Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема адаптации человека к воздействию различных факторов природной и социальной среды -'одна из важнейших в физиологии человека, поскольку именно этот-процесс определяет возможности выживания и дальнейшей жизнедеятельности индивида в изменяющихся условиях внешней среда. Имеющиеся в распоряжении физиологов данные по адаптации общзрны. Б последние' годы появились обобщающие работы, посвященные построению общей теории адаптации (Слоним А.Д., 1979; Казначеев В.П., 1980; Меерсон Ф.З., 1981; Медведев В.II., 1984, 1988; Hughea J. , 1984; Skinner J. , 1985; Березин Ф.Б., 1988 з др.).
Тем не менее часть принципиально вааных закономерностей адаптационных реакций остается пока за пределами внимания исследователей. Это связано с тем, что подавляющее большинство'работ посвящено-изучению сущности процессов адаптации, возникающих под влиянием адалтогенных факторов природного или технологического характера, внешних по отношению к человеку. Актуальность проблемы определяется тем, что можно предполагать иаличиз механизмов адаптации и к ряду внутренних факторов, ведущими из которых являются те-или иные присутствующие патологические нарушения, требующие хирургического лечения.
Изучение данной проблемы преобрегает особенно большое значение и в связи с тем,, что несмотря на известные представления по проблеме соотношения личности и болезни' установление конкретных проявлений, влияющих на гомеостатяческие системы организма, исследованных современными методическими средствами'и осмысленных в' системе современных теоретических представлений, является нерешенной актуальной .проблемой.
На основании ряда наблюдений и контактов с больными мы пришли к убевдению, что у больного человека форшруется "образ болезни", который связан как с чисто.объективными причинами, вызванными патологическим процессом, так и с рядом субъективных характеристик, базирующихся на психологических качествах и свойствах человека.
"Образ болезни", вероятно, достаточно сложен и включает не только субъективную картину" патологического состояния, но г субьеі тйвный прогноз течения заболевания, оценку тяжести и оценку лечебного вмешательства в его связи с исходным состоянием до лечения и прогнозируемыми последствиями.
В связи с этим возникло следующее предположение: во-первых, "образ болезни" может рассматриваться как результат процесса субъективной адаптации; во-вторых, динамика- объективных признаков и тяжесть болезни во многом определяются выраженностью и направленностью данного процесса.
Таким образом, перед наш встала задача - проверить сформулированное выше .предположение и определить в случае его истинности, какие психологические качества определяют формирование и динамику "образа болезни".
В ходе конкретизации главной идеи работы была сформулирована гипотеза о том, что ожидание оперативного вмешательства приводит к включению механизмов адаптации к необычным условиям жизнедеятельности. Специфика зтих механизмов, по-видимому, заключается в том, что они запускаются и регулируются в результате конфликтного взаимодействия актуализирующихся личностно обусловленных мотивов - необходимости операции (мотивы восстановления здоровья) .-и субъективной оценки "штаты" за достижение главного результата (Амосов Н.М., 1979). Отсюда следует, что борьба мотивов должна
сказываться на индивидуальных.стратегиях адаптации (Медведев В.И., 1982, 1988) как специфических взаимосвязях психофизиологических механизмов, обеспечивающих адекватность ответа организма на экстремальные воздействия среды. Разработка данной гипотезы связана с возможностью построения индивидуальных программ, многообразие которых обеспечивается существованием, "жестких" и "гибких" звеньев з мозговых системах обеспечения психической деятельности (Анохин П.К., 1968; Бехтерева Н.П., 1974, 1988), а также способностью головного мозга регулировать поведение в целях защиты организма от патогенного елияния (Іананашвили М.М., 1987).
Исследованию психофизиологических механизмов, обеспечивающих те или иные стратегии реагирования при адаптации человека в-прэд-и послеоперационном периодах, а также физиологическому обоснованию путей профилактики дезадаптационных реакций у больных-хирургического профиля и посвящена настоящая работа. Она выполнена на базе Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского и ВМедФ при ЦИ7В по утвержденной начальником ЦВМУ ".' , ".-теме НИР за номером ХІІ-90-3 и соответствует профилирующей тематике по проблема J2 12 - "Состояние здоровья личного состава и разработка лечебно-профилактических мероприятий".
Цель работы - обоснование представлений о психофизиологических механизмах адаптации человека к факторам внутреннего порядка, определявшимся заболеванием, требующим хирургического лечения. -
Для достижения указанной цели в работе необходимо было решить следующие задачи:
-
Оценить влияние факторов пред- и послеоперационного периодов на психофизиологические характеристики человека и. их динамику. ;
-
По характеру изменений личностных свойств, психических
- 4 -и физиологических функций выявить общие закономерности индивидуальных стратегий адаптации у больных с плановым оперативным вмешательством.
-
Вскрыть основные защитные механизмы, используемые организмом и личностью в пред- и послеоперационном периодах.
-
На примере особенностей адаптации больных с различными стратегиями и особенностями клинической картины сформулировать принципы и методы оптимизации адаптивных реакций у больных хирургического профиля.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное воздействие факторов предоперационного и после! іерационного периодов обуславливает развитие у человека процесса многофакторной адаптации, определяющейся соотношением свойств личности, объективных характеристик патологического процесса и субъективной картины ситуации.
-
Главными характеристиками, оказывающими влияние на формирование типичных психофизиологических сдвигов, являются степень тревоги, степень'фрустрации, система адаптационной защиты'личности, индивидуальные особенности' оценки отражаемой действительности.
-
Выраженность тревоги играет ведущую роль в механизмах эмоциональной напряженности и предопределяет индивидуальный уровень мобилизации психофизиологических резервов адаптации, устойчивости личности в пред- и послеоперационном периодах.
-
Восстановление нарушенного баланса в системе "человек-среда" и соответственно снижение фрустрации и уровня тревоги у больных хирургического профиля достигазтся как при помощи поведенческих защит, так и при посредстве адаптационного механизма по типу построения концептуальной модели пред- и послеоперационного поведения. . '
--5--5. Выделенные уровни, на.которых реализуются процессы адаптации у хирургического больного, могут иметь прогностическое значение при обосновании показаний к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования -заключается в той, что впервые проведено клинико-физиологическое исследование адаптационных процессов у больных хирургического профиля в пред- и послеоперационном периодах. В результате получены новые данные, свидетельствующие о важной роли, которую играют тревога, фрустрационная толерантность, а также особенности 'отратсательной деятельности и система адаптационной -защиты в психофизиологических механизмах индивидуальных стратегий адаптации человека-в-экстремальных условиях, каковыми являются пред- и послеоперационный периоды.- - "
Впервые установлены различия показателей степени тревоги, и
уровня тревожности в пред- и послеоперационном периодах.у больных
с различной хирургической патологией, что позволило, сформулиро
вать представления о формах ответа организма в этих условиях и
описать некоторые структурные особенности личности в.процессе пси
хической адаптации. . -
Получены новые данные, свидетельствующие о высокой индиви
дуальной вариативности адаптивных реакций как в сфере понятий, от
носящихся к хирургическому заболеванию,- так и в сфере социального
характера. , '
Разработаны количественные критерии функциональной активности и физиологических резервов адаптации у различных категорий хи-' рургических больных,, которые могут.служить для.прогноза течения послеоперационного периода.
Впервые проведено исследование реакции фрустрации у лиц с различным уровнем тревоги в.пред- и послеоперационном периодах.
Дано теоретическое и экспериментальное обоснование роли спмпатико-адреналовой и кинин-калликреиноЕой систем.в механизмах быстрого л медленного реагирования при адаптивных перестройках. Показана также адаптивная роль тревоги в формировании типичных психофизиологических соотношений и в частности выявлена взаимосвязь между степенью тревоги и свободнорадикального окисления липидов.
Впервые экспериментально показана роль индивидуальных особенностей вторичных психических образов в адаптивном поведении больных хирургического профиля. Проведено исследование содеру.ащя и структуры психического образа, а такке его роли как регулятора адаптивных возможностей 'в зависимости ст механизма оценки отражаемой действительности.
Дано теоретическое и экспериментальное обоснование представлений о системе функциональной защиты личности и ее возможностях в пред- и послеоперационном периодах. Описана структура поведенческой активности личности накануне операции, а также структура концептуальных моделей личности и ее ведущие компоненты, обеспечивающие практическую реализации защитной функции, что находит отражение в путях построения поведенческих программ.
Теоретическая значимость. Разностороннее теоретическое и экспериментальное обоснование представлений о компонентах адаптационного процесса у больных хирургического профиля является, по нашему мнению, дальнейшим развитием общей теории функциональных систем П.К.Анохина применительно к приспособительной деятельности человека в пред- и послеоперационном периодах. Наиболее значимы представления об индивидуальных стратегиях адаптации, которые рассматриваются как интегральные характеристики взаимосвязей поведенческих и физиологических механизмов, направленных на обеспе^ чение адекватного ответа'в условиях подготовки к операции и в
-7--послеоперационном периоде. Они позволяют, не нарушая основных положений этой теории, более тотао объяснить процесс личностной адаптации, описать психофизиологические механизмы, обеспечивающие одновременно процесс адаптации человека с одной стороны как биологическое единицы, а с другой - как представителя социальной структуры.
Представления о психическом образе, индивидуальных стратегиях адаптации у больных хирургического профиля существенно дополняют общую теорию адаптации и положения о механизмах адаптационного процесса. Значимы в теоретическом отношении и новые данные о системе адаптационной защиты личности и ее возможностях, а также механизмах, лежащих в основе формирования адаптивных форм'поведения в пред- и послеоперационном периодах я .обеспечивающих эффективность адаптации человека.
Практическое значение работы заключается- в том, что на ее основе разработана принципиально новая методологическая основа медицинской деонтологии у больных хирургического профиля, позволяющая эффективно проводить целенаправленную индивидуальную профилактику дезадаптационннх нарушений, расширить адалтационные воз- . можности личности путем применения нейропептидов.
Полученные в процессе исследований фактические материалы и разработанный комплекс методов исследований дают возможность научно обосновать организацию эффективной системы подготовки к операции и лечения в хирургических стационарах.
Полученные результаты целесообразно учитывать при планирова-' нии научно-исследовательских работ по изучению.основ, построения индивидуальных программ поведения с использованием категории образа, а также в процессе углубления существующих представлений о функциональных резервах человека'и использования новых сведе-
- 8 -ней для прогноза изменения состояния здоровья. Результаты работы такке могут быть использованы при дальнейшей разработке путей оптимизации подготовки человека к деятельности в особо слокных условиях окрукагащей среды.
Реализация работы. Материалы диссертации внедрены в практи-
ку работы хирургических отделений ЦВКГ им. Л.А.Вишневского, ЦВКГ
, игл. П.В.Шндрыка, окружного военного госпиталя ПВО MBQ,
29-й Клинической больницы им. Н.Баумана г.Ыосквы.
Основные выводы и обобщения данной работы используются при чтении лекций на кафедре хирургия, кафодре зоекно-полевой хирургии, кафедре реабилитации и физических методов лечения Военно-ме-лщинского факультета при ВДУВ, а таюээ на кафедре нормальной физиологии ВМедА им. С.М.Кирова.
По итогам работы внедрены в практику 4 рационализаторских предложения.
Разработанный комплекс методик исследования и отдельные его составляющие внедрены в работу отделений полостной хирургии, анестезиологии-и реанимации ЦВІТ віл. А.А.Вишневского, Центральной клинико-диагностической поликлиники & 45.
Материалы диссертации взлоненк в сборниках работ, посвященных медицинским и медико-биологическим проблвмаьі совершенствования диагностики и лечения больных, в нурналах "Физиология человека", "Военно-ыадицинском журнале", в качестве глав в книге "Векторы здоровья", изданной Воениздатом, а такке в ряде других изданий.
Аггообания работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: УШ научной конференции молодых ученых акадегдаи (Ленинград 1984); на научных конференциях ЦВКГ им. А.А. Вишневского:
- 9 -"Проблемы онкологии и желудочно-кишечные заболевания" (Москва, 1986); "Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи" (Москва, 1988); "Современные вопросы диагностики и лечения в. условиях многопрофильного госпиталя" (Москва, 1990); на научно-практической конференции медицинской службы Московского военного округа "Неотложные состояния в медицине. Диагностика и лечение" (ііосква, 1988); на научной конференции ШедА им. С.Ц.Кирова "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения (деонто-логические аспекты дзягельности воєнного врача)" (Ленинград,1989); на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Дурденко "Рекон-структивно-восстаноЕительныз и новые методы лечения в клинике (Опыт; проблемы, поиск)" (Москва, IS89); на ХУШ юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию ЦБКГ им. П.В.Мандрыка' "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста" (Москва, 1989); на научно-методической конференции ЕМедФ при ДЙУВ "Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей (методология и клиника)" (Москваі 1990); на заседании научно-методического'бюро ЦВКГ им. А.А.Вишневского (Москва, 1990).
Публикации; По теме работы опубликовано 23 печатных труда, отражающих основные результаты диссертации. Две работы по теме диссертации поданы в печать. Подготовлены методические рекомендации на тему: "Оценка эмоциональных состояний и выбор индивидуальной тактики леченая у бальных хирургического профиля".
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста (из них 193 страницы основного текста) и состоит из введения, 8 глаз, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 225 наименований работ (из них 76 иностранных авторов). В тексте
.-10-диссертации имеется 2Т таблица и 6 рисунков.