Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор .12
1.1. Современные представления об основных причинно-следственных звеньях патогенеза метаболического синдрома 12
1.2. Роль физических нагрузок в лечении и профилактике ожирения – основы метаболического синдрома 26
1.3. Место питьевых минеральных вод в лечении и профилактике метаболического синдрома 30
Глава 2. Методика работы 33
2.1. Методика исследования 33
2.2. Методика статистического исследования .39
2.3. Методика лечения .40
2.4. Оценка отдаленных результатов лечения .40
2.5. Критерии эффективности .40
Глава 3. Исходная характеристика пациентов с метаболическим синдромом 42
Глава 4. Динамика изученных показателей у лиц с метаболическим синдромом под влиянием санаторно-курортного лечения 56
Глава 5. Сравнительная оценка санаторно-курортной терапии с применением лечебных комплексов включающих терренкур и скандинавскую ходьбу 65
Глава 6. Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом 77
Заключение 86
Выводы .99
Практические рекомендации .101
Список литературы .106
Приложение 1. Семидневное меню умеренной гипокалорийной диеты .128
- Роль физических нагрузок в лечении и профилактике ожирения – основы метаболического синдрома
- Исходная характеристика пациентов с метаболическим синдромом
- Сравнительная оценка санаторно-курортной терапии с применением лечебных комплексов включающих терренкур и скандинавскую ходьбу
- Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Метаболический сидром (МС) по определению экспертов ВОЗ является «пандемией XXI века». Его распространенность по данным разных авторов колеблется от 20 до 40%. В основе всех проявлений метаболического синдрома лежит первичная инсулинорезистентность (ИР) и сопутствующая системная гиперинсулинемия. МС - является состоянием, при котором значительно чаще, чем в общей популяции выявляются сердечно-сосудистые заболевания, увеличивается смертность, в 3–6 раз повышается риск развития сахарного диабета 2 типа (И.И. Дедов в соавт., 2000; 2015). Важно то, что при своевременно начатом лечении изменения обратимы (М.И. Балаболкин, 2002; И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, 2006; Н. Мамедов, 2006, А.Н.Разумов в соавт., 2011; 2012).
В формировании метаболического синдрома имеют значение как
генетические, так и внешние факторы. Наиболее важным фактором является
избыточное потребление пищи, содержащей жиры, что приводит к
формированию и прогрессированию инсулинорезистентности и,
соответственно, ожирения. Снижение физической активности – второй по значимости после избыточного питания фактор, способствующий развитию ИР. При гиподинамии происходит замедление липолиза и утилизации триглицеридов в мышечной и жировой ткани, и снижение транслокации транспортеров глюкозы в мышцах, что и приводит к развитию ИР.
МС является основой многих неинфекционных заболеваний, поэтому
при лечении требует дифференцированного и комплексного подхода,
основой которого являются немедикаментозные методы (Р.Г. Оганов в
соавт., 2004; И.Е. Чазова в соавт., 2004). Среди них санаторно-курортное
лечение и его факторы занимают особое место. Санаторно-курортные
методы лечения высокоэффективны, не вызывают привыкания,
активизируют биорегуляторные системы, способствуют повышению органной и организменной резистентности (Н.Д. Полушина, 1993; Е.А. Турова 2000; М.В. Антонюк в соавт., 2002; Л.А. Ботвинева в соавт., 2004, В.К. Фролков 2013). В комплексном лечении МС наряду с диетотерапией большую роль играет дозированная физическая нагрузка, при которой повышается связывание инсулина эритроцитами, увеличивается аффинность инсулиновых рецепторов моноцитов, активируется метаболизм, снижается гликемия, сокращается потребность в инсулине, что свидетельствует об уменьшении инсулинорезистентности. Все эти свойства физической нагрузки несомненно важны для пациентов с метаболическим синдромом (М.Н. Мамедов, 2005).
Одним из видов физической нагрузки является скандинавская ходьба. По мнению многих авторов, скандинавская ходьба – это и вид спорта, и способ лечения, и разновидность активного отдыха (И.Ф. Гартлиб в соавт., 2012). Скандинавская ходьба обладает множеством достоинств: доступность, простота, любой уровень физической подготовки. Особенно следует
отметить, что при занятиях финской ходьбой в работу включены 90% мышц
тела, что обеспечивает большую энергетическую емкость занятий в
сравнении с обычной ходьбой (50% мышц), поэтому систематические
занятия скандинавской ходьбой позволяют достигать стабилизации и
снижения массы тела, увеличения сократительной способности миокарда, увеличения жизненной емкости легких (ЖЕЛ). При занятиях скандинавской ходьбой значительно повышается эффективность за счет работы рук, плечевого пояса, участия дополнительных крупных мышечных групп, расход энергии в среднем увеличивается на 20%, при том же скоростном режиме. Благодаря своим особенностям скандинавская ходьба улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, способствует укреплению мышечной ткани, нормализации обмена веществ, регулирует работу центральной нервной системы, способствуя большей устойчивости к стрессам (В.Н. Платонов, 2006; М.Р. Могендович, 2008).
При растущей популярности, комплексное исследование
эффективности скандинавской ходьбы при санаторно-курортной терапии у пациентов с МС до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования
научное обоснование включения метода скандинавской ходьбы в
комплексное санаторно-курортное лечение пациентов с метаболическим синдромом.
Задачи исследования:
-
Оценить антропометрические, инструментальные, лабораторные, гормональные показатели, с учетом психоэмоционального статуса, биоимпедансного анализа, уровня артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом в исходном состоянии и после лечения на курорте.
-
Провести сравнительный анализ, оценить клиническую эффективность и выявить особенности действия различных комплексов курортного лечения с применением скандинавской ходьбы и терренкура у пациентов с метаболическим синдромом для уточнения показаний к их применению.
-
Оценить катамнестические результаты санаторно-курортного лечении пациентов с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Впервые разработана и научно обоснована методика использования скандинавской ходьбы в комплексном санаторно – курортном лечении пациентов с метаболическим синдромом существенные, достоверные отличия которой от традиционного терренкура (контрольная группа) заключаются в следующем:
- доказано снижение массы тела в основном за счет потери жировой массы, увеличение активной клеточной массы и увеличение фазового угла по данным биоимпедансометрии;
- установлено улучшение дыхательной функции по увеличению
жизненного индекса (ЖЕЛ мл/ВЕС кг);
- выявлено снижение параметров АД до нормальных величин по
данным СМАД;
- установлено уменьшение выраженности симпатикотонии по
показателям Моды, индекса напряжения и баланса симпатического и
парасимпатического отделов нервной системы по кардиоинтервалографии;
-получены данные о снижении уровня глюкозы, инсулина и соответственно индекса инсулинорезистентности по методу HOMA-IR;
-доказано снижение уровня общего холестерина, атерогенных фракций – ЛПНП, ЛПОНП и уровня СЖК;
- показано значимое улучшение качества жизни по суммарным
показателям физического (PCS) и психологического (MCS) здоровья. При
проведении психологического тестирования по шкалам Дж. Тейлор и
Спилбергера-Ханина редукция тревожности определена у 81,8–74,5%
пациентов.
-доказана высокая эффективность комплексной курортной терапии с применением скандинавской ходьбы по результатам лечения;
- выявлена стойкость положительного результата лечения до года по
катамнестическим данным.
Теоретическая и практическая значимость
Впервые раскрыты некоторые механизмы саногенетического действия
скандинавской ходьбы в комплексном санаторно-курортном лечении.
Показано преимущество применения этой методики в сравнении с
традиционным терренкуром. Установлено существенное влияние
скандинавской ходьбы в сравнении с обычным терренкуром на снижение
массы тела за счет потери жировой массы, повышение активной клеточной
массы, увеличение фазового угла, свидетельствующее о снижении
гиподинамии, снижение показателей СМАД, инсулинорезистентности,
нормализации липидного профиля, улучшения качества жизни, сохранении полученных результатов в течение года.
Разработана и внедрена в практику санаторно-курортного лечения
новая высокоэффективная методика терапии метаболического синдрома с
включением скандинавской ходьбы, которая расширяет арсенал средств
санаторно-курортного лечения метаболического синдрома. Использование
предложенной методики позволит воздействовать на многие
патогенетические звенья метаболического синдрома, повысить
эффективность лечения. Она доступна, не требует специальной подготовки и может широко использоваться в санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины, практическом здравоохранении.
Методология и методы диссертационного исследования
В ходе исследования был использован комплексный подход, рекомендуемый при диагностике метаболического синдрома (ВНОК,2013г)
включающий данные антропометрических, клинико-метаболических
показателей, кроме этого, определялся уровень инсулина, степень
выраженности инсулинорезистентности по индексу HOMA-IR,
симпатикотонии по кардиоинтервалометрии, показателей суточного
мониторирования артериального давления (СМАД), биоимпедансометрии, жизненной емкости легких и жизненного индекса (ЖЕЛ мл/ВЕС кг). Проводилась оценка качества жизни пациентов при помощи опросника МОS-36 item Short – Form Health Surwey (MOS SF-36). Психологическое тестирование осуществлялось по шкале тревоги Тейлор, и шкале тревоги и депрессии Спилбергера-Ханина. Изучались данные катамнеза через год после проведенного лечения.
Использованная методология позволила доказать эффективность комплексного санаторно-курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом с применением скандинавской ходьбы в сравнении с обычным терренкуром.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение скандинавской ходьбы в отличие от обычного терренкура при санаторно-курортном лечении способствовало существенной динамике показателей биоимпедансометрии: снижению массы тела в основном за счет потерь жировой массы, увеличению активной клеточной массы и фазового угла.
-
Качество жизни пациентов, в санаторно-курортном лечении которых использовалась скандинавская ходьба, было значимо выше по суммарным показателям физического и психического компонентов здоровья, чем у пациентов, в лечении которых использовалась традиционный терренкур.
-
Применение скандинавской ходьбы в сравнении с традиционным терренкуром в комплексе санаторно-курортного лечения является высокоэффективным методом лечения пациентов с метаболическим синдромом, способствующим снижению инсулинорезистентности, улучшению липидного обмена, уменьшению симпатикотонии, артериального давления, увеличению дыхательной функции легких за счет повышения жизненного индекса.
-
Эффективность санаторно-курортной терапии пациентов с метаболическим синдромом с результатом «значительное улучшение» (p< 0,01), по данным исследования и катамнестических результатов, была на 34,5% выше с включением скандинавской ходьбы по сравнению с традиционной ходьбой по терренкуру.
Степень достоверности
Достоверность и обоснованность результатов подтверждены
достаточным числом обследованных пациентов (105 человек), качественным анализом первичного материала с использованием современных методов исследования и последующей статистической обработкой данных в среде Excel лицензионного пакета Office 2003 и с применением пакета прикладных
программ «STATISTICA 6.0». Сравнение рядов наблюдений выполнялось с применением t - критерия Стьюдента, учитывая неравенство дисперсий по Фишеру, а чтобы избежать существенного влияния отклонений от нормального распределения применялся непараметрический ранговый критерий Вилкоксона. Корреляции для числовых показателей оценивались по методу Бравайса-Пирсона (r). Значимость для дольных и процентных сравнений относительных величин оценивалась по Хайбермену и Энскамби (Уткин В.А., 2012).
Апробация результатов
Апробация результатов проведена на заседании ученого совета
Федерального государственного бюджетного учреждения «Пятигорский
государственный научно-исследовательский институт курортологии
Федерального медико-биологического агентства» 31 августа 2017г., протокол № 08.
Материалы диссертации доложены на Всероссийском форуме
«Здравница-2013» (Сочи, май, 2013г.), Международном конгрессе
«Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2013» (Москва, сентябрь, 2013г.), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2014» (Москва, сентябрь, 2014г.), Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение - 2015» (Москва, сентябрь, 2015г.), Всероссийском форуме «Здравница-2016» (Казань, май, 2016г.).
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы лечения метаболического синдрома внедрены в практику работы ФГБУ «Санаторий «Дубовая роща» г. Железноводск, ФГБУ «Санаторий «Красные камни» г. Кисловодск, ФГБУ «Санаторий «Москва» г. Ессентуки.
Публикации
По теме диссертации имеется 17 научных публикаций, из них 7 опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК.
Личный вклад автора
Диссертанту принадлежит ведущая роль в планировании и проведении исследования. Автором самостоятельно подготовлен обзор современной литературы, как отечественных, так и зарубежных источников для освещения основных направлений по теме диссертации. Так же самостоятельно был проведен набор и курация пациентов, проанализированы клинико-анамнестические данные и, в зависимости от планируемого лечения, были сформированы рандомизированные группы пациентов. Проведен анализ полученных результатов, выполнена статистическая обработка материала. Диссертантом сформулированы выводы и практические рекомендации, проведено внедрение методов лечения пациентов с метаболического синдромом в практику работы санаторно-курортных учреждений.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 203 источника (113 отечественных и 90 иностранных), иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками.
Роль физических нагрузок в лечении и профилактике ожирения – основы метаболического синдрома
Метаболический синдром не является фатальным состоянием, при своевременно начатом лечении многие его составляющие обратимы. Можно добиться уменьшения, либо исчезновения их проявлений. Основой лечения синдрома являются немедикаментозные методы, к ним относятся физическая нагрузка, диета («здоровое питание») и отказ от курения [11; 56; 114].
Среди коррегируемых факторов риска МС, связанного с развитием ИР, очень часто встречается гиподинамия. Она приводит к ряду нарушений: снижению общей работоспособности, уменьшению легочной вентиляции и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), учащению сердечной деятельности после работы, уменьшению систолического и минутного объемов сердца, уровня гемоглобина. Снижение физической активности способствует ряду метаболических нарушений: инсулинорезистентности, повышению потери кальция и азота с мочой [97]. Гиподинамия может вызывать прибавку массы тела, появление АГ, дислипидемии - увеличивается риск развития МС, что является независимым фактором риска смертности от ССЗ [148; 144].
Основной профилактикой гиподинамии является движение – физические нагрузки. Об их пользе при ожирении сказано много. Причем, более эффективными являются аэробные физические нагрузки, при которых окислительные процессы в мышцах во время работы идут гораздо интенсивнее, чем в покое, усиливается расход метаболитов - углеводов и жирных кислот. В ходе многочисленных исследований доказано, что даже однократная аэробная нагрузка (бег, ходьба и др.) повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину, и этот эффект сохраняется на протяжении 48 часов, кроме того, положительное действие отмечено в отношении профилактики тромботических осложнений [31; 88].
Физические нагрузки активно влияют на регуляцию нарушенных функций организма при различных патологических состояниях. В процессе их выполнения формируются условнорефлекторные связи между корой головного мозга и внутренними функционирующими системами. Включаются системы регуляции: нервная, эндокринная, иммунная. Благодаря чему, достигается улучшение оксигенации ткани, кровообращения, систем пищеварения, тканевого обмена, что служит фундаментом для обоснования лечебно-профилактической роли физических упражнений.
Самой простой двигательной активностью не требующей специальных приспособлений и экономических затрат является ходьба, эффективность которой в лечении и профилактике ожирения – общепризнана. Терренкур – разновидность двигательной активности, лечебной ходьбы – метод санаторно-курортного лечения, который сочетает в себе климатотерапию и лечебную физкультуру [1].
Существуют различные разновидности терренкура, которые предусматриваю дозированную физическую нагрузку, угол подъема, темп ходьбы, количество и продолжительность остановок для отдыха, количество прогулок по маршрутам терренкура в течение дня.
Терренкур – как метод лечения был предложен профессором из Германии Максом Эртелем (Max Oertel) в 80-х годах ХIХ века для лечения больных с ожирением сердца. Эта система стала очень популярной, и были проложены терренкуры на различных курортах Европы. В России первым применил терренкур в Кисловодске в 1903г. врач Н.Н. Облонский [7]. Специальные маршруты для терренкура были проложены в Железноводске в 1910г. Они характеризуются различной длиной, сложностью и высотой над уровнем моря. Терренкур оказывает общее укрепляющее, тренирующее воздействие на весь организм пациента, особенно на кардиореспираторную систему. Усиливается приток крови к сердцу, улучшается кровоснабжение миокарда, оксигенация тканей. По данным разных авторов в результате лечебного действия терренкура уменьшаются одышка, сердцебиение, болевые ощущения, снижается утомляемость, повышается работоспособность [67; 41]. Терренкур нормализует нарушенный обмен веществ и в связи с этим при ожирении масса тела уменьшается. Проведены исследования по изучению эффективности комплексной курортной терапии, включающей минеральные воды Кисловодска, состояние гипоксии в условиях низкогорного курорта, терренкура у пациентов с метаболическим синдромом [43]. Автором показано, что лечебный комплекс, включающий диетотерапию, бальнеолечение, терренкур способствовал снижению массы тела у пациентов с абдоминальным ожирением, гиперлипидемии. Этот эффект сохранялся до 7 месяцев после окончания курортного лечения. Аналогичные результаты получены и другими авторами [18; 103].
Влияние гиподинамии на развитие ожирения, АГ, ССЗ и в итоге МС приводит к необходимости поиска путей повышения уровня физической активности и создания устойчивой мотивации к ней. В качестве вида физической активности наилучшим образом подходящего для пациентов МС нам представляется финская ходьба с палками, которая может осуществляться по проложенным маршрутам терренкуров.
Северная ходьба (Nordic Walking), финская ходьба, скандинавская ходьба, нордическая ходьба, ходьба с палками – все это синонимы одного вида физической активности [76; 27]. Эта ходьба появилась в 1930-х годах в Финляндии как форма тренировок лыжников в летнее время. В популяризации Северной ходьбы в Финляндии основную роль сыграл Туомо Йантунен, директор Suomen Latu (Центральная ассоциация оздоровительных видов спорта и активного отдыха Финляндии). По его предложению студент Спортивного института Влерумаки – Марко Кантанева написал небольшое эссе, посвященное ходьбе с палками. Фирма Exel, производитель лыжных палок, заказала исследования Марко Кантанева с целью определить длину палок для ходьбы. В 1997 году первые специальные палки были выпущены этой фирмой. Палки назвали «Nordic Walker», а физическую активность – «Nordic Walking». Таким образом, 1997 год считают годом появления Nordic Walking, так как до этого года такого названия для обозначения этой физической активности не существовало [27; 191; 200; 187]. Все это дало мощный стимул для широкого распространения Nordic Walking. Одной из основных причин такого широкого распространения этого вида физической активности является его простота, доступность для лиц разных возрастных категорий и видов заболеваний.
Результаты многих исследований показали, что финская ходьба улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, координацию движений, равновесие и общую подвижность за счет укрепления основных групп мышц, щадящего воздействия на суставы, кроме того, увеличивает амплитуду движений в суставах, способствует нормализации обмена веществ, повышает общую работоспособность, регулирует работу ЦНС, способствуя большей устойчивости к стрессам [60; 86]. Особенно следует отметить, что при занятиях финской ходьбой в работу включены 90% мышц тела, что обеспечивает большую энергетическую емкость занятий в сравнении с обычной ходьбой (50%), поэтому систематические занятия финской ходьбой позволяют достигать стабилизации и снижения массы тела, увеличения сократительной способности миокарда, увеличения ЖЕЛ.
Исследования оздоровительных эффектов финской ходьбы, проведенное на базе Центра здоровья Петроградского района Санкт-Петербурга в 2011-2012гг. выявили, что у пациентов через три месяца занятий определялась тенденция к стабилизации и снижению артериального давления, это позволило уменьшить дозу или отказаться от приема гипотензивных препаратов. Кроме того, отмечено уменьшение или исчезновение болевого синдрома различной локализации (головные боли, боль в грудной клетке, боли в суставах, спине), наблюдалось улучшение функциональных показателей (ЧСС, АД, ЖЕЛ и др.) и качества жизни [37].
По оценкам зарубежных исследователей при занятиях финской ходьбой значительно повышается эффективность традиционной ходьбы за счет работы рук, плечевого пояса, участия дополнительных крупных мышечных групп, расход энергии в среднем увеличивается на 20%, в том же скоростном режиме, кроме этого снижается вязкость крови, уменьшается опасность тромбообразования и инфаркта, повышается иммунитет, активизируется метаболизм, ускоряется мышечный обмен, уровень эндорфинов в крови пятикратно повышается. Поэтому нордическую ходьбу рекомендуют при лечении бессонницы, неврозов и депрессий [99; 66; 128].
Анализируя литературу по финской ходьбе можно заключить, что благодаря простоте, доступности, влиянию на многие составляющие метаболического синдрома, этот вид физической активности может с успехом применяться при лечении и профилактике этого симптомокомплекса.
Исходная характеристика пациентов с метаболическим синдромом
Были обследованы 105 пациентов с метаболическим синдромом, который определялся по вышеописанным методам.
Из них 47 (44,7%) составляли женщины (табл. 3.1) и 58 (55,3%) – мужчины. 71,4% обследованных составила возрастная группа от 41 до 62 лет. Продолжительность болезни более 11 лет имели 68,7% пациентов. Длительность заболевания до 10 лет установлена у 34 (32,3%) обследованных. Средний возраст по всей группе составил 53,46 ± 1,08 лет, средний рост 166,7 ± 1,38 см, ИМТ был в пределах 36,49 ± 1,01. Окружность талии (ОТ) по всей группе – 108,6 ± 1,85 см, окружность бедер (ОБ) – 117,4 ± 1,76, и отношение ОТ/ОБ – 0,918 ± 0,02 (табл. 3.1).
Степень ожирения классифицировалась по ИМТ (ВОЗ, 1998). I степень диагностировалась у 34 (32,4%) и II степень – у 71 (67,6%). Пациенты с III степенью ожирения в исследовании не участвовали.
На наличие семейной предрасположенности к ожирению указывают многие факторы. Развитие избыточной массы тела при ожирении у родителей составляет 70-80%, а при дефиците массы у родителей – до 14% [62]. В наших исследованиях ожирение в семейном анамнезе удалось выявить у 72 (68,5%) пациентов, что значимо больше, чем во всей популяции (табл. 3.2).
Наряду с генетической предрасположенностью факторы окружающей среды играют важную роль в увеличении количества лиц с ожирением. В первую очередь к ним относят особенности питания: переедание, ночная еда, редкая еда (менее 3-х раз в сутки). Такие особенности определены у 88,6% обследованных. Имеет значение преобладания в питании насыщенных жиров и рафинированных углеводов – у 70,5%. Употребление алкоголя в вечернее время отмечали 39,0% пациентов, отдых после еды – 36,2%, гиподинамию – 78,1%. У большей части обследованных лиц ожирение было связано с беременностью, родами, менопаузой, стрессовыми ситуациями, прекращением курения – от 17 до 29,5%. Сочетание многих факторов отмечали все пациенты.
Жалобы больных метаболическим синдромом многочисленны и разнообразны. Они зависят от выраженности ожирения, тяжести функциональных нарушений органов и систем, сопутствующих заболеваний (табл. 3.3).
Довольно часто пациенты отмечали такие симптомы, как одышка при физической нагрузке (64,7%), снижение работоспособности (78,1%), нарушение аппетита, вечерняя, ночная еда, гиперфагическая реакция на стресс, внезапное чувство голода, которое иногда сопровождалось слабостью, дрожанием конечностей, потливостью, головокружением (гиперинсулинемия, явление гипогликемии на этом фоне) (71,4%). Несколько реже отмечались потливость (35,2%), нарушение сна (55,2%), сухость кожи (20,9%), гипертрихоз, гиперкератоз стоп (27,6%), головные боли (41,9%), боли в правом подреберье и боли в суставах (32,4% и 34,2%).
Основной МС является абдоминальный тип ожирения, который диагностирован у 100% пациентов. При МС часто отмечается сердечнососудистая патология. Подтверждением этого служит прямая зависимость между избыточной массой тела и повышением частоты развития не только ИБС, АГ, но и других заболеваний [9]. Артериальная гипертензия – АД 140/90 мм рт. ст. установлена у 69 (65,7%) пациентов (рис. 3.1), причем у половины из них 39 (56,5%) АГ была диагностирована до курортного обследования, они принимали гипотензивные средства. Систолическое АД в начале лечения равнялось 138,65 ± 1,67 мм рт. ст., диастолическое 90,56 ± 1,54 мм рт. ст. САД у пациентов с вновь выявленной АГ было в пределах 147,6 ± 1,88 мм рт. ст., ДАД 97,2 ± 1,65 мм рт. ст., т.е. соответствовало критериям диагностики АГ, как составляющей МС.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы регистрировались у 56 (53,3%) пациентов с МС в виде изменений ЭКГ (отклонение электрической оси сердца влево изменения сегмента ST, зубца Т, гипертрофия левого желудочка). У 59(56,2%) пациентов на УЗИ определялся жировой гепатоз, заболевания желчного пузыря (38 – 36,2%), у трети пациентов - мочекислый диатез (27 – 25,7%), суставная патология (38 – 36,2%), у части женщин – нарушение менструальной функции (29 – 27,6%), гипертрихоз (12 – 11,4%).
Наиболее ранним проявлением МС наряду с абдоминальным ожирением и АГ является дислипидемия.
Как представлено в таблице 3.4 все изученные липидные показатели существенно превышали аналогичные в группе здоровых. Особое внимание обращает на себя увеличение уровня СЖК в крови пациентов с МС. Висцеральное ожирение характеризуется усиленным липолизом и повышением выброса СЖК, особенно в портальную систему, что способствует нарушению функции печени, вызывая гиперинсулинемию, дислипидемию и гипергликемию. В соответствии с гипотезой о «липотоксичности» постоянное повышение уровня СЖК может иметь прямое токсическое действие на -клетки поджелудочной железы [118; 198].
Обследованные пациенты с МС имели средний и высокий сердечнососудистый риск по критериям European Diabetes Policy Group (1998-1999).
Важным изменением липидного состава плазмы, связанного с синдромом инсулинорезистентности, является значительное повышение уровня липопротеинов, насыщенных триглицеридов и снижение уровня холестерина ЛПВП. Все эти изменения характерны для исследованной категории пациентов. Возникающая дислипидемия при МС является опасной в плане развития атеросклероза, т.к. образованные маленькие плотные ЛПНП более атерогенны, чем ЛПНП большого размера, т.к. первые склонны к окислению и могут легче проникать через эндотелий [57; 105].
Показатели холестерина, триглицеридов прямо коррелировали со степенью ожирения (р 0,05). Наличие НТГ у этой же категории пациентов приводило к достоверному увеличению атерогенных липидов (р 0,01).
В настоящее время установлено, что ИР, эндотелиальная дисфункция, активация перекисного окисления липидов взаимосвязаны и взаимообусловлены порочнам кругом и развитием сосудистой патологии [110]. Интенсивность перекисного окисления липидов оценивалась определением уровня МДА, который составил 2,14 ± 0,1 ммоль/л и достоверно превышал показатели у здоровых – 1,58 ± 0,08 (р 0,001).
Нарушение углеводного обмена является одним из компонентов диагностики МС. Многие исследователи считают это нарушение центральным в прогрессировании МС. Средний показатель глюкозы у 105 пациентов составил 5,61 ± 0,16 ммоль/л, а инсулина 18,2 ± 2,5 мкЕД/мл, что существенно превышало уровень этих значений у здоровых (р 0,001). Чувствительность к инсулину определяли по индексу НОМА – IR, который рассчитывался по формуле:
Инсулин плазмы натощак (мкЕД/мм) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л). НОМА-IR = 22,5 В наших исследованиях этот индекс составил – 4,53 ± 0,22 и был почти в два раза выше нормальных значений, что свидетельствует о выраженной инсулинорезистентности у обследованных лиц с МС. Именно этот показатель является интегральным механизмом, вокруг которого формируется цепь метаболических и гемодинамических нарушений при МС [178], в том числе и наличие гиперинсулинемии (ГИ). Повышенный уровень инсулина активирует симпатическую нервную систему с последующей вазоконстрикцией и еще большим повышением инсулинорезистентности [115].
Сравнительная оценка санаторно-курортной терапии с применением лечебных комплексов включающих терренкур и скандинавскую ходьбу
Оценка общей эффективности лечения пациентов с МС с использованием терренкура и скандинавской ходьбы не дает представления о преимуществе какого-либо фактора или комплекса факторов. Поэтому необходимы были исследования по выяснению сравнительного влияния различных лечебных комплексов, отличающихся двигательной нагрузкой.
Обследованы две группы пациентов с МС (табл. 5.1). Первый лечебный комплекс (I ЛК) был контрольным и включал базовое санатоно-курортное лечение: санаторно-курортный режим, диетическое питание, питьевое лечение, бальнеотерапию и дозированную ходьбу по терренкуру протяженностью 8050м. Во II ЛК на фоне приведенного базового лечения использовалась скандинавская ходьба по тому же маршруту терренкура.
Всем пациентам определялась толерантность к физической нагрузке по модифицированной формуле расчета тренирующего пульса:
Р. тренирующий = ЧСС покоя + 50-60% (ЧСС макс.(180-возраст) – ЧСС покоя). Тренирующий пульс для женщин - на 5% меньше расчетного.
Для самостоятельного контроля целевой зоны пульса всем пациентам выдавались пульсометры, которые позволяли врачу «устанавливать» индивидуальный диапазон тренировочного пульса, при выходе из которого, пациент предупреждался звуковым сигналом и мог моментально корректировать интенсивность нагрузки. После периода адаптации (1-3 дня) назначалась ходьба (дозированная или скандинавская) по маршруту терренкура г. Железноводск с заданным диапазоном пульса не менее 50%, но не более 70% от рассчитанного тренирующего пульса продолжительностью 1,5-2 часа ежедневно. Через 5-7дней с учетом адаптации к физическим нагрузкам (самочувствие, возможность поддержания темпа, голосовой контроль) пациенты переводились на ходьбу по тому же маршруту терренкура с заданным диапазоном пульса 70-90% от рассчитанного тренирующего с продолжительностью ходьбы 1,5-2 часа, ежедневно до конца срока пребывания в санатории. Дополнительно контроль АД и пульса производился медицинским персоналом до и через 40-60 мин после нагрузки не реже 3 раз в неделю.
В таблице 5.1 представлена клиническая характеристика обеих групп, они были сопоставимы по всем представленным характеристикам.
В таблице 5.2 представлены данные динамики клинических симптомов в I и II ЛК, где использовались дозированная и скандинавская ходьба. Как видно из таблицы, эффективность II ЛК была выше по ряду симптомов. Исчезновение одышки, быстрой утомляемости, апатии, потливости, раздражительности, сонливости, нарушения аппетита чаще регистрировалось у пациентов получавших II ЛК с применением скандинавской ходьбы.
Одышка, боли в области сердца, головные боли после проведенного лечения чаще исчезали во II лечебном комплексе. Подтверждением положительной динамики симптомов ССС являются следующие данные (табл. 5.3).
ЧСС по данным кардиоинтервалографии достоверно отличалась во II ЛК в сравнении с I ЛК. САД, ДАД имели такую же тенденцию (р 0,001). Показатели изменения ЭКГ во II ЛК были более благоприятными по частоте исчезновения и уменьшения указанных признаков (69,2% и 83,3% соответственно, р 0,001).
Риск сердечно-сосудистых осложнений значительно возрастает при увеличении концентрации ТГ, ЛПНП, ЛПОНП и снижении ЛПВП. Проведенные исследования липидного обмена показали (табл. 5.4), что лучшие результаты получены в II ЛК, где использовалась скандинавская ходьба. В сравнении с I ЛК уровень общего холестерина, ТГ, КА и МДА существенно снижались к концу лечения, приближаясь к показателям нормальных значений, в то же время, содержание ХС ЛПВП значительно увеличивалось (р 0,001). Сравнивая группы между собой можно отметить, что показатели ОХ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП и СЖК достоверно отличались во II ЛК в сравнении с I ЛК.
Динамику ИР в процессе санаторно-курортного лечения оценивали по расчетному индексу НОМА - IR.
В таблице 5.5 представлены результаты гликемии, уровня инсулина и индекса НОМА- IR в различных ЛК. Уровень глюкозы натощак существенно снижался во II ЛК. Базальное содержание инсулина в плазме имело тенденцию к снижению в I ЛК и более выраженную тенденцию во II ЛК, хотя достоверных данных мы не получили. Расчетный индекс НОМА-IR существенно снижался как в I, так и во II ЛК. Однако, сравнивая I и II ЛК, выявлено существенное снижение уровней гликемии и индекса НОМА- IR во II ЛК в сравнении с I ЛК (р 0,001).
Снижение инсулинорезистентности является основной целью при лечении МС, т.к. ИР тесно взаимосвязана с другими компонентами этого состояния [112].
Снижение уровня инсулина способствует уменьшению выраженности симпатикотонии, что было продемонстрировано при проведении кардиоинтервалографии после проведенной курортной терапии (табл. 5.6).
Как видно из таблицы, в лечебном комплексе с включением скандинавской ходьбы снижалась ЧСС с 77,2 ± 1,79 до 70,2 ± 1,71 ударов/мин. (р 0,05), индекс напряжения в обоих ЛК, симпатикотония во II ЛК (р 0,001). При сравнении I и II ЛК достоверность получена в отношении Моды (р 0,05), индекса напряжения (р 0,05) и баланса симпатического и парасимпатического отделов НС (МВ1 + МВ2 / БВ) (р 0,001) в сторону снижения симпатикотонии.
Динамика параметров СМАД в I и II ЛК представлена в таблице 5.7. Отмечена благоприятная динамика всех изученных показателей как в I, так и II ЛК. При сравнении данных I и II ЛК можно заключить, что более положительные результаты получены во II ЛК с включением скандинавской ходьбы, практически по всем представленным показателям.
При рассмотрении таблицы 5.8, где представлены показатели суточного профиля АД видно, что результаты улучшения суточных САД и ДАД были приблизительно одинаковы, как в I, так и во II ЛК. Достоверных данных в их различии мы не получили.
Оценивая функциональные возможности системы дыхания по ЖЕЛ, были получены следующие результаты (табл. 5.9).
Как видно из таблицы, отмечено достоверное увеличение ЖЕЛ во II ЛК с применением скандинавской ходьбы. В I ЛК различие по ЖЕЛ было недостоверным. В то же время жизненный индекс (ЖЕЛ (мл) / вес (кг)) существенно увеличивался к концу лечения, как в I, так и во II ЛК. Во II ЛК увеличение жизненного индекса достоверно превышало таковой в I ЛК (р 0,001), что показывает улучшение дыхательной функции во II ЛК в сравнении с I ЛК.
Проведены исследования БИА состава тела в I и во II ЛК (табл. 5.10). Полученные данные показали достоверное снижение массы тела во II ЛК. Существенное увеличение активной клеточной массы во II ЛК, в сравнении с I ЛК (р 0,001) и достоверное увеличение фазового угла во II ЛК (р 0,001 по парному критерию Вилкоксона).
ТАнализ показателей качества жизни у пациентов с МС (табл. 5.11) в I и во II ЛК показал, что использование двигательной активности в виде скандинавской ходьбы способствовало значимому улучшению качества жизни по показателям физического здоровья: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, а также суммарному измерению физического здоровья. По показателям психологического здоровья, достоверными были социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье, а также суммарное измерение психического здоровья. В I ЛК отмечались лишь тенденции к улучшению качества жизни по показателям физического и психологического здоровья. Такие же тенденции наблюдались и по суммарным показателям физического (РCS) и психологического компонентов здоровья (MCS).
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения пациентов с метаболическим синдромом
Отдаленные результаты лечения изучены у 60 из 105 пациентов посредством обследования при повторном лечении в санатории. Кроме того, использовался анкетный метод для лечащих врачей.
Из таблицы 6.1 видно, что по полу, возрасту, массе тела, продолжительности болезни и т.д. обследованные через год после лечения не отличались от первоначально обследованных.
При повторном лечении в санатории пациентам с МС проводились те же исследования.
У 34,0% лиц с МС положительные изменения в течение заболевания длились до 6 месяцев, у 66,0% они достигали 12 месяцев и более.
Была проанализирована трудоспособность пациентов до лечения на курорте и в отдаленный период. Проведены наблюдения у 51 пациента. Учитывались сведения о количестве дней нетрудоспособности в течение года до и после лечения на курорте (табл. 6.2).
Число пациентов, пользовавшихся освобождением от работы после курорта, уменьшилось в 2,12 раза, а количество дней нетрудоспособности на одного больного с 12,3 ± 1,37 до 5,3 ± 1,2 (р 0,001). Рассматривая катамнестические данные динамики клинических симптомов в целом по всей группе пациентов с МС, можно отметить ухудшение самочувствия у части обследованных, но у многих из них оно остается лучше, чем до лечения на курорте. В этом прослеживается эффект последействия санаторно-курортного лечения (табл. 6.3).
Как видно из таблицы, исчезновение таких симптомов, как общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость, одышка при физической нагрузке и др. наблюдалось более чем у половины обследованных пациентов. Несколько реже исчезали симптомы, связанные с нарушением сна, аппетита, боли в области сердца, головные боли, боли в суставах, сухость кожи.
Большой интерес представляло изучение отдаленных результатов в двух группах пациентов I и II ЛК. I ЛК был контрольным, II ЛК – исследовательским, где на базе санаторно-курортной терапии, включавшей питьевое, бальнеолечение, пациентам назначалась скандинавская ходьба по маршруту терренкура г. Железноводск протяженностью 8050 м.
У обследованных пациентов (табл. 6.4) II ЛК количество лиц, с исчезновением или уменьшением выраженности симптомов, преобладало по всем изученным показателям в сравнении с I ЛК. Обращает на себя внимание достоверность таких показателей, как исчезновение и уменьшение одышки во II ЛК (66,7%), общей слабости (70%) (р 0,001), раздражительности (69,7%), сонливости (70,6%, р 0,001), болей в области сердца (70%) и головных болей (66,7%, р 0,001). Положительной была динамика и артериального давления. Через год, после лечения в санатории у 25 из 39 (64,1%) пациентов отмечено снижение повышенного АД, причем, во II ЛК эта динамика была выше 75,0% и 52,6% в I ЛК (р 0,05).
Благоприятные изменения в сердечно-сосудистой системе установлены по данным ЭКГ. Через год после санаторно-курортной терапии положительные изменения ЭКГ определялись у 19 из 27 (70,4%) пациентов, причем динамика этого показателя была выше во II ЛК в сравнении с I ЛК (85,7% и 53,8%; р 0,05).
Такие же результаты получены и в отношении изменения симптомов органов пищеварения в послекурортном периоде. При обследовании через 1 год у половины пациентов с МС отмечено уменьшение или исчезновение ранее беспокоивших болей в правом подреберье. По объективным данным у 17 из 19 пациентов отмечено уменьшение болезненности при пальпации в правом подреберье и эпигастрии.
В отдаленный период наряду с другими показателями оставались благоприятными показатели липидного обмена. Особенно это было заметно у пациентов II ЛК, так, снижение ОХС, ТГ, КА и повышение уровня ЛПВП было достоверным в отличие от I ЛК (табл. 6.5).
Динамику выраженности ИР через год после санаторно-курортного лечения оценивали по расчетному индексу НОМА-IR. лучше, чем до лечения на курорте. Индекс НОМА-IR через год, после санаторно-курортного лечения остается существенно лучшим во II ЛК в сравнении с I ЛК (р 0,05).
Благоприятная динамика гликогомеостаза проявилась и в показателях кардиоинтервалографии через год, после санаторно-курортного лечения.
Как видно из приведенных данных (рис. 6.1.) до лечения в обоих ЛК преобладали лица с симпатическим типом регуляции. Через год после санаторно-курортного лечения преобладающим стал нормотонический тип регуляции, причем во II ЛК эти изменения были достоверными (р I-II 0,05).
Показатели ЖЕЛ и БИА состава тела анализировались у пациентов I и II ЛК, которые в домашних условиях продолжали заниматься дозированной и скандинавской ходьбой по рекомендациям врачей санатория.
Анализируя БИА состава тела в катамнестический период (табл. 6.8), можно отметить разницу между I и II ЛК в потере массы тела (99,3 ± 2,4 и 92,3 ± 1,98 кг; р 0,05), в содержания воды (0,9 ± 0,21 и 2,2 ± 0,33 кг; р 0,05), в АКМ (1,1 ± 0,15 и 2,7 ± 0,23 кг; р 0,001), в потерях жировой массы (2,3 ± 0,37 и 6,2 ± 0,42 кг; р 0,001), в изменении фазового угла (6,1 ± 0,31 и 7,2 ± 0,34 град.; р 0,05).
Показатели качества жизни через год после курортной терапии были примерно на том же уровне, что и в конце санаторно-курортного лечения. Преимущество II ЛК (табл. 6.9) проявилось в более высоких баллах показателей физического здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование), а также в суммарном измерении физического здоровья.
Более высокими были баллы и психологического здоровья во II ЛК и суммарное измерение психического здоровья.
При оценке психологического тестирования через год после лечения на курорте оставалось выраженным преимущество во II ЛК, в сравнении с I ЛК. По шкале Тейлор через год после курортного лечения снижение тревожности оставалось почти на том же уровне, что и непосредственно после курортного лечения (во II ЛК – 76,8%; в I ЛК – 44,0%, р I-II 0,01), такая же динамика отмечена и по шкале Спилбергера-Ханина (во II ЛК – 72,2%, в I ЛК – 48,4%, р I-II 0,05).
Таким образом, катамнестические данные показали преимущество назначения II ЛК с использованием скандинавской ходьбы, по всем изученным параметрам: повышение трудоспособности, положительные сдвиги антропометрических данных, метаболических показателей, снижение ИР, нормализации АД, показателей ЖЕЛ, БИА состава тела, кардиоритмографии, показателей качества жизни, психологического тестирования.