Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Бактериальный вагиноз – современные пути решения проблемы. Обзор литературы 14
1.1 Этиология, эпидемиология, механизмы возникновения и диагностика бактериального вагиноза 14
1.2 Амбулаторное и санаторно-курортное лечение бактериального вагиноза 25
1.3 Качество жизни женщин с бактериальным вагинозом как интегральная характеристика эффективности санаторно-курортного лечения 32
ГЛАВА 2. Материалы, методы обследования и лечения больных бактериальным вагинозом 36
2.1 Клиническая характеристика больных бактериальным вагинозом... 36
2.2 Методы обследования больных бактериальным вагинозом 42
2.2.1 Лабораторные методы исследования 42
2.2.1.1 Методы исследования гормонального статуса 42
2.2.1.2 Методы исследования иммунологического статуса 44
2.2.1.3 Бактериоскопический метод исследования
2.2.2 Специальные методы исследования женщин с бактериальным вагинозом (рН-метрия и аминовый тест) 45
2.2.3 Инструментальные методы исследования женщин с бактериальным вагинозом 45
2.2.4 Психологические методы исследования женщин с бактериальным вагинозом 45
2.2.4.1 Опросник качества жизни женщин с бактериальным вагинозом 45
2.2.5 Определение эффективности санаторно-курортного лечения женщин с бактериальным вагинозом 49
2.3 Методы лечения женщин с бактериальным вагинозом 53
2.4 Математические методы обработки результатов исследования 55
Глава 3. Особенности гормональной, иммунной регуляции и качества жизни женщин с бактериальным вагинозом
3.1 Особенности гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом 56
3.2 Особенности иммунной регуляции женщин с бактериальным вагинозом 58
3.3 Особенности качества жизни женщин с бактериальным вагинозом 59
3.4 Особенности гормональной, иммунологической регуляции и качества жизни женщин с бактериальным вагинозом в зависимости отуровня пролактина 60
3.4.1 Особенности гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина. Клинико-гормональная характеристика 60
3.4.2 Особенности иммунологической регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина 71
3.4.3 Особенности показателей качества жизни женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина 75
ГЛАВА 4. Особенности динамики показателей гормональной, иммунной регуляции и качества жизни у женщин с бактериальным вагинозом в процессе санаторно-курортного лечения 81
4.1 Особенности динамики показателей гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом 81
4.2 Особенности динамики показателей гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина 84
4.3 Особенности динамики показателей иммунной регуляции женщин с бактериальным вагинозом 100
4.4 Особенности динамики показателей иммунной регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина 101
4.5 Динамика показателей качества жизни женщин с бактериальным вагинозом 107
4.6 Динамика показателей качества жизни женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина 108
4.7 Оценка эффективности санаторно-курортного лечения с применением методик бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом 118
4.7.1 Оценка эффективности лечения бактериального вагиноза. Критерии Амселя 118
4.7.2 Непосредственные результаты комплексного санаторно курортного лечения женщин с бактериальным вагинозом. Критерии эффективности санаторно-курортного лечения 120
4.7.3 Отдаленные результаты комплексного санаторно-курортного лечения женщин с бактериальным вагинозом. Динамика показателей качества жизни 120
Заключение 128
Выводы 146
Практические рекомендации 148
Перечень условных сокращений 149
Список литературы
- Амбулаторное и санаторно-курортное лечение бактериального вагиноза
- Методы исследования гормонального статуса
- Особенности гормональной, иммунологической регуляции и качества жизни женщин с бактериальным вагинозом в зависимости отуровня пролактина
- Особенности динамики показателей гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы бактериального вагиноза обусловлена его широким распространением и развитием инфекционных осложнений, связанных с данным заболеванием. Распространенность бактериального вагиноза варьирует от 7 до 68% (Буданов П.В.,2012, Прилепская В.Н.,2013, Кира Е.Ф.,2012). Нарушениями репродуктивного здоровья, для которых доказана патогенетическая связь с бактериальным вагинозом, являются хронический эндометрит, фоновые и предраковые заболевания шейки матки, синдром потери плода, послеродовые и послеоперационные инфекционные осложнения (Буданов П.В., 2012, Косей Н.В.,2012, Манухин И.Б.,2013, Радзинский В.Е.,2012, Роговская С.И.,2013, Савичева А.М.,2013, Татарчук Т.Ф.,2011, Прилепская В.Н.,2013, Anahtar M.N.,2015, Banerjee J.,2015, Castro-Sobrinho J.M., 2016, Gillet E., 2012, Lu H., 2015, Taylor B.,2013).
Важной проблемой терапии бактериального вагиноза является частое рецидивирование:
через 3 месяца после применения различных схем лечения рецидив возникает у 30% женщин,
через 9 месяцев – у 80% женщин (Березовская Е.С., 2013, Кира Е.Ф., 2012, Прилепская В.Н.,
2016, Подзолкова Н.М., 2014). Еще одним вопросом, требующим дальнейшего изучения и
выбора лечебной тактики является бессимптомный бактериальный вагиноз, частота которого
составляет 50-53%, но медикаментозное лечение назначается в ограниченных случаях
(Прилепская В.Н. и соавт., 2013). При этом наличие бактериального вагиноза, как доказанного
фактора риска ряда заболеваний, оставляет вопрос терапевтической тактики открытым.
Рецидивирующему течению бактериального вагиноза способствуют снижение
иммунологической реактивности организма и нарушения гормональной регуляции (Радзинский В.Е., 2012, Кира Е.Ф., 2012, Прилепская В.Н., 2016). Длительное рецидивирующее течение бактериального вагиноза приводит к снижению качества жизни у 91% больных (Прилепская В.Н., 2011).
Практический и научный интерес представляет поиск методов лечения, которые бы
предусматривали ограничение антибактериальной нагрузки на организм больных,
способствовали бы нормализации иммунно-гормональных показателей и повышению качества
жизни женщин с бактериальным вагинозом. Одно из ведущих мест среди
физиотерапевтических методов лечения и реабилитации гинекологических больных занимают
бальнео- и пелоидотерапия. При изучении саногенетических механизмов действия природных
лечебных факторов у женщин с гинекологическими заболеваниями актуальными
направлениями являются определение гормональных и иммунологических маркеров эффективности санаторно-курортного лечения, изучение влияния санаторно-курортного лечения на качество жизни женщин с гинекологическими заболеваниями, а также стандартизация комплексной оценки эффективности бальнео- и пелоидотерапии.
Степень разработанности темы исследования. Механизмы действия пелоидов на
иммунную и эндокринную системы организма при гинекологических заболеваниях, в
частности, при бактериальном вагинозе, несмотря на значительное число исследований,
недостаточно освещены. Известно, что илово-сульфидные грязи проявляют высокую
эффективность при хронических воспалительных процессах органов малого таза и сниженной эстрогенной функции яичников. В ряде современных исследований получены данные о положительном влиянии грязей Мертвого моря (Радзинский В.Е., 2015, Дикке Г.Б., 2015, Царькова М.А., 2014), Тинакских лечебных грязей (Степанян Л.В., 2016, Черникина О.Г.,2016), грязей озера Тамбукан (Ефименко Н.В., 2015) у женщин с бактериальным вагинозом. Однако, вопросы влияния пелоидов на гормональные и иммунные механизмы регуляции при различных эндокринологических синдромах, например, при гиперпролактинемии, а также взаимосвязь особенностей исходного гормонального фона и эффективности бальнеогрязелечения освещены недостаточно.
Цель исследования. Повысить эффективность санаторно-курортного лечения с
использованием методик бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом на основании изучения особенностей гормональной регуляции.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности гормонального статуса женщин с бактериальным вагинозом.
-
Изучить особенности иммунологического статуса женщин с бактериальным вагинозом.
-
Изучить особенности качества жизни женщин с бактериальным вагинозом.
-
Исследовать влияние комплексного санаторно-курортного лечения с использованием методик бальнеогрязелечения на состояние иммунно-гормональной регуляции и качество жизни женщин с бактериальным вагинозом.
-
Выявить зависимость эффективности бальнеогрязелечения от исходного состояния гормонального статуса у женщин с бактериальным вагинозом.
Научная новизна работы. Впервые выявлена зависимость от уровня пролактина клинической картины, показателей гормональной и иммунной регуляции, эффективности бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом.
Впервые установлено влияние комплексного санаторно-курортного лечения с
использованием методик бальнеогрязелечения на показатели иммуно-гормональной
регуляции и показатели качества жизни в зависимости от исходного уровня пролактина у женщин с бактериальным вагинозом.
Доказано, что проведение бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом и гиперпролактинемией приводит к увеличению уровня пролактина, что является фактором снижения эффективности санаторно-курортного лечения.
Впервые показано влияние бальнеогрязелечения на основные параметры качества жизни
– физическое функционирование, психическое функционирование и социальное
функционирование у женщин с бактериальным вагинозом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного
исследования показали эффективность санаторно-курортного лечения с использованием
методик бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом.
Показана целесообразность изучения показателей гормональной регуляции у женщин с
бактериальным вагинозом при направлении на санаторно-курортное лечение. Определение
показателей гормональной регуляции, в частности, уровня пролактина, позволяет
прогнозировать эффективность бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом и
рекомендовать данные показатели в качестве маркеров эффективности комплексного
санаторно-курортного лечения. Установлено, что у женщин с бактериальным вагинозом и
нормальным уровнем пролактина результаты лечения были эффективными, стойкими; у
женщин с бактериальным вагинозом и умеренной гиперпролактинемией результаты лечения
были эффективными, но не стойкими. Кроме того, было доказано стимулирующее влияние
проведенного санаторно-курортного лечения на рост уровня пролактина у женщин с
гиперпролактинемией.
Представлен новый методологический подход к оценке эффективности комплексного санаторно-курортного лечения с помощью балльной оценки критериев эффективности и показателей качества жизни (авторская методика).
Разработанная балльная оценка критериев эффективности является новым объективным подходом к оценке эффективности санаторно-курортного лечения женщин с гинекологической патологией.
Разработан и предложен опросник качества жизни женщин с бактериальным вагинозом и
сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза,
который позволяет определить степень влияния указанных заболеваний на различные сферы
жизни женщин. Показана целесообразность применения данного опросника для изучения
отдаленных результатов санаторно-курортного лечения.
Методология и методы исследования
Характеристика материала. В исследование было включено 186 женщин с бактериальным вагинозом и сопутствующими хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза – основная группа. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин. Основная группа в процессе исследования была разделена на 1-ю и 2-ю группы в зависимости от исходного уровня пролактина: 1 группа – 128 женщин с бактериальным вагинозом и
нормальным уровнем пролактина, 2 группа – 58 женщин с бактериальным вагинозом и умеренной гиперпролактинемией.
Методы клинического обследования включали оценку соматического и
гинекологического статуса по общепринятой методике. Диагностику бактериального вагиноза
проводили с помощью критериев Амселя, при этом применялось бактериоскопическое
исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму, рН-метрию содержимого влагалища
в области заднего свода с помощью тест-полосок, аминовый тест на предметном стекле с
использованием 10% раствора КОН. Определение показателей иммуно-гормональной
регуляции (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, пролактин,
эстрадиол, прогестерон, адренокортикотропный гормон, кортизол; CD3, CD4, CD8, CD18,
CD20, IgA, IgM, IgG) осуществлялось методом иммуноферментного анализа. С целью оценки
анатомического и функционального состояния органов малого таза а также для исключения
патологии, являющейся противопоказанием к бальнеогрязелечению, проводили
ультразвуковое исследование органов малого таза («Tochiba XG Nemio», Япония). Женщинам с гиперпролактинемией проводилось рентгенологическое исследование черепа для исключения пролактиномы гипофиза.
Для оценки качества жизни у женщин с бактериальным вагинозом и сопутствующими
хроническими воспалительными заболеваниями малого таза применялся самостоятельно
разработанный опросник (патент №74618 12.11.2012(19)UA (11) 74618 (13)U(51) МПК
(2012.01)А61В 10/00), с помощью которого изучались такие параметры, как степень выраженности симптомов, физическая активность, социальное функционирование, психическое функционирование.
Оценка эффективности санаторно-курортного лечения женщин с бактериальным вагинозом проводилась с помощью критериев Амселя, балльной оценки критериев эффективности (патент №74618 12.11.2012(19)UA (11) 74618 (13)U(51) МПК (2012.01) А61В 10/00) и показателей качества жизни. В качестве критериев эффективности были выбраны следующие анатомические, функциональные и лабораторные показатели: болевой синдром; наличие нарушений менструального цикла; состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки; характер вагинальных выделений; характеристика спаечного процесса малого таза при бимануальном исследовании; аминотест; рН вагинального содержимого; бактериоскопия вагинального мазка; общий анализ крови.
Методы лечения. Комплексное санаторно-курортное лечение включало следующие терапевтические мероприятия: режим тренирующий; диета №15 по Певзнеру; лечебная физкультура: гинекологический комплекс, курс - 9-10 процедур; массаж пояснично-крестцовой области, курс – 9 процедур; грязевые аппликации «брюки» температурой 42-44С, 20 минут,
через день, курс - 9 процедур; вагинальные грязевые тампоны температурой 44-46С, 20 минут, через день, курс – 7-9 процедур; ректальные грязевые тампоны температурой 38-40С, 20 минут, через день, курс – 7-9 процедур; минеральные ванны температурой 37С, 10 минут, через день, курс – 9-10 процедур; минеральные влагалищные орошения температурой 38С,10-15 минут, через день, курс – 9-10 процедур.
Ведущим лечебным фактором в лечебном комплексе женщин с бактериальным
вагинозом являлась пелоидотерапия. Грязелечение проводили по классической схеме
(«Методики лечения на Евпаторийском курорте», г.Евпатория, 1989 г.), после 2-3-х дней
адаптации. Грязь Сакского озера (г.Саки, Республика Крым), согласно Классификации
лечебных грязей Минздрава России, относится к лечебным соленасыщенным
сильносульфидным бромным иловым грязям приморского (лиманного) происхождения. Минерализация грязевого раствора – 187,505 г/дм.
Для ванн и вагинальных орошений применялась гидрокарбонатно - хлоридная, хлоридно
– гидрокарбонатно - натриевая, маломинерализованная минеральная вода, получаемая с
глубины 960 м из скважины № 3697 (201), расположенной на территории Клинического
санатория «Полтава-Крым» (г.Саки). Формула минеральной воды по М.Г.Курлову:
Cl 47 (HCO3+CO3)47 SO46
М 2,31 pH 7,8
(Na+K)98 Mg2
Математические методы обработки результатов исследования. Статистическая
обработка данных клинических наблюдений, специальных и лабораторных методов
исследований, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с использованием
пакета прикладных программ STATISTIKA V.6. Определение достоверности различий между
группами при наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков
осуществлялась с помощью критерия Стьюдента. Различия между группами считали
достоверными при значении р<0.05. Для определения корреляционных взаимосвязей
применялся корреляционный коэффициент Пирсона.
Положения, выносимые на защиту
1. Бактериальный вагиноз у 31% женщин сопровождается синдромом
гиперпролактинемии, что обусловливает гетерогенность данного заболевания с точки зрения гормональной регуляции; а также гипофункцией яичников – снижением уровней эстрадиола и прогестерона; повышением функциональной активности гипофиза – увеличением уровня ФСГ; напряжением адаптационных гормональных механизмов – повышением уровня кортизола. Гиперпролактинемия сопровождается тенденцией к бессимптомному течению бактериального вагиноза.
-
Санаторно-курортное лечение с применением классических методик бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от исходного уровня пролактина дифференцированно влияет на динамику показателей гормональной регуляции. Бальнеогрязелечение у женщин с нормальным уровнем пролактина оказывает стимулирующее действие на функцию яичников, проявляющееся ростом уровней эстрадиола и прогестерона, модулирующим действием на гипоталамо-гипофизарное звено регуляции, характеризующееся снижением уровня ФСГ. У женщин с гиперпролактинемией бальнеогрязелечение приводит к росту исходно повышенного уровня пролактина и усилению гормонального дисбаланса, что проявляется снижением уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола.
-
Санаторно-курортное лечение с применением методик бальнеогрязелечения у женщин с бактериальным вагинозом оказывает стимулирующее действие на защитные адаптационные механизмы как в гормональном, так и в иммунном звене регуляции, проявляющееся повышением уровней кортизола, АКТГ, ростом показателей клеточного звена иммунитета – уровней CD3 и CD4. Влияние гиперпролактинемии характеризуется недостаточно эффективной динамикой показателей клеточного иммунитета; динамика гормонов адаптации происходит вне зависимости от исходного уровня пролактина.
-
Эффективность санаторно-курортного лечения у женщин с бактериальным вагинозом зависит от исходных показателей уровня пролактина. Рецидивирование бактериального вагиноза наблюдается чаще у женщин с гиперпролактинемией, чем у женщин с нормальным уровнем пролактина, эффективность лечения в соответствии с показателем качества жизни соответствует стойким результатам у женщин с нормальным уровнем пролактина и нестойким результатам у женщин с гиперпролактинемией.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ХII, ХIII Конгрессах физиотерапевтов и курортологов Автономной Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии (г.Евпатория, 2012 г., 2013 г.); ХIV, ХV, ХVI Конгрессах физиотерапевтов и курортологов Республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии (г.Евпатория, 2014 г., 2015 г., 2016 г.); ежегодных научных чтениях «Acta Eupatorica» (г.Евпатория, 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016г., 2017 г.); ежегодных научных чтениях «День науки» (г.Евпатория, 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016 г.); IV Съезде «Всеукраїнської Асоціації Фізіотерапевтов та Курортологів» (г.Ялта, 2013 г.); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии», посвященной 100-летию основания Романовского института физических методов лечения (Ялта, 2014 г.); Научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации» (Ялта, 2016 г.); Юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 95-летию Евпаторийского военного детского клинического санатория «Актуальные вопросы детской неврологии, педиатрии и ортопедии, проблемные вопросы лечения взрослых с заболеваниями нервной, костно-мышечной системы в бальнеологическом санатории» (Евпатория, 2015 г.); ХI Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г.Судак, 2015 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них в
изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки Российской
Федерации – 5, разработан и получен 1 патент: «Способ оценки эффективности лечения
пациенток с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями и
бактериальным вагинозом на санаторно-курортном этапе» (№74618 12.11.2012(19)UA (11)
74618 (13)U(51) МПК (2012.01)А61В 10/00).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, характеристики материала и методов исследования, изложения полученных
результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций .
Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного набора, содержит 63 таблицы и 11
рисунков. Перечень использованной литературы состоит из 150 источников (101
отечественного и 49 зарубежных).
Амбулаторное и санаторно-курортное лечение бактериального вагиноза
При БВ имеет место таксономическое разнообразие микрофлоры, при этом резко снижено количество лактобацилл и преобладают условно-патогенные микроорганизмы, состав которых изменчив и зависит от множества факторов, включая внешнюю среду, питание, генетическую предрасположенность и этнические особенности. Одним из частых представителей микрофлоры при БВ является Gardnerella vaginalis, обеспечивающая адгезию к поверхности эпителия, и последующее наслоение других видов бактерий, которые проявляют синергизм в формировании биопленки. Так, Gardnerella vaginalis синтезирует кислоты, необходимые Prevotella bivia, а Prevotella bivia синтезирует аммиак, стимулирующий рост Gardnerella vaginalis. Gardnerella vaginalis и Prevotella bivia производят янтарную кислоту, снижая иммунный ответ слизистой оболочки влагалища, активность иммуноцитов и блокируя миграцию лейкоцитов-киллеров. Продукты жизнедеятельности Gardnerella vaginalis усиливают деструкцию эпителия, приводят к защелачиванию и препятствуют развитию воспалительной реакции. Однако, присутствие Gardnerella vaginalis возможно и при нормоценозе, поэтому более специфичным маркером БВ считается Atopobium vaginae, с которым связывают рецивирующее течение БВ [19; 112; 144; 145; 150; 159; 161].
Отличительным свойством биопленки при БВ является наличие гликока-ликса, окружающего бактерии и состоящего из внеклеточной ДНК, белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот и гликопротеидов. Биопленки способствуют устойчивости к губительным для монокультур условиям внешней среды: устойчивость к H2O2 возрастает в 5 раз, к лактату – в 4-8 раз. Благодаря появлению бактерий-персистеров, которые путем дифференцировки временно становятся устойчивыми практически ко всем антибактериальным препаратам, и механизмам кворумной сигнализации при воздействии антибиотика число резистентных бактерий увеличивается, что приводит к быстрому заселению биопленки резистентными штаммами. В основе повышенной выживаемости лежат также свойства клеток и внеклеточного матрикса биопленки. Матрикс биопленки может не пропускать и/или инактивировать антибиотики. Антибиотикорезистентность в биопленке также обусловлена уменьшением свободной поверхности – мишени для антибиотика, за счет тесных контактов микроорганизмов друг с другом [8; 112; 155].
Развитие БВ зависит от ряда факторов, среди которых наиболее значимыми являются снижение местного иммунитета, дисбактериоз кишечника, неупорядоченная половая активность, беременность и ожирение; при этом ожирение увеличивает риск развития БВ и инфекций мочевыводящих путей у беременных на 42%. Нарушения биотопа кишечника служат фоном для дисбиоза и инфекционных заболеваний половых путей в 48–65% случаев [30; 36; 48; 88; 119; 123].
Роль гормонального и иммунного статуса в возникновении и рецидивировании БВ продолжает изучаться. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев вагинальной микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной и эндокринной систем, отражает их функциональное состояние и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [52; 134]. Вагинальная экосистема отличается строгой эстрогензависимостью и проявляет динамическую изменчивость в зависимости от возраста женщины, а также на протяжении менструального цикла и во время беременности. Патогенетическая связь возникновения БВ и особенностей гормонального фона подтверждается появлением или усилением симптомов БВ в первую фазу менструального цикла преимущественно у женщин фертильного возраста. В детском возрасте а также в постменопаузе в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена, значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий, качественный состав микрофлоры становится скудным с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий, рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения. БВ у женщин в менопаузе и у девочек зачастую протекает бессимптомно [18; 30; 36; 52; 72; 98; 158].
При наблюдении за беременными было установлено, что БВ в большинстве случаев развивается в 1-м триместре беременности и частота его снижается со сроком гестации. Это связано с тем, что у беременных женщин параллельно сроку гестации возрастает концентрация эстрогенов – фактора универсальной биологической пролиферации, под воздействием которых в вагинальном эпителии происходит образование гликогена, при этом количество лактобактерий возрастает в 10 раз. К моменту родов лактобактерии имеют максимальный адгезивный потенциал, что способствует их накоплению во влагалище, повышению активности местного иммунитета и отсортировке условно-патогенной микрофлоры [98].
У пациенток с БВ, протекающим на фоне хронических воспалительных заболеваний малого таза (ВЗОМТ), уровень эстрогенов зачастую снижен, имеет место дисбаланс гормональной регуляции. Рубцово-спаечный процесс, нарушение гемодинамики в бассейне малого таза с течением времени дезорганизуют эндокринную функцию яичников и фолликулогенез, ритм и полноценность процессов пролиферации и секреции. Наиболее часто встречаются такие варианты нарушения менструального цикла, как недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция, гиперпролактинемия, нарушение функции надпочечников. Эти состояния встречаются как изолированно, так и в сочетании. Указанные изменения являются следствием как деструктивных процессов в самих яичниках, так и изменений базального уровня и ритма секреции гонадотропных гормонов гипофиза, главным образом циклической секреции ЛГ. Установлено, что длительное течение инфекционных заболевания в органах малого таза с частыми обострениями может способствовать истощению функциональных резервов ферментативных систем в корковом слое надпочечников, приводить к их дисфункции – снижению выработки глюкокортикоидов и андрогенов. Гормональный дисбаланс, в частности, дефицит эстрогена создает предпосылки к нарушению вагинального биоценоза [14; 34; 51; 83; 85; 89].
Особенности иммунологической реактивности организма при БВ связаны, в первую очередь, с нарушением иммунитета слизистых оболочек: нарушением колонизационной резистентности, изменением рН, изменением местных цитокиновых реакций [156].
Методы исследования гормонального статуса
У женщин с показателями эффективности «без перемен» и «ухудшение» по результатам анкетирования, проведенного через 3 месяца после СКЛ, результат лечения оценивался как нестойкий.
Комплексное санаторно-курортное лечение включало следующие терапевтические мероприятия: 1. Режим тренирующий. 2. Диета №15 по Певзнеру. 3. Лечебная физкультура: гинекологический комплекс. Курс - 9-10 процедур. 4. Массаж пояснично-крестцовой области. Курс - 9 процедур. 5. Грязелечение в виде грязевых аппликаций «брюки» температурой 42-44С, 20 минут, через день, курс - 9 процедур. 6. Вагинальные грязевые тампоны температурой 44-46С, 20 минут, через день. Курс - 7-9 процедур. 7. Ректальные грязевые тампоны температурой 38-40С, 20 минут, через день. Курс - 7-9 процедур. 8. Минеральные ванны температурой 37С, 10 минут, через день. Курс -9-10 процедур. 9. Минеральные влагалищные орошения температурой 38С, 10-15 минут, через день. Курс - 9-10 процедур.
Ведущим лечебным фактором в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий женщин основной группы являлась пелоидотерапия. Сакское грязевое месторождение расположено в г.Саки Республики Крым. Месторождение приморское, бессточное с искусственно зарегулированным гидролого-гидрохимическим режимом. Грязь Сакского озера относится к пелоидам лиманного типа, согласно Классификации лечебных грязей Минздрава России относится к лечебным соленасыщенным сильносульфидным бромным иловым грязям приморского (лиманного) происхождения. Грязь Сакского озера выглядит как мягко-пластичная масса, темно-серого цвета, с прослойками черной, с запахом сероводорода и небольшим отстоем жидкой фазы. Влажность грязи низкая – 38,14%, объемный вес – 1,73 г/см, сопротивление сдвигу – 1973 дин/см. Теплоемкость, зависящая от величины влажности, небольшая – 0,51 ккал-град, реакция среды нейтральная (рН – 7,45), окислительно-восстановительный потенциал отрицательный (Еh – -180 мВ). Гидрофильный коллоидный комплекс составляет 22,27%, засоренность минеральными частицами размером 0,25-5,0 мм составляет 2,5%; минеральные включения размером более 5 мм отсутствуют. В грязи содержаться бальнеологически ценные компоненты: органические вещества – 3,28% от сухого вещества; сульфиды железа – 0,69% от сухого вещества. Минерализация грязевого раствора относится к категории соленасыщенной разновидности – 187,505 г/дм.
Структура грязи представляет собой систему, состоящею из трех главных ингредиентов: кристаллического мелкозернистого кальциевого скелета, коллоидных частиц (FeS, глинистые частицы, органические вещества) а также солевого раствора, заполняющего промежутки между твердыми частицами кристаллического скелета и пронизывающим его коллоидным гелем.
Процедуры пелоидотерапии проводились в грязевом отделении
Клинического санатория «Полтава-Крым», оборудованном автоматической подачей предварительно подогретой паровым методом грязи к кушетке. Грязелечение проводили по классической схеме («Методики лечения на Евпаторийском курорте», г.Евпатория, 1989 г.), после 2-3-х дней адаптации. Женщинам, участвующим в исследовании, назначались грязевые «брюки»: температура грязи 42-44С, 20 минут, толщина грязевого слоя 2-4 см, через день, 9 сеансов на курс; а также грязевые вагинальные и ректальные тампоны: на 1 процедуру использовали 200-250 г грязи, температурой 44-46С для вагинальных тампонов, температурой 38-40С для ректальных тампонов, 20 минут, через день (в один день с грязевыми аппликациями), с перерывом на дни менструаций, на курс до 9 процедур.
Для ванн и вагинальных орошений применялась минеральная вода, получаемая с глубины 960 м из скважины № 3697 (201), расположенной на территории Клинического санатория «Полтава-Крым» (г.Саки). Использованная для бальнеологических процедур минеральная вода по ионному составу отностится к гидрокарбонатно - хлоридной, хлоридно – гидрокарбонатно -натриевой, маломинерализованной. Формула минеральной воды по М.Г.Курлову: Cl 47 (HCO3+CO3)47 SO46 М 2,31 pH 7,8 (Na+K)98 Mg2
Прием жемчужных ванн с минеральной водой проводили в ванном отделении санатория. Минерально-жемчужные ванны назначались как вводные процедуры, температурой 37С, 10 минут, через день, в дни, свободные от грязевых процедур, на курс 9-10 ванн. Вагинальные орошения проводились минеральной водой объемом 5 л, температурой 38С, 10-15 минут, через день, в дни, свободные от грязи, с перерывом на дни менструаций, курс до 9-10 процедур.
Статистическая обработка данных клинических наблюдений, специальных и лабораторных методов исследований, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTIKA V.6. Определение достоверности различий между группами при наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков осуществлялась с помощью критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при значении р 0.05. Для определения корреляционных взаимосвязей применялся корреляционный коэффициент Пирсона.
Особенности гормональной, иммунологической регуляции и качества жизни женщин с бактериальным вагинозом в зависимости отуровня пролактина
Уровень кортизола у женщин с БВ под влиянием проведенного лечения достоверно повышался как в 1 фазу МЦ (р 0,01), так и во 2 фазу МЦ (р 0,01), и сохранялся на достоверно более высоком уровне в сравнении с КГ (р 0,001) (таблица 4.3).
Таким образом, у женщин с БВ в основной группе снижение уровней гипофизарных гормонов и повышение уровней половых гормонов под влиянием проведенного лечения свидетельствовало о преимущественном влиянии лечебных факторов на состояние рецепторного аппарата в яичниках, способствовало усилению функции яичников и нормализации процесса регуляции стероидогенеза гипофизом, снижению уровня тропных половых гормонов гипофиза. Примененный нами курс бальнеогрязелечения при исходно повышенном уровне ПРЛ у женщин с БВ способствовал дальнейшему росту уровня данного гормона. Полученные данные свидетельствуют о сложном патогенетическом действии бальнеогрязелечения, участии не только гормональных, но и нейро-рефлекторных и нейро-гуморальных путей воздействия на дофаминовый механизм регуляции ПРЛ. Анализ динамики показателей АКТГ и кортизола под влиянием бальнеогрязелечения у женщин с БВ указывал на исходное напряжение гормональных адаптивных механизмов, а также на стимулирующее действие на гормональную функцию надпочечников.
Мы провели исследование показателей гормональной регуляции в динамике под влиянием бальнеогрязелечения у женщин с БВ в зависимости от исходного уровня ПРЛ с учетом фазы МЦ.
Уровень ЛГ в 1 группе не претерпевал достоверных динамических изменений: соответствовал уровню КГ в 1 фазе МЦ и был достоверно ниже уровня КГ во 2 фазе МЦ (р 0,05). Во 2 группе уровень исходно повышенного ЛГ достоверно снижался (р 0,001): до уровня КГ в 1 фазу МЦ, сохраняя уровень ниже КГ во 2 фазу МЦ (р 0,05) (таблица 4.4). Таблица 4.4 - Динамика ЛГ и ФСГ у женщин с бактериальным вагинозом в процессе бальнеогрязелечения в зависимости от уровня пролактина (М±а) р 0,001 по отношению к показателям до БГЛ - р 0,05 в сравнении с КГ - р 0,01 в сравнении с КГ - р 0,001 в сравнении с КГ Уровень ФСГ под влиянием СКЛ у женщин 1 группы достоверно снижался: до уровня КГ в 1 фазу МЦ (р 0,001), достоверно превышая уровень КГ во 2 фазу МЦ (р 0,01). У женщин 2 группы уровень ФСГ достоверно снижался как в 1 фазу МЦ (р 0,001), так и во 2 фазу МЦ (р 0,05), при этом сохранял достоверно более высокий уровень в 1 фазу МЦ в сравнении с КГ (р 0,001) (таблица 4.4).
Гипофизарный индекс ЛГ/ФСГ в 1 группе достоверно возрастал в обе фазы МЦ (р 0,001; р 0,001) до уровня КГ, что мы расценили как положительную динамику баланса данных гормонов. Во 2 группе женщин после курса грязевых и бальнеологических процедур индекс ЛГ/ФСГ снижался как в 1 фазе МЦ (р 0,001), так и во 2 фазе МЦ (р 0,001). При этом индекс ЛГ/ФСГ оставался достоверно ниже уровня КГ в 1 фазу МЦ (р 0,001) и снижался с исходно нормального уровня на уровень достоверно ниже КГ (р 0,001) во 2 фазу МЦ, что свидетельствовало об усугублении нарушения баланса гипофизарных гормонов (таблица 4.4).
Уровень ФСГ 1 группы были достоверно ниже уровней основной группы в 1 и 2 фазах МЦ (р 0,05; р 0,01). Уровень ФСГ 2 группы в 1 фазу МЦ достоверно превышал уровни 1 группы (р 0,001) и основной группы (р 0,001), эта же тенденция сохранялась во вторую фазу МЦ (р 0,001; р 0,01) (рисунок 4.1). 6 р 0,001 в сравнении с основной группой р 0,001 в сравнении с основной группой Рисунок 4.1 - Уровни ФСГ у женщин с бактериальным вагинозом в процессе бальнеогрязелечения в зависимости от уровня пролактина Уровень ЛГ/ФСГ в 1 группе достоверно превышал уровень 2 группы как в 1 фазе МЦ, так и во 2 фазе МЦ (р 0,001; р 0,001). Уровни ЛГ/ФСГ в 1 группе достоверно превышали уровни основной группы (р 0,05), а во 2 группе были достоверно ниже уровней основной группы (р 0,001).
Достоверных отличий уровней ЛГ, полученных после проведенного лечения между основной, 1 и 2 группами выявлено не было.
Уровень ПРЛ после проведенного курса комплексного СКЛ у женщин в 1 группе находился в пределах нормативных параметров и не имел достоверных отличий как в сравнении с исходными данными, так и в сравнении с КГ. В группе женщин с ГП уровень ПРЛ достоверно увеличивался в сравнении с исходными данными и в 1 фазу МЦ (р 0,01), и во 2 фазу МЦ (р 0,001), при этом сохранялись достоверные отличия в сравнении с КГ (р 0,001; р 0,001) (таблица 4.5).
Особенности динамики показателей гормональной регуляции женщин с бактериальным вагинозом в зависимости от уровня пролактина
В 1 группе через 3 месяца после проведенного курса СКЛ по результатам анкетирования было отмечено достоверное улучшение показателей КЖ по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Психическое функционирование» (р 0,001), «Социальное функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001). При этом уровни данных шкал сохранялись достоверно ниже относительно КГ (р 0,001), значения рейтингов соответствовали «незначительным отклонениям от должного значения» (таблица 4.19).
Через 6 месяцев после окончания лечения результаты анкетирования в 1 группе сохраняли ту же тенденцию: рейтинги были достоверно выше исходных по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Психическое функционирование» (р 0,001), «Социальное функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001); в сравнении с КГ рейтинги данных шкал сохраняли достоверно более низкий уровень (р 0,001) и соответствовали «незначительным отклонениям от должного значения» (таблица 4.19).
В сравнении между рейтингами в 1 группе, полученными через 3 мес. и 6 мес. после лечения были выявлены статистически значимые отличия по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Социальное функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001) (таблица 4.19).
Показатели качества жизни у женщин с бактериальным вагинозом в процессе бальнеогрязелечения в 1 группе Шкалы Рейтинги (М±а) КГ (п=30) 1 группа (п= 128) До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Симптомы 99,0±1,7 54,5±6,0 88,2±8,6 ### 83,2±7,7 ###ллл Физическое функционирование 98,2±1,5 97,8±1,5 97,8±1,4 97,8±1,4 Психическое функционирование 97,5±3,2 66,2±7,5 74,7±7,5 ### 73,2±7,2 ### Социальное функционирование 97,9±2,3 69,8±6,4 77,6±6,8 ### 74,5±6,8 ###ллл Общая шкала КЖ 98,0±1,2 73,3±3,7 84,4±3,7 ### 82,2±3,7 ###ллл Примечания: - р 0,001 в сравнении с КГ ### - р 0,001 в сравнении с результатами до лечения ААА - р 0,001 в сравнении через 3 мес. и 6 мес. после лечения Во 2 группе через 3 месяца после проведенного курса санаторно-курортного лечения было отмечено достоверное повышение показателей КЖ по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Психическое функционирование» (р 0,001), «Социальное функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001) в сравнении с исходными результатами. При этом сохранялся достоверно более низкий уровень данных рейтингов относительно КГ (р 0,001), значения соответствовали «незначительным отклонениям от должного значения» (таблица 4.20).
Через 6 месяцев после окончания лечения во 2 группе показатели КЖ были достоверно выше исходных по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Психическое функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001). При этом рейтинги данных шкал сохраняли уровень достоверно более низкий относительно КГ (р 0,001) и соответствовали «незначительным отклонениям от должного значения КЖ» (таблица 4.20).
Таблица 4.20 - Показатели качества жизни у женщин с бактериальным вагинозом в процессе бальнеогрязелечения во 2 группе Шкалы Рейтинги (М±а) КГ (п=30) 2 группа (п=58) До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Симптомы 99,0±1,7 48,6±7,9 84,1±7,2 ### 57,4±6,7 ###ллл Физическое функционирование 98,2±1,5 97,5±1,6 97,6±1,6 97,6±1,6 Психическое функционирование 97,5±3,2 63,4±7,1 73,0±6,8 ### 66,9±5,8 ###ллл Социальное функционирование 97,9±2,3 67,2±5,8 77,6±6,8 ### 68,8±4,8 Общая шкала КЖ 98,0±1,2 71Д±3,4 82,8±3,7 ### 73,9±2,9 ###ллл
Примечания: - р 0,001 в сравнении с КГ ### - р 0,001 в сравнении с результатами до лечения ААА - р 0,001 в сравнении через 3 мес. и 6 мес. после лечения В сравнении между рейтингами во 2 группе, полученными через 3 месяца и 6 месяцев после окончания лечения были выявлены статистически значимое снижение показателей по шкалам «Симптомы» (р 0,001), «Психическое функционирование» (р 0,001), «Социальное функционирование» (р 0,001) и «Общая шкала КЖ» (р 0,001), при этом сохранялись достоверные отличия от показателей КГ (р 0,001) (таблица 4.20).
При сравнении рейтингов каждой из шкал опросника КЖ между изучаемыми группами женщин с БВ в зависимости от уровня ПРЛ через 3 мес. и 6 мес. после лечения мы получили следующие данные.
Рейтинг шкалы «Симптомы» через 3 месяца после окончания СКЛ в 1 группе был достоверно выше, чем во 2 группе (р 0,01), показатель 2 группы был достоверно ниже показателя основной группы (р 0,05) (рисунок 4.6). Через 6 месяцев после окончания лечения рейтинг шкалы «Симптомы» в 1 группе был достоверно выше рейтинга основной группы (р 0,001), во 2 группе - ниже рейтинга основной группы (р 0,001), при этом имелись достоверные отличия между 1 и 2 группами (р 0,001) (рисунок 4.6).