Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 19
1.1 Современные представления о бронхиальной астме, определение, распространенность, классификация 19
1.2 Современные представления о фенотипах бронхиальной астмы 24
1.3 Иммунологические механизмы различных фенотипов бронхиальной астмы 38
1.4 Современная терапия бронхиальной астмы и оценка контроля течения 42
1.5 Пульмонологическая реабилитация 48
Глава 2 Материалы, методы исследования и лечения. Методология работы 57
2.1 Общая методология работы 57
2.2 Материал исследования 60
2.3 Методы исследования 64
2.4 Методики оценки качества жизни 71
2.5 Оценка эффективности санаторно-курортной медицинской реабилитации 72
2.6 Методы санаторно-курортной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой 74
2.7 Технология работы с медико-научной информацией и математические методы обработки результатов исследования 82
Глава 3 Характеристика пациентов и выделение клинических фенотипов бронхиальной астмы на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации 84
3.1 Клинико-лабораторная и функциональная характеристика больных бронхиальной астмой при поступлении на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию 84
3.2 Клинические фенотипы бронхиальной астмы при поступлении пациентов на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию 89
3.3 Эффективность санаторно-курортной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой разных клинических фенотипов 103
Глава 4 Оценка эффективности медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой в соответствии с международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 116
Глава 5 Выделение фенотипов бронхиальной астмы кластерным анализом на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации 129
5.1 Кластерный анализ как метод выделения фенотипов бронхиальной астмы 129
5.2 Описание фенотипов-кластеров бронхиальной астмы при поступлении пациентов на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию 132
5.3 Эффективность санаторно-курортной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой разных кластеров 145
5.4 Качество жизни больных бронхиальной астмой при проведении санаторно-курортной медицинской реабилитации 160
Глава 6 Влияние повторных курсов санаторно курортной медицинской реабилитации на течение бронхиальной астмы 179
Глава 7 Эффективность санаторно-курортной медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой в зависимости от сезона года 193
Глава 8 Возможности персонализации программ санаторно-курортной медицинской реабилитации для больных бронхиальной астмой 205
Заключение 224
Выводы 252
Рекомендации 254
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 257
Список условных сокращений 259
Список литературы 262
Приложения 293
- Современные представления о бронхиальной астме, определение, распространенность, классификация
- Клинико-лабораторная и функциональная характеристика больных бронхиальной астмой при поступлении на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию
- Качество жизни больных бронхиальной астмой при проведении санаторно-курортной медицинской реабилитации
- Возможности персонализации программ санаторно-курортной медицинской реабилитации для больных бронхиальной астмой
Современные представления о бронхиальной астме, определение, распространенность, классификация
Бронхиальная астма (БА) представляет актуальную медико-социальную проблему, обусловленную широкой распространенностью, тяжестью течения, сложностью постановки диагноза и выбора терапии, высокими расходами на лечение. На протяжении многих лет БА занимает одно из ведущих мест среди хронических неинфекционных заболеваний органов дыхания [15, 25, 68, 109, 114].
Первые упоминания относятся к VIII веку до н.э., в «Илиаде» Гомера описывалось заболевание с периодически возникающими приступами удушья. В 460-377 гг. до н.э. Гиппократом был впервые упомянут термин «бронхиальная астма». В то время он объединил все известные состояния, сопровождающиеся удушьем – сердечную и бронхиальную астму, круп, инородное тело в бронхах. Гиппократом описано и первое использование ингаляционной терапии: «Для лечения удушья он рекомендовал вдыхать дым, который при сжигании дает трава эфедры» [Феодосеев Г.Б. с соавт., 2015].
На всех этапах изучения этой патологии ученые определяли факторы риска возникновения БА. В 1830 году американский врач Дж. Эберли впервые предложил гипотезу влияния наследственности в причинах этой патологии. В 1838 году русским врачом Г.И. Сокольским впервые выдвинута идея воспалительного процесса, лежащего в основе приступа БА. В XIX веке отечественные врачи Е.О. Манойлов, Н.Ф. Голубов и американский физиолог С.Дж. Мелтц отметили, что воспалительный процесс при БА имеет аллергичекий характер [138].
В первой половине XX века БА была мало распространенным заболеванием, ею страдало менее 1% населения. Стремительный рост заболеваемости БА пришелся на вторую половину XX века, что побудило исследователей форсировать изучение этой патологии. Уже с 1970-х годов БА считалась одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания и значимой медико-социальной проблемой. В 1980-х годах в различных странах разработали рекомендации по лечению БА. Однако этих усилий оказалось недостаточно. Так, на основе анализа обширных эпидемиологических исследований БА у детей и взрослых, проведенных с 1990 по 2009 гг., был отмечен рост распространенности этой патологии в большинстве регионов мира. Эта тенденция была особенно выражена в странах, где в 1990-е годы уровень заболеваемости был низким [213].
В процессе исследований были установлены основные причины широкого распространения всей аллергической патологии, и БА в том числе, – это резкое ухудшение экологии, загрязнение окружающей среды, распространение курения, повсеместное назначение антибиотиков, употребление различных консервантов и стабилизаторов в питании, растущий спектр косметических средств и бытовой химии, профессиональные вредности и т. д. [99].
Эпидемиологические данные по распространенности БА свидетельствуют, что в настоящее время в мире страдают БА около 360 миллионов человек и к 2025 году прогнозируется увеличение количества больных до 400 миллионов. Заболевание приводит к инвалидизации и высокой смертности – ежегодно от БА умирают около 250 тысяч [24, 96, 211, 216].
В России, по данным разных авторов, заболеваемость БА варьируется от 2,6 до 20%, около 7 млн страдает от БА, однако зарегистрировано только 1,4 млн [5]. Среди взрослых средняя заболеваемость составляет 6,9%, что соответствует показателям других развитых стран; в общей популяции больных БА взрослые пациенты занимают 74,4%. Дети болеют чаще, распространенность заболевания составляет 10%, а в общей структуре больных БА дети до 14 лет занимают 18,4%, и на долю подростков от 14 до 18 лет приходится 7,2% от общей популяции больных БА [54, 87, 194].
В начале 1990-х годов международное состояние проблемы, связанное с растущей распространенностью БА, привело к созданию организации из ведущих специалистов в области изучения БА под эгидой ВОЗ «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» (Global Initiative for Asthma – GINA). Обобщив накопленный опыт, специалисты предложили всесторонний план лечения БА в своем докладе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», направленный на достижения благополучного течения заболевания, снижение инвалидизации и предупреждение смертности от астмы. По мере накопления новых научных данных рекомендации GINA пересматриваются, в настоящее время действуют рекомендации 2019 года [38, 217].
Эпидемиологическое исследование, проведенное в РФ согласно международного протокола GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory Disease – Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями), продемонстрировало высокую распространенность симптомов БА у 25,7%, аллергического ринита (АР) – у 18,2% и хронического бронхита – у 8,6%, тогда как диагноз БА был верифицирован только у 6,9% обследованных, аллергического ринита – только у 6,5%, при этом диагноз хронического бронхита наблюдался гораздо чаще – у 22,2% [194]. Главный вывод исследования: распространенность хронических заболеваний органов дыхания и их факторов риска оказались существенно выше, чем предполагалось ранее. Выяснилось, что преобладают более тяжелые формы БА. В России наибольшее количество среди зарегистрированных больных БА приходится на тяжелую персистирующую (41,75%), случаев среднетяжелой БА – 19,16%, легкой персистирующей – 15,36% и интермиттирующей БА – 23,73% случаев [24, 44]. В то же время, за последние 15-20 лет повсеместно отмечается снижение частоты смертельных исходов вследствие БА [11, 216].
По данным статистических отчетов, в Крыму: в 2016 г. заболеваемость на 100 000 населения составила 29,5; в 2017 г. – 31,7; в 2018 г. – 41,9. В основном это люди трудоспособного возраста.
А.Г. Чучалин в своей работе отмечал что «в связи с внедрением международных и национальных рекомендаций по диагностике и терапии БА в клиническую практику в последние годы достигнут значительный прогресс в лечении пациентов, однако две трети средств, выделяемых на лечение БА в РФ, расходуется на неотложную и стационарную помощь и, несмотря на многообразие проведенных научных исследований и достижения фармакотерапии, БА продолжает оставаться серьезной социальной и медицинской проблемой, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, увеличением числа тяжелых неконтролируемых форм, резистентных к лечению, высокими показателями смертности» [194].
БА является сложным заболеванием, формирование которого зависит от причинных или генетических факторов, а реализация - от инициирующих или факторов внешней среды [111, 148]. В начале XXI века была описана «гигиеническая» гипотеза, суть которой в том, что естественное развитие ребенка подразумевает то, что ребенок может переносить различные бактериальные и глистные рецидивирующие инфекции, которые стимулируют иммунную систему и формируют Thl-иммунный ответ, а их отсутствие - чистое, свободное от паразитов, бактерий и вирусов окружение - приводит к «иммунным» отклонениям в развитии детей и способствует развитию аллергенной сенсибилизации [275]. Вследствие широкого распространения вакцинации и в результате снижения частоты детских инфекционных заболеваний происходит увеличение заболеваемости БА у детей [252]. Установлено, что ранняя БА, начавшись в детстве, в 71% случаев сохраняется и во взрослом возрасте [87, 97]. Отсутствие контроля БА приводит к значительному ухудшению качества жизни или даже в ряде случаев - к смерти больных.
Генетический фактор развития БА определяет и конституциональные особенности больного, его расовую и половую принадлежности, индивидуальные отличия в строении дыхательных путей и формировании иммунологического ответа на аллерген. Реализовать инициирующие факторы, генетическую предрасположенность к развитию БА, могут внешние воздействия: частый контакт с аллергенами, частые респираторные инфекции, начиная с детского возраста, наличие сопутствующих заболеваний и уровень социально-экономического статуса [88]. Существует понимание, что БА – это гетерогенное заболевание и характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока, а также респираторными симптомами – хрипами, одышкой, заложенностью в грудной клетке, кашлем. Их выраженность варьирует со временем [215].
Изменения в классификации БА отражают поэтапный пересмотр взглядов на это заболевание. В начале XX века F. M. Rackemann, основываясь на этиологии заболевания, предложил выделять экзогенную и эндогенную формы БА; в 1969 году профессора А. Д. Адо и П. К. Булатов опубликовали новую классификацию, в которой выделялись атопическая и инфекционно-аллергическая формы, этапы болезни (предастма и клинически выраженная астма), тяжесть и фазы течения; в 1982 г. профессор Г. Б. Федосеев предложил выделять клинико-патогенетические варианты течения БА: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, дизовариальный, с выраженным адренергическим дисбалансом, холинергический, нервно-психический, аспириновая астма и астма физического усилия. В 1992 г. ВОЗ утвердила новую классификацию БА, в которой выделяли аллергическую, неаллергическую, смешанную, неуточненную формы и астматический статус. С момента выхода Глобальной инициативы GINA (1995) стали выделять две основные формы течения: интермиттирующую и персистирующую разной степени тяжести: легкую, средней степени и тяжелую БА. И, наконец, с 2006 г. GINA рекомендовала выделять формы БА по степени контроля над симптомами заболевания: контролируемое течение, частично контролируемое и неконтролируемое. Степень тяжести в настоящее время при «наивной» БА определяется по частоте и выраженности симптомов заболевания, степени нарушения функции внешнего дыхания, ограничении физической активности пациентов. При получении базисной терапии степень тяжести определяется объемом контролирующей терапии [38, 213].
Клинико-лабораторная и функциональная характеристика больных бронхиальной астмой при поступлении на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию
В исследование были включены 518 больных БА, которые за период 2007-2018 гг. прошли курс санаторно-курортной медицинской реабилитации в условиях ЮБК. Средний возраст больных был 54,31±11,29 года, среди них было 363 женщины, что составило 70,08% и 155 мужчин - 29,92%.
При поступлении на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию в целом по группе контролируемое течение заболевания было только у 82 (15,83%) человек, частично контролируемое у 100 (19,31%) человек и неконтролируемое у подавляющей части пациентов - 336 (64,86%) человек. Средний показатель опросников по контролю течения заболевания в группе был следующим: по опроснику АСТ - 13,51±5,66 баллов, по АСQ - 2,25±1,22 балла, что подтверждало преобладание пациентов с неконтролируемым течением БА. По степени тяжести интермиттирующая БА отмечена у 24 (4,63%) больных, легкая персистирующая -у 116 (22,39%) пациентов, средней степени тяжести - у 338 (65,25%) и тяжелая персистирующая БА - у 40 (7,72%) пациентов. Длительность заболевания составила 17,65+14,53 лет, от 1 года до 68 лет, у 200-х (38,61%) пациентов продолжительность болезни была более 20 лет.
У большинства пациентов - 352 (67,95%) человек имели место сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые заболевания зарегистрированы у 278 (53,67%) пациентов, заболевания нервной системы - у 117 (22,59%), пищеварительной системы - у 77 (14,86%), мочеполовой системы - у 163 (31,47%), эндокринной системы – у 67 (12,93%). Многие пациенты имели по несколько неаллергических сопутствующих заболеваний, только у 81 (15,64%) пациента было 1 сопутствующие заболевание, у 106 (20,46%) были два сопутствующих заболевания, у 65 (12,55%) – три сопутствующих заболевания, у 51 (9,85%) пациента были одновременно четыре сопутствующих заболевания, у 20 (3,86%) – пять сопутствующих заболеваний, у 18 (3,47%) – шесть сопутствующих неаллергических заболеваний и у 8 пациентов (1,54%) – семь сопутствующих неаллергических заболеваний (рисунок 3.1).
Большинство пациентов 346 (66,79%) имели в анамнезе аллергические реакции: у части пациентов – 105 (20,27%) на 2 вида аллергенов, у 218 пациентов (42,08%) – на 3 вида аллергенов и у 23 (4,44%) – на 4 вида аллергенов. У 83 (16,02%) пациентов в анамнезе была история курения: ранее курили 47 (9,07%) человек, продолжали курить 36 (6,95%), в среднем по группе курящих пациентов стаж курения составил 25,0±35,36 пачка/лет (от 0 до 50 лет).
Основная часть пациентов испытывала ежедневные симптомы астмы: кашель, отделение мокроты, приступы удушья, снижение физической активности. У 187 (36,10%) пациентов в течение суток возникали 1-2 приступа удушья, у 110 (21,24%) – 3-4 приступа удушья, у 60 (11,58%) частота приступов удушья доходила до 5-9 в сутки и у 50 (9,65%) человек превышала 10 приступов в сутки. Соответственно большинство пациентов пользовались препаратами для скорой помощи: КДБА по 1-4 вдоха в сутки - 273 (52,7%) пациента, более 5 вдохов в сутки - 58 (11,20%) и 86 (16,60%) пациентов вынуждены были использовать комбинированные препараты для купирования приступов удушья (Беродуал). 413 (79,73%) пациентов при поступлении жаловались на кашель, из них 193 (37,26%) на незначительный, 68 (13,13%) - на сильный, 73 (14,09%) - на навязчивый и 79 (15,25%) - на приступообразный. Практически у всех пациентов, за исключением 65 (12,55%) человек, была нарушена физическая активность в дневное время; при выраженной физической нагрузке возникала одышка у 210 (40,54%) человек, у 177 (34,17%) - при выполнении повседневных действий и 66 (12,74%) человек были не способны выполнять повседневные действия из-за одышки.
Результаты исследования ФВД подтверждали состояние пациентов, все показатели спирограммы были снижены относительно должных величин ОФВ1 -65,62±23,72%, ФЖЕЛ - 77,34±23,79%, СОС25-75% - 48,65±26,62%, ПОС -65,52±26,62% и максимальная объемная скорость на уровне крупных бронхов МОС25% - 55,80±30,13%, средних бронхов МОС50% - 46,29±26,82% и мелких бронхов МОС75% - 48,29±29,19%. Показатель ОФВ1/ФЖЕЛ был в среднем по группе 0,69±0,11, что свидетельствовало о том, что у части пациентов уже была сформирована фиксированная обструкция дыхательных путей. При этом КБД был в среднем у пациентов положительным +19,8±21,11%. Данные лабораторных исследований были в пределах нормальных величин, за исключением эозинофилов крови 376,59±303,40 кл/мкл, эозинофилы мокроты также были значительно повышены 28,77±31,31 %.
Так как в основе хронического воспалительного процесса дыхательных путей при БА лежат иммунопатологические механизмы, были изучены дополнительные параметры: общий IgЕ и основные медиаторы, влияющие на уровень общего IgЕ и определяющие тип иммунного ответа - цитокины сыворотки крови: ИЛ-4, IFN-oc и IFN-, TNF-oc, EGF, TGF-p. Также определяли уровень кортизола, гормона регулирующего выраженность аллергического воспалительного процесса при БА. Данные иммунологического обследования больных БА сравнили со значениями в группе пациентов, не имеющих хронических заболеваний органов дыхания (контрольная группа) (таблица 3.1).
Наибольшая роль среди цитокинов в формировании БА принадлежит ИЛ-4. При поступлении уровень ИЛ-4 был выше нормальных значений 3,87+0,11 пг/мл. ИЛ-4 является противовоспалительным цитокином и основным секретируемым продуктом Тh2, а также выполняет роль медиатора предшественников Th в Th2. Повышенный уровень значения показателя ИЛ-4 говорил о преобладании пациентов с Т2-механизмом в патогенезе БА у пациентов, прибывших на реабилитацию. Уровень общего IgЕ у обследованных пациентов был также выше нормальных значений 262,85+23,61 МЕ/мл и имел большую вариабельность значений. IFN- в крови у обследованных больных был повышенным 21,04+0,55 пг/мл и колебался от низкого уровня у некоторых пациентов 0,14 пг/мл до значительно повышенного. IFN- обеспечивает гуморальную защиту от внеклеточных патогенов. Высокие значения IFN- свидетельствовали о высокой антигенной нагрузке на организм и определяли выраженность и активность инфекционного процесса. Дисбаланс в системе интерферонов с повышением уровня IFN- и снижением уровня IFN-a могло говорить о возможных очагах хронической инфекции и формировании у ряда пациентов иммунного ответа по Т2-низкому пути или по ТЫ-иммунному реагированию.
У обследованных пациентов с БА значение TNF-a было повышенным. TNF-a участвует в миграции эозинофилов в дыхательные пути. Он усиливает экспрессию молекул клеточной адгезии, с помощью которых эозинофилы прикрепляются к стенке кровеносных сосудов бронхов и мигрируют в легочную ткань. Активированные эозинофилы дыхательных путей продуцируют цитокины, в том числе и эозинофильный катионный протеин, что приводит к повреждению эпителия бронхов.
Определение профибротических цитокинов TGF- и EGF у больных с БА имело важное значение для оценки состояния пациентов, так как они оказывают определяющее влияние на формирование необратимых изменений у больных БА с длительным стажем болезни в виде ремоделирования дыхательных путей и необратимой обструкции. У обследованных пациентов уровень обоих цитокинов был повышенным. Уровень стероидного гормона кортизола при первичном обследовании пациентов был повышенным (451,60+8,8 нмоль/л) и свидетельствовал о напряжении адаптационных систем организма у больных БА.
Представленные данные показали, что группа больных БА при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации была гетерогенной по полу, возрасту, выраженности клинических проявлений, нарушений ФВД, в ней присутствовали пациенты с более и менее выраженным аллергическим паттерном воспаления, с Т2- и не Т2- типом иммунного реагирования. Нами была предпринята попытка выделения клинических фенотипов БА, выявления различий между ними и определения целесообразности фенотипирования на этапе медицинской реабилитации.
Качество жизни больных бронхиальной астмой при проведении санаторно-курортной медицинской реабилитации
БА как хроническое заболевание, склонное к прогрессированию и протекающее с обострениями, оказывает негативное воздействие на все стороны жизни больного. Одним из критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получившим в последние годы широкое распространение, является изучение качества жизни. КЖ – это интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможности выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению. Исследование КЖ дает представление о физическом, психологическом и социальном функционировании больного и позволяет оценить влияние заболевания на состояние пациента.
В исследовании оценивали КЖ пациентов с БА при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации, после курса комплексной медицинской реабилитации и через 6 месяцев после проведенной реабилитации у всей группы пациентов и у предложенных фенотипов-кластеров.
В исследовании были использованы два вопросника по изучению MOS 36-Item Short-Form Health Survey КЖ – SF-36 и специализированный для больных БА - Asthma Quality of Life Questionnaire – AQLQ. Опросник SF-36 используется для оценки состояния КЖ в популяциях, для здоровых людей и для описания изменения КЖ при самых различных патологиях. Собственные данные по изучению КЖ по опроснику SF-36 сравнили со среднепопуляционными значениями, которые были получены А.Г. Чучалиным и соавт. во время крупномасштабного исследования «ИКАР» в России и опубликованы в 2004 году [49]. Критерии КЖ оценивались по 100-балльной шкале (таблица 5.13). Установлено исходное снижение преобладающего количества показателей КЖ у больных БА по сравнению со значениями в популяции. Так, физическая активность у пациентов при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации была снижена на 30 % по сравнению со значениями в популяции.
Обращает на себя внимание выраженное снижение показателя РФП – практически в 2 раза, что свидетельствовало о существенном влиянии заболевания на ежедневную деятельность пациентов с БА. Болевые ощущения (Боль) незначительно отличались от всей популяции и снижены у больных БА на 14 %. Показатель ЖС был снижен совсем незначительно, лишь на 5 %, демонстрируя, что, несмотря на заболевание, жизненный тонус пациентов был практически сопоставим со значением в популяции. Социальная активность пациентов снижена на 16 %. Эмоциональный фон (РЭП) у пациентов с БА был значительно ниже, чем в популяции и отличался на 36 %. Психическое здоровье при этом не продемонстрировало разницы в показателях и отличалось лишь на 7 %. И, наконец, общее здоровье у больных БА значительно отличалось от среднего значения в популяции: этот показатель был ниже на 29 %, демонстрируя, что БА существенно оказывает влияние на КЖ страдающих этим заболеванием людей (рисунок 5.14).
Под влиянием проведенного курса медицинской реабилитации показатели КЖ изменились. Был проведен анализ каждого показателя опросника SF-36 отдельно по сравнению с его исходным значением, затем проанализированы обобщенные показатели - физический и психологический компоненты здоровья. Также проанализировано состояние КЖ через 6 месяцев после окончания санаторно-курортного курса медицинской реабилитации. Для обработки материала предварительно проведена проверка нормальности распределения параметров в выборке по критерию Колмогорова-Смирнова. Так как данные не имели нормального распределения, для решения поставленных задач использовали непараметрический критерий Фридмана, и в случае получения статистически значимого результата далее проводились множественные сравнения (критерий НЗР) для поиска различий между какими этапами обследования выявлялась статистически значимые различия (таблица 5.14).
Установлено, что все показатели КЖ статистически значимо возросли после проведения курса санаторно-курортной медицинской реабилитации. ФА пациентов увеличивалась после проведенного лечения на 17,78 %. Полученный результат сохранялся на протяжении 6 месяцев и по-прежнему имел статистически значимо более высокий уровень по сравнению с исходным. РФП у пациентов возросла после проведенного лечения на 59,89 % по средним величинам и статистически значимо отличалась от исходного уровня влияния физической нагрузки на состояние пациентов. Это означало, что степень ограничения повседневной деятельности уменьшилась, пациенты стали лучше справляться со своей повседневной нагрузкой. Полученный результат несколько снижался к 6-му месяцу наблюдения, но его уровень был достоверно выше исходного. Показатель «Боль» статистически значимо увеличивался после реабилитации, то есть выраженность болевых ощущений у пациентов снизилась. Полученный результат не сохранялся на протяжении 6 месяцев и возвращался к изначальному уровню. Жизнеспособность пациентов статистически значимо увеличивалась после проведенного лечения - на 20,73 %. Полученный результат не сохранялся на протяжении 6 месяцев, но, хотя показатель жизнеспособности снижался, после окончания курса реабилитации он был выше исходного уровня. СА пациентов статистически значимо возрастала после проведенного лечения на 20,46 %. Полученный результат не сохранялся после окончания курса реабилитации, снижался к 6 месяцу, но не возвращался к начальному уровню. Активность пациентов в социальной жизни через 6 месяцев после проведенной санаторно-курортной медицинской реабилитации была статистически значимо выше, чем при поступлении на реабилитацию. Влияние эмоций (РЭП) достоверно (р 0,0001) увеличивалось после проведенного лечения на 46,92 %, так как показатель имеет обратное значение, это говорило о том, что эмоциональные стрессы меньше оказывали влияние на состояние пациентов. Полученный результат не сохранялся на протяжении 6 месяцев и возвращался к первоначальному уровню. Психическое здоровье пациентов (ПЗ) статистически значимо улучшалось после проведенной реабилитации, показатель увеличился на 22,30 %. Через 6 месяцев после пройденного курса реабилитации уровень ПЗ снижался, но был выше первоначального значения. Установлено, что собственная оценка пациентов общего здоровья статистически значимо увеличивалась после проведенной реабилитации на 12,56 % и полученный результат сохранялся на протяжении полугода.
Все домены опросника SF-36, касающиеся физического состояния человека, - это и физическая активность, и роль физических проблем, а также всех ощущений, связанных с болью, и общее здоровье - в целом объединены в показатель «физический компонент здоровья». У больных БА при поступлении на реабилитацию он составил 44,05+18,25 балла. После окончания курса реабилитации уровень «физического компонента здоровья» повысился статистически значимо до 54,11+19,77 балла (р 0,0001). По истечении 6 месяцев 5 уровень физического здоровья вновь снизился практически до исходного уровня 46,44+19,78.
Домены опросника SF-36, охватывающие психическое здоровье (жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем и психическое здоровье), объединены понятием «психологический компонент здоровья». При поступлении на реабилитацию данный показатель был 51,43+20,23 балла, после проведения реабилитации психологический компонент здоровья в целом улучшился, показатель повысился на 24,5 % и достиг 64,03+20,73 балла. Произошедшие изменения имели высокую степень статистической значимости (р 0,0001). Проведенный опрос через 6 месяцев показал снижение уровня психического здоровья пациентов: значение показателя стало 54,23+20,26 баллов, не отличаясь от исходного уровня.
Дополнительный критерий, характеризующий динамику изменения самочувствия в течение последнего года при первом обследовании был 32,38+9,17 балла, через полгода - 33,72±8,94 балла, статистически не отличаясь от исходного уровня.
Проведено сравнение показателей КЖ у больных предложенных фенотипов-кластеров А, В и С при поступлении на санаторно-курортную медицинскую реабилитацию (таблица 5.15).
Возможности персонализации программ санаторно-курортной медицинской реабилитации для больных бронхиальной астмой
Комплекс санаторно-курортной медицинской реабилитации подробно описан в главе 2 «Материалы и методы исследования». Для проведения анализа влияния лечебных факторов, поиска детерминант эффективности, они были объединены в группы: медикаментозная терапия, климатотерапия, респираторная терапия, ингаляционная терапия, физиотерапия.
Медикаментозная терапия подразумевала базисную терапию БА, проводимую в зависимости от тяжести заболевания и в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями и международными согласительными документами GINA - ИГКС, комбинированные препараты с ДДБА, при необходимости дополнительно могли быть назначены ДДАХП и/или АЛР.
Климатотерапия соответствовала сезону года: аэротерапия, воздушные ванны, солнечные ванны, морские купания.
Респираторная терапия: лечебная дыхательная гимнастика (ЛДГ), массаж грудной клетки с элементами постурального дренажа, нормобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки дыхания (НГГТ), использование дыхательного тренажера «Новое дыхание» в комплексе с лечебной дыхательной гимнастикой, высокочастотная осцилляция грудной клетки (ВОГК).
Ингаляционная терапия, относится к респираторной терапии, но на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации этот вид лечения назначался достаточно часто, и поэтому его влияние на результат оценивалось отдельно. Ингаляционная терапия проводилась с помощью компрессорных небулайзеров и включала применение бронхолитических: Р-адреномиметиков (вентолин), М-холинолитиков (атровент) или комбинированных (беродуал), муколитических (амброксол, ацетилцистеин), противомикробных (флуимуцил антибиотик), стабилизаторов мембран тучных клеток (кромогексал) и гормональных (пульмикорт, фликсотид) препаратов.
Физиотерапевтические методики: сухие углекислые ванны (СУВ), переменное магнитное поле (ПеМП), биорегулируемая динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), низкоинтенсивная лазеротерапия (НЛТ) и ультрафонофорез.
Зв время проведения исследования изучались эффекты от дополнительного включения отдельных элементов реабилитационных комплексов.
Проведено изучение дополнительного эффекта от использования тренажера «Новое дыхание». Он позволял регулировать механическое сопротивление на выдохе, осуществлять низкочастотную вибрацию потока выдыхаемого воздуха и тренировку дыхательных мышц в движении при выполнении комплекса лечебной дыхательной гимнастики. Для этого изучалось состояние пациентов, которым в комплексе санаторно-курортной реабилитации назначался курс процедур лечебной дыхательной гимнастики с тренажером дыхательных мышц в движении «Новое дыхание». Группу сравнения составили пациенты с БА, которые в качестве респираторной терапии использовали только базовые методики ЛФК и массаж. После окончания курса санаторно-курортной реабилитации в обеих группах наблюдения произошла положительная динамика по большинству анализируемых показателей. При сравнении между группами выявлено, что дополнительное использование дыхательных тренажеров способствовало более значительной (р 0,05) положительной динамики по таким показателям, как опросники АСТ и АCQ, что говорило о более выраженном повышении контроля течения астмы у пациентов получивших курс лечения с применением дыхательных тренажеров. Достоверные различия (р 0,05) обнаружены в показателях ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ1) и значении 6МШТ – возросли больше в группе с применением дыхательных тренажеров, чем без них. По уровню доменов МКФ преимущество в пользу использования в реабилитационном комплексе дыхательных тренажеров «Новое дыхание» обнаружено по домену b4402, включающего основные показатели ФВД (таблицы 1, 2 Приложения).
Также изучалось дополнительное включение разработанной и внедренной в практику в ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М. Сеченова» методики НГГТ. Суть метода заключалась в дыхании воздухом с постепенно возрастающей концентрацией СО2 и одновременным снижением в нем содержания О2. По сути своего воздействия на организм человека такие тренировки очень близки к состоянию во время физической нагрузки. Но при этом значительно расширялась возможность использования тренировок пациентами, имеющих противопоказания для физических нагрузок. Снижение парциального давления О2 и одновременное повышение парциального давления СО 2 в альвеолярном воздухе вызывали нарастание легочной вентиляции. Физиологическое значение этого явления заключалось в том, что указанное сочетание стимуляторов дыхания имело место при мышечной деятельности, которая сопряжена с максимальным подъемом газообмена и требует адекватного ему усиления работы дыхательного аппарата. При сравнительном анализе данных исследования ФВД больных БА, получавших санаторно-курортное лечение и пациентов, дополнительно получавших курс НГГТ установлено, что в обеих группах достигнута статистически значимая (p 0,001) динамика по всем показателям, за исключением наиболее значимого показателя для БА - ОФВ1, который достоверно (p 0,001) повысился только в группе пациентов, получающих НГГТ. Статистически значимых межгрупповых различий между группами наблюдения по разнице показателей спирографии и 6МШТ не выявлено. Динамика доменов МКФ у больных БА после курса санаторно-курортной реабилитации с использованием в составе респираторной терапии НГГТ продемонстрировала статистически значимую динамику по всем анализируемым доменам, кроме b530. При сравнении произошедших изменений между группами установлены статистически значимые (p 0,001) различия по доменам b4408 (клинические данные обструктивного синдрома), b4601 (переносимость одышки) и b4301 (кислородно-транспортные функции крови) с преимуществом в группе с использованием НГГТ (таблицы 3 и 4 Приложения).
Проведено исследование для изучения дополнительного эффекта от включения СУВ в комплекс санаторно-курортной медицинской реабилитации больных БА. Группа пациентов, которые получили курс СУВ, сравнивалась с группой пациентов, получивший стандартный комплекс реабилитации. Для проведения процедур СУВ применялся специально оборудованный бокс (установка «Реабокс») с постепенным наращиванием интенсивности параметров процедуры. Первая половина курса лечения (1-5-я процедуры) – концентрация CО2 составляла 18-20 об% (время подачи газа – 2-3 минуты), продолжительность процедуры – 15 минут. Вторая половина курса (6-10-я процедуры) – концентрация CО2 – 25 об% (время подачи газа – 3 минуты), продолжительность процедуры – 20 минут, ежедневно, на курс лечения – 10 процедур. По большинству анализируемых доменов в двух группах наблюдения получена достоверная положительная динамика. Дополнительное включение СУВ приводило к достоверному улучшению кислородно-транспортной функции крови по сравнению с группой сравнения. Данный способ позволил добиться высокой общей эффективности медицинской реабилитации больных БА, не вызывая побочных реакций за счет включения в лечебный комплекс СУВ, обладающих адаптогенным действием, которое обеспечивает улучшение кардиогемодинамики, показателей липопротеидного метаболизма и кислородзависимого энергообмена в кардио-респираторной системе.
Проанализировано также дополнительное включение курса магнитотерапии. Процедуры проводились аппаратом «Алимп», который генерирует импульсное магнитное поле частотой 100 Гц и 10 Гц, с магнитной индукцией на поверхности соленоидных устройств 5 мТл. Индукторы-соленоиды располагали на задне-боковых поверхностях грудной клетки больного. Внутри каждой из групп наблюдения произошла достоверная динамика по клиническим показателям, основным значениям ФВД, показателям переносимости физической нагрузки и значениям опросников по контролю симптомов астмы. В группе с дополнительным включением ПеМП статистически значимо по сравнению с группой сравнения изменились значения проявления активности воспалительного процесса и контроля течения заболевания. Таким образом, дополнительное применение переменного магнитного поля позволило достичь дополнительного противовоспалительного эффекта и повысить эффективность санаторно-курортной реабилитации в достижении контроля течения заболевания.
Был проведен анализ влияния факторов санаторно-курортной медицинской реабилитации на общий результат с помощью статистических методов.
Для разработки специфической для каждого кластера программы реабилитации необходимо было оценить вклад каждого лечебного фактора в общий результат санаторно-курортной реабилитации. Определение максимально эффективного лечебного фактора (детерминанты эффективности) для каждого кластера проводился с помощью логлинейного анализа таблиц сопряженности. В качестве зависимой переменной (или переменной отклика) рассматривался результат санаторно-курортной реабилитации, а фактор реабилитации – как независимая (или объясняющая) переменная. Дополнительно использовался и корреляционный анализ. Таким образом происходил поиск наиболее эффективных методик санаторно-курортной реабилитации для каждого из кластеров, то есть детерминантов эффективности, которые в последующем и легли в основу дифференцированных программ реабилитации.
Схематично влияние различных методов санаторно-курортной медицинской реабилитации на ее результат представлены на схеме (рисунок 8.1).