Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Персонализированный подход к реабилитации больных с заболеваниями суставов (обзор литературы) 22
1.1. Персонализированная терапия как фундаментальное направление развития медицины XXI века 22
1.2. Современная структура болезней костно-мышечной системы 30
1.3. Клинико-патогенетический профиль заболеваний суставов, современные стратегии лечения и реабилитации
1.3.1. Остеартроз 35
1.3.2. Остеоартроз и коморбидная патология 40
1.3.3. Современная тактика лечения и реабилитации пациентов с остеоартрозом 42
1.3.4. Ревматоидный артрит 49
1.3.5. Ревматоидный артрит и коморбидная патология 51
1.3.6. Современная тактика лечения и реабилитации пациентов с ревматоидным артритом 54
1.4. Резюме 59
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Методологические основы организации исследования 61
2.2. Дизайн исследования 65
2.3. Базы исследования 65
2.4. Клиническая характеристика больных 67
2.5. Методы исследования
2.5.1. Общеклинические методы исследования 73
2.5.2. Инструментальные методы исследования .77
2.5.3. Функциональные методы исследования 79
2.5.4. Лабораторные методы исследования 79
2.5.5. Иммунологические методы исследования 80
2.5.6. Психофизиологические методы исследования 80
2.5.7. Методы оценки качества жизни 81
2.5.8. Методы оценки ограничений жизнедеятельтности
2.6. Методы медикаментозной терапии 98
2.7. Метод наукометрического анализа реабилитационных технологий 99
2.8. Методы оценки эффективности 100
2.9. Методы статистической обработки 102
ГЛАВА 3. Наукометрический анализ реабилитационных технологий
3.1. Остеоартроз 104
3.2. Ревматоидный артрит 112
3.3. Гипертоническая болезнь 120
3.4. Ожирение 128
3.5. Сочетанная патология 134
3.6. Программы реабилитации пациентов 136
ГЛАВА 4. Персонализированная реабилитация больных остеоартрозом 140
4.1. Исследование качества жизни 140
4.2. Оценка клинического статуса 141
4.3. Динамика инструментальных показателей 144
4.4. Динамика функциональных показателей 145
4.5. Динамика лабораторных показателей 147
4.6. Динамика психофизиологических показателей 150
4.7. Детерминанты эффективности реабилитации
4.8. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 157
4.9. Оценка ограничений жизнедеятельности
4.10. Оценка реабилитационного потенциала 165
4.11. Оценка эффективности реабилитации 167
ГЛАВА 5. Персонализированная реабилитация больных остеоартрозом с гипертонической болезнью 169
5.1. Исследование качества жизни 169
5.2. Оценка клинического статуса 170
5.3. Динамика инструментальных показателей 173
5.4. Динамика функциональных показателей 176
5.5. Динамика лабораторных показателей 177
5.6. Динамика психофизиологических показателей 179
5.7. Детерминанты эффективности реабилитации 181
5.8. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 188
5.9. Оценка ограничений жизнедеятельности
5.10. Оценка реабилитационного потенциала 197
5.11. Оценка эффективности реабилитации 199
ГЛАВА 6. Персонализированная реабилитация больных остеоартрозом с ожирением 201
6.1. Исследование качества жизни 201
6.2. Оценка клинического статуса 202
6.3. Динамика инструментальных показателей 205
6.4. Динамика функциональных показателей 206
6.5. Динамика лабораторных показателей 207
6.6. Динамика психофизиологических показателей 209
6.7. Детерминанты эффективности реабилитации 211
6.8. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 218
6.9. Оценка ограничений жизнедеятельности
6.10. Оценка реабилитационного потенциала 226
6.11. Оценка эффективности реабилитации 228
ГЛАВА 7. Персонализированная реабилитация больных ревматоидным артритом 230
7.1. Исследование качества жизни 230
7.2. Оценка клинического статуса 231
7.3. Динамика функциональных показателей 233
7.4. Динамика лабораторных показателей 234
7.5. Динамика психофизиологических показателей 236
7.6. Детерминанты эффективности реабилитации 238
7.7. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 242
7.8. Оценка ограничений жизнедеятельности 249
7.9. Оценка реабилитационного потенциала 250
7.10. Оценка эффективности реабилитации 252
ГЛАВА 8. Персонализированная реабилитация больных ревматоидным артритом с гипертонической болезнью 254
8.1. Исследование качества жизни 254
8.2. Оценка клинического статуса 255
8.3. Динамика инструментальных показателей 258
8.4. Динамика функциональных показателей 260
8.5. Динамика лабораторных показателей 261 8.6. Динамика психофизиологических показателей 262
8.7. Детерминанты эффективности реабилитации 264
8.8. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 270
8.9. Оценка ограничений жизнедеятельности 2 8.10. Оценка реабилитационного потенциала 278
8.11. Оценка эффективности реабилитации 280
ГЛАВА 9. Заключение 282
Выводы 294
Рекомендации 296
Перспективы дальнейшей разработки темы 298
Список сокращений 299
Список литературы
- Клинико-патогенетический профиль заболеваний суставов, современные стратегии лечения и реабилитации
- Клиническая характеристика больных
- Гипертоническая болезнь
- Динамика психофизиологических показателей
Введение к работе
Актуальность исследования. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), вызванные поражением структур опорно-двигательного аппарата воспалительного и метаболического генеза, занимают важное место в структуре современной патологии населения Российской Федерации. Данная группа заболеваний лидирует по распространенности (19,67 млн. человек в 2014 году) среди всех слоев населения и составляет 8,3% в структуре заболеваемости [Здравоохранение в России, 2015]. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в группах больных остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (РА) [Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф., 2014].
В результате реализации национальных проектов и федеральных целевых программ в последние годы наблюдается существенное снижение первичной заболеваемости и инвалидизации больных БКМС из-за выравнивания обеспеченности населения разных регионов России специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощью, внедрения федеральных порядков и стандартов оказания медицинской помощи и реабилитации, улучшения финансового обеспечения медицинских организаций. Данные факторы определили снижение первичной инвалидности у пациентов артрологического профиля в последнее десятилетия в два раза. Вместе с тем, несмотря на эти очевидные достижения, БКМС занимают третье место среди причин инвалиди-зации населения России (71,9 тыс. чел в 2014 году), а в структуре заболеваний данной группы максимальный удельный вес имеют больные остеоартрозом (ОА) и ревматоидным артритом (РА) [Здравоохранение в России, 2015].
Сегодня наиболее эффективными признаны целевые (таргентные) медикаментозные и хирургические подходы в лечении тяжелых быстро прогрессирующих и резистентных к традиционной медикаментозной терапии БКМС [EULAR evidence-based, 2013; OARSI guidelines, 2014; A practical guide…, 2015]. Однако, несмотря на достигаемое при помощи этих методов объективное улучшение состояния большинства пациентов, качество жизни, показатели физической работоспособности и трудоспособности у значительной доли больных не достигают целевых значений, что снижает итоговую эффективность высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи. Причины данного феномена, по-видимому, обусловлены гетерогенностью механизмов патогенеза БКМС, который и определяет конечную клиническую картину заболевания. В этой связи становится очевидной роль следующих за лечением и тесно связанных с ним технологий реабилитации, заключительный период которой, наиболее эффективен в санаторно-курортных организациях [Разумов А.Н., 2016]. Однако в отечественной реабилитационной и курортной медицине остро ощущается отсутствие научно обоснованных эффективных реабилитационных технологий, способных результативно восстановить трудоспособность пациентов.
Вследствие недостаточного развития современной научной методологии и единых стандартов выполнения научных исследований имеется большой разброс представлений об эффективных реабилитационных технологиях у больных ОА и РА, большинство из которых не имеет строгой научной доказательной базы. Между тем проблема доказательных исследований в физической терапии была обозначена в 90-е годы ХХ века. Сегодня выбор реабилитационных технологий осуществляется путем наукометрического анализа доказательных рандомизированных контролируемых исследований
(РКИ) с последующей разработкой клинических практических рекомендаций [Поно-маренко Г.Н., 2011, 2016]. Однако доля отечественных высококачественных доказательных исследований по реабилитации в международных базах научных данных не превышает 3%, а инструменты доказательной физической терапии и наукометрии преимущественно декларируются, а не продуктивно используются [Jewel D.J., 2015]. Объективной причиной этого является феномен многокомпонентной патогенетической направленности влияния многих лечебных физических факторов на ведущие механизмы патогенеза БКМС [Сидоров В.Д., 2015, Физическая терапия, 2015].
Реабилитация является актуальной стратегией здравоохранения и рассматривается как комплекс мероприятий, направленных на помощь лицам с ограничениями жизнедеятельности для достижения и поддержания оптимального функционирования во взаимодействии с окружающей их средой. Как междисциплинарная область знаний, реабилитационная медицина в рамках системного подхода занимается поиском и изучением средств улучшения функционирования пациентов посредством разработки эффективных методов диагностики и лечения, снижения нарушений, а также профилактики осложнений [World Report on Disability, 2011]. Теоретической основой такого подхода является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), одобренная на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2001 году [Международная классификация…, 2001]. МКФ определяет универсальные подходы к оценке различных компонентов состояния человека от полного здоровья до отсутствия различных функций и полного ограничения функционирования [Смычек В.Б., 2015; French S., Swane J., 2013]. Между тем в отечественном здравоохранении проблема анализа инструментов, методов, условий применения МКФ для организации эффективной системы реабилитации пациентов с различной патологией далека от разрешения.
Наиболее распространенным современным подходом к назначению лекарственных препаратов и лечебных физических факторов у больных БКМС является стандартизированный, при котором их назначают по показаниям в рамках конкретной нозологической формы и осуществляют терапевтический мониторинг [Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2015; O’Hea, Barlow J., 2008]. Вместе с тем, парадигма стандартизированного подхода при лечении пациентов с классическими синдромами БКМС не всегда продуктивна у пациентов с различными клиническими вариантами течения болезни и особенно с сочетанной патологией. Среди пациентов с БКМС зарегистрирован высокий уровень распространенности артериальной гипертензии, а также больных с избыточной массой тела и низкой физической активностью [Мазуров В.И., 2015]. Инвалидность от заболеваний суставов, особенно при осложненных и сочетанных формах, остается неоправданно высокой.
В этих условиях альтернативой становится активно разрабатываемый в последнее десятилетие персонализированный подход, направленный на индивидуализацию лечения и реабилитации больных физическими факторами [Дедов И.И. с соавт., 2012, Jain К.К., 2009]. В рамках этой концепции интеграция диагностики и лечения, а также его мониторинг были определены как два из шести подходов современной персонализированной медицины (ПМ) [Jain К.К., 2002]. Такая медицина является частью новой парадигмы медицины XXI века – «4P Medicine» (Predictive, Personalized, Preventive, Participatory) и новой моделью здравоохранения, которая получает все большее распространение в мире [Auffray C. et al., 2010; Hood L., Flores M., 2012]. Персонализа-цию лечебных и реабилитационных программ проводят также и для подбора опти-
мальных реабилитационно-восстановительных технологий и их дозирования во избежание развития побочных эффектов.
Основу персонализированного подхода в реабилитации составляет научно обоснованное положение о высокой эффективности реабилитационных технологий, основанных на учете генетических, функциональных и метаболических предикторов – детерминант эффективности [Пономаренко Г.Н. 2010]. Продуктивность персонализированной физической терапии сегодня успешно продемонстрирована у больных кардиологического [Крысюк О.Б. c соавт., 2005, Кузнецов, В.Н., 2005; Тишаков А.Ю. с со-авт., 2005], пульмонологического [Пономаренко Г.Н., Ярошенко А.С., 2013] и неврологического [Василенко А.М. с соавт., 2013] профилей.
Таким образом, значительная распространенность и высокая частота инвалидиза-ции больных ОА и РА трудоспособного возраста определяют актуальность разработки современных реабилитационных технологий на основе структурных изменений суставов, учитывающих как особенности организации отечественного здравоохранения, так и лучший мировой опыт, сфокусированный на проблеме поиска детерминант эффективности комплексной реабилитации, включающей ее медицинский, социальный и профессиональный компоненты. Их определение является ключевым на пути к созданию персонализированной реабилитации, направленной на индивидуализацию подхода к применению лечебных физических средств у пациентов с БКМС. Реализация поставленных задач возможна только путем интегративного подхода к организации реабилитационного процесса с использованием базовых наборов МКФ для оценки реабилитационного потенциала пациента. Низкая эффективность используемых отечественными специалистами лечебных физических средств обусловливают актуальность научного обоснования стратегии персонализированной реабилитации больных дегенеративными (остеоартроз) и воспалительными (ревматоидный артрит) заболеваниями суставов, в том числе с наиболее распространенными коморбидными нозологическими формами (гипертоническая болезнь, ожирение).
Определение клинической эффективности различных реабилитационных технологий является актуальной научной проблемой современной физической и реабилитационной медицины и эффективным инструментом одного из направлений ее научного развития – персонализированной реабилитации [Пономаренко Г.Н. с соавт., 2006; Бобровницкий И.П., Василенко А.М., 2013; Пономаренко Г.Н., 2014].
Научное обоснование и практическое внедрение инновационных технологий развития медицины, основанных на персонализированных подходах, является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения, определенных Стратегией развития медицинской науки в России на период до 2025 г. [Распоряжения…, 2013], определенных Советом при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам [Протокол…, 2016]. Координация научных исследований по проблемам инвалидности и инвалидов и разработка инновационных реабилитационных подходов и технологий предусмотрены Федеральным законом от 20.07.1995 года №181 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» [Федеральный закон…, 1995] и Государственной программой Российской Федерации «Доступная среда» [Постановление…, 2015].
Создание новых технологий реабилитации пациентов с тяжелыми расстройствами двигательной системы является составной частью мероприятий, направленных на реализацию научной платформы медицинской науки «Инновационные фундаментальные технологии в медицине» [Приказ.., 2013]. Разработка эффективных комплексов сана-
торно-курортного этапа медицинской реабилитации предусмотрена рядом направлений научного развития современной физической и реабилитационной медицины и является одним из важных компонентов стратегии развития санаторно-курортного комплекса Российской Федерации, потребность разработки которой определена на заседании Президиума Государственного Совета РФ 26 августа 2016 года "О мерах по повышению инвестиционной привлекательности санаторно-курортного комплекса в Российской Федерации» [Перечень., 2016].
Степень разработанности темы. Эффекты коррекции функциональных свойств
пораженных суставов физическими факторами и упражнениями у пациентов с заболе
ваниями суставов надежно зарегистрированы отечественными [Миронов С.П., Григо
рьева В.Д., Епифанов В.А., Сидоров В.Д., Бадалов Н.Г., Цыкунов М.Б.] и зарубежны
ми [A.Hoter-Becker, G.Krischak, M.H.Cameron] исследователями. В их работах пред
ставлены основные виды реабилитационных технологий, поиск которых основан пре
имущественно на оценке зарегистрированных лечебных эффектов. Вместе с тем
оценка эффективности реабилитационных технологий и анализ причин диссоциации
лечебных эффектов в обширных выборках пациентов артрологического профиля не
исследованы и в научных публикациях обсуждаются фрагментарно.
Проблема персонализированной реабилитации как раздела персонализированной медицины представлена в литературе единичными работами [Бобровницкий И.П., Василенко А.М., Пономаренко Г.Н., Разумов А.Н.], выполненными преимущественно на выборках больных кардиологического и неврологического профилей. Вместе с тем, концепция персонализированной реабилитации пациентов с заболеваниями суставов не сформулирована.
В настоящее время не существует единой методологии определения детерминант эффективности реабилитационных технологий и оценки их структурного веса, а выбор конкретной технологии зачастую происходит эмпирически. При этом не используется наукометрический подход, продуктивность которого при оценке лекарственных веществ сегодня не вызывает сомнений. Между тем патогенетическая направленность лечебного действия физических упражнений и физических факторов на различные синдромы у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом определяют актуальность оценки детерминант их эффективности, в том числе у пациентов с сочетанной патологией.
Цель исследования: разработка и научное обоснование концепции персонализированной реабилитации больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов.
Задачи исследования
-
Обосновать концепцию, разработать и апробировать методологию персонализированного подхода к назначению реабилитационных технологий пациентам с изолированными и сочетанными формами заболеваний суставов.
-
Провести наукометрический поиск физических методов лечения пациентов с изолированными и сочетанными формами заболеваний суставов, обладающих доказанной эффективностью
-
Изучить динамику основных показателей, характеризующих течение остео-артроза в изолированной и сочетанных формах, под действием реабилитационных технологий.
-
Проанализировать изменение показателей, характеризующих течение ревматоидного артрита в изолированной и сочетанной формах, под действием реабилитационных технологий.
-
Провести сравнительный анализ и выявить детерминанты эффективности реабилитации у пациентов с изолированными и сочетанными формами остеоартроза и ревматоидного артрита.
-
Оценить реабилитационный потенциал и степень ограничения жизнедеятельности у пациентов с изолированными и сочетанными формами ревматоидного артрита и остеоартроза.
Научная новизна. Предложена методология персонализированного подхода к назначению реабилитационных технологий больным ОА и РА в зависимости от индивидуальных клинических, инструментальных, лабораторных, психофизиологических показателей и наличия коморбидных состояний.
Наукометрический анализ доказательных исследований по применению лечебных физических факторов в реабилитации больных с изолированными и сочетанными формами ОА и РА позволил получить надёжные доказательства в поддержку рекомендаций дозированных физических нагрузок, оздоровительной гимнастики, гидро-кинезитерапии у пациентов с ОА и РА, а также низкочастотной магнитотерапии – у пациентов с ОА и РА с гипертонической болезнью.
Выполнен сравнительный анализ изменений клинико-функциональных, лабораторных и психофизиологических показателей у больных ОА и РА под действием реабилитационных технологий, а также их влияние на качество жизни (КЖ) пациентов. Выявлено, что реабилитационные технологии в наибольшей степени улучшают КЖ больных ОА по шкалам физического функционирования и психического здоровья, а у больных РА – по шкале социального функционирования. Установлено, что реабилитация больных ОА и РА эффективно снижает интенсивность болевого синдрома и улучшает их двигательные функции, купируя субъективные клинические показатели. Разработанный персонализированный подход позволяет повысить эффективность реабилитационных технологий у больных ОА и РА на 11% и 30% соответственно.
Выявлены клинические, биомеханические и метаболические детерминанты эффективности реабилитационных технологий у больных с изолированными и сочетанными формами заболеваний суставов. Определен вклад детерминант эффективности в формирование суммарного лечебного эффекта реабилитационных технологий, их структура и состав.
Установлено, что в факторной модели оценки эффективности реабилитационных технологий у больных остеоартрозом преобладают биомеханические детерминанты, в частности, опороспособность и индекс Лекейна, у больных ревматоидным артритом – суставной счет, а также показатели двигательной активности. В модели оценки эффективности больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с гипертонической болезнью, значителен вклад показателей системной гемодинамики, а в модели оценки эффективности реабилитационных технологий у больных остеоартрозом с ожирением преобладают соматометрические показатели и показатели морфогенеза липидов, показатели массы тела и метаболизма липидов.
Показано, что реабилитационные технологии снижают влияние факторов ограничения жизнедеятельности и здоровья и улучшают профиль реабилитационного потенциала пациентов с дегенеративными и воспалительными заболеваниями суставов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Сформулирована и научно обоснована концепция персонализированной реабилитации больных с дегенеративными и воспалительными заболеваниями суставов, определяющая зависимость эффективности реабилитационных технологий от биомеханических функций и метаболических показателей состояния здоровья пациента, степени снижения его исходного реабилитационного потенциала.
Получены данные о лечебных эффектах реабилитационных технологий у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, которые научно обосновывают их многокомпонентное патогенетическое действие у пациентов с болезнями костно-мышечной системы. Установленные лечебные эффекты комплекса дозированной физической нагрузки, гидрокинезитерапии и сложномодулированной низкочастотной магнитоте-рапии позволяют рекомендовать его для включения в схемы на заключительных (включая санаторно-курортный) этапах медицинской реабилитации пациентов с изолированной и коморбидной патологией (гипертоническая болезнь, ожирение).
Разработана стратегия применения различных компонентов реабилитационных технологий у пациентов с остеоартрозом и ревматоидным артритом. Доказано преимущество комбинированного использования искусственных и природных лечебных факторов у пациентов артрологического профиля по сравнению с монотехнологиями. Апробирован персонализированный подход, позволяющий назначать реабилитационные технологии больному с учётом его клинических, биомеханических, метаболических и психофизиологических показателей при значимо высоком прогнозе эффективности реабилитации.
Выявлены детерминанты эффективности реабилитационных технологий у больных с заболеваниями суставов, определяющие перечень наиболее информативных клинических, лабораторных, инструментальных и психофизиологических методов исследований, необходимых для принятия решения о назначении физических методов лечения.
Апробированы базовые наборы и домены функционирования, ограничений жизнедеятельности, социального участия и активности пациентов по классификации МКФ для построения категориального профиля реабилитационного потенциала пациентов артрологического профиля.
Личное участие автора в получении результатов. Диссертантом лично выполнена постановка цели и задач исследования, выполнен наукометрический анализ и оценка уровня доказательств эффективности исследованных реабилитационных технологий в электронных базах данных, организовано обследование пациентов и сбор информации на базах проведения исследования, разработана формализованная история болезни, валидизированы базовые наборы МКФ для пациентов, лично выполнен анализ всей медицинской документации (истории болезни, процедурные карты, и др.). Автор лично составил электронную базу данных полученных результатов, провел их статистический анализ, выполнил обобщение полученных результатов, сформулировал выводы и рекомендации.
Методология и методы исследования. В работе использована методология научного познания, основанная на системном подходе с применением формальнологических, общенаучных и специфических методов. Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного исследования лечебных эффектов реабилитационных технологий с последующей математической обработкой данных. Использованы клинические, инструментальные, лабораторные, психофизиологические, социологические
и статистические методы. Для анализа результатов применены методы описательной, сравнительной непараметрической и многофакторной статистики с определением выраженности взаимосвязей изучаемых факторов.
Клинико-патогенетический профиль заболеваний суставов, современные стратегии лечения и реабилитации
Истоки персонализированного подхода к лечению больных берут свое начало от античных врачей Древнего Мира (Гиппократ). В начале XIX века растущий поток лекарств и других факторов определил тенденции врачей к полипрагмазии, что иронично подчеркнул знаменитый канадский врач сэр У. Ослер: «Начинающий врач выписывает по двадцать лекарств для каждой болезни; опытный врач – одно лекарство на двадцать болезней» (http://vikent.ru/author/1009). В России, напротив, отечественные врачи ратовали за необходимость учета состояния больных при назначении лекарственных препаратов. Об этом одними из первых заговорили классики российской (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин) и зарубежной (Ж. Шарко) медицины, а С.П. Боткин сформулировал его в виде известной максимы «Лечить не болезнь, а больного». В 1862 году на вступительной лекции студентам Медико-хирургической академии С.П. Боткин утверждал «…индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твёрдое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного" [Боткин С.П.,1950].
На следующем этапе, в середине ХХ века, идеи индивидуализации лечения пациентов послужили фундаментом развития семейной медицины, которая определила контакт пациента с врачом на протяжении продолжительного времени его жизни. Одним из постулатов семейной медицины является лечение пациента с учетом его индивидуальных особенностей [Green L., 2008]. Новый импульс к индивидуализации подхода в назначении лекарственных препаратов придало завершение расшифровки в 2001 году генома человека. Реализация проекта «Геном человека» определила принципиальную возможность на основании анализа генома прогнозировать вероятность реализации того или иного заболевания, значимо улучшать диагностику заболевания и производить целенаправленный выбор медикаментозной терапии и тактики лечения. Развитие постгеномных технологий в рамках научного проекта «Про-теом человека» позволило использовать для этих целей матричные и другие РНК, белки и метаболиты [Дедов И.И. с соавт., 2012; Willard H.F., Ginsburg G.S., 2009].
Развитие геномных и постгеномных технологий привело к формированию концепции персонализированной (индивидуализированной, персонализированной) медицины. Один из ее идеологов – швейцарский ученый Кеваль К. Джайн из Базеля, определяет персонализированную медицину как относительно новое направление современной медицины, развивающееся благодаря использованию методов направленного пациентассоциированного лечебно-диагностического воздействия, на основе учета влияний генетических, внеш-несредовых и региональных факторов [Jain K.K., 2009a]. В последующем целевая геномная и постгеномная диагностика и лечение расширили свои рамки анализом и других данных исходного состояния пациента [Willard H.F., Ginsburg G.S., 2009]. Персонализированная медицина – «быстро развивающаяся область здравоохранения, основанная на интегрированном, координированном и индивидуальном для каждого пациента подходе к анализу возникновения и течения заболевания» [Chan I.S., 2011], «интегральная медицина, которая включает разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения». Цель персонализированной медицины, в том числе в поиске «подходящего лекарственного препарата для конкретного больного, и в некоторых случаях даже разработка схемы лечения пациента в соответствии с его индивидуальными данными» [Jain K.K. 2015]. Однако, сегодня выделяется роль не только «генетических, но и других индивидуальных факторов» [Jain K.K., 2011; de Miranda D.M., et al., 2012 ].
Мультифакторный патогенез большинства неинфекционных заболеваний позволяет заключить, что в их развитии, наряду с генетическими особенностями, участвуют различные белки и метаболиты, а также другие факторы риска (образ жизни, питание, среда обитания), которые определяют индивидуальные функциональные показатели организма [Бобровницкий И.П., Василенко А.М., 2013]
Расширение предметного поля ПМ привело к тому, что сегодня персо-нализация является системообразующим принципом концепции 4П (Предсказательной, Профилактической, Персонализированной и Партнёрской) медицины. Данная концепция определяет возможность оценки рисков возникновения заболеваний, разработку специализированных методов лечения и профилактики, а также формирование партнёрских отношений между врачом и пациентом [Auffray C. et al., 2010; Hood L., Flores M. A., 2012].
В середине ХХ века, по окончании 2-й мировой войны медики пришли к устойчивому пониманию необходимости продолжения лечебных мероприятий после стационарного лечения больного, решения задачи сохранения жизни и поддержания структурно-функциональной целостности органов и тканей [Пономаренко Г.Н., 2016]. В 70-е годы ХХ века достижения лекарственной терапии и реконструктивной хирургии определили успехи в лечении многих заболеваний, что расширило области применения медицинской реабилитации у пациентов с социально значимыми заболеваниями преимущественно сердечно-сосудистой, нервной и костно-мышечной систем, так как именно их последствия определяют ведущие позиции в структуре инвалидности и смертности населения. Последующие исследования показали, что в организме реконвалесцентов в течение продолжительного времени сохраняются молекулярные маркеры апоптоза (микроРНК, каспазы), повреждения (молекулы средней массы, белки острофазовых реакций и др.) и нарушения функций клеток. По справедливому замечанию академика Д.С.Саркисова «глубинные нарушения структурного звена сложного внутриклеточного конвейера, воспроизводящего функцию, сохраняются до 10 месяцев» [Саркисов Д.С. с со-авт.,1997]. Все эти молекулярные маркеры могут служить предикторами эффективности реабилитационных мероприятий.
Растущий интерес к персонализированной медицине связан с тем, что несмотря на достижения современного здравоохранения, неудовлетворенные медицинские потребности населения требуют качественного повышения эффективности терапии. При этом крайне актуальной является проблема побочных эффектов и индивидуальной непереносимости медикаментозной терапии и других методов лечения. Эффективным ответом на эти вызовы становится внедрение подходов персонализированной медицины, задача которой состоит в адаптации методов лечения к особенностям конкретных пациентов. Это значительно повышает эффективность терапии и снижает побочные эффекты от лечения, а также сокращает расходы на здравоохранение [Jain К.К., 2015].
В основе персонализированной медицины лежит стремление классифицировать представителей субпопуляции по принципу уникальной или непропорциональной чувствительности к определенной болезни или реакции на определенный метод лечения.
Клиническая характеристика больных
Базами исследования явились кафедра курортологии и физиотерапии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России (Санкт-Петербург), санаторно-курортный комплекс «Вулан» -филиал ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (пос. Архипо-Осиповка, Краснодарский край) и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» ФАНО (г. Волгоград).
Кафедра курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была основана в 1942 году и является одним из ведущих научно-исследовательских подразделений в области физиотерапии, лечебной физической культуры и реабилитации. Сотрудникам кафедры принадлежит приоритет в научном обосновании современных концепций доказательной, персонализированной и трансляционной физиотерапии и кинезитерапии, наукометрического анализа [Пономаренко Г.Н., 2016]. Основными направлениями научной работы кафедры являются: разработка теоретических положений медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии, внедрение оптимальных информационно-обучающих форм и технологий оздоровления, медико-психологической реабилитации и санаторно-курортной помощи. Многие ее сотрудники являются авторами Национальных руководств по физиотерапии и физической и реабилитационной медицине.
Филиал «Санаторно-курортный комплекс «Вулан» ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ (директор - доктор медицинских наук М.В. Никитин) основан в 1980 году, является санаторно-курортной организацией, рассчитанной на лечение более 300 пациентов. В соответствии с Уставом санаторно-курортный комплекс «Вулан» осуществляет следующие виды деятельности: научно-исследовательская деятельность в соответствии с планом научно-исследовательских работ, утвержденным Минздравом России; оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации по профилям (болезни сердечно-сосудистой систтемы, болезни дыхательной системы, нервной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани); оказание санаторно-курортной помощи по профилям (болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни нервной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани). В санаторно-курортном комплексе функционируют два терапевтических, кардиологическое и неврологическое отделения, имеется современное диагностическое и лечебное оборудование, квалифицированный персонал. Санаторно-курортное лечение больных проводится в соответствии с медицинскими показаниями с применением лечебных природных факторов (климатотерапия) в условиях специально организованного режима. В санатории осуществляется внедрение в практику современных методов лечения; анализ и обобщение результатов санаторно-курортного лечения, разработка мероприятий по повышению его эффективности; научная, рационализаторская и изобретательская работа; организация культурного досуга и спортивно-массовых мероприятий; пропаганда гигиенических знаний и здорового образа жизни.
Институт экспериментальной и клинической ревматологии (директор - доктор медицинских наук, профессор И.А. Зборовская) основан в 1995 году и является ведущим научно-исследовательским медицинским учреждением Центрального федерального округа России. Среди основных направлений научных исследований Института: молекулярно-клеточные механизмы функциональных и структурных перестроек при формировании воспалительных и нейродегенера-тивных процессов в суставах; структурно-функциональные нарушения и их коррекция; совершенствование методов клинико-функциональной оценки больных с патологией суставов, фармакологическая коррекция метаболических сдвигов; взаимодействие медиаторной, гормональной и иммунной систем в процессах регуляции двигательных функций организма.
По теме диссертации обследованы 479 пациентов с диагнозами «остео-артроз» (МКБ – Х Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M17), «остеоартроз с сопутствующей гипертонической болезнью I-II стадии», «остеоартроз с сопутствующим ожирением», «ревматоидный артрит» (МКБ -Х Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани М06), «ревматоидный артрит с сопутствующей гипертонической болезнью» в стадии ремиссии, с верифицированным диагнозом, проходившие лечение в санаторно-курортном комплексе «Вулан» (доля авторского вклада в организацию и проведение исследования 100%) и в НИИ экспериментальной и клинической ревматологии (доля авторского вклада в про 68 ведение и организацию исследования 50%) в осенний, зимний и весенний сезоны. Результаты обследования пациентов больных фиксировали в специально разработанной формализованной карте пациента.
Критерии включения в исследование пациентов с ОА: возраст больных мужского и женского пола от 18 до 70 лет; соответствие диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов ACR (1991 г.), ОА I - III стадии по Kellgren-Lawrens, функциональный индекс Lequesne 4 и 14 баллов; интенсивность боли по ВАШ не менее 2,5 см; наличие поражения коленных суставов. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие на участие.
В свою очередь критерии включения в исследование пациентов с РА: наличие достоверного диагноза РА по критериям ACR/EULAR (European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology) [Aletaha D. et al, 2010; Каратеев Д.Е. с соавт., 2011] продолжительность заболевания не менее 2-х лет; возраст больных мужско го и женского пола от 18 до 70 лет, 1 и 2 степени активности по индексу Disease Activity Score (DAS28); информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: возраст больных менее 18 и более 70 лет, наличие анкилоза и подвывиха суставов, IV стадия ОА (невозможность длительного пребывания в статическом положении во время процедуры), интенсивность боли по ВАШ менее 2,5 см, нарушения сердечного ритма, наличие имплантированного кардиостимулятора, геморрагические васкулиты, повышенная кровоточивость, недостаточность кровообращения II Б - III стадий, системные заболевания крови, острые инфекционные заболевания, сопутствующая тяжелая соматическая патология, беременность, индивидуальная непереносимость воздействия магнитных полей.
Гипертоническая болезнь
В систематическом обзоре умеренного качества, на основании анализа 17 РКИ (пациенты с гонартрозом) и двух РКИ (пациенты с коксартрозом) (2562 участника) сообщается о преимуществах аэробных упражнений (простых и сложных программ, в том числе аэробики, ходьбы, сопротивления, укрепления, и мануальной терапии) для лечения пациентов с остеоартрозом тазобедренного или коленного суставов, индивидуально или в группах, по сравнению с контролем. Установлены достоверные различия с контролем в купировании боли (взвешенная разность средних (ВРС) 0,39 (95% ДИ: 0,3-0,47)) в купировании боли, и восстановлении подвижности (ВРС 0,31 (95% ДИ: 0,23-0,39)) [Fransen M. Et al., 2006],
Снижение веса. Всем больным ОА, особенно с избытком массы тела или ожирением показано снижение веса. Целевое снижение веса рекомендовано в диапазоне 5-10% от текущей массы тела. Имеются веские доказательства в поддержку рекомендаций по снижению веса для тучных пациентов с ОА коленных суставов [McAlindon T.E. et al., 2014].
Установлено, что у больныъ ОА с избыточной массой тела и ожирением, потеря веса приводит к регрессу симптомов боли и тугоподвижности суставов [Clark B., 2000; National Arthritis…, 2004]. В систематическом обзоре хорошего качества по анализу четырех РКИ (454 участника) показано, что снижение веса (6,1 кг, 95% ДИ: 4,7-7,6) вызывало уменьшение боли (ВРС 0,2) и тугоподвиж-ности (ВРС 0,23) у пациентов с ОА коленного сустава и сопутствующим ожирением. Значительный регресс был выявлен при уменьшении веса пациентов более чем на 5% или 0,24% в неделю [Christensen R. et al., 2007]. Лечебное питание включало диету с низким содержанием жиров (энергетическая ценность 1600-1800 ккал/сут.
В систематическом обзоре 10 РКИ установлено, что лечебные эффекты физических упражнений у пациентов с ОА тазобедренного сустава такие как снижение выраженности болевого синдрома (ВРС -0.38, 95% ДИ от -0.55 до -0.20), и улучшение физической активности (ВРС -0.38, 95% ДИ от -0.54 до -0.05) наблюдаются непосредственно после каждого занятия. В этом же обзоре отмечено, что физические упражнения после курса лечения значимо повышают качество жизни пациентов с ОА (ВРС -0.07, 95% ДИ от -0.23 до 0.36)[ Fransen M. et al., 2014].
В мета-анализе, включавшем изучение 29 РКИ, посвященных эффективности применения физических упражнений у пациентов с ОА и их влиянию на психоэмоциональное состояние и уровень депрессии у таких пациентов (за период с 1981 по 2015 гг., всего 2449 пациентов, продолжительность курса 19±16 недель, частота занятий 4±2 раза в неделю и длительность одного занятия 34±17 мин) установлено, что физические упражнения значимо снижают проявления признаков депрессии (ВЭ= -0.42, 95% ДИ от -0.58 до -0.26, p 0.0001). Регулярные физические упражнения также снижают уровень депрессии по индексу Cohen s U3 на 16.4% (95% ДИ от 10.4% до 21.9%) и могут быть рекомендованы пациентам всех возрастных групп [Kelley G.A. et al., 2015].
Гидрокинезитерапия. В обзоре по результатам анализа 16 РКИ и 2-х квази-контролируемых испытаний (2154 участников) зарегистрирован положительный эффект плавания больных ОА в улучшении физического здоровья (ВЭ 0,29) и общего физического развития (составной показатель) (ВЭ 0,20) по сравнению с пациентами контролем. В данном обзоре, однако, были объединены РКИ неоднородного дизайна, программ и интенсивности упражнений и методов оценки воздействия [Devos-Comby L.et al., 2006].
В РКИ хорошего качества (312 участников) гидрокинезитерапия снижала уровень боли по шкале WOMAC (ВЭ 0,44; 95% ДИ: 0,03-0,85) и улучшала уровень физических функций по шкале WOMAC (ВЭ 0,76; 95% ДИ: 0,33-1,17) через 12 нед наблюдения. Менее выраженный эффект был также выявлен через
12 мес (ВЭ 0,25; 95% ДИ: 0,02-0,47), а через 18 мес эффект не определялся [Cochrane T. et al., 2005].
В крупном систематическом обзоре, включавшем анализ РКИ, cодержащихся в базах данных доказательных исследований по состоянию на апрель 2015 года (The Cochrane Central Register of Controlled Trials; The Cochrane Library; Medline (c 1949); Embase (c 1980); CINAHL (c 1982); PEDro; Web of Science (c 1945)) изучали влияние гидрокинезитерапии на течение ОА коленного и тазобедренного суставов. Средняя продолжительность курса лечения составляла 12 недель. Было выявлено, что гидрокинезитерапия приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома (ВРС -0.31, 95% ДИ от -0.47 до -0.15; 12 РКИ, 1,076 пациентов суммарно в выборке) и повышению локомоторной функции (ВРС -0.32, 95% ДИ от -0.47 до -0.17; 12 РКИ, 1,059 пациентов суммарно в выборке), улучшению качества жизни пациентов с ОА (ВРС -0.25, 95% ДИ от -0.49 до -0.01; 10 РКИ, 971 пациентов суммарно в выборке) [Bartels E.M. et al., 2016].
В систематическом обзоре 6 РКИ (398 пациентов) у пациентов с ОА на фоне проводимой гидрокинезитерапии на протяжении 3 мес подтверждено снижение выраженности болевого синдрома и повышение подвижности после курса лечения, более выраженное чем в группе пациентов с наземными физическими упражнениями [Lu M. et al., 2014].
В ходе мета-анализа 11 РКИ установлено, что гидрокинезитерапия у пациентов с ОА ведет к снижению выраженности болевого синдрома (ВРС 0.26 (95% ДИ от 0.11 до 0.41)), росту индекса самообслуживания (ВРС 0.30 (95% ДИ от 0.18 до 0.43)), локомоторной функции (ВРС 0.22 (95% ДИ от 0.07 до 0.38)), снижению уровня скованности (ВРС 0.20 (95% ДИ от 0.03 до 0.36)) и улучшению показателей качества жизни (ВРС 0.24 (95% ДИ от 0.04 до 0.45)) [Waller B. et al., 2014].
Динамика психофизиологических показателей
У пациентов группы наблюдения прирост амплитуды движений в коленном суставе после курса реабилитации был более выражен, чем в группе сравнения. Под действием курса реабилитации на 21-е сутки амплитуда в группе наблюдения пассивных движений в коленном суставе выросла в среднем на 7,0+1,9 (в группе сравнения - на 5,0+2,6; p 0,05). Прирост амплитуды активных движений в сравниваемых группах составил соответственно 10,2±1,8 и 6,8±2,8 (p 0,05). Повышение амплитуды активных и пассивных движений в группе наблюдения достоверно отличалось от группы сравнении (р 0,05).
У пациентов обеих групп было выявлено улучшение двигательной пробы. При этом время ускорение прохождения больными 15-метровой дистанции к концу курса санаторно-курортного этапа реабилитации в группе наблюдения уменьшилось более значимо в группе наблюдения, чем в группе сравнения.
Оценка функции одевания выявила феномен расширения функциональных возможностей пациента при надевании одежды и обуви. Показатели динамики шкалы одевания у больных группы наблюдения достоверно (р 0,05) отличались от динамики данного показателя, выявленного в группе сравнения.
В группе наблюдения выявлена высокая линейная корреляционная зависимость между величинами двигательной пробы и уровнем внутрисуставной жидкости (r = 0,61 для группы наблюдения и г=0,45 для группы сравнения).
Таким образом, курс реабилитации вызывал более выраженное улучшение функциональных показателей у больных ОА с ГБ, чем стационарное лечение.
Сравнительное изучение параметров выявило, что у пациентов группы наблюдения значимо более выражена тенденция к снижению содержания мочевины, остаточного азота и С-реактивного белка при значимом увеличении уровня ЛПВП. Это косвенно свидетельствует о выраженном антиоксидант-ном и мягком липокорригирующем эффектах используемых реабилитационных технологий.
Таким образом, при реабилитации больных ОА с ГБ наблюдается тенденция к коррекции дислипидемии, проявляющаяся тенденцией к снижению показателей ЛПНП и нарастанию ЛПВП, тогда как у пациентов группы сравнения данный эффект мы не зарегистрировали.
У больных ОА с ГБ до лечения был установлен высокий уровень реактивной тревожности, обусловленный, по-видимому, повышенной чувствительностью к стрессогенным ситуациям. Анализ динамики личностной тревожности также выявил высокие значения данного показателя в обеих группах больных ОА с ГБ.
В процессе реабилитации показатели реактивной тревожности снижались и достоверно отличались от аналогичного показателя до лечения более выра-женно, чем в группе сравнения (таблица 5.9) и имели достоверные различия с ними (р 0,05).
До курса реабилитации у пациентов обеих групп было выявлено снижение показателей «самочувствие», «активность», «настроение», которое отражало выраженное переутомление поступавших на реабилитацию пациентов (см. таблицу 5.9). После окончания курса реабилитации больные обеих групп имели положительную динамику к улучшению самочувствия, активности и настроения. Вместе с тем степень изменения этих показателей у больных группы наблюдения была более выражена, чем у пациентов группы сравнения. При этом изменения психофизиологических показателей у пациентов в группах наблюдения и сравнения достоверно отличались между собой (р 0,05).
Таким образом, субъективные показатели «самочувствие», «активность» и «настроение» имели аналогичную направленность и динамику в группах больных ОА сГБ под действием различных вариантов лечения и реабилитации пациентов. Зарегистрированные однонаправленные изменения свидетельствуют о выраженном психокорригирующем эффекте используемых реабилитационных технологий.
Детерминанты эффективности реабилитации больных ОА определяли путем комбинированного корреляционного анализа по выявлению зависимости изменения параметров-откликов и ключевых показателей, потенциально влияющих на эффективность лечения (детерминант эффективности) реабилитации. В качестве параметров-откликов принимали показатели, характеризующие двигательные функции пациента: подвижность сустава ПС (подшкала скованности индекса Womac, W) и двигательную активность (двигательная проба, ДП), а также гемодинамические показатели, характеризующие гипотензивный эффект (СГАД).
В качестве потенциальных детерминант эффективности реабилитации нами были избраны исходные показатели фенотипа пациента, а именно клинические, функциональные, инструментальные, лабораторные и психофизиологт-ческие показатели, а также параметры, характеризующие состояние системной гемодинамики у пациентов с ОА и ГБ.
Результаты линейного корреляционного анализа позволили установить наличие достоверной умеренной корреляционной связи улучшения подвижности сустава после курса реабилитации (таблица 5.10) и исходными значениями показателей ИМТ (r=-0,57; p 0,05), величины исходного угла активного сгибания в суставе (r=0,61; p 0,05) и показателем двигательной пробы (r=0,68; p 0,05), с параметрами среднесуточного СГАД (r=-0,66; p 0,05) и САД при пороговой физической нагрузке (r=-0,67; p 0,05), длительности анамнеза ОА (r=-0,54; p 0,05), индекса Лекена (r=-0,67; p 0,05), шкалы Ашворта (r=-0,65; p 0,05). Достоверные (p 0,05) корреляционные связи слабой силы отмечены с показателями пола, возраста, боли по шкале ВАШ, уровнями СОЭ, С-реактивного белка и ЛПНП, уровнями САД и ДАД, а также показателями шкалы САН и уровнем реактивной тревожности.