведенной контатной литотрипсии ВЛОК в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой показатель Vps на уровне почечных артерий был ниже на 11,9%, на уровне междолевых артерий – на 1,5% ниже. В III группе, где ВЛОК использовался в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде, показатель Vps на уровне почечных артерий был ниже на 31,9%, на уровне междолевых артерий - на 3,5% (р 0,05).
Таким образом, наибольшее снижение пиковой систолической скорости кровотока наблюдалось в III (основной) группе (табл.9). Так же к 7-м суткам показатель на уровне почечных артерий был ниже во II группе на 12,3% по сравнению с группой контроля и на 27,8% ниже в III группе пои сравнении с контрольной группой (р 0,05). На уровне междолевых артерий показатель Vps был ниже во II группе на 1,5% по сравнению с контрольной группой и на 6,3% в III группе (р 0,05) .
Следующими показателями, используемыми нами для контроля почечного кровотока в послеоперационный период были резистивные параметры: пульсационный индекс (PI) и индекс резистивности (RI).
Пульсационный индекс претерпевал статистически значимые изменения в процессе выбранной тактики лечения в группах исследования. При обработке материала по данному показателю было выявлено, что наибольшее снижение показателя PI произошло в III (основной) группе по сравнению с контрольной. Изменения отмечались на уровне почечных артерий, сегментарных и междолевых. При этом на 2-е сутки PI на уровне почечных артерий был ниже в III группе на 9,9%, во II – на 4,1% по сравнению с контрольной группой. На 7-е сутки PI снизился во II группе на 6,2%, в III группе – на 13,3% соответственно по сравнению с контрольной группой. PI на уровне сегментарных и междолевых артерий так же более снизился в III группе. Во II группе на уровне сегментарных артерий PI на 2-е сутки снизился на 3,1% , в III – на 3,8% по сравнению с контрольной группой. На 7-е сутки показатель во II группе снизился на 1,3%, в III группе снижение произошло на 4,1%. На уровне междолевых артерий в II группе ко 2-м суткам PI снизился на 4,5%, в III группе снижение показателя составило 7,8%. На 7-е сутки наблюдалось более значительное достоверное снижение PI в III группе по сравнению с контрольной и составило 6,1% (табл.10).