Введение к работе
Актуальность про&лемы. В остром' периоде после тяжелых механические травм расстройства 'регуляции, .патологическая боль, .нарушения внешнего дыхания, мродообраще-1Ш'.я, транспорта кислорода лн.ици.ируют травматическую болезнь >с возможными .осложнениями и летальным исходам (Крыжановекий Г. Н., 1-990).
'Определяющие исход травматической болезии нарушения возникают, іка'К правило, а остром лерчюде >и главной прл.чи-нойтабати лострадавішіх ія.вл.яегея циркулягорная тпоксия-, .как крайнее проявление нарушений системы транспорта газов'. При сочетанньсх травмах, гопда тяжесть состояния пострадавших обусловлена теологической болевой и.млульса-цпей, множественностью 'источников .кровотечения, очагов фер.менга.Т!Иів<нои агрессии, на первый .план .выступает оптимизация, функционального состояния .пострадавших лечебными мероприятиями, направленными на .ключевое .патогенетическое звено травматической болезни — нарушение транспорта кислорода к іклет.ке.
Общепризнанно,, ічто .интенсивная терапия .при шоке включает три основных элемента: восстановление и .поддержание .проходимости 1ды.хателынЫ|.х путей, ипфузионнуго терапию, анальгезию (іНеговсшп ,В. .А. .с еоа.вт., 1977; Сафар Л. с со->авт., 1990; Брюсов ГГ. Г., 1991). Учитывая .высокий уцель-ньсй_івес сочетанньк травм ;(до 80% от всех травім) .в структуре современного травматизма (Нечаев Э. А., Фарша-ТО'В' М. Н., 1994), большую .вероятность непрямого .повреждения лепюігх и сердца при экстратора.кальнык травмах, представляется акгуальпьпм разработать комплекс лечебных мероприятий, адекватный условиям иштенсивной терашии нарушений^ траніспсрта газов- на этапах медицинской эвакуации и .в эадстремальньих условиям, связанных с различл-ьнмй .катастрофами, .изучить эффективность современных плазмо-
1* 3
замещающих раетшоров п анальгетиков ка<к (компонентов интенсивной терапии .при тяжелых сочетапных траамах.
Важность исследо-вання адаптационных механизмов (срочных и иолтовремеинык) мри экстремальных воздействиях и 'патологических .состояниях (іСаршсов Д. С, 1977; Меерсон Ф. 3., 1986; .Новиков В. С, Дерята iH. Р., 1992; Брюхин И. А., 1994), необходимость изучения нарушений транспорта ікиелорода с переджн'мпг расстройствами выведения двуокиси углерода ((-.Селезнев -С. А., Шагоот Ю. Б., 1988) /предопределяют значимость 'решени.я 'Проблемы оптимальной коррекции системы транспорта газов при тяжелой сочетанной травме .современными доступными средствами интенсивной терашш.
Цель исследования. На основе изучения патогенетически! х механизмов расстройств системы транспорта газов разработать пути их (Коррекции при тяжелой сО'Четанной трасіме.
Задачи исследования
-
Изучить патогенетические механизмы расстройств системы транспорта газов при тяжелой сочетанной травіме.
-
Обосновать применение шатогенетичеоки направленной интенсивной терастпи при тяжелой сочетанной травме.
-
Исследовать .влияние патогенетически направленной 'интенсивной терапии на раздаитне (Механизмов срочной и долговременной адаптации системы транспорта газов їв лост-шоіковом периоде грамматической болезни.
-
Определить эффективность шлазмозамещающих растворов с .газотранспортной функцией (лерфторана, гидро-ікоіотилкрахімала), препаратов, нормализующих тканевое дыхание (солкосерил) как средств оптимизации транспорта, газов в остром периоде травматической (болезни.
-
Оцепить эффективность .современных наркотических анальгетиков как элемента интенюивной терапии нарушений транспорта газов щ их влияние на -внешнее дыхание и 'Кровообращение пострадавших, .с тяжелой сочетанной травмой в остром (Периоде тра.в/матшчеакой болезни.
-
Обосновать їсистаму стандартные мероприятий интенсивной терапии, ікак основу для устранения .нарушений їв системе транспорта газов у пострадавших с тяжелыми соче-
тайными .повреждениями на этапах .медицинской эвакуации и три чрезвычайных ситуациях.
Научная новизна. .Изучены патогенетические механизмы
расстройств системы, транспорта газов в рапном .постшоко
вом .периоде травматической болезни. Установлено, что ве
дущими механизмами расстройств .являются нарушения ней-
ронуморалыгон репуляшш, атмосферпо-легочного газообме
на, ' альвеолярпо-исапиллярной диффузии, вентил>яционпо-пер-
фузноииото отношения, транспорта газов кровью, тканевого
дыхания. Рассторііства газотранспортной функции наиболее
выражены при отягощении сочетаппых травм ушибом серд
ца, когда протресслр'уюііщіе иг взаимосвязанные нарушения
вентил.яцчюшо-'перфузиопного отношения, сердечной дея
тельности, легочного газоо&мена и тканевого ды.хания лежат
в основе низкой эффективности «ли несостоятельности .ком
пенсаторных процессов и формируют синдром, поеттравма-
ти'ческой остров дыхательной иедосгаточности, характери
зующийся снижением функциональных возможностей не
толыко легкого и м;искарда, но и всей системы, транспорта
газоів. \
Впервые обоснованы принципы патогенетически .направленной интенсивной тератгии, заїка'Ючающиеся в комплекс-пом воздействии на все зшепья системы транспорта газов и позволяющие оптимизировать срочные компенсаторные процессы. Использование построенной па патофизиологической основе интенсивной терапии у пострадавших с тяжелыми со-четанньши повреждениями снижает частоту .и количество легочных осложнений, риск развития тяжельих форм пост-травіматичесікой ОДН, что приводит к сокращению периода тяжелых расстройств жизнедеятельности во время пребьива-иия.в отделении реанимации, снижению летальности пострадавших.
Приоритетными являются исследования по оценке эффективности применения пд'а.змо'замсщаіощіїїх растворов (иер-фторан. педроксиэтилкрахмал), обладающих газотранспортной функнией; препаратов, нормализующих тканевое дыхание (еолкееерил); современных на.ржютичесшгх анальгетиков (бупренорфип, іморадол, трамал) у пострадавших с тяжелой сочетанпой травмоіі.
Практическая значимость работы. Обоснованы принципы патогенетически направленной интенсивной терапии, основу которых составляют лечебные мероприятия, воздействующие
2 Зак. 1498 5
на все этапы транспорта газов и улучшающие нейрогуморальную регуляцию дыхания, атмосферно-легочный газообмен, нормализующие адывеолярпо-капиллярную диффузию, иорфузлио малого крута, системную гемодинамику, тканевое дыхание. Использование этих пгритщипов в «лшшчеакой практике позволило снизить частоту легочных осложнений, уменьшить степень ііосттірашім:а,тичес,к'ой острой дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома взрослых, улучшить исходи хирургического лечения, сократить время нахождения в отделении реанимации и летальность в раннем поеттравматичеоком периоде у пострадавших с тяжелыми сочетаинымш повреждениями. На основе результатов исследований инфузнонных растворов с газотранспортними свойствами (иерфторан, .пцрсжсиэтилк'раммал) суже-}іьі (наказания к траиефувияім донорской кроии у пострадавших с тяжелыми сочетапными повреждениями.
Разработаны оптимальные схемы послеоперационного обезболивания анальгетиками нового поколения (бупренор-фин, трамал, морадол), которые способствуют уменьшению тяжести расстройств ,внешпеи"о дьнхания, кровообращения я во многом предотвращают патологические появления пост-травматической ОДН в остром периоде тяжелой сочеганной травмы. Обосновано віключешше в систему интенсивной тера-иигл солкосерила, позволяющее достаточно эффективно компенсировать метаболические тарушеїш и предотвращать расстройства адаптивчіьи механизмов в системе транспорта газе» три тяжелой сочеташюй травме. Патогенетически обоснованные лечебные мероприятия интенсивной терапии могут с высокой эффективностью применяться у пострадавших с тяжелыми! сочетапными повреждениями в районах чрезвычайных ситуаций.
Реализация результатов исследования. Работа выполнялась по проблемам «Физиология экстремальных состояний;» научного совета РАїН по физиологическим наукам, «Патогенез, клиника и лечение современной боевой травмы» и в процессе комплексной НИР «Комбинированное послеоперационное обезболивание при тяжелой сочеташюй травме», № государственной регистрации 01.9.20 013166. Результаты исследования реализована в методических рекомендациях «Обезболивание при тяжелой сочетаяной травме» (ОПб, 1995), в практике лечения пострадавших в клинике военно-полевой хирургии Воешго-медціщ-нской академии, в учебном
процессе на кафедрах военно-полевой хирургпл, патологической и нереальной физі'гологин, в научных разработках научно-исследовательских лаборатории военной хирургии, физиологии экстремальных состояний Воешго-медицинекон академии. По (материалам диссертации поданы заяош па 3 изобретения («Способ оценки адаптационных резервов организма», «Способ лечения тяжелой сочетанной травмы», «Устройство для медишннских обследований», приоритетные справки ВНИИГПЭ, СПб, №№ 4003, 3967, 3968).
Апробация. Результаты исследования доложены па заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (1992). Научной конференции Всероссийского и Санкг-'Петербургек'Ого общества патофизиологов «Актуальные проблемы патофизиологии экстремальные состояний» (1993). Всеармейских научных конференциях «Современные медицинские технологии в совершенствовании системы лечебно-эвакгуашюппого обеспечения во иск» (1993), «Актуальные вопросы анестезиологии -и реаниматологии» (1994). Научных конференциях «Актуальные вопросы іклиі-нической диагностики!» (1993), «Актуальные вопросы клинической диагпостикчі и лечения» (1995). Научно-практической конференции «Огнестрельная и взрывная трав'ма мирного вр&меїш н в локальных конфликтам» (1995). Российской научной -конференции «Актуальные вопросы службы крови и трансфуз'нологни» (1995).
Основные материалы диссертации опубликованы в 16 научных работах.
Основные положения, выносимые 'на защиту
-
В раїпнем поегшековом периоде травматической болезни (формируются жизнсопаепые расстройства, ограничивающие ївсе этапы транспорта газов и характеризующиеся низкой эффективностью или! срывом адаптационных механизмов, де обеспечивающих адекватной защиты от последствий травм ц зависящие от вида и тяжести повреждения.
-
Адекватное обезболивание ,во многом предотвращает патологические проявления поеттравматеческой ОДН и достигается избирательной, разноуровневой, дифференцированной в зависимости от вида и тяжести повреждения анальгезией, їв должно» мере, купирующей вегетативные и
2* 7
соматические проявлення болевого синдрома, повышающей а/дангивные /возможности .системы транспорта газов.
"3. Коррекция расстройств в оист&ме гран-опарта газов обеспечивается интенсивной терапией, нацеленной на воз-..М'ОЖ'ію .полное развертывание срочных компенсаторных процессов «'созаание условий длія последующей долговременной адаптации за счет лечебный мероприятий, воздействующих на все этапы системы транспорта, газов и улучшающих нейрогуморальную регуляцию дыхания, атмосферно-легоч-ньш газообмен, нормализующих диффузию и микроциркупя-шію в легких, системную гемоаіинаїМіИікіу, тканевое дыхание.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введении, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена »на 402 страницах машинописного текста ((Приложение 180 страниц)., содержит 77 таблиц, 29 рисунков. Библдапрафшя включает 240 отечественных и 119 иностранных /источников.