Содержание к диссертации
Введение
1.1. Значение нейрофизиологических методов исследования в определении функционального прогноза и контроле реабилитации 14
1.2. Факторы, влияющие на функциональное восстановление больных с инсультом .18
1.3. Психологические расстройства как фактор риска неблагоприятного прогноза на восстановление больных с инсультом .22
1.4. Церебральные механизмы восстановления больных с инсультом 25
1.5. Влияние лечебной физкультуры и когнитивных тренировок на восстановление больных с инсультом 29
1.6. Значение транскраниальной магнитотерапии и электростимуляции для восстановления больных с инсультом 32
Глава 2. Материалы и методы исследования .35
2.1.Общая характеристика обследованных больных 35
2.2. Иструментальные методы исследования и методики оценки результатов..49
2.3. Нейропсихологическое тестирование в реабилитации больных с инсультом и методика оценки степени выраженности когнитивных расстройств 53
2.4. Методы реабилитации больных с инсультом 73
2.5. Нейрофизиологические исследования, методика проведения, анализируемые параметры 74
2.6. Статистические методы анализа результатов 77
Глава 3. Результаты: анализ изменений нейрофизиологических параметров у больных с инсультом на фоне реабилитаци 80
3.1.Результаты нейрофизиологического обследования до реабилитации 80
3.2. Результаты нейрофизиологического обследования после реабилитации 86
3.3.Влияние транскраниальных методов и электромиостимуляции на психомоторное восстановление больных с инсультом 96
Глава 4. Результаты: анализ прогностических факторов у больных с инсультом в период реабилитации .113
4.1.Прогностические факторы нарушения нейропсихологических и двигательных функций у больных с инсультом .113
4.2. Распределение больных по функциональным (реабилитационным) подгруппам в зависимости от наличия установленных прогностических факторов .132
Глава 5. Результаты: клиническая характеристика функциональных (реабилитационных) подгрупп больных с инсультом 144
5.1. Клиническая характеристика подгрупп больных с ишемическим инсультом полушарной локализации 144
5.2. Клиническая характеристика подгрупп больных с ишемическим инсультом в вертебро-базиллярном бассейне 154
5.3. Клиническая характеристика подгрупп больных с геморрагическим инсультом 161
5.4. Влияние состояния нейропсихологических функций на уровень активности больных с инсультом 170
5.5. Корреляции между уровнем активности больных с инсультом в период реабилитации и результатами клинических и инструментальных методов исследования .176
Заключение .179
Выводы
- Влияние лечебной физкультуры и когнитивных тренировок на восстановление больных с инсультом
- Нейропсихологическое тестирование в реабилитации больных с инсультом и методика оценки степени выраженности когнитивных расстройств
- Результаты нейрофизиологического обследования после реабилитации
- Распределение больных по функциональным (реабилитационным) подгруппам в зависимости от наличия установленных прогностических факторов
Влияние лечебной физкультуры и когнитивных тренировок на восстановление больных с инсультом
S. Y. Lee et al. (2010) изучали анамнестические, демографические и нейровизуализационные прогностические факторы у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом. У всех пациентов исследовали моторные ВП в среднем спустя месяц после заболевания. Клиническую оценку функционального состояния проводили при поступлении в реабилитационный стационар и спустя 2 месяца (т.е. перед выпиской) по шкале Рэнкин. Курс реабилитации включал индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой 1-1,5 часа в день, трудотерапию 1-1,5 часа в день, занятия с логопедом и нейропсихологом по индивидуальным показаниям. Оценивали влияние пола, возраста, локализации поражения, стороны инсульта, типа ОНМК, тяжести состояния в остром периоде по шкале NIHSS, тяжести состояния в подостром и хроническом периодах по шкале Рэнкин. Авторы установили, что статистически значимыми благоприятными прогностическими факторами были возраст менее 50 лет и балл по NIHSS менее 5 в остром периоде ОНМК. Кроме того, авторы установили, что, если балл по шкале Рэнкин составлял 2, то хорошее восстановление на фоне проведения реабилитационных мероприятий наблюдалиу 61,8% больных, если – 3, то – у 82,8% больных. Согласно полученным результатам, локализация очага, сторона поражения, тип инсульта, пол пациента не имели прогностического значения для восстановления больных.
Напротив, R. Nardone et al. (2011) провели исследование, посвященное изучению связи между когнитивными нарушениями и микрокровоизлияниями (МКИ), часто наблюдаемыми при субкортикальной сосудистой деменции (ССД). Авторы предположили, что одним из возможных механизмов когнитивного снижения у больных с ССД может быть повреждение холинергических волокон. Одним из методов контроля центральной холинергической циркуляции в головном мозге может быть транскраниальная высокочастотная магнитная стимуляция, проводимая по протоколу коротколатентного афферентного ингибирования моторной коры (КАИ). Авторы применяли транскраниальную магнитную стимуляцию у больных с ССД с и без МКИ. КАИ было оценено у 13 пациентов с ССД с МКИ (МКИ-положительная группа), их данные сравнили с таковыми у 15 больных без МКИ (МКИ-негативная группа) и с результатами 20 здоровых добровольцев. Более того, авторы исследовали ковариации индивидуальных показателей КАИ в сочетании с общим баллом КШОПС и показателями по субтестам. КАИ было значительно снижено в МКИ-позитивной группе по сравнению с МКИ-негативной группой и группой контроля. Общий балл КШОПС, а также баллы по субтестам «внимание и счет», «ориентация» были значительно ниже в МКИ 20 позитивной группе, чем в МКИ-негативной группе; выявлена прямая корреляционная связь между общим баллом КШОПС и уровнем КАИ. Такие факторы, как возраст, пол, уровень образования, наличие лакун, высокий уровень гиперинтенсивности сигнала от белого вещества и выраженность перивентрикулярной гиперинтенсивности сигнала не влияли на исследуемые показатели. Таким образом, результаты данного исследования дают новые физиологические данные о том, что именно МКИ влияют на центральную холинергическую передачу, которая не зависит от обширности изменений белого вещества и объема ишемического инсульта.
Ранее было показано, что известные факторы риска развития острой и хронической цереброваскулярной патологии ассоциированы с разными типами и уровнями поражения головного мозга: артериальная гипертензия – фактор риска церебральной гипоперфузии, поражения перивентрикулярного белого вещества (лейкоареоза) с возможным формированием лакунарных инфарктов; низкий уровень оксигенации крови вследствие хронической обструктивной болезни легких – фактор риска поражения белого вещества без формирования лакунарных инфарктов; сахарный диабет ассоциируется с кортикальной и гиппокампальной атрофией, поражением белого вещества и лакунарными инфарктами; курение, сахарный диабет и артериальная гипертония ассоциированы как с нейродегенеративными процессами (уменьшение объема мозгового вещества), так и с сосудистыми изменениями (лакунарные инфаркты и поражение белого вещества). Безусловно, знание особенностей влияния указанных факторов на головной мозг необходимо для целенаправленной профилактики повреждения мозгового вещества и повышения функциональных резервов при остром поражении головного мозга сосудистого генеза [90, 101, 113, 120, 130, 132, 168, 190, 192, 207, 226, 287, 289, 290].
В одном из исследований [226], посвященных изучению влияния различных факторов на функциональное состояние больных с инсультом, авторы оценивали взаимосвязь между возрастом, полом, изначальным функциональным, когнитивным и моторным статусом, уровнем спастичности, наличием сахарного диабета и функциональным исходом при реабилитации постинсультных больных. В исследование были включены 88 пациентов, прошедшие реабилитацию. Функциональное состояние оценивали по шкале функциональной независимости (FIM), спастичность – по шкале Ашфорт, когнитивный статус – по КШОПС. Оценку по шкале функциональной независимости проводили до и после лечения. Наиболее значимые прямые корреляции наблюдали между результатами КШОПС при поступлении, индексом Брунштрома (оценка функции верхней и нижней конечности), уровнем спастичности при поступлении и функциональным состоянием по шкале функциональной независимости при выписке. Таким образом, авторы установили, что функциональное состояние и состояние двигательных функций при поступлении, когнитивныйстатус, возраст и уровень спастичности являлись основными предикторами функционального исхода после реабилитации. Пол больного, а также наличие сахарного диабета не влияли на функциональные исходы реабилитации больных.
Нейропсихологическое тестирование в реабилитации больных с инсультом и методика оценки степени выраженности когнитивных расстройств
Больные c ОНМК, включенные в исследование проходили реабилитацию в стационаре. Первичное обследование всем больным проводили в течение 2-х суток с момента поступления в стационара (до начала реабилитации). Контрольное обследование - по окончании курса реабилитации (т.е. через 4 недели после поступления в стационар). Все больные получали стандартную медикаментозную антигипертензивную и антиагрегантную терапию, по показаниям – гиполипидемическую и пероральную противодиабетическую терапию. Больные проходили стандартный курс реабилитации, включавший индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, механотерапию, ручной массаж конечностей по показаниям, занятия с нейропсихологои и трудотерапию по показаниям. Занятия были направлены на выработку оптимального двигательного стереотипа, улучшение адаптации к повседневной жизни, активизацию моторных навыков больного.
Кроме того, части больных по показаниям были назначены транскраниальная магнитотерапия переменным магнитным полем низкой частоты на аппарате «Алмаг-03» по программе № 1 по 15 минут ежедневно № 10, транскраниальная ДМВ-терапия на аппарате «Ранет» контактно на теменно-височную область (на сторону очага/гематомы), 20 Вт, излучатель керамический цилиндрический диаметром 100 мм, по 10 минут ежедневно № 10, электростимуляция мышц конечностей на аппарате «Ионосон-эксперт», 2-4 поля на процедуру, синусоидально-модулированным током, режим I, род работ 11, 30 Гц, глубина модуляции 100%, длительность посылки – 4-6 милисекунд, по 10 минут, сила тока – до выраженного безболезненного сокращения мышц, а также программируемая электромиостимуляцию (или функциональная электромиостимуляция) мышц конечностей импульсным током прямоугольной формы в индивидуальном режиме, ежедневно № 10 на комплексе аппаратно программном, лечебно-диагностическом, 16-ти канальном для восстановления нарушенных параметров ходьбы или движений методом мионейростимуляции «МНС-16К». Транскраниальные методы и электромиостимуляция (программируемая и непрограммируемая) могли быть назначены в сочетании.
Транскраниальные методы и/или электромиостимуляцию проводили 161 больному (табл. 13): 110 больных с ишемическим инсультом полушарной локализации, 28 больных с ишемическим инсультом в вертебро-базиллярном бассейне, 23 больных с геморрагическим инсультом. Транскраниальную магнитотерапию получили 42 больных, ДМВ-терапию – 47 больных, последовательное сочетанное применение магнитотерапии и ДМВ-терапии – 25 больных, электромиостимуляцию – 46 больных, ФЭМС – 44 больных.
Что касается больных с ишемическим полушарным инсультом (n = 110), то транскраниальную магнитотерапию переменным полем получали 24 (22%) больных, ДМВ-терапию – 30 (27%) больных, последовательное сочетанное назначение магнитотерапии и ДМВ-терапии получали 10 (9%) больных, электромиостимуляцию – 26 (24%) больных, ФЭМС – 26 (24%) больных.
Среди больных с ишемическим инсультом в вертебро-базиллярном бассейне (n = 28) транскраниальную магнитотерапию получали 10 (35,7%) больных, ДМВ-терапию – 9 (32%) больных, последовательное сочетанное назначение магнитотерапии и ДМВ-терапии – 8 (28,6%) больных, электромиостимуляцию – 11 (39,3%) больных, ФЭМС – 7 (25%) больных.
Среди больных с геморрагическим инсультом (n= 23) транскраниальную магнитотерапию получали 8 (34,7%) больных, ДМВ-терапию – 8 (34,7%) больных, последовательное сочетанное назначение магниотерапии и ДМВ-терапии – 7 (30,4%) больных, электромиостимуляцию – 9 (39%) больных, ФЭМС – 11 (47,8%) больных (табл. 13).
Проведено 811 исследований вызванных потенциалов головного мозга в динамике. Исследование вызванных потенциалов головного мозга проводили по стандартной методике на электромиографе «Нейрософт – МДП». Программа исследования когнитивного эндогенного потенциала Р300 включала наложение 2-х активных электродов (С3 – слева, С4 – справа) над теменной областью, референтных заушных электродов (А1 и А2). Параметры чувствительности – 2 мкв/деление, верхняя полоса пропускания – 100 Гц, нижняя – 0,5 Гц, режекция артефакта по амплитуде – 70 мкВ, эпоха анализа 1000 мс. При звуковой стимуляции подавали тоны из диапозона 1000 Гц, интенсивностью 60 дБ, продолжительностью 100 мс. Целевой тон (тон, на который больной реагировал нажатием кнопки) отличался от нецелевого на 500 Гц. Отношение числа предъявляемых целевых стимулов к нецелевым соответствовало 20:80, чередование тонов было случайным, интервал между тонами составлял 1000+250 мс (случайный). Общие число стимулов в 1 серии составляло – 100. Сигнал подавали на 2 наушника одновременно. При обсчете параметров число усреднений составляло 20 для каждого из стимулов. Проводили 2 независимые серии усреднений, затем вычиляли разность эпох. Ответы анализировали отдельно справа и слева. За пик Р300 принимали положительный пик наибольший по амплитуде после 300 мсек.
Программа исследования условно-негативного отклонения (УНО) включала наложение активных электродов по 2-х канальной методике (С3 – над левой теменной областью, С4 – над правой теменной областью), референтных заушных электродов. Чувствительность прибора устанавливали на 5 мкВ/деление, верхняя полоса пропускания составляла 20 Гц, нижняя – 0,1 Гц, режекция артефакта по амплитуде 70 мкВ, эпоха анализа составляла 5000 мс. В качестве стимуляции С1 (предупреждающий сигнал) применяли световой сигнал красного цвета, подаваемый через специальные очки. Для императивной стимуляции С2 (сигнал, на который больной реагировал нажатием кнопки) применяли звуковой тон 40 дБ, который прерывался при нажатии кнопки испытуемым.
Результаты нейрофизиологического обследования после реабилитации
Скорость и правильность принятия решения, скорость ориентировочной реакции и среднее время двигательной реакции были снижены при наличии возраста более 60 лет и ширине 3-го желудочка более 6 мм. Количество инсультов более 1 в анамнезе приводили к нарушению оперативной памяти, процесса целенаправленного внимания и повышенной отвлекаемости. Правильность опознавания стимула в височной области и подключение ассоциативных теменных долей были нарушены при наличии среднего уровня образования, давности инсульта более 23 месяцев, возрасте более 60 лет, ширине 3-го желудочка более 6 мм и наличии лейкоареоза. Влияние женского пола, уровня боли и наличия очага патологической активности при ЭЭГ (обусловленного, в основном, ранее перенесенными инсультами полушарной локализации) было нивелировано после лечения.
При однофакторном регрессионном и дисперсионном анализе до лечения были выявлены следующие основные факторы риска нарушения когнитивно двигательных функций у больных с геморрагическим инсультом: пол, возраст, интенсивность боли, уровень образования, давность и частота инсульта, наличие атрофии головного мозга и перивентрикулярного лейкоареоза, наличие стеноза в бассейне ВСА инси- и контралатерально локализации внутримозговой гематомы (табл. 29). Мы установили, что увеличение среднего времени реакции при выполнении когнитивно-двигательного задания происходило при наличии хронического болевого синдрома интенсивностью более 7 баллов по ВАШ и наличии лейкоареоза. Повышение вариабельности ответов, снижение точности выполнения задания и субъективного удовлетворения от выполнения задания были обусловлены наличием возраста более 48 лет, среднего уровня образования, давностью инсульта более 20 месяцев, наличием лейкоареоза и атрофии головного мозга (рис. 7).
Наличие стеноза контралатерально очагу более 50% F = 5,4 Р = 0,04 … … … Стеноз в системе ВСА ипсилатерально очагу 50% F = 5,4 Р = 0,04 126
Женский пол, давность инсульта более 20 месяцев, наличие лейкоареоза приводили к снижению количества правильных ответов при выполнении когнитивно-двигательного задания.
Зависимость вариабельности и нестабильности ответов (ось у) от давности инсульта (ось х) (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом) (чем больше давность инсульта, тем выше вариабельность и нестабильность ответов при выполнении когнитивно-двигательного задания).
Нарушение «включения» больного в выполнение задания, а также нарушение опознавания стимула в височной области и последующее нарушение подключения ассоциативных зон теменных долей головного мозгабыли обусловлены наличием стеноза в системе ВСА ипси- и контралатерально локализации внутримозговой гематомы более 50%. Снижение объема оперативной памяти, процесса целенаправленного внимания и повышенная отвлекаемость были обусловлены повторным инсультом (частота более 1) и наличием стеноза в системе ВСА контралатерально локализации гематомы более 50%. Комплекс процессов опознавания, дифференцировки, запоминания стимула и принятия решения нарушался при давности инсульта более 20 месяцев и частоте инсульта более 1.
При однофакторном регрессионном и дисперсионном анализе после лечения сохранялось влияние следующих основных факторов риска нарушения когнитивно-двигательных функций у больных с геморрагическим инсультом: пол, возраст, давность инсульта, наличие стенозов в системе ВСА ипси- и контралатерально локализации внутримозговой гематомы.
Кроме того, ведущее значение в нарушении когнитивно-двигательных функций и снижении эффективности восстановления больных на фоне проведения реабилитационных мероприятий приобрели следующие факторы: локализация гематомы (сторона), количество долей головного мозга, на которые распространяется внутримозговая гематома, наличие перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур головного мозга в остром периоде геморрагического инсульта. Напротив, значение наличия до лечения таких факторов как лейкоареоз, церебральная атрофия, хроническая боль на когнитивно-двигательный функциональный статус больных после лечения было минимизировано (статистически не значимо) (табл. 30). Мы установили, что увеличение времени реакции наблюдали у больных женского пола. Повышение вариабельности ответов, снижение точности выполнения задания и скорости реакции, а также уменьшение субъективного удовлетворения от выполнения задачи после лечения наблюдали у больных с давностью инсульта более 38 месяцев, правосторонней локализации гематомы, распространением гематомы более, чем на 2 доли головного мозга. Нарушение «включения» в задание, т.е. нарушение процесса активации внимания при предъявлении стимула наблюдали у больных женского пола.Нарушение процесса принятия решения, связанного с участием лобных долей головного мозга, нарушение ориентировочной реакции и увеличение времени реакции наблюдали при наличии у больного перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур головного мозга в остром периоде инсульта. Снижение объема оперативной памяти, затруднявшее выполнение когнитивно 128
Зависимость объема оперативной памяти (ось y) от возраста (ось х) (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом) (чем больше возраст, тем ниже амплитуда потенциала Р3, т.е. меньше объем оперативной памяти). Таким образом, мы установили каким образом различные прогностические факторы влияют на исполнительные функции у больных с инсультом в группах (табл. 31.). Показано, что большинство факторов риска у больных разных групп нарушают объем оперативной памяти, целенаправленное внимание, точность выполнения задания, что важно для определения «мишени» воздействия при когнитивно-двигательной (психомоторной) реабилитации больных с инсультом.
Распределение больных по функциональным (реабилитационным) подгруппам в зависимости от наличия установленных прогностических факторов
Определен спектр нейропсихологических расстройств, характерных для больных с разными типами инсульта и различной локализацией очага поражения. Показано, что в клинической картине у больных разных групп наиболее дезадаптирующими являются лобно-подкорковые расстройства, проявляющиеся нарушением исполнительных функций, что согласуется с имеющимися литературными данными. В группе обследованных нами больных с ишемическим инсультом в ВББ выявлены также первичные дисмнестические нарушения вследствие дисфункции гиппокампальных структур, а также нарушение номинативной функции речи. При выделении подгрупп больных показано, что указанные «дополнительные» нейропсихологические нарушения характерны для пациентов, у которых восстановление на фоне проведения реабилитации было хуже, т.е. такие КР были характерны для более «тяжелой» подгруппы больных с менее благоприятным прогнозом на восстановление. У больных в группах степень снижения когнитивных функций варьировала от синдрома ЛКР до деменции 1 стадии. Наибольшая доля больных с деменцией выявлена в группе больных с геморрагическим инсультом, что не противоречит имеющимся в литературе данным.
Что касается результатов нейрофизиологического обследования, то у больных с инсультом во всех исследуемых группах абсолютные значения латентного периода компонента Р3 были выше, чем у больных того же возраста, но без ОНМК согласно литературным данным. Похожие результаты были получены и другими авторами при исследовании групп больных. Латентность компонента Р3 у больных с правополушарным инсультом была несколько выше, чем при инсульте левосторонней локализации, что также согласуется с имеющимися в литературе немногочисленными данными, и обусловлено, вероятно, геминиглект-синдромом. Результаты, полученные при проведении нейрофизиологического исследования, подтверждали степень выраженности и спектр (нарушение исполнительных функций) КР, описанных при нейропсихологическом обследовании. Мы установили, что несмотря на имеющиеся различия в степени представленности и, отчасти, спектре нейропсихологических расстройств между больными с право- и левосторонней локализацией очага поражения (как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте), существенных различий по результатам реабилитационного профиля активностей как до, так и после лечения у этих больных не было (кроме отличий по субшкале «занятость» у больных с ишемическим инсультом). Это важное наблюдение позволяет предположить, что шкала «Реабилитационный профиль активностей» (впрочем, как и другие общие и локальные реабилитационные шкалы) не обладает достаточной чувствительностью для оценки состояния нейропсихологической сферы, что является крайне важным для реализации индивидуального подхода при составлении программы реабилитации.
В настоящем исследовании достоверные отличия по степени выраженности психологических расстройств между больными с право- и левосторонней локализацией очага поражения отсутствовали, что противоречит некоторым литературным источникам, утверждающим, что неблагоприятный прогноз на восстановление у больных с правосторонней локализацией поражения обусловлен именно психологическими нарушениями, низким уровнем мотивации к восстановлению и трудностями вовлечения таких больных в процесс реабилитации. В то же время отсутствие четких различий по результатам психологических тестов подтверждает тот факт, что имеющиеся отличия в когнитивной сфере между больными с право- и левополушарным инсультом, не являются следствием высокого уровня тревожно-депрессивных расстройств, а имеют органическое происхождение и самостоятельное влияние на процесс восстановления больных во время реабилитации.
На основании статистического анализа данных, установлены основные и дополнительные факторы риска неблагоприятного прогноза на восстановление в каждой группе больных с инсультом. Выделены следующие факторы: демографические, анамнестические, нейровизуализационные, нейрофизиологические. Установление факторов риска в отдельности для каждой из групп больных с инсультом выполнено впервые. Подтверждено прогностическое значение объема поражения головного мозга, возраста больных, наличия лейкоареоза, давности инсульта. В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные в отношении достоверного влияния возраста больных на исходы реабилитации [169, 209, 226]. При анализе результатов, полученных при обследовании включенных нами в исследование пациентов, было установлено, что в разных группах и подгруппах больных значение возраста, как прогностического фактора, не одинаково. Но, в среднем, для всех групп больных возраст более 60 лет в сочетании с другими прогностическими факторами ассоциировался с неблагоприятным прогнозом на восстановление.
Ранее в литературе, посвященной реабилитации больных с поражениями головного мозга, отсутствовали количественные данные по объему рубцово-атрофических постишемических изменений, влияющих на функциональные резервы больных. Мы установили показатели объема поражения головного мозга, являющиеся неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления больных после инсульта.
Впервые установлено прогностическое значение степени «нехирургического» стеноза МАГ в системе ВСА контра- и ипсилатерально очагу поражения или стороне гемипареза, наличия очаговой патологической медленно волновой активности на ЭЭГ у больных с хроническим инсультом различного срока давности, частоты инсульта, наличия перифокального отека, сопровождавшегося смещением срединных структур в остром периоде ОНМК. Влияние наличия атрофических изменений головного мозга и ширины третьего желудочка в литературе обсуждается в контексте корреляции со степенью выраженности КР при нейродегенеративных заболеваниях. Что же касается прогностического значения данного фактора в отношении реабилитации больных в различные сроки после инсульта, то такие данные, на сегодняшний день, в литературе отсутствуют.