Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Этиопатогенетические аспекты формирования хронической обструктивной болезни легких 12
1.2 Современные методы реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких 18
1.2.1 Немедикаментозные методы лечения больных с заболеваниями органов дыхания 19
1.2.2 Хирургические методы лечения 22
1.2.3 Санаторно-курортный этап легочной реабилитации у больных хронической обструктивной болезнью легких 22
1.3 Лечебные факторы курорта Белокуриха, используемые в реабилитации больных ХОБЛ 28
1.4 Патогенетическое обоснование применения кинезитерапии в реабилитации больных ХОБЛ 31
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Методы исследования
2.2.1 Оценка функции внешнего дыхания 55
2.2.2 Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку 56
2.2.3 Методика оценки количества соматического здоровья 57
2.2.4 Методика оценки физической работоспособности 58
2.2.5 Исследование состояния здоровья (САТ-тест)
2.3 Базовые методы реабилитации 60
2.4 Дополнительные методы реабилитации
2.4.1 Методика применения терренкура 66
2.4.2 Методика занятий в тренажерном зале
2.5 Методика оценки качества жизни 70
2.6 Статистическая обработка результатов 73
Глава 3 Эффективность применения различных методов у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в комлексной санаторно курортной реабилитации 74
3.1 Оценка клинических симптомов у наблюдаемых больных в процессе реабилитации 74
3.2 Оценка результатов теста САТ при использовании у больных ХОБЛ базовых и дополнительных методов реабилитации 76
3.3 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких 77
3.4 Оценка функциональных проб при использовании у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести базовых и дополнительных методов реабилитации з
3.5 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на соматическое здоровье и физическую работоспособность у наблюдаемых больных 83
3.6 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на реактивность сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких 86
3.7 Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на качество жизни у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в процессе реабилитации 90
Глава 4 Результаты катамнестического исследования у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в период ремиссии 96
4.1 Оценка субъективных симптомов у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации 96
4.2 Анализ временной утраты трудоспособности и частоты обострений у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев 98
4.3 Оценка качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием различных реабилитационных программ и через 6 месяцев с помощью опросника "SF-36" 100
Заключение 104
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список сокращений 125
Список литературы 127
- Хирургические методы лечения
- Методика оценки количества соматического здоровья
- Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Оценка качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием различных реабилитационных программ и через 6 месяцев с помощью опросника "SF-36"
Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости современного общества и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему (Авдеев С.Н., 2013; Федеральные клинические рекомендации…, 2014; Ng T.P. et al., 2007; Fan V.S. et al., 2008; Keating А. et al., 2011).
ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (Чучалин А.Г., 2009). В настоящее время ХОБЛ встречается у 5-7% людей старше 40 лет. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 3-е место среди всех заболеваний к 2020 г. (Чучалин А.Г с соавт., 2009; Шмелев Е.И., 2009).
Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и постоянным. Тем
не менее, ни одно лекарственное средство, используемое в терапии данного
заболевания, в долговременной перспективе не позволяет предупредить
прогрессирующее снижение функции легких (Рассулова М.А., 2008; Ермаков Г.И., 2010; Ries A.L., 2008; Steele B.G., et al., 2010).
Снижение переносимости физических нагрузок – одна из наиболее важных проблем большинства больных с бронхолегочной патологией. Основной причиной низкой физической толерантности у больных ХОБЛ, как правило, является одышка, ограничивающая повседневную физическую активность пациентов, что, в свою очередь, ухудшает состояние дыхательной и скелетной мускулатуры с прогрессирующим снижением физических возможностей (Чикина С.Ю. с соавт., 2008; Федеральные клинические рекомендации…, 2014; Taylor R. et al., 2007; Hirayama F. et al., 2008).
Физические тренировки являются доступным способом улучшения состояния мышц при ХОБЛ. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: велотренировки, ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей (Объединенное соглашение по легочной…, 2007; Федеральные клинические рекомендации…, 2014).
Также показана высокая эффективность интервальных нагрузок у больных ХОБЛ. Одним из видов интервальных физических нагрузок в реабилитации пациентов ХОБЛ может быть дозированное восхождение по гористой местности на маршрутах терренкуров (Хомяков Г.К., 2009; Мещерякова Н.Н., Белевский А.С., 2012).
Терренкур сочетает взаимоусиливающие друг друга методы лечебной физкультуры и климатотерапии. Однако в современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены потенциальные возможности терренкуров в реабилитации пациентов ХОБЛ, а имеющиеся научные работы носят фрагментарный характер (Василенко Л.В., Бельтюков Е.К., 2010). Все вышеизложенное предопределило цель настоящей работы.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать метод комплексного санаторно-курортного
лечения больных хронической обструктивной болезнью легких
с использованием аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние комплексного санаторно-курортного лечения больных
хронической обструктивной болезнью легких с включением аэробных интервальных
физических нагрузок на терренкуре на клинические проявления, состояние здоровья и
качество жизни.
-
Изучить воздействие комплексного санаторно-курортного лечения с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на функцию внешнего дыхания, показатели функциональных дыхательных проб и реактивность сердечнососудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких.
-
Изучить воздействие комплексного санаторно-курортного лечения с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на соматическое здоровье и физическую работоспособность у больных хронической обструктивной болезнью легких.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты комплексного санаторно-курортного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких с включением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в катамнезе за 6 месяцев.
Новизна исследования. Теоретически обоснована возможность и доказана эффективность включения в комплексное санаторно-курортное лечение больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре.
Установлено, что в условиях санатория сочетанное использование базовых методов лечения, физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре и физических тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ оказывает более выраженное терапевтическое действие, чем сочетанное применение базовых методов с одними тренировками в тренажерном зале и одними базовыми методами лечения.
Выявлено благоприятное влияние аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре на динамику частоты встречаемости и степени выраженности клинических симптомов заболевания, заключающееся в уменьшении выраженности кашля, одышки и продукции мокроты.
Доказано, что включение аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в комплекс санаторно-курортного лечения больных ХОБЛ повышает качество жизни, что проявляется в возрастании физической и социальной активности, улучшении психоэмоционального статуса пациентов, повышении их жизненных функций.
Показано, что применение аэробных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре в комплексном санаторно-курортном лечении улучшает функцию внешнего дыхания и способствует повышению толерантности к гипоксии у больных ХОБЛ.
Доказано, что совместное применение базовых методов лечения и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре у больных ХОБЛ повышает уровень соматического здоровья и физической работоспособности.
Выявлено, что сочетанное назначение базовых методов и аэробных физических нагрузок по интервальному типу на терренкуре у больных ХОБЛ способствует снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и степени влияния ХОБЛ на состояние здоровья.
Установлено, что сочетанное применение базовых методов с аэробными интервальными нагрузками на терренкуре повышают качество жизни больных ХОБЛ в отдаленном периоде после санаторно-курортного лечения.
Практическое значение. Научная новизна подтверждена получением
приоритетной справки № 2015104487 от 10.02.2015 на получение патента «Способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких».
Разработан и внедрен в практику новый метод лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория, позволяющий повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения данных больных, за счет минимизации встречаемости и степени выраженности клинических симптомов
заболевания, улучшения функции внешнего дыхания и показателей функциональных
проб, повышения реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую
нагрузку, повышения уровня физической работоспособности и соматического
здоровья, снижения влияния заболевания на состояние здоровья и повседневную
деятельность, повышения качества жизни. Определены показания и
противопоказания для применения разработанного метода в комплексном санаторно-курортном лечении.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное санаторно-курортное лечение больных хронической
обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести с включением
аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре улучшает клинические
проявления, состояние здоровья и качество жизни.
2. Комплексное санаторно-курортное лечение с включением аэробных
интервальных физических нагрузок на терренкуре улучшает физическую
работоспособность, уровень соматического здоровья, функцию внешнего дыхания,
показатели функциональных дыхательных проб, реактивность сердечно-сосудистой
системы у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней
степени тяжести.
3. Включение аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в
комплекс санаторно-курортного лечения у больных хронической обструктивной
болезнью легких легкой и средней степени тяжести повышает непосредственную и
отдаленную эффективность в катамнезе через 6 месяцев.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, из них 5 – в медицинских журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списков сокращений и литературы, приложений. Библиография содержит 279 цитируемых источника, из них – 218 отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками.
Хирургические методы лечения
В настоящее время согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) -заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ (Федеральные клинические рекомендации..., 2014).
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока, например, в Чили она составляет свыше 20%. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2011), по данным исследования GOLD, среди лиц старше 40 лет составила 10,1±4,8%; в том числе: для мужчин - 11,8±7,9% и для женщин - 8,5±5,8%. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 5-е место среди всех заболеваний к 2020 г. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24,1 млрд руб. (Федеральные клинические рекомендации., 2013).
Основными факторами риска развития ХОБЛ являются курение (как активное, так и пассивное), воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов, загрязнение атмосферного и домашнего воздуха, низкий социально-экономический уровень, генетическая предрасположенность, болезни органов дыхания в раннем детском возрасте (Крыжановский В.Л. с соавт., 2010; Федеральные клинические рекомендации..., 2014; Buhl R. et al., 2011). Главный фактор риска ХОБЛ в 80-90% случаев - курение. У курильщиков максимальные показатели смертности от ХОБЛ, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, нарастают одышка и другие проявления болезни (Бабанов С.А. с соавт., 2010; Дзюбайло А.В., 2010; Юдин А.Л. с соавт., 2013). Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ по рекомендациям ВОЗ является подсчет индекса курящего человека (число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на 12 месяцев в году). Если эта величина превышает 160, курение для данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ (Чучалин А.Г. с соавт., 2013).
Однако и среди некурящих нередки случаи возникновения и прогрессирования ХОБЛ (Косарев В. с соавт., 2010; Скворцов В.В. с соавт., 2011). По данным отечественных и зарубежных исследований, от 17 до 63% всех заболеваний органов дыхания вызваны профессиональными и экологическими факторами. На долю профессиональных болезней, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей, в структуре всех легочных заболеваний приходится до 75% (Абдуллаев Ш.А. с соавт., 2013).
Среди основных факторов риска профессиональной природы, значение которых установлено, наиболее вредоносными являются пыли, содержащие кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ - шахтеры; строители, работа которых предполагает контакт с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); железнодорожники; рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги. Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность. ХОБЛ формируется примерно у 4,5 -24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и стадии патологического процесса оказывают влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. Профессиональный стаж ко времени появления ХОБЛ первых симптомов составляет в среднем 10-15 лет (Григорьева Н.Ю., 2011). Существенную роль в возникновении ХОБЛ играет генетическая предрасположенность. В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБЛ, является дефицит a1-антитрипсина (ААТ), который приводит к развитию эмфиземы, ХОБЛ и формированию бронхоэктазов. Описано появление респираторных симптомов, связанное с нарушением экологии жилища, повышением уровня диоксида азота и высокой влажностью в жилых помещениях. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению воздуха в жилых помещениях и к формированию ХОБЛ. Хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и взрослых способствуют возникновению ХОБЛ. В первую очередь, это заболевания с преимущественным двусторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого. Наибольшее значение имеют распространенные пороки развития: облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии. Большинство хронических заболеваний легких у детей с возрастом имеет положительную динамику, но воздействия с неблагоприятными внешними факторами (курение, профессиональные вредности) ухудшают течение заболевания и приводят к формированию ХОБЛ (Александрова Е.А. с соавт., 2013).
ХОБЛ является воспалительным заболеванием, при этом в развитии воспалительного процесса принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СD8+Т-лимфоциты (Черняк Б.А., Петровский Ф.И., 2008; Визель А.А., Визель И.Ю., 2009; Кытикова О.Ю. с соавт., 2014). Из медиаторов воспаления характерными для ХОБЛ являются лейкотриен В4 и интерлейкин-8. Морфологическими последствиями воспаления являются метаплазия эпителия и развитие склеротических изменений в стенке бронха. Также при ХОБЛ выделяется ряд воспалительных медиаторов, обладающих системным действием (например, фактор некроза опухоли альфа) (Селихова М.А., Куваев В.С., 2012; Черняк А.В., 2013).
Важно подчеркнуть, что оксидативный стресс играет важнейшую роль в формировании деструктивных процессов в легочной ткани, участвуя не только в патогенезе болезни, но и оказывая системное действие (Клусова Э.В. с соавт., 2009; GOLD, 2011). Воспаление в респираторной системе, с патофизиологической точки зрения, приводит к обратимым (бронхоспазму, отеку бронхиальной стенки, количественному и качественному нарушению бронхиального секрета, динамической гиперинфляции при физической нагрузке) и необратимым изменениям (склерозированию стенки бронхов, экспираторному спадению мелких бронхов на выдохе, эмфиземе) (Айрапетов Н.С. с соавт., 2010).
Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета (Михалева О.О. с соавт., 2009). Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной их остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует мукостазу, вызывающему блокаду мелких воздухоносных путей. Воспаление, мукостаз приводят к формированию гиперторофии слизистых желез и гиперторофии гладкой мускулатуры бронхов, а в конечном итоге перибронхиальному фиброзу дыхательных путей и формированию эмфиземы (Кудрявцев В.А., 2009; Кудряшова И.А. с соавт., 2013).
Методика оценки количества соматического здоровья
Базовые лечебно-реабилитационные мероприятия включали прием азотно кремнистых слаборадоновых ванн, сауну, психотерапию, галотерапию, массаж грудной клетки, образовательную программу и назначались согласно приказу Минздравсоцразвития №212 от 22 ноября 2004 г. Основным природным лечебным фактором курорта «Белокуриха» являются азотно-кремнистые термальные воды с содержанием радона, которые являются основой базисного лечения при ХОБЛ и других заболеваниях. Бальнеологическое заключение на минеральную воду скважины №3Э Белокурихинского месторождения (курорт «Белокуриха»), протокол испытаний № 502-12 от 24.07.2012 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. По ионному составу вода щелочная (рН = 9,5-9,6), термальная (34-42С), сульфатно-натриевая с общей минерализацией 0,27-0,29 г/дм3, содержащая кремниевую кислоту (52 мг/дм3) и фтор (15мг/д м3). В воде содержатся кальций, магний, хлор и 18 микроэлементов, в том числе, редкие металлы: стронций, цинк, кобальт, литий, свинец, марганец, титан и другие, свободные газы: азот - 98,9%, гелий - 0,5%, аргон, неон, криптон, ксенон, сероводород - 1 мг/дм3. Количественное содержание радона составляет от 5,1 до 8,2 нКи/дм3. На протяжении многих лет состав минеральной воды не меняется, что подтверждается ежегодными лабораторными исследованиями.
Специфика лечебного действия - ионизирующее альфа-излучение радона и его дочерних продуктов - радия А, Б, С, С1. Азотно-кремнистая слаборадоновая вода у больных ХОБЛ стимулирует синтез гликозамингликанов, активирует репаративную регенерацию тканей, повышает активность Т-лимфоцитов - хелперов и стимулирует выработку цитокинов, оказывает вазоактивное действие, способствует улучшению микроциркуляции, трофики пораженных органов и тканей, увеличению транспорта кислорода и эвакуации различных метаболитов (Елисеев В.А. с соавт., 2012).
Всем пациентам назначался курс из 10 ванн с экспозицией ванны от 5 до 15 минут через день по схеме. Лечебное действие термотерапии в сауне направлено на повышение резервов кадиореспираторной системы, микроциркуляции, иммунной реактивности.
Дозированное контрастное воздействие гипертермального и холодового раздражителя стимулирует деятельность терморегуляционных механизмов, что улучшает адаптацию организма к изменяющимся внешним температурам. Вдыхание горячего воздуха в сауне значительно усиливает кровоснабжение слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это сопровождается расслаблением дыхательной мускулатуры, бронхолитическим эффектом, уменьшением эластического и вязкого сопротивления легочной ткани, что значительно облегчает дыхание у больных ХОБЛ. Высокая температура сауны приводит к дилатации кожных артериол, артериовенозных анастомозов, снижает общее периферическое сопротивление. В результате тренируется гемодинамика, стабилизируется артериальное давление (Боголюбов В.М., 2007; Лицкевич Л.В., 2012).
Термотерапия проводилась в сауне, в которой создавались определенные термотерапевтические условия - температура воздуха в помещении 85С, влажность 20% (Расулова М.А., 2008). Температурный режим поддерживался электроприборами автоматически. Первая фаза пребывания в сауне длилась 5-8 минут с последующим приемом пресноводного душа (1-3 минуты) при температуре воды 28С. Затем следовал отдых 8-10 минут и повторное посещение сауны и душа. Процедура термотерапии назначалась 2-3 раза в неделю, в дни отдыха от ванн, курс лечения составил 7 процедур.
В качестве физического метода лечения использовался классический массаж грудной клетки, который проводился с учетом сегментарного строения легких и бронхиального дерева, особенностей лимфо- и кровообращения. Лечебное действие массажа у больных ХОБЛ направлено на улучшении функции внешнего дыхания, повышение усвоения кислорода в тканях, насыщение артерий крови кислородом. При массаже грудной клетки, а также при сдавливании ее увеличивается кровообращение и вентиляция легких, при поглаживании, растирании, разминании увеличивается глубина дыхания, нормализуется ритм, уряжается частота дыхания. После применения вибрации грудной клетки в течение 1 -2 часов после процедуры степень насыщения крови кислородом увеличивается на 2%. (Лукашов В.О. с соавт., 2011; Бирюков А.А. с соавт., 2013).
Массаж проводился с соблюдением строгой последовательности приемов: поглаживание, растирание грудной клетки, затем растирание межреберных мышц, при этом руки массажиста располагались параллельно ребрам и скользили от грудины к позвоночнику. Затем проводилось разминание и сжимание (сдавление) грудной клетки. Чтобы пациент не задерживал дыхание, массажист подавал ему команду «вдох», при этом его руки скользили к позвоночнику, а по команде «выдох» - к грудине, производя сдавление грудной клетки. Заканчивался массаж вибрационными движениями. Общая продолжительность сеанса составляла 25 минут ежедневно, на курс назначалось 10 процедур.
Все исследуемые пациенты посещали галотерапию. Природный дизайн соляной комнаты создает атмосферу спокойствия и комфорта, отключает пациента от среды привычных раздражителей. Кристальная каменная соль является натуральным ионизатором, эффективно улучшает качество воздуха, выделяя отрицательные ионы. В галокамере воздух практически асептический, насыщенный сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в концентрации от 0,5 до 9 мг\м3, кальция, калия и магния, а также отрицательными аэроионами. Дисперсность частиц составляла 1-5 мкм, что способствовало проникновению аэрозоля во все отделы дыхательных путей. Наличие субмикронных соляных аэрозолей и легких, отрицательных аэроионов, оказывают благотворное действие на реактивность бронхов, на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата, что способствует разжижению и удалению мокроты, существенному улучшению бронхиальной проходимости (Расулова М.А., Айропетова Н.С., 2010; Жарин В.А. с соавт., 2013). Курс лечения составлял 10 процедур по 30 минут через день.
Психотерапия назначалась всем пациентам в виде групповых сеансов. Процедура проводилась через день по 30 минут, чередуясь с галотерапией, курс лечения составил 10 сеансов. Терапия была направлена на изменение поведения пациентов в болезни, формирование адекватного отношения пациента к собственному заболеванию, на согласие его с назначенной терапией, лечебно- охранительным режимом. Большое внимание уделялось мотивации пациентов на лечение и на отказ от курения, а также на уменьшение чувства тревоги и улучшению настроения. Во время сеанса звучала спокойная инструментальная музыка, которая в свою очередь оказывала успокаивающее, релаксирующее воздействие на организм в целом (Овчаренко С.И. с соавт., 2013; Федеральные клинические рекомендации..., 2014)
Со всеми исследуемыми пациентами проводились занятия по обучению навыкам распознавания изменений в течение заболевания и методам их коррекции. Пациентам предоставлялась необходимая информация о заболевании, принципах самоконтроля и самоведения. Большое внимание уделялось необходимости отказа от курения пациентов (Овчаренко С.И. с соавт., 2014).
Влияние базовых и дополнительных методов реабилитации на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких
В группе сравнения I базовая реабилитация, дополненная аудиторными тренировками в тренажерном зале, тоже способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так прирост показателя ОФВ1 составил 26,5% (p 0,05); показатель ПОС увеличился на 14,6% (p 0,05), индекс Тиффно увеличился на 11,5% (p 0,05).
У больных группы сравнения II после прохождения курса базовой реабилитации достоверно значимого изменения объемных и скоростных показателей в сравнении с исходными величинами не произошло.
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в показателе ОФВ1, он был на 10,0% выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками на терренкуре с аудиторными тренировками в тренажерном зале или одними аудиторными тренировками в тренажерном зале способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам.
По данным Ф.Ю. Мухарлямова с соавт. (2013), интервальные физические нагрузки на терренкуре повышают бронхиальную проходимость и толерантность к физическим нагрузкам. Так как пациенты осуществляли восхождение по маршруту терренкура в утренние часы, когда максимально повышается концентрация аэроионов в воздухе, поэтому больные этой группы получали и аэроионотерапию. Отрицательные аэроионы кислорода повышают активность мерцательного эпителия бронхов, улучшают легочную вентиляцию, стимулируют дыхательные ферменты, усиливают окислительно-восстановительные процессы в тканях, стимулирую фагоцитарную активность лейкоцитов, активируют антиоксидантные системы организма, все эти эффекты обеспечивают подавление воспаления в бронхах (Визель И.Ю., 2008; Бурлачук В.Т., 2009; Стародумов Н.И. с соавт., 2011; Королева А.А., Журавков Ю.Л., 2013; Bulley C.A. et al., 2009).
После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной группы, где базовая реабилитация дополнялась интервальными физическими нагрузками на терренкуре, которые чередовались с аудиторными тренировками в тренажерном зале, отмечалось достоверно выраженное увеличение экскурсии грудной клетки до 4,0±1,2см, что на 14,2% (р 0,05) выше исходного показателя.
В группе сравнения I, сочетанное применение базовых методов реабилитации и занятий в тренажерном зале, также способствовало достоверно статистически значимому увеличению подвижности грудной клетки, что возможно связано с повышением тренированности дыхательных мышц. Так у больных этой группы к концу реабилитации максимальная экскурсия грудной клетки составляла 3,8±1,4 см, что на 11,4 % (р 0,05) выше в сравнении с исходным показателем. Однако оно было достоверно ниже, чем в основной группе.
В группе сравнения II, где использовалась только базовая реабилитация, экскурсия грудной клетки увеличилась лишь на 5,7% (р 0,05) и составила 3,7±1,3 см.
Данная положительная динамика объяснима. В результате комплексного воздействия природных лечебных факторов, таких как азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, климат, ландшафт и физические тренировки происходит активация компенсаторных механизмов, которая способствует нормализации бронхиального тонуса, легочной гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, снижению повреждающего действия свободных радикалов и нормализации иммунологического статуса. В результате чего происходит увеличение глубины дыхания и повышение экскурсии грудной клетки (Визель И.Ю. с соавт., 2008; Карзилов А.И., 2009; Мещерякова Н.Н. с соавт., 2012 Beauchamp M.K., et al., 2011).
После курса санаторно-курортной реабилитации у пациентов основной группы отмечался достоверно значимый прирост времени ПОДВд. Так в основной группе, в которой реабилитация дополнялась терренкуром и силовыми упражнениями в 108 тренажерном зале, отмечалось повышение времени ПОДВд до 40,7±1,0с, что на 14,0 % (р 0,05) было выше исходного показателя. В группе сравнения I, в которой базовые методы дополнялись аудиторными тренировками, время ПОДВд после курса реабилитации было 38,2±1,2с, что на 11,3% (р 0,05) выше в сравнении с исходным.
При этом у пациентов группы сравнения II время ПОДВд увеличилось лишь на 2,7% (р 0,05) и составило 37,1±0,8 с.
После курса санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы произошло достоверно выраженное повышение адаптационных возможностей к гипоксии. Таким образом, у пациентов основной группы время ПОДВы стало равным 23,9±1,0 с, при этом прирост времени апноэ составил 18,9% (р 0,05). В группе сравнения I после реабилитации время ПОДВы составило 23,1±1,8 с, что на 10,0 % (р 0,05) выше в сравнении с исходным показателем.
У больных группы сравнения II в конце реабилитационного периода достоверной динамики не отмечалось, время ПОДВы составило 22,1±2,2 с, что выше лишь на 5,7 % (р 0,05) в сравнении с исходным. В работе Н.Ю. Григорьевой (2010) показано, что использование интервальных физических нагрузок в условиях климато-рекреционной зоны горного курорта у больных
ХОБЛ способствует рефлекторному усилению легочной и альвеолярной вентиляции в основном за счет повышения периферической и центральной хемочувствительности к СО2-стимулу. Также увеличивается диффузионная способность легких в среднем на 15%, что объясняется включением нефункционирующих альвеол и увеличением площади легочной поверхности. Увеличение глубины дыхания, возникающее при гипоксии, активизирует сурфактантную систему, что вызывает ускорение мукоцилиарного транспорта (Казанцев В.А., 2010; Котляров С.Н., 2011; Mendoza L., 2015).
Оценка качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием различных реабилитационных программ и через 6 месяцев с помощью опросника "SF-36"
Таким образом, применение сочетания физических тренировок в виде терренкура и занятий в тренажерном зале или только занятий в тренажерном зале в комплексной санаторно-курортной реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, достоверно повышает качество жизни. Однако комплекс с применением интервальных физических нагрузок на терренкуре в сочетании их с тренировками в тренажерном зале способствовал достоверно большим результатам, чем группах сравнения I и II.
Катамнез заболевания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изучали через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации. Сбор катамнестических данных проводили методом анкетирования (приложение №4). Больным высылали анкеты, в которых респондентами оценивались выраженность субъективных симптомов заболевания, количество госпитализаций, временная утрата трудоспособности по основному заболеванию и качество жизни. Комплаенс через 6 месяцев составил 76 (83,5%) больных. Анализ динамики субъективных симптомов через 6 месяцев после курса комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести показал, что достигнутые результаты сохранялись в течение данного времени в большей степени в основной группе, в группах сравнения они были менее выражены.
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по всем показателям (одышка, кашель, мокрота), однако они были достоверно выше в группе сравнения I, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Выявлено, что за исследуемый период времени среди больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации с применением интервальных физических нагрузок в виде восхождений по маршруту терренкура с аудиторными тренировками в тренажерном зале, достоверно меньшей была доля пациентов с обострением основного заболевания и наименьшее количество дней ВУТ. Количество дней ВУТ в основной группе в 3,9 раза (p 0,05) было меньше, чем в группе сравнения I и в 6,8 раз (p 0,05) меньше, чем в группе сравнения II.
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница в количестве дней ВУТ, однако в группе сравнения I количество дней ВУТ было в 1,7 раз меньше (p 0,05), чем в группе сравнения II, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Анализ динамики показателей КЖ через 6 месяцев после окончания курса комплексной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория выявил, что достигнутые результаты сохранялись в течение этого времени в большей степени у больных основной группы и в меньшей степени в группах сравнения I и II. Все показатели у пациентов групп сравнения были достоверно ниже, чем в основной группе.
В основной группе с применением аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре и аудиторных тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ легкой и среднетяжелой степеней тяжести выявлено достоверное снижение показателей только по шкале «СА» - на 12,4% (p 0,05). По остальным шкалам достоверного снижения показателей КЖ у пациентов данной группы не произошло, что подтверждает благоприятное влияние физических нагрузок на основные патогенетические механизмы ХОБЛ (Айрапетова Н.С., 2009, Пономаренко Г.Н. с соавт., 2010; Voll-Aanerud M. et al., 2008; Jones P.W. et al., 2010). Включение аэробных интервальных физических нагрузок в комплекс санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы способствует улучшению и стабильности КЖ на высоком уровне в основном за счет шкал физического компонента в отличие от больных групп сравнения, где просматривается отрицательная динамика и достоверное ухудшение исследуемых параметров опросника «SF-36» практически по всем шкалам.
В группе сравнения I с использованием базовых методов реабилитации и аудиторных физических тренировок у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно статистически значимое снижение показателей отмечалось по шкалам: «ПЗ» - на 19,6% (p 0,05); «ОЗ» - на 16,8% (p 0,05); «СА» - на 15,5% (p 0,05); «ЖА» - на 14,6%(p 0,05) .
В группе сравнения II с применением только базовых методов реабилитации достоверного снижения показателей КЖ не произошло только по шкале «Б». По всем остальным шкалам отмечалось достоверно статистически значимое снижение показателей по шкалам: «ПЗ» - на 22,0% (p 0,05); «РФ» - на 21,2% (p 0,05); «ОЗ» - на 19,6% (p 0,05); «ЖА» - на 18,2% (p 0,05); «РЭ» - на 16,2% (p 0,05); «ФА» - на 15,0% (p 0,05); «СА» - на 9,2% (p 0,05).
Между группами сравнения I и II также отмечалась достоверная разница по шкалам: «ФА» и «РФ», они были достоверно выше в группе сравнения I на 17,9% (p 0,05) и 15,6% (p 0,05) соответственно, что объясняется включением в комплекс аудиторных физических тренировок.
Резюмируя все вышеизложенное, можно заключить, что включение в программу на этапе санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ физических нагрузок на терренкуре и в тренажерном зале или только в тренажерном зале оказывает более выраженное терапевтическое действие, чем использование только базовых методов реабилитации. Причем эффективность сочетанного комплекса базовых методов и аэробных интервальных физических нагрузок на терренкуре в сочетании их с аудиторными тренировками выше по сравнению с комплексом, включающим базовые методы и аудиторные тренировки в тренажерном зале. Об этом свидетельствует значительное улучшение клинико-функциональных показателей, состояние здоровья, достоверно значимое улучшение показателей ФВД и функциональных проб, достоверно статистически значимое увеличение уровня соматического здоровья, физической работоспособности, реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.