Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хронические неинфекционные заболевания в настоящее время остаются ведущей причиной смертности, инвалидизации населения и больших трудовых потерь, приобретая устойчивые признаки эпидемии (Р.Г. Оганов, 2009; В.И. Стародубов, 2013; Е.И. Чазов 2013; С.А. Бойцов, 2015; ВОЗ, 2012). При этом, высокие уровни преждевременной смертности от ХНИЗ среди лиц трудоспособного возраста относятся к наиболее значимым не только медицинским, но и медико-социальным проблемам (С.А. Бойцов, 2015).
Наибольшее социальное значение имеют болезни системы кровообращения, среди которых лидируют такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания. У половины таких пациентов в качестве сопутствующей патологии выявляют метаболический синдром, включающий ожирение, артериальную гипертонию, дислипидемию и инсулинорезистентность или сахарный диабет. Ежегодно сердечно-сосудистые заболевания уносят жизни миллионов людей во всём мире. В 2010 году на нашей планете только от инфаркта миокарда умерло 4,5 млн. человек (В.М. Клюжев и соавт., 2012). Показатели смертности от этих заболеваний в России намного выше, чем в развитых странах, и достигает 1,250 миллионов человек в год (World Health Organization, «World health report», 2004).
Значимой причиной инвалидизации населения остается инсульт головного мозга. Согласно статистике ВОЗ, только в США каждый шестой житель подвергается заболеваниям мозга с потерей трудоспособности, а у 97% из них наблюдаются расстройства психики, возникают парезы или параличи, эпилептические припадки, полная или частичная утрата речи, зрения, слуха. Среди сосудистых поражений головного мозга ведущее место занимают церебральные ишемии. Так, в странах СНГ заболеваемость составляет от 2,0 до 2,5 на 1000 жителей, а в возрасте от 50 до 59 лет - 20,8 на 1000 жителей (М.М. Одинак с соавт., 2007). Ишемическое поражение мозга развивается в 4-5 раз чаще, чем геморрагическое, а по данный международных мультицен-тровых исследований, их соотношение составляет 85 и 15 (Е.И. Гусев и др., 2012).
В основе развития подавляющего большинства хронических неинфекционных заболеваний лежат типические патологические процессы, представляющие собой комплекс взаимосвязанных изменений повреждения и одновременно развивающихся механизмов защиты, компенсации, репарации и адаптации.
Несомненные успехи в области фармакологии чаще всего позволяют купировать эти патологические состояния, однако в стратегическом плане проблема оздоровления пациентов с соматическими заболеваниями далека от своего решения, поскольку лекарственные препараты, как правило, обладают побочным действием, их длительное применение сопровождается привыканием, для них не характерна системность воздействия.
С другой стороны, в качестве действенной альтернативы выступают технологии и методы восстановительной медицины, обладающие ярко выраженным терапевтическим эффектом, способностью активизировать саногенетические процессы в различных функциональных системах, отсутствием нежелательных эффектов. Эта лечебно-профилактическая парадигма уже получила многочисленные клинические подтверждения при применении минеральных вод, физических нагрузок, факторов горной местности и т.п. Одновременно стали накапливаться факты, что подобным эффектом могут обладать и некоторые физиотерапевтические технологии, и особенно те из них, биологический потенциал которых реализуется в центральных механизмах регуляции различных функций, в частности, в центральной нервной системе.
Не вызывает сомнений, что транскраниальные воздействия потенциально могут модифицировать различные функции головного мозга, изменяя скорость проведения нервных импульсов, параметры вегетативной регуляции, активность ноцицептивных механизмов, тонус кровеносных сосудов, а через изменение секреции гормонов (как гипоталамо-гипофизарной системы, так и периферических эндокринных желез) – модифицировать течение метаболических реакций. Перспективность такого способа воздействий в терапевтическом плане ранее подтвердили исследования Ореховой Э.М. (2002-2012) при лечении гипертонической болезни, Вечеровой С.М. (2005) и Шинкоренко О.В. (2016) – у больных с нарушениями мозгового кровообращения, Кескина Х.А. (2012) – при терапии болевого синдрома при дорсопатиях, Гущиной Н.В. (2012) – для коррекции нарушений обмена веществ при сахарном диабете, Лаврентьевой О.В. (2016) – у пациентов с метаболическим синдромом.
Конкретным направлением инновационного развития физических методов лечения выступает транскраниальные магнитные воздействия (ТМВ), которые могут быть реализованы посредством импульсов магнитного поля высокой интенсивности (транскраниальная магнитная стимуляция), а также в виде низкочастотной магнито-терапии бегущим магнитным полем (Т.В. Головочева с соавт., 2013). Неоспоримым
преимуществом таких технологий выступает возможность оптимально сочетания локальности воздействия и общих ответных реакций со стороны различных органов и систем пациента вследствие влияния на центральные механизмы регуляции гомеоста-тических параметров.
Однако исследования в этом направлении носят узко направленный, локально ориентированный характер, что существенно ограничивает разработку алгоритмов и методологии системного применения транскраниальных воздействий при проведении медицинской реабилитации пациентов с распространенными неинфекционными заболеваниями, а также выделение наиболее общих критериев эффективности с учетом их влияния на типические патологические процессы и общепатологические механизмы.
Степень разработанности темы исследования.
В настоящее время имеются достаточно веские основания для применения в коррекции гемодинамических нарушений транскраниальных магнитных воздействий, обладающих противовоспалительным, обезболивающим, трофико-регенераторным действием и способностью улучшать микрогемодинамические параметры за счёт увеличения числа активно функционирующих капилляров на единицу объёма ткани. Кроме того, в последние годы был проведен ряд исследований, доказывающих, что применение ТМВ оказывает адекватное модулирующее влияние на систему вегетативной и гуморальной регуляции, обеспечивающее усиление транспортной функции крови и поддержание адаптивных свойств организма. Ранее системный подход к применению технологии ТМВ на основе их влияния на общепатологические механизмы развития хронических неинфекционных заболеваний в медицинской практике не применялась. Все вышеизложенное обосновывает необходимость постановки данного исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать многоцелевую стратегию и оценить клиническую эффективность применения транскраниальных магнитных воздействий при проведении реабилитационных мероприятий распространенных неинфекционных заболеваний.
Задачи исследования:
1. Изучить механизмы влияния транскраниальных магнитных воздействий на различные функциональные системы: ноцицептивная система, гемодинамика, микро-циркуляторно-тканевая система, обмен веществ и его гормональная регуляция.
-
Оценить клиническую эффективность применения транскраниальных магнитных воздействий при проведении медицинской реабилитации артериальной гипертонии, острой фазы ишемического инсульта, метаболического синдрома.
-
Изучить отдаленные результаты терапевтического применения транскраниальных магнитных воздействий у пациентов с распространенными неинфекционными заболеваниями.
-
Выявить основные предикторы эффективности применения транскраниальных магнитных воздействий при различных неинфекционных заболеваниях.
-
Разработать алгоритм и методологию системного подхода применения транскраниальных магнитных воздействий при проведении реабилитационных мероприятий.
Научная новизна. Впервые проведены системные исследования, направленные на коррекцию типических патологических процессов на основе применения транскраниальных магнитных воздействий, что существенно расширяет базу лечебно-восстановительных технологий медицинской реабилитации.
Впервые патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения ТМТ для восстановительной коррекции пациентов артериальной гипертонией. Показано, что сочетанное применение данных факторов сопряжено с потенцирующим влиянием на систему нейрогуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и протекания обменных процессов, направленных на поддержание жизнедеятельности и адаптивных свойств организма.
Впервые проведено углубленное изучение механизмов корригирующего воздействия на ключевые звенья патогенеза МС, гормональную регуляцию метаболических процессов и микрогемодинамику курсового применения транскраниальной маг-нитотерапии. Установлено, что формирующиеся под влиянием ТМТ эндокринные реакции по принципу перекрестной адаптации способствуют кумуляции адаптационного потенциала организма в системе энергетического метаболизма с последующей его реализацией через активацию саногенетических процессов.
Установлено, что применение ТМС в сочетании с магнитной стимуляцией периферического отдела нервной системы существенно ускоряет восстановление двигательных функций у больных после ишемического инсульта. Доказано, что клинический эффект развивается как за счет стимуляции двигательных центров головного
мозга и афферентных структур нервно-мышечного аппарата и активации дополнительных межнейрональных синаптических контактов, так и посредством местных реституционных механизмов саногенеза в виде снижения отека, улучшения микроциркуляции, восстановления церебральной гемодинамики и уменьшения размеров ише-мической полутени.
Разработана методология применения транскраниальных магнитных воздействия с учетом функционального системного подхода и алгоритмизации корригирующего воздействия, которая позволяет добиться повышения клинической эффективности при проведении медицинской реабилитации больных с гемоциркуляторными и дисметаболическими нарушениями. Учет и реализация разработанных концептуальных положений, основанных на системном подходе и положениях теории функциональных систем, обеспечивает поддержание функциональных резервов человека за счет усиления энергопластического обмена, активации стресс-лимитирующих механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран и органов, расширения регуляторных возможностей нейрогуморальной системы по сохранению саморегулируемых функциональных систем и организма в целом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования состоит в изучении системных механизмов реализации неспецифического потенциала транскраниального магнитного фактора с учетом его активирующего влияния на реституционные процессы сано- и адаптогенеза в условиях курсового применения. Доказана целесообразность включения транскраниального магнитного фактора в комплексные программы медицинской реабилитации хронических неинфекционных заболеваний.
Установлена предикторная значимость исходных переменных морфофункцио-нального статуса в оценке эффективности проводимой коррекции, что определяет показания и противопоказания к применению ТМВ в соответствии с принципами доказательной медицины и позволяет с высокой степенью вероятности выбрать наиболее оптимальную схему комплексного применения данных факторов для лечения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями.
На основании проведенных исследований разработаны новые лечебно-восстановительные технологии использования лечебных физических факторов для коррекции общепатологических процессов различного характера, что позволило повысить эффективность лечения хронических неинфекционных заболеваний на 18-41%.
По результатам проведенных исследований разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный метод терапии и реабилитации больных метаболическим синдромом, основанный на курсовом применении транскраниальных маг-нитотерапевтических воздействий.
Разработанные технологии медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией и МС обеспечивают выраженный клинический эффект в течение 6 месяцев по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания и динамики показателей сердечно-сосудистой системы.
Доказана клиническая эффективность сочетанного применения метода ТМС и магнитной стимуляции периферического отдела нервной системы в восстановлении двигательных функций у больных первичным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.
В целом, полученные в работе материалы и теоретические обобщения могут быть использованы для организации и проведения медицинской реабилитации больных ХНИЗ на основе использования немедикаментозных технологий коррекции ге-моциркуляторных и дисметаболических нарушений в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих аппаратными комплексами для проведения транскраниальных магнитотерапевтических воздействий.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы послужили исследования отечественных и зарубежных ученых в области изучения проблемы распространенных неинфекционных заболеваний, включающих гемоциркуляторные и дисметаболические нарушения, саногенетического влияния преформированных физических факторов и сформулированные на их основе подходы к проведению комплексной медицинской реабилитации больных ХНИЗ.
При проведении исследования и изложении материала были применены комплексный анализ и системный подход на основе клинического наблюдения и сравнения, а также дедуктивного обобщения. Доказательность выполненного исследования соответствует II классу (уровень В) в рейтинговой системе оценки и основывается на проведении проспективного контролируемого рандомизированного исследования. Эмпирический аппарат исследования составляли общеклинические, физиологические, лабораторные, функциональные, инструментальные и биохимические методы. Математический анализ результатов проведенных исследований проведен с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики,
включавшей парную линейную и ранговую корреляцию, множественный корреляционный анализ, анализ временных рядов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Курсовое применение транскраниальных магнитных воздействий направ
лено на активацию реституционных механизмов сано- и адаптогенеза, поддержание
функциональных резервов человека за счет усиления энергопластического обмена и
регуляторных возможностей нейрогуморальной системы по поддержанию адаптив
ных свойств организма. Совокупность выявленных эффектов способствует суще
ственному расширению диапазона адаптивных реакций со стороны сердечно-сосуди
стой системы, обладает вазопротекторным действием, увеличивая резервные возмож
ности микроциркуляторного русла и вызывая выраженную активацию антиоксидант
ного потенциала организма.
-
Применение ТМТ у больных артериальной гипертонией 1 степени способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений заболевания за счет проявления центрального симпатолитического и седативного эффектов, восстановления вегетативной регуляции артериального давления и микрогемодинамики, снижения общего периферического сопротивления сосудов на фоне улучшения диастолической функции левого желудочка и урежения частоты сердечных сокращений.
-
В основе механизма восстановления двигательных функций у больных после ишемического инсульта при применении ТМС лежит усиление нейропластиче-ских процессов в коре головного мозга, активация дополнительных межнейрональ-ных синаптических контактов, повышение функциональной активности пирамидного пути, а также местные реституционные процессы саногенеза (снижение отека, улучшение микроциркуляции, восстановление церебральной гемодинамики).
4. Факторами, характеризующими исходное состояние больных и определяю
щими эффективность применения транскраниальных магнитных воздействий явля
ются: для артериальной гипертонии - исходный уровень систолического АД, длитель
ность заболевания, коэффициент атерогенности и индекс массы тела; для метаболи
ческого синдрома - исходный уровень инсулина в крови, возраст пациентов, индекс
массы тела и коэффициент атерогенности; для синдрома цефалгии - выраженность
болевого синдрома про шкале ВАШ, длительность заболевания, концентрация в
крови -эндорфина и субстанции Р.
5. Разработанная методология применения транскраниальных магнитных воздействий на основе функционального системного подхода и алгоритмизации корригирующего воздействия позволяет добиваться реализации конечного результата в виде повышения клинической эффективности при проведении медицинской реабилитации больных с гемоциркуляторными и дисметаболическими нарушениями.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается проведением проспективных контролируемых сравнительных рандомизированных исследований в соответствии с поставленными задачами, позволяющих получать объективную и воспроизводимую информацию, применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XХ Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, спортивной медицины и физиотерапии» (Лугано, Швейцария, 2013); Российско-итальянском симпозиуме «Актуальные проблемы физической и восстановительной медицины, бальнеологии, спортивной и термальной медицины (Искья, Италия, 2014); ХХIII Международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной, физической и спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Фьюджи, Италия. 2015); I Международном Конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация» (Москва, 2015); заседании Научно-методического совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России (2017).
Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 34 работы, из них 11 статей в журналах, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ и 2 патента.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 271 странице, состоит из введения, 7-ми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 358 источника (257 отечественных и 101 иностранных), иллюстрирована 42 таблицами и 18 рисунками.