Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы. Современные представления о немедикаментозном лечении и профилактике артериальной гипертонии 14
1.1. Немедикаментозное лечение и профилактика артериальной гипертонии 14
1.2. Хлоридные натриевые минеральные воды в лечении артериальной гипертонии 22
1.3. Общая магнитотерапия в лечении артериальной гипертонии 28
1.4. Резюме 33
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 35
2.2. Методы исследований 42
2.2.1. Исследование микроциркуляции 42
2.2.2. Исследование центральной гемодинамики 42
2.2.3. Исследование терморегуляции 43
2.2.4. Исследование клинических проявлений и качества жизни больных артериальной гипертонией 44
2.2.5. Экспериментально-психологическое исследование 44
2.2.6. Оценка клинического эффекта лечения 45
2.3. Методы лечения 45
2.4. Статистическая обработка результатов 47
Глава 3. Влияние санаторно-курортного лечения с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии на показатели микроциркуляции и терморегуляции у больных артериальной гипертонией 48
3.1. Состояние микроциркуляции (биомикроскопия конъюнктивы глаза) у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии 48
3.2. Состояние микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия) у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии 52
3.3. Показатели терморегуляции у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии 58
Глава 4. Влияние комбинированной методики общей и трансцеребральной магнитотерапии на изучаемые клинико-функциональные показатели больных артериальной гипертонией в условиях санатория 64
4.1. Клинические проявления и показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии 64
4.1.1. Клинические проявления у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии 64
4.1.2. Показатели качества жизни у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии 70
4.2. Центральная гемодинамика и вегетативное обеспечение у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии 77
4.3. Показатели экспериментально-психологических исследований у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии 84
Глава 5. Математическое моделирование тактики санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией 88
Глава 6. Эффективность лечения больных артериальной гипертонией в санатории 97
6.1. Эффективность санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией через 21 день 97
6.2. Эффективность санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией через 12 месяцев 101
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Перспективы дальнейшей разработки темы 126
Список сокращений 127
Список литературы 128
Список иллюстративного материала и условных сокращений 153
Приложение А 156
Приложение Б 160
- Хлоридные натриевые минеральные воды в лечении артериальной гипертонии
- Состояние микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия) у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии
- Центральная гемодинамика и вегетативное обеспечение у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии
- Эффективность санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией через 21 день
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Приоритетной задачей медицины в настоящее время является разработка инновационных немедикаментозных технологий в сфере реабилитации больных с социально значимыми заболеваниями (Пономаренко Г.Н., 2012; Улащик В.С., 2013; Антонюк М.В., 2014). К таковым относится артериальная гипертония (АГ), которая остаётся основной причиной смертности взрослого населения в развитом мире (Wolf-Maier K., 2003). По данным эпидемиологических исследований отечественных авторов, в России АГ страдает около 40 % взрослого населения (Чазова И.Е. с соавт., 2010).
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в понимании механизмов развития АГ и появлением новых эффективных гипотензивных фармакологических препаратов и немедикаментозных технологий (Аронов Д.М., 2013), среди которых ведущее место занимают лечебные физические факторы (Князева Т.А., 2008).
Магнитотерапия сегодня доминирует в структуре физических методов
лечения АГ (Куликов А.Г. с соавт., 2008; Сытый В.П. с соавт., 2014; Нагорнев С.Н.
с соавт., 2017). Общая магнитотерапия (ОМТ) при АГ была изучена
многочисленными исследователями (Абрамович С.Г., 2001; Ефремушкин Г.Г. с
соавт., 2003; Кулишова Т.В. с соавт., 2014). В санаторно-курортном лечении
больных АГ широко используются различные методики магнитотерапии и
хлоридные натриевые ванны (Мухарлямов Ф.Ю. с соавт., 2009;
Владимирский Е.В. с соавт., 2013; Князюк О.О. с соавт., 2017). Это обусловлено
благоприятным влиянием данных физических факторов на морфофункциональное
состояние микрососудов (Кобалава Ж.Д., 2009). Синергизм данных лечебных
методов проявляется положительными изменениями микроциркуляции,
адренергической сосудистой реактивности, функции эндотелия, вегетативного статуса, параметров центральной гемодинамики, свёртывающей системы, липидов крови и приводит к нормализации клинических проявлений и уровня качества жизни больных АГ (Бараш Л.И., 2004; Коровина Е.О., 2011).
Степень разработанности темы исследования
В немногочисленных клинических исследованиях общая и транскраниальная магнитотерапия, а также бальнеотерапия хлоридными натриевыми минеральными ваннами у больных АГ рассматривается исключительно в качестве моноварианта лечения. До настоящего времени не проводилось изучение эффективности санаторно-курортной терапии, включающей комбинированную методику общей и трансцеребральной магнитотерапии в комплексе с хлоридными натриевыми минеральными ваннами.
Цель исследования – клинико-функциональное обоснование применения комбинированной методики магнитотерапии в санаторно-курортном лечении больных артериальной гипертонией и разработка персонализированных
методических подходов в выборе его так-тики на основе математического моделирования.
Задачи исследования:
-
Оценить у больных АГ эффективность комплексного санаторно-курортного лечения, включающего общую и транскраниальную магнитотерапию, на основании динамики клинических симптомов, параметров качества жизни, показателей гемодинамики и психологического статуса.
-
Изучить у больных АГ эффективность влияния общей и трансцеребральной магнитотерапии на состояние микроциркуляции и терморегуляции в виде моноварианта лечения и при комплексном использовании в сравнительном аспекте.
-
Разработать, на основании математического моделирования, способ выбора тактики санаторно-курортного лечения больных АГ и провести сравнительный анализ его эффективности в сравнении со стандартизированным подходом.
-
Оценить у больных АГ непосредственную и отдалённую эффективность комплексного санаторно-курортного лечения, включающего комбинированную общую и транскраниальную магнитотерапию.
Научная новизна
В результате проведённых исследований разработана и научно обоснована
методика комбинированной магнитотерапии в санаторно-курортном лечении
больных АГ. Внедрён в практику новый способ санаторно-курортного лечения
больных АГ, включающий бальнеотерапию хлоридными натриевыми
минеральными водами в комплексе с общей и трансцеребральной
магнитотерапией.
Доказано, что дополнение санаторно-курортного лечебного комплекса общей и трансцеребральной магнитотерапией у больных АГ повышает качество их жизни в виде прироста «физического» и «психологического» компонентов здоровья, соответственно, на 11,1 % (р = 0,008) и на 15,1 % (р < 0,001) за счёт уменьшения частоты обнаружения головных болей, инсомнии, астенического синдрома, нарушений памяти и когнитивных расстройств.
Установлено, что включение общей и трансцеребральной магнитотерапии в санаторно-курортное лечение больных АГ способствует урежению на 6,5 % частоты сердечного ритма (р = 0,027), снижению систолического, диастолического и среднегемодинамического артериального давления, соответственно, на 7,9 % (р < 0,001), 6,8 % (р = 0,006) и 5,6 % (р = 0,040), уменьшению на 14,2 % «двойного произведения» (р < 0,001) и пульсового давления на 10,0 % (р = 0,003), увеличению на 6,9 % ударного объёма сердца (р = 0,027).
Показано, что применение общей магнитотерапии у больных АГ в санаторно-курортных условиях в моноварианте лечения, а также в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией приводит к улучшению МЦ, устраняя вне- и внутрисосудистые нарушения. Комбинированная методика магнитотерапии способствует, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, нормализации состояния микроциркуляции в виде увеличения на 47,9 % амплитуды эндотелиальных колебаний (р < 0,001), снижения амплитуды пульсовой волны более, чем на 36,0 % (p < 0,001) и нарастания на 38,1 % индекса эффективности
МЦ (p < 0,001). Комплекс лечения из общей и трансцеребральной магнитотерапии способствует выравниванию кожной термоассиметрии, о чём свидетельствует снижение на 21,3 % интегрального коэффициента терморегуляции (р < 0,001).
Впервые с помощью кластерного анализа построены формулы линейных дискриминантных функций на основе четырёх показателей, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ: показателя среднего систолического АД в течение дня, среднегемодинамического АД, частоты сердечных сокращений и центрального пульсового АД. Применение математического моделирования у больных АГ в качестве способа определения тактики санаторного лечения позволяет оптимизировать использование лечебных физических факторов и повысить эффективность и управляемость качеством курортной терапии.
Установлено, что дополнение лечения больных АГ общей магнитотерапией в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией повышает непосредственные и отдаленные результаты курортной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы
В работе научно обосновано применение санаторно-курортного лечения у больных АГ, включающего комбинированную общую и трансцеребральную магнитотерапию, определены показания и противопоказания. Полученные результаты могут быть использованы для разработки новых программ профилактики и лечения артериальной гипертонии в условиях санатория.
Научная новизна полученных данных подтверждена патентом на изобретение № 2622582 «Способ выбора тактики санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией», зарегистрированного в государственном реестре изобретений РФ 16 июня 2017 г. (Бюллетень № 17 от 16.06.2017 г.). В государственном реестре баз данных зарегистрирована электронная база данных № 2016620517 от 22.04.2016 г. «Клинико-функциональные показатели у больных артериальной гипертонией в оценке эффективности санаторно-курортного лечения».
Для практического здравоохранения предложен новый способ определения
тактики санаторного лечения больных АГ, построены формулы линейных
дискриминантных функций на основе показателей, характеризующих
функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Для оперативного выбора наиболее эффективной лечебной методики при поступлении пациента в здравницу разработан математический приём моделирования тактики санаторно-курортного лечения больных АГ, оптимизирующий использование лечебных физических факторов и повышающий качество курортной терапии.
Разработанный методика комплексной магнитотерапии в санаторно-курортном лечении больных АГ и способ математического моделирования его тактики рекомендован для использования в санаторно-курортных учреждениях и реабилитационных центрах. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Иркутского курорта «Ангара», санатория-профилактория «Родник». Получено 4 акта внедрения.
Методология и методы исследования
Проведённое диссертационное исследование проводилось в несколько этапов.
На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвящённые
изучаемой проблеме. На втором этапе в открытом проспективном
рандомизированном контролируемом клиническом исследовании обследован
151 больной АГ, получающий санаторно-курортное лечение. Пациенты включены
в исследование в соответствии с разработанными критериями включения и
исключения. Комплексное обследование больных проводилось дважды: до и сразу
после пребывания на курорте. Использовались современные клинико-
функциональные, инструментальные, экспериментально-психологические и
статистические методы анализа полученных данных. Протокол исследования
одобрен локальным этическим комитетом ИГМАПО – филиала ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России (протокол № 11 от 05.12.2013 г.). В рамках этого
этапа также разрабатывалась математическая модель тактики санаторно-
курортного лечения больных АГ: отрабатывалась формализованная история
болезни, производилась оценка информативности изучаемых показателей и отбор
наиболее значимых признаков, получение решающих правил в виде линейных
классификационных функций. В дальнейшем сравнивались результаты лечения у
больных, разделённых на группы с помощью математического моделирования, с
эффективностью у пациентов, выделенных в группы с помощью приёмов
классической рандомизации. На третьем этапе произведён статистический анализ
данных исследования. Применение современных методов обследования больных
АГ и использование информативных методик статистического анализа позволили
получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Санаторно-курортное лечение, включающее бальнеотерапию хлоридными натриевыми ваннами и комплекс из общей и транскраниальной магнитотерапии, способствует повышению уровня качества жизни больных АГ за счёт уменьшения частоты обнаружения головных болей, инсомнии, астенического синдрома, нарушений памяти и когнитивных расстройств. Включение общей и трансцеребральной магнитотерапии в санаторно-курортный комплекс снижает у больных АГ частоту сердечного ритма, артериальное давление и уменьшает потребность миокарда в кислороде.
-
Комбинированное применение общей и трансцеребральной магнитотерапии у больных АГ устраняет периваскулярные и внутрисосудистые нарушения в системе конечного микрокровотока и гармонизирует механизмы ауторегуляции микроциркуляции.
-
Способ выбора тактики санаторно-курортного лечения у больных АГ, разработанный с помощью математического моделирования с использованием кластерного анализа и построения формул линейных дискриминантных функций, позволяет оптимизировать применение лечебных физических факторов, повысить эффективность и управляемость качеством курортной терапии.
-
Включение процедур общей и трансцеребральной магнитотерапии в санаторно-курортный лечебный комплекс у больных АГ улучшает непосредственные и отдалённые результаты курортной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов
Для обоснования применения комплексной методики магнитотерапии в
санаторно-курортном лечении больных АГ был обследован 151 пациент. Согласно
современным нормативам статистического анализа, объём выборки был
достаточным для выполнения задач исследования. Степень достоверности
полученных результатов проведённого исследования определяется соответствием
дизайна исследования критериям доказательной медицины, репрезентативным
объёмом клинических наблюдений, количеством выполненных клинико-
функциональных, экспериментально-психологических и инструментальных
исследований. Статистические методы адекватны поставленным задачам,
основные положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически
вытекают из анализа полученных данных.
Математическая обработка материала проводилась на кафедре
педагогических и информационных технологий ИГМАПО – филиале ФГБОУ ДПО РМАН-ПО МЗ РФ (заведующий – доцент, к. г.-м. н. И. М. Михалевич).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной
научно-практической конференции, посвящённой 30-летию научно-
исследовательского института медицинской климатологии и восстановительного
лечения – Владивостокского филиала ФГБУ «Дальневосточный научный центр
физиологии и патологии дыхания» СО РАМН (Владивосток, 2014 г.), научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы
медицинской реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины» (Самарканд,
2014 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская
реабилитация в неврологии и ортопедии» (Новосибирск, 2014 г.), международном
конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2015, 2016 гг.), научно-
практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и
клинического питания» (Новосибирск, 2015 г.), научно-практической
конференции врачей-профпатологов Урала и Дальнего Востока в рамках
Всероссийского конгресса с международным участием «Профессия и здоровье»
(Новосибирск, 2015 г.), научно-практической конференции, посвящённой 80-
летию профессора А. А. Дзизинского «Современные проблемы терапии и
кардиологии» (Иркутск, 2016 г.), научно-практической конференции «Актуальные
вопросы медицинской реабилитации: инновационные технологии, диетология,
традиционные аспекты» (Новосибирск, 2017 г.), Всероссийском съезде
физиотерапевтов «Физиотерапия в системе здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2017 г.).
Основные положения диссертации включены в учебные образовательные
программы слушателей кафедры физиотерапии и курортологии, медицинской
реабилитации ИГМАПО – филиале ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, а также
внедрены в практическую деятельность ведущих санаторно-курортных
организаций Иркутской области.
Вклад автора в проведенное исследование. Автор принимал
непосредственное участие в проведении научно-исследовательской работы на всех этапах: анализ литературы, разработка идеи и дизайна исследования, формирование и рандомизация групп, курация и обследование пациентов, тестирование. Автором лично проводился анализ медицинской документации,
сформирована база данных, оформлена документация для получения патента, по результатам исследования написаны статьи и тезисы. Полученные результаты внедрены в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ. Среди них – 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Патент на изобретение № 2622582 «Способ выбора тактики санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией» зарегистрирован в государственном реестре изобретений РФ 16 июня 2017 г. (Бюллетень № 17 от 16.06.2017 г.). В государственном реестре баз данных зарегистрирована электронная база данных № 2016620517 от 22.04.2016 г. «Клинико-функциональные показатели у больных артериальной гипертонией в оценке эффективности санаторно-курортного лечения». По материалам работы изданы методические рекомендации «Конъюнктивальная биомикроскопия глаза» (2015 г.).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов исследования, главы результатов
исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа проиллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 279 источников, в том числе 164 на русском и 115 – на иностранных языках.
Хлоридные натриевые минеральные воды в лечении артериальной гипертонии
Исключительно важная роль подземных вод в XXI в. определяется тем, что они являются единственно надёжным источником питьевого водоснабжения населения, важнейшим полезным ископаемым, источником лечебного теплоэнергетического и гидроминерального сырья [9, 13, 83]. Величина разведанных эксплуатационных запасов подземных вод превышает 90 млн м3/сут. [27, 74].
Хлоридные натриевые минеральные воды (ХНМВ) имеют очень большой диапазон минерализации (от 2 до 600 г/л) и разнообразный химический состав. В чистом виде хлоридных натриевых минеральных вод в природе нет. Наряду с ионами натрия и хлора в них всегда в небольших количествах имеется калий, магний, кальций, бром, йод и другие элементы [119, 171]. Данный вид бальнеотерапии, с учётом наличия больших запасов ХНМВ в природе и простоты методики искусственного приготовления, широко используется в практическом здравоохранении [44, 74, 84].
Йод и бром, как правило, содержатся в хлоридных натриевых минеральных водах высокой минерализации [50]. При приготовлении ванн хлоридные натриевые минеральные воды разводят, существенно снижая при этом содержание йода и брома [27].
Разновидностью хлоридных натриевых минеральных вод является морская вода, которая представляет собой сложный природный комплекс с особыми химическими и биологическими свойствами, характерной особенностью которого является постоянство состава. Морская вода имеет много общего с хлоридными натриевыми минеральными водами как по химическому составу, так и по физиологическому действию 193]. Море, как природный лечебный фактор, может применяться в виде бальнеоклиматической процедуры – талассотерапии, при проведении которой на организм оказывает влияние целый комплекс факторов: морская вода, аэрозоль её солей, аэроионы морских побережий, солнечное облучение [13, 51].
Месторождения ХНМВ в различных регионах нашей страны используют с высоким лечебным эффектом в курортной практике. Разнообразие геолого-гидрогеологических и ландшафтно-климатических особенностей европейской территории России предопределило распространение здесь большинства известных типов минеральных вод [7, 104]. Среди них распространена группа бромных, йодобромных и йодных.
В Северо-Западной, Центральной, Поволжской и Предуральской областях распространены бромные рассолы хлоридного натриевого состава с содержанием брома от 100 до 1200 г/дм3 и минерализацией от 50 до 300 г/дм3. Курорт Усть-Качка в Пермской области – одна из первых здравниц, где использовались такие рассолы [92]. В настоящее время бромные рассолы выведены и используются в здравницах Москвы и почти во всех курортах Московской области, Ивановской, Калининградской и Пензенской областей.
На курорте Старая Русса Новгородской области применяются ХНМВ с минерализацией менее 30 г/дм3. Кроме минеральных вод для приготовления ванн имеются и питьевые воды лечебного профиля – йодобромные хлоридные натриевые средней минерализации (Галицкая вода в Свердловской области) и йодные воды малой минерализации (Краснодарский край, Хадыженское месторождение).
На северо-востоке России, включающем Магаданскую область, Чукотский автономный округ и северную часть Камчатского края, ХНМВ, имеющие минерализацию от слабой до высокой, распространены по морским побережьям [34]. Заслуживает упоминания Ланкучанское месторождение хлоридных натриево-кальциевых вод, которое было открыто в 1987–1989 гг. при гидрогеологическом картировании побережья Охотского моря в районе г. Магадан В.А. Осинцевым и О.В. Сухопольским. Разведанные запасы месторождения составляют 90 м3/сут. На Североохотоморском побережье этот тип хлоридных вод, как холодных, так и термальных, встречается часто, что связано с внедрением морской воды в недра, которое стимулируется повышением уровня Мирового океана. В Восточной Сибири существует Ангаро-Ленское месторождение ХНМВ, запасы которых составляют 2700 км3 [60].
ХНМВ при наружном применении в виде ванн обладают своеобразными эффектами, которые зависят от методических особенностей процедур и исходного соматического статуса пациента [18, 27, 28, 36, 37]. По данным Б.И. Челноковой и соавт. [84], невозможно рассчитывать на биологическое действие хлорида натрия, который практически не проникает через кожу.
Ключевым звеном в первичном механизме действия этих ванн является специфическое влияние минеральных солей с образованием на поверхности кожи «солевого плаща», который является источником длительного раздражения её рецепторного аппарата с последующим рефлекторным влиянием на весь организм [176, 195, 246]. При пребывании пациента в ванне на его коже оседают кристаллики соли, которые глубоко проникают в эпидермис, откладываются в кожных порах, устьях сальных и потовых желёз, где связывают воду, из-за чего уменьшается испарение тепла, потение и теплопотери. Тепло ванны размягчает и разрыхляет ороговевающую ткань эпидермиса, что облегчает оседание в ней минеральных веществ воды. Это приводит к длительной гипертермии с ощущением пациентом тепла и сопровождается покраснением кожи [44]. Специфическое действие ХНМВ при наружном применении выявляется при пороговой (минимальной) концентрации минерализации 10 г/л, при концентрации 20–40 г/л действие её становится отчётливым, а когда происходит повышение более 40 г/л (особенно, 60– 80 г/л), то со стороны сердечно-сосудистой системы появляются отрицательные реакции. Из диапазона этих концентраций на практике чаще всего употребляется 30 г/л [27, 177, 231, 246].
Ведущим компонентом действия ХНМВ является влияние данного физического фактора на терморегуляцию. Кристаллы соли затрудняют испарение воды с поверхности кожи, что повышает эндогенную температуру тела и существенно стимулирует кровоток в коже [44]. По данным С.Ф. Петровского и соавт. (2013), из горячей ванны с ХНМВ (40–42 градуса) за 10 минут в организм поступает 119 ккал тепла, из пресной ванны той же температуры – 83 ккал. При этом, внутренняя температура тела повышается в хлоридных натриевых ваннах на 1,5 градуса [84], в пресной – на 0,9 градуса; кровоснабжение в коже составляет 6,1 и 4,8 л/мин соответственно. Наряду с этим, «солевой плащ» оказывает рефлекторное влияние на органы и системы организма [85]. Неспецифическая адаптационная составляющая в механизме действия бальнеотерапии ХНМВ занимает гораздо большее место, чем считается в ряде публикаций [4, 33, 58]. Ванны из ХНМВ c минерализацией, не превышающей 30 г/л, стимулируют реакции тренировки неспецифической адаптационной реактивности, в то время как бальнеопроцедуры большей минерализации зачастую оказывают неблагоприятное стрессорное действие [177].
Наиболее значимые исследования по изучению механизмов лечебного действия и эффективности ХНМВ при АГ были проведены во второй половине XX века [18, 28, 39, 40, 59]. В них авторами было выявлено: 1) благоприятное действие на состояние центральной и периферической гемодинамики; 2) уменьшение исходно высокой сосудистой гиперреактивности у больных АГ при применении ХНМВ минерализации 30 г/л, температуры 36–37 С и длительности процедур не более 10 минут [40, 142].
А.Г. Кулиевой [68] и О. Knusel et al. [231] показано, что ванны с минерализацией 20 г/л и температурой воды 36 С и, особенно, 31–32 С, снижают адгезивно-агрегационную активность тромбоцитов у больных АГ, повышают фибринолити-ческую активность крови, улучшают подкожный и мышечный кровоток. Ведущим механизмом лечебного действия солёных ванн у больных АГ среднего [39] и пожилого возраста [3] является улучшение реологии крови, обогащение капиллярного кровотока, что способствует снижению АД и ПСС. Наряду с устойчивым снижением АД и ПСС после бальнеолечения у большинства пациентов наблюдается уменьшение потребности миокарда в кислороде [19].
Исследования Л.И. Бараша [19] показали, что комплексное санаторно-курортное лечение больных АГ, включающее бальнеотерапию ХНМВ с минерализацией 29 г/дм3 и аппликации сапропелевой грязи на «воротниковую» зону, способствует у 86,7 % пациентов нормализации качества жизни, МЦ, адренерги-ческой реактивности сосудов с сохранением позитивных сдвигов в течение 6,5 месяцев.
Состояние микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия) у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и (или) транскраниальной магнитотерапии
Бульбарная конъюнктива глаза является важным объектом исследования микрокровотока, однако она не позволяет выявить регуляторные механизмы МЦ. Для этого мы использовали лазерную допплеровскую флоуметрию, с помощью которой был проведён качественный частотный анализ микрокровотока [73].
У больных АГ до лечения, независимо от их групповой принадлежности, изучаемые параметры М, СКО, Кв, ИЭМ, величина амплитуды колебаний в зоне различных частот не отличались друг от друга (Таблицы 9, 10, 11, Б.4, Б.5, Б.6). При анализе М в динамике лечения выявлено, что после курортной терапии только в 4-й группе больных отмечено его увеличение с использованием комбинированной магнитотерапии на 26,4 % (р 0,001), тогда как во 2-й группе его прирост составил только 10,9 % (р = 0,090). В 1-й и 3-й группах сравнения имела место малозначимая динамика этого показателя. После курортного лечения повышение коэффициента вариации было обнаружено исключительно у обследованных 4-й группы, получающих комбинированную магнитотерапию (15,4 %; р = 0,009).
Для реализации задачи по изучению функциональных особенностей конечного кровотока мы использовали исследование частотного спектра ЛДФ-граммы. Его результаты после лечения показали прирост величины эндотелиальной составляющей (VLF) у больных 2-й и 4-й групп, соответственно, на 12,1 % (p = 0,044) и 47,9 % (р 0,001). В 1-й и 3-й группах сравнения изменение этого показателя было малозначимым в виде увеличения, соответственно, на 4,6 % (р = 0,184) и 4,1 % (р = 0,594). У обследуемых из 4-й группы имело место нарастание вазомоторных (LF) спектральных характеристик на 35,8 % (p 0,001). У представителей всех трёх групп сравнения динамика этого параметра составила 4,2 % (р = 0,130), 4,4 % (р = 0,276) и 4,4 % (р = 0,676).
У больных 1-й, 2-й и 3-й группы статистически достоверных сдвигов HF1 и HF2 не наблюдалось (р 0,05) и только дополнение санаторно-курортного лечебного комплекса методикой комбинированной магнитотерапии приводило к статистически достоверному увеличению HF1 на 11,5 % (р = 0,039). В результате курортного лечения отмечено повышение активных рычагов контроля за микрокровотоком и уменьшение пассивных, что наглядно иллюстрирует величина пульсовой волны (CF). После курсового применения комбинированной общей и транскраниальной магнитотерапии отмечен регресс CF1 и CF2 на 36,6 % (p 0,001) и 38,8 % (p 0,001) соответственно.
Кроме того, отмечена позитивная динамика показателя ИЭМ, с помощью которого можно уточнить удельный вес активных и пассивных механизмов регуляции МЦ. На Рисунке 5 отмечается значительное перераспределение АЧС в направлении нарастания активных и снижения пассивных компонентов контроля конечного кровотока. Такие изменения явились основанием для умеренного повышения ИЭМ у больных 2-й группы 16,7 % (р = 0,034) и значительного – у представителей 4-й группы в виде увеличения на 38,1 % (p 0,001). У испытуемых из 1-й и 3-й группы увеличение ИЭМ составило только 5,6 % (р = 0,553) и 2,5 % (р = 0,881) соответственно. В результате анализа межгрупповых различий значений показателей лазерной допплеровской флоуметрии после санаторно-курортного лечения получены значимые различия следующих параметров: М – 1-я и 4-я группы (р = 0,009), 2-я и 4-я группа (р = 0,029), 3-я и 4-я группа (р 0,001); Кв – 1-я и 4-я группа (р 0,001), 2-я и 4-я группа (р = 0,007), 3-я и 4-я группа (р 0,001); VLF – 1-я и 4-я группа (р = 0,007), 2-я и 4-я группа (р 0,001), 3-я и 4-я группа (р 0,001); LF – 1-я и 4-я группа (р = 0,036), 2-я и 4-я группа (р 0,001), 3-я и 4-я группа (р 0,001); HF1 – 3-я и 4-я группа (р = 0,026); HF2 – 1-я и 2-я группа (р = 0,047), 1-я и 4-я группа (р 0,001); СF1 – 1-я и 4-я группа (р 0,001), 2-я и 4-я группа (р 0,001), 3-я и 4-я группа (р 0,001); СF2 – 1-я и 4-я группа (р 0,001), 2-я и 4-я группа (р 0,001), 3-я и 4-я группа (р 0,001); ИЭМ – 1-я и 2-я группа (р = 0,048), 1-я и 4-я группа (р = 0,002), 3-я и 4-я группа (р = 0,005). Обобщая изучение вышеназванных цифровых значений межгрупповых параметров ЛДФ после лечения можно наблюдать достоверно значимые различия, которые имели место только у пациентов, получающих на курорте ОМТ, как в виде монотерапии, так и в комплексе с трансцеребральной магнитотерапией.
Полученные результаты свидетельствуют, что комбинированная общая и транскраниальная магнитотерапия наиболее благоприятно влияет на систему МЦ у больных АГ по сравнению с ОМТ и ТМ в моноварианте санаторно-курортного лечения. Проведённые исследования показали, что комбинированная методика общей и транскраниальной магнитотерапии способствует нормализации морфофункционального состояния микрососудов, устраняет дисфункциональные нарушения. Это выражается в нормализации механизмов ауторегуляции микроциркуляции с навязыванием приоритета активных контролирующих модуляторов, снижении тонуса артериол на фоне уменьшения пассивных механизмов модуляции МЦ.
Центральная гемодинамика и вегетативное обеспечение у больных артериальной гипертонией при санаторно-курортном лечении с использованием общей и транскраниальной магнитотерапии
Анализ изменений параметров гемодинамики у больных АГ в результате курортной терапии с использованием комбинированной магнитотерапии показал существенные отличия с таковыми в группах сравнения (Таблицы 22, 23, 24). Несмотря на то, что курс лечения у значительной части обследованных способствовал снижению АД, в сравниваемых группах наблюдались количественные различия. Наибольшие положительные сдвиги были отмечены у пациентов 4-й группы. Уменьшение САДд, ДАДд и АДср наблюдалось у них, соответственно, на 7,9 % (р 0,001), 6,8 % (р = 0,006) и 5,6 % (р = 0,040). Достоверных изменений вышеназванных показателей во всех группах сравнения выявлено не было.
Наряду с этим, после лечения у большинства пациентов отмечена однонаправленная динамика ЧСС в виде отрицательного хронотропного эффекта. Наиболее значимые его сдвиги были обнаружены у обследованных из 4-й группы (снижение на 6,5 %, р = 0,027). В 1-й, 2-й и 3-й группах регресс ЧСС составил, соответственно, только 3,0 % (р = 0,195), 3,2 % (р = 0,207) и 2,3 % (р = 0,269).
После завершения лечения на курорте у больных 1-й, 2-й и, особенно, 4-й группы отмечена положительная динамика ДП, позволяющая сделать заключение об уменьшении потребности миокарда в кислороде (Рисунок 10). Регресс этого показателя составил 6,1 % (р = 0,009), 6,6 % (р = 0,011) и 14,2 % (р 0,001) соответственно. Статистически достоверных изменений этого параметра у пациентов, получающих трансцеребральную магнитотерапию как моновариант лечения, обнаружено не было.
Наряду с этим, после лечения у большинства пациентов отмечена однонаправленная динамика ЧСС в виде отрицательного хронотропного эффекта. Наиболее значимые его сдвиги были обнаружены у обследованных из 4-й группы (снижение на 6,5 %, р = 0,027). В 1-й, 2-й и 3-й группах регресс ЧСС составил, соответственно, только 3,0 % (р = 0,195), 3,2 % (р = 0,207) и 2,3 % (р = 0,269).
После завершения лечения на курорте у больных 1-й, 2-й и, особенно, 4-й группы отмечена положительная динамика ДП, позволяющая сделать заключение об уменьшении потребности миокарда в кислороде (рисунок 10). Регресс этого показателя составил 6,1 % (р = 0,009), 6,6 % (р = 0,011) и 14,2 % (р 0,001) соответственно. Статистически достоверных изменений этого параметра у пациентов, получающих трансцеребральную магнитотерапию, обнаружено не было.
После лечения физическими факторами только у больных АГ 4-й группы наблюдалось увеличение ударного объёма сердца (повышение на 6,9 %; (р = 0,027). ОПСС осталось без изменений не только в группах сравнения, но и в основной группе. При анализе ПАД положительный результат имел место у лиц, получающих санаторно-курортное лечение с использованием комбинированной методики магнитотерапии (Рисунок 11).
У представителей 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группы было обнаружено уменьшение пульсового давления на 4,6 % (р = 0,208), 4,4 % (р = 0,387), 1,6 % (р = 0,602) и 10,0 % (р = 0,003). Аналогичные тенденции наблюдались и при изучении ПАДЦ – статистически достоверные сдвиги наблюдались только у пациентов 4-й группы (снижение на 10,0 %; р = 0,002).
Изначально у больных АГ отмечалось преобладание парасимпатического вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы, о чём свидетельствовали отрицательные значения индекса Кердо у большинства обследованных. При санаторно-курортном лечении достоверных изменений этого показателя у пациентов сравниваемых групп обнаружено не было, хотя наблюдалась направленность его сдвигов в сторону вегетативного равновесия (эйтонии), свидетельствующей об уравновешенности симпатических и парасимпатических влияний [26].
В результате санаторно-курортного лечения у больных АГ отмечались достоверные межгрупповые различия следующих гемодинамических показателей: САДд – 2-я и 4-я группа (р = 0,040), 3-я и 4-я группа (р = 0,016); ДАДд – 1-я и 4-я группа (р = 0,048); ДП – 1-я и 4-я группа (р = 0,003), 2-я и 4-я группа (р 0,001), 3-я и 4-я группа (р 0,001); УОС – 2-я и 4-я группа (р = 0,007), 3-я и 4-я группа (р = 0,024); ОПСС – 2-я и 4-я группа (р = 0,019), 3-я и 4-я группа (р = 0,037); ПАД – 2-я и 4-я группа (р = 0,006), 3-я и 4-я группа (р = 0,009); ПАДЦ – 2-я и 4-я группа (р = 0,005), 3-я и 4-я группа (р = 0,007); ИК – 1-я и 4-я группа (р = 0,028). При анализе межгрупповых значений гемодинамических показателей после лечения достоверно значимые различия имели место у пациентов, которым на курорте была назначена комбинированная методика общей и трансцеребральной магнито-терапии.
Таким образом, наши исследования показали, что у больных АГ комбинированная методика магнитотерапии оказывает гипотензивное действие, которое сопровождается снижением частоты сердечного ритма, двойного произведения, пульсового артериального давления и увеличением ударного объёма сердца, что свидетельствует об её адекватности у данного контингента пациентов.
Эффективность санаторно-курортного лечения больных артериальной гипертонией через 21 день
Одной из наиболее актуальных задач современной курортологии является разработка критериев оценки результатов лечения [8, 127]. Проблема заключается в том, что используемые сегодня оценочные системы эффективности имеют существенные недостатки. К ним можно отнести субъективизм врача, который делает заключение об эффективности лечебных мероприятий исключительно на основании удовлетворённости пациента [24, 55, 118], сложность и трудоёмкость расчётов с помощью математических формул, созданных на основании унифицированной стандартизации количественных и качественных показателей [88, 122]. Очевидно, что требуются иные подходы для решения этих задач, которые позволили бы врачу оперативно сделать объективное заключение по эффективности санаторно-курортного лечения конкретного пациента. Ведущей при этом является не просто оценка динамики клинико-функциональных показателей, а выявление у больного соответствия (или несоответствия) между оценкой самим пациентом состояния своего здоровья с динамикой количественных параметров, характеризующих ведущие ключевые звенья патогенеза заболевания. В настоящем исследовании мы, анализируя результаты санаторно-курортного лечения у больных АГ, сделали акцент на состоянии микроциркуляции, состояние которой у больных АГ во многом определяет результативность терапевтических мероприятий [39].
В настоящем исследовании нами предпринята попытка объективизировать оценку непосредственных результатов лечения пациентов с АГ. Была сформулирована следующая градация эффективности курортной терапии. Под «улучшением» подразумевалась идентичность и однонаправленность позитивных сдвигов в виде снижения МПКЖ и таких объективных показателей, как общий конъюнкти-вальный индекс, среднегемодинамическое АД (не менее чем на 5 %) и двойное произведение (не менее чем на 10 %). Градация «без перемен» диагностировалась в тех случаях, когда у пациента, несмотря на его собственное положительное мнение об итогах лечения, отсутствовала существенная положительная динамика параметров микрокровотока, АДср. и ДП. «Ухудшение» констатировалось у больных при нарастании основных клинических проявлений артериальной гипертонии при отсутствии благоприятных сдвигов АД и ДП, а также ухудшения параметров МЦ.
На Рисунке 15 представлены непосредственные результаты санаторно-курортного лечения у больных АГ.
У 36 пациентов основной группы (80,0 %) результаты лечения были расценены как «улучшение». В группах сравнения эффективность лечения была ниже и не превышала 70,0 %. Так, в 1-й группе положительный результат наблюдался только у 17 человек (53,1 %), во 2-й группе – у 25 (69,4 %) и в 3-й группе – у 23 обследованных (60,5 %). Отсутствие эффекта (градация результативности лечения – «без перемен») наиболее часто отмечено у пациентов 1-й группы (34,4 %). Во 2-й, 3-й и 4-й группе эффект отсутствовал в 25,0 %, 26,3 % и 17,8 % случаев соответственно. Неудовлетворительный результат курортной терапии («ухудшение») среди всех обследованных был обнаружен в 7,9 % случаев (12 человек). При этом, наиболее часто эти пациенты были представлены в 1-й и 3-й группах (9 человек) и только трое – во 2-й и 4-й группах.
Учитывая неравномерность распределения по группам больных, как с положительными, так и неудовлетворительными результатами лечения, мы попытались проанализировать причины этого явления.
Для этого мы провели анализ динамики общего конъюнктивального индекса у больных АГ с различными непосредственными результатами санаторно-курортного лечения (Рисунок 16). Он показал, что курортная терапия наиболее эффективна у больных АГ, у которых имела место положительная динамика микроциркуляции. Так, у пациентов с исходом лечения «улучшение» снижение КИ составило 24,0 % (р 0,001), а у больных, эффективность терапии которых была расценена как неудовлетворительная (с исходом «без перемен» и «ухудшение») уменьшение КИ оказалось статистически недостоверным (6,9 %; р = 0,186).
Аналогичные тенденции наблюдались и при анализе АДср. и ДП (Таблица 32). Только у пациентов с положительным результатом санаторно-курортного лечения отмечено уменьшение вышеназванных показателей, соответственно, на 5,5 % (р = 0,022) и 9,5 % (р = 0,007).
Таким образом, лучшие непосредственные результаты наблюдались у больных АГ, получающих на курорте процедуры комбинированной магнитотерапии. Эффективность общей и трансцеребральной магнитотерапии, используемой в виде моноварианта лечения, оказалась существенно ниже. При этом основой, благодаря которой формируется стойкий гипотензивный эффект и уменьшается частота обнаружения и интенсивность клинических проявлений, являются положительные сдвиги микроциркуляции. В случаях отсутствия позитивной динамики со стороны конечного кровотока непосредственные результаты лечения, в большинстве случаев, характеризуются как неудовлетворительные. Полученные нами результаты согласуются с выводами С.Г. Абрамовича [3], Л.И. Бараша [19] и Е.О. Коровиной [67] о том, что главным в оценке результатов курортной терапии является способность влияния лечебных технологий на ключевые патогенетические механизмы артериальной гипертонии, а не факт уменьшения АД и нормализация субъективных проявлений заболевания.